心血管疾病患者非心臟手術(shù)麻醉共識（2025版）

心血管疾病患者非心臟手術(shù)麻醉共識（2025版）隨著全球人口老齡化趨勢的加劇，心血管疾病患者接受非心臟手術(shù)的比例顯著上升。這類患者圍術(shù)期發(fā)生主要不良心臟事件（MACE）的風(fēng)險遠(yuǎn)高于普通人群，包括心肌梗死、心力衰竭、心律失常甚至心源性死亡。為了進(jìn)一步規(guī)范臨床實(shí)踐，提高麻醉管理水平，改善患者預(yù)后，本共識在既往指南的基礎(chǔ)上，結(jié)合最新的臨床證據(jù)和專家經(jīng)驗(yàn)，對心血管疾病患者非心臟手術(shù)的麻醉管理提出了系統(tǒng)性的建議。本共識旨在為麻醉科醫(yī)師、外科醫(yī)師及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員提供科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、可操作的指導(dǎo)原則。一、術(shù)前評估與風(fēng)險分層術(shù)前評估的核心在于全面了解患者的心血管功能儲備，準(zhǔn)確識別手術(shù)風(fēng)險，并制定個體化的麻醉方案。評估不應(yīng)局限于心臟本身，還需兼顧全身系統(tǒng)功能及手術(shù)特異性影響。1.1心臟風(fēng)險預(yù)測指標(biāo)目前臨床常用的風(fēng)險預(yù)測模型主要包括改良心臟風(fēng)險指數(shù)（RCRI）和美國外科醫(yī)師學(xué)會國家外科質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃（NSQIP）風(fēng)險計(jì)算器。RCRI雖然簡便，但在預(yù)測高?；颊邥r可能存在低估現(xiàn)象。對于復(fù)雜手術(shù)或高危患者，建議結(jié)合NSQIP模型或基于本國人群數(shù)據(jù)的模型進(jìn)行綜合評估。評估指標(biāo)應(yīng)涵蓋高齡、已知冠心病、心力衰竭病史、腦血管病、高危手術(shù)類型（如胸腹腔大手術(shù)、血管手術(shù)）、胰島素依賴型糖尿病以及腎功能不全等因素。1.2運(yùn)動耐量評估運(yùn)動耐量是評估圍術(shù)期心臟風(fēng)險的重要獨(dú)立預(yù)測因子。通常采用代謝當(dāng)量（METs）來量化。若患者無法通過病史準(zhǔn)確評估運(yùn)動耐量，建議進(jìn)行客觀的運(yùn)動試驗(yàn)。對于能夠達(dá)到4METs以上（如能夠步行兩個街區(qū)、爬一層樓梯或進(jìn)行一般家務(wù)勞動）的患者，圍術(shù)期心血管事件發(fā)生率相對較低。對于運(yùn)動耐量差（<4METs）且擬行中高危手術(shù)的患者，需進(jìn)一步進(jìn)行無創(chuàng)性心臟檢查。1.3無創(chuàng)性心臟檢查的指征對于已知或疑似冠心病、嚴(yán)重瓣膜病或左心室功能障礙的患者，若近期（近60天內(nèi)）未進(jìn)行過評估且伴有活動性心臟病癥狀，或運(yùn)動耐量差，應(yīng)考慮進(jìn)行術(shