中國類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療指南（2025版）

中國類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療指南（2025版）前言類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種以侵蝕性、對稱性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的慢性、全身性自身免疫性疾病。該病的基本病理改變?yōu)榛ぱ住⒀荇栊纬桑⒅饾u出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨和骨破壞，最終可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失。除關(guān)節(jié)表現(xiàn)外，患者還常伴有關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，如類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、肺間質(zhì)病變、心血管疾病等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和預(yù)期壽命。近年來，隨著對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制認(rèn)識的深入，以及新型改善病情抗風(fēng)濕藥，特別是生物制劑和靶向合成改善病情抗風(fēng)濕藥的廣泛應(yīng)用，本病的診療策略發(fā)生了革命性變化。為了進(jìn)一步規(guī)范我國臨床醫(yī)師的診療行為，提高診療水平，改善患者預(yù)后，特結(jié)合最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和我國臨床實際情況，制定本診療指南。本指南旨在為各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員提供科學(xué)、規(guī)范、可操作的診療建議。一、流行病學(xué)與病理生理機(jī)制類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎呈全球性分布，是造成人類勞動力喪失和致殘的主要原因之一。我國的患病率約為0.28%至0.42%，總患病人數(shù)約500萬。本病可發(fā)生于任何年齡，以40至60歲最為常見，且女性發(fā)病率顯著高于男性，男女比例約為1:3。遺傳因素在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病中起重要作用，與人類白細(xì)胞抗原（HLA-DR4）等基因位點高度相關(guān)。環(huán)境因素如吸煙、感染（如牙齦卟啉單胞菌、EB病毒）、微生物菌群失調(diào)等也被證實是誘發(fā)疾病的重要誘因。在病理生理層面，自身免疫耐受被打破是核心環(huán)節(jié)，T淋巴細(xì)胞（特別是輔助性T細(xì)胞Th17）和B淋巴細(xì)胞異常活化，產(chǎn)生大量自身抗體（如類風(fēng)濕因子RF、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體ACPA）和促炎細(xì)胞因子（如TNF-α、IL-6、IL-1），導(dǎo)致關(guān)節(jié)滑膜炎癥、增生，形成血管翳，進(jìn)而侵蝕軟骨和骨質(zhì)。二、臨床表現(xiàn)1.關(guān)節(jié)表現(xiàn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)表現(xiàn)的核心特點是“對稱性、多關(guān)節(jié)、小關(guān)節(jié)受累”。晨僵：這是本病最常見的早期癥狀之一，也是活動指標(biāo)之一。受累關(guān)節(jié)在靜止不動后出現(xiàn)較長時間（通常超過1小時）的僵硬感，活動后可減輕，其持續(xù)時間與炎癥程度成正比。關(guān)節(jié)疼痛與腫脹：最常出現(xiàn)的部位為腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)，其次是膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)等。疼痛性質(zhì)多為持續(xù)性鈍痛，活動時加重。腫脹多為關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，伴有滑囊積液時觸診有波動感。關(guān)節(jié)畸形：晚期患者常出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形，導(dǎo)致功能喪失。典型的畸形包括掌指關(guān)節(jié)半脫位導(dǎo)致的“尺側(cè)偏斜”、手指的“天鵝頸”畸形、“紐扣花”畸形，以及膝關(guān)節(jié)的內(nèi)、外翻畸形等。關(guān)節(jié)功能障礙：隨著病情進(jìn)展，關(guān)節(jié)活動范圍受限，嚴(yán)重影響日常生活，如握力下降、行走困難等。2.關(guān)節(jié)外表現(xiàn)部分患者在病程中會出現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，提示病情系統(tǒng)性和嚴(yán)重性。類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：見于約20%至30%的患者，多位于關(guān)節(jié)伸面、受壓部位（如肘部、枕部、跟腱），質(zhì)地硬如橡皮，無壓痛，是病情活動的表現(xiàn)之一。肺部病變：最常見的是間質(zhì)性肺病（ILD），臨床表現(xiàn)為干咳、進(jìn)行性呼吸困難，高分辨率CT（HRCT）是診斷的關(guān)鍵。此外，還可出現(xiàn)胸膜炎、肺動脈高壓等。心血管系統(tǒng)：心包炎較常見，少數(shù)患者可出現(xiàn)心瓣膜病變、心肌炎。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險顯著高于普通人群。血液系統(tǒng)：最常見的是正細(xì)胞正色素性貧血（慢性病貧血）。血小板增多常見于活動期，若出現(xiàn)白細(xì)胞減少和血小板減少（脾大），需警惕Felty綜合征。腎臟：本病原發(fā)腎臟損害少見，多繼發(fā)于藥物不良反應(yīng)（如金制劑、NSAIDs）或淀粉樣變性。其他：還可出現(xiàn)繼發(fā)性干燥綜合征（口干、眼干）、神經(jīng)系統(tǒng)病變（如頸椎半脫位壓迫脊髓）等。三、實驗室與影像學(xué)檢查1.實驗室檢查常規(guī)檢查：血常規(guī)（可見貧血、血小板增多）、血沉（ESR）和C反應(yīng)蛋白（CRP）升高，是評估疾病活動度的重要指標(biāo)。自身抗體：類風(fēng)濕因子（RF）：見于約70%至80%的患者，但特異性較低，可見于其他自身免疫病甚至健康老年人。抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（ACPA）：對RA具有高度特異性（約95%），且與疾病的侵蝕性病變密切相關(guān)，是早期診斷和預(yù)后評估的重要指標(biāo)。抗核抗體（ANA）：約20%至40%患者陽性。其他：抗角蛋白抗體（AKA）、抗核周因子抗體（APF）等。2.影像學(xué)檢查X線檢查：仍是基礎(chǔ)評估手段。早期可見關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹、骨質(zhì)疏松；中期可見關(guān)節(jié)間隙變窄、骨侵蝕；晚期可見關(guān)節(jié)畸形、強(qiáng)直。常用分級標(biāo)準(zhǔn)為Steinbrocker分級。超聲檢查：高頻肌骨超聲對滑膜炎、骨侵蝕的檢測靈敏度優(yōu)于X線，且可引導(dǎo)關(guān)節(jié)腔穿刺注射，是評估早期疾病活動度的有力工具。磁共振成像（MRI）：對于早期發(fā)現(xiàn)骨髓水腫（骨炎）和微小滑膜炎具有極高敏感性，是預(yù)測骨侵蝕進(jìn)展的重要影像學(xué)手段。CT檢查：尤其適用于肺部病變（如間質(zhì)性肺病）的評估，以及復(fù)雜關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的顯示。四、診斷標(biāo)準(zhǔn)與鑒別診斷1.分類標(biāo)準(zhǔn)目前國際通用2010年ACR/EULAR類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)。該標(biāo)準(zhǔn)適用于至少有一個關(guān)節(jié)具有臨床明確的滑膜炎（腫脹）且無法用其他疾病解釋的患者。評分系統(tǒng)包含關(guān)節(jié)受累情況、血清學(xué)抗體、急性時相反應(yīng)物和癥狀持續(xù)時間四個部分，總分≥6分可診斷為RA。關(guān)節(jié)受累（0-5分）：根據(jù)受累關(guān)節(jié)部位（大關(guān)節(jié)、小關(guān)節(jié)）和數(shù)量評分，有權(quán)重區(qū)分。血清學(xué)（0-3分）：RF和ACPA至少一項高滴度陽性得3分，低滴度陽性得2分，均陰性得0分。急性時相反應(yīng)物（0-1分）：ESR和CRP均正常得0分，至少一項異常得1分。癥狀持續(xù)時間（0-1分）：<6周得0分，≥6周得1分。2.鑒別診斷骨關(guān)節(jié)炎：多見于中老年人，累及遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)和負(fù)重關(guān)節(jié)，無晨僵或晨僵時間短，RF陰性，X線顯示骨贅形成而非骨侵蝕。脊柱關(guān)節(jié)病：如強(qiáng)直性脊柱炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎。多為不對稱性下肢關(guān)節(jié)炎，或伴有脊柱炎、肌腱端炎，HLA-B27多陽性，RF陰性。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎：多見于男性，發(fā)作急驟，好發(fā)于第一跖趾關(guān)節(jié)，可伴有痛風(fēng)石，血尿酸升高。系統(tǒng)性紅斑狼瘡：關(guān)節(jié)炎多為非侵蝕性，常伴有面部蝶形紅斑、脫發(fā)、口腔潰瘍等多系統(tǒng)損害，抗dsDNA抗體、抗Sm抗體陽性。成人斯蒂爾病：表現(xiàn)為高熱、一過性皮疹、關(guān)節(jié)炎/痛，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞顯著升高，RF陰性，抗生素治療無效。五、治療目標(biāo)與原則1.治療目標(biāo)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療的最終目標(biāo)是緩解癥狀、控制炎癥進(jìn)展、保護(hù)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)功能、提高生活質(zhì)量和降低病死率。具體核心目標(biāo)是達(dá)到臨床緩解或至少達(dá)到低疾病活動度。臨床緩解的定義通常為：無疲勞感、無關(guān)節(jié)疼痛、無晨僵、無關(guān)節(jié)腫脹、體檢無滑膜炎跡象，且ESR/CRP正常。2.治療原則早期治療：一旦確診，應(yīng)盡早開始改善病情抗風(fēng)濕藥治療。研究表明，發(fā)病后3個月內(nèi)的“窗口期”是控制病情的關(guān)鍵。聯(lián)合用藥：對于病情活動度高、預(yù)后不良因素（如高滴度自身抗體、早期骨侵蝕、多關(guān)節(jié)腫脹）的患者，建議聯(lián)合使用兩種或以上DMARDs。個體化治療：根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度、合并癥、經(jīng)濟(jì)狀況及個人意愿，制定個體化方案。達(dá)標(biāo)治療：依據(jù)T2T原則，定期（通常每1-3個月）評估病情，未達(dá)標(biāo)者應(yīng)及時調(diào)整治療方案，直至達(dá)標(biāo)。功能鍛煉：在藥物治療基礎(chǔ)上，配合關(guān)節(jié)功能鍛煉，防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)攣縮。六、藥物治療方案藥物是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療的核心，主要包括非甾體抗炎藥、改善病情抗風(fēng)濕藥、糖皮質(zhì)激素和植物藥等。1.非甾體抗炎藥NSAIDs起效快，具有鎮(zhèn)痛抗炎作用，但不能控制病情進(jìn)展，不能阻止骨破壞，因此不單獨作為控制RA的主藥，僅用于緩解癥狀。作用機(jī)制：抑制環(huán)氧化酶（COX），減少前列腺素合成。常用藥物：塞來昔布、依托考昔、艾瑞昔布、雙氯芬酸鈉、布洛芬、洛索洛芬鈉等。使用注意：至少使用2種NSAIDs無效方可換藥。建議使用選擇性COX-2抑制劑以減少胃腸道損傷。需注意心血管風(fēng)險（如高血壓、血栓形成）及腎功能影響。建議使用最低有效劑量，癥狀緩解后及時停用。2.糖皮質(zhì)激素激素具有強(qiáng)大的抗炎作用，能迅速緩解關(guān)節(jié)腫痛和全身炎癥。適應(yīng)癥：作為過渡治療（“橋梁”治療）：在DMARDs起效前（通常前3個月）使用。伴有嚴(yán)重關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的患者（如血管炎、間質(zhì)性肺病、大量心包積液）。難治性關(guān)節(jié)炎患者的聯(lián)合治療。使用原則：小劑量（潑尼松≤10mg/d或等效劑量），短療程。對于重癥患者，可使用中到大劑量沖擊治療，待病情控制后盡快減量至小劑量維持或停用。不良反應(yīng)：長期使用可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松、感染風(fēng)險增加、糖尿病、高血壓、向心性肥胖等。使用激素期間應(yīng)補充鈣劑（如碳酸鈣D3）和維生素D，并監(jiān)測骨密度。3.傳統(tǒng)合成改善病情抗風(fēng)濕藥csDMARDs是RA治療的基石，一旦確診應(yīng)盡早使用。藥物名稱推薦劑量起效時間常見不良反應(yīng)監(jiān)測指標(biāo)甲氨蝶呤(MTX)10-20mg/周，口服或注射1-2個月肝損害、胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、口腔潰瘍、肺毒性血常規(guī)、肝腎功能、肺功能來氟米特(LEF)10-20mg/日1-2個月腹瀉、肝酶升高、高血壓、脫發(fā)、白細(xì)胞減少血常規(guī)、肝腎功能、血壓柳氮磺吡啶(SSZ)0.5-1g，每日2-3次1-2個月胃腸道反應(yīng)、皮疹、肝損害、可逆性精子減少血常規(guī)、肝腎功能羥氯喹(HCQ)200-400mg/日2-4個月視網(wǎng)膜病變（罕見但嚴(yán)重）、胃腸道反應(yīng)眼底檢查（基線及每年一次）、肝腎功能艾拉莫德(IGU)25mg，每日2次4-8周肝酶升高、胃腸道反應(yīng)、白細(xì)胞減少血常規(guī)、肝腎功能用藥策略：單藥治療：MTX是首選的單藥治療藥物。若患者對MTX不耐受或禁忌，可選用LEF、SSZ或HCQ。聯(lián)合治療：單藥治療未達(dá)標(biāo)者，建議聯(lián)合用藥。常見方案：MTX+LEF，MTX+HCQ，MTX+SSZ，或MTX+HCQ+SSZ（三聯(lián)療法）。4.生物制劑bDMARDs對于csDMARDs療效不佳的患者具有顯著療效，能更有效地控制炎癥、抑制骨破壞。作用機(jī)制：靶向阻斷特定的細(xì)胞因子或細(xì)胞。分類與藥物：腫瘤壞死因子抑制劑：依那西普、阿達(dá)木單抗、英夫利西單抗、戈利木單抗、培塞利珠單抗等。IL-6受體拮抗劑：托珠單抗（皮下或靜脈）、薩瑞利珠單抗。B細(xì)胞耗竭劑：利妥昔單抗（主要用于RF/ACPA高滴度陽性或TNF抑制劑療效不佳者）。T細(xì)胞共刺激調(diào)節(jié)劑：阿巴西普。使用前篩查：使用生物制劑前必須嚴(yán)格篩查潛伏性感染，特別是結(jié)核（行胸部CT或X線、PPD皮試或T-SPOT試驗）和肝炎（乙肝兩對半、HBV-DNA、HCV抗體）。活動性感染者嚴(yán)禁使用，潛伏感染者需在預(yù)防性抗結(jié)核治療后再使用，或與抗結(jié)核治療同時進(jìn)行。使用注意：生物制劑可增加感染風(fēng)險（尤其是上呼吸道、結(jié)核復(fù)發(fā)），需警惕。部分藥物可能誘發(fā)脫髓鞘病變或充血性心力衰竭。建議聯(lián)合使用MTX以減少抗藥抗體的產(chǎn)生。5.靶向合成改善病情抗風(fēng)濕藥主要為JAK抑制劑，通過阻斷JAK-STAT信號通路發(fā)揮抗炎作用，口服給藥，使用方便。代表藥物：托法替布、巴瑞替尼、烏帕替尼、阿布昔替尼等。適用人群：適用于一種或多種TNF抑制劑療效不佳或不耐受的中重度活動性RA患者。安全性警示：嚴(yán)重感染風(fēng)險：包括結(jié)核、帶狀皰疹等。血栓風(fēng)險：可能增加靜脈血栓（VTE）和動脈血栓風(fēng)險，對于高齡、有血栓高危因素（吸煙、肥胖、長期臥床）的患者應(yīng)慎用。惡性腫瘤：長期使用的風(fēng)險尚在監(jiān)測中。實驗室異常：可引起血脂升高、淋巴細(xì)胞減少、血紅蛋白降低等。監(jiān)測：用藥期間定期監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能、血脂。6.植物藥在我國，植物藥作為輔助治療廣泛應(yīng)用。雷公藤多苷：具有抗炎和免疫抑制作用。但不良反應(yīng)較大，主要為性腺抑制（導(dǎo)致女性閉經(jīng)、男性精子減少），肝腎功能損害。因此，不建議用于年輕、有生育需求的患者，且使用需嚴(yán)格控制劑量和療程。白芍總苷：作用溫和，不良反應(yīng)少（如大便次數(shù)增多），常作為聯(lián)合用藥。七、治療路徑建議根據(jù)病情活動度（DAS28評分）和預(yù)后不良因素，制定如下治療路徑：1.初始治療：對于確診的RA患者，若無禁忌癥，立即啟動MTX單藥治療（推薦劑量10-15mg/周，逐漸加量）。若MTX不耐受，可換用LEF或SSZ。2.評估與調(diào)整（3個月）：治療3個月后評估。若未達(dá)標(biāo)（DAS28>3.2），且無預(yù)后不良因素，可增加另一種csDMARDs聯(lián)合治療（如MTX+HCQ）。3.生物制劑介入（6個月）：若聯(lián)合csDMARDs治療3-6個月后仍未達(dá)標(biāo)，或初始即伴有預(yù)后不良因素（高滴度ACPA、早期骨侵蝕、高疾病活動度），應(yīng)考慮加用生物制劑（首選TNF抑制劑或IL-6受體拮抗劑）或JAK抑制劑。通常建議生物制劑聯(lián)合MTX使用。4.換藥策略：若第一種TNF抑制劑治療無效，應(yīng)換用另一種作用機(jī)制的生物制劑（如換為IL-6受體拮抗劑或托珠單抗），而非同類TNF抑制劑間的轉(zhuǎn)換。5.減量與停藥：達(dá)標(biāo)維持至少6個月后，可考慮逐漸減量。首先減停激素或NSAIDs，隨后緩慢減少DMARDs劑量。不建議完全停藥，長期小劑量維持治療是預(yù)防復(fù)發(fā)的重要手段。八、特殊人群的診療策略1.妊娠與哺乳期患者RA患者在妊娠期病情可能緩解，但也可能加重。治療原則是控制病情的同時，確保母嬰安全。孕前準(zhǔn)備：停用可能致畸的藥物（如MTX需停藥至少3個月，LEF需進(jìn)行考來烯胺清洗），評估病情，確保處于緩解或低疾病活動期。妊娠期可用藥物：羥氯喹、硫唑嘌呤、大部分NSAIDs（孕晚期禁用）、小劑量潑尼松。某些生物制劑（如培塞利珠單抗、TNF抑制劑）在孕期使用相對安全，但需咨詢風(fēng)濕科和產(chǎn)科醫(yī)生。哺乳期：潑尼松、羥氯喹、大部分TNF抑制劑可在哺乳期使用。2.老年患者老年患者生理機(jī)能減退，合并癥多，藥物耐受性差。用藥原則：主張“小劑量、慢加量”。首選MTX或HCQ，需密切關(guān)注肝腎功能和骨髓抑制。謹(jǐn)慎使用：盡量避免使用NSAIDs（增加消化道出血和腎損傷風(fēng)險），慎用JAK抑制劑（血栓、感染風(fēng)險）。激素使用：需權(quán)衡利弊，警惕骨質(zhì)疏松和感染，必要時更積極地使用抗骨質(zhì)疏松藥物。3.合并間質(zhì)性肺病RA-ILD是嚴(yán)重的并發(fā)癥，治療難度大。藥物選擇：MTX可能誘發(fā)或加重肺損害，應(yīng)慎用或禁用。首選csDMARDs中的SSZ或HCQ，或來氟米特（需密切監(jiān)測）。生物制劑：托珠單抗和利妥昔單抗在RA-ILD中顯示出一定的療效和安全性，但TNF抑制劑可能加重ILD，需謹(jǐn)慎。激素：常用于急性期，但需盡快減量，聯(lián)合免疫抑制劑維持。九、中醫(yī)藥治療中醫(yī)藥在緩解RA癥狀、減少西藥副作用、調(diào)節(jié)免疫方面具有獨特優(yōu)勢。中醫(yī)將RA歸屬于“痹證”、“尪痹”范疇。1.辨證論治濕熱痹阻證：關(guān)節(jié)腫痛，局部發(fā)熱，口渴，煩悶。治以清熱祛濕，宣痹通絡(luò)。方選四妙散加減。寒濕痹阻證：關(guān)節(jié)冷痛重著，遇寒痛增，得熱則減。治以散寒除濕，溫經(jīng)通絡(luò)。方選薏苡仁湯加減。痰瘀痹阻證：關(guān)節(jié)腫痛僵硬，畸形，屈伸不利，或皮下結(jié)節(jié)。治以活血化瘀，祛痰通絡(luò)。方選身痛逐瘀湯合二陳湯加減。肝腎虧虛證：關(guān)節(jié)疼痛反復(fù)，腰膝酸軟，關(guān)節(jié)變形。治以補益肝腎，強(qiáng)筋壯骨。方選獨活寄生湯加減。2.中成藥與外治法中成藥：正清風(fēng)痛寧、雷公藤多苷（需嚴(yán)格遵醫(yī)囑）、尪痹片等。外治法：針灸、熏蒸、中藥離子導(dǎo)入等，可輔助緩解關(guān)節(jié)疼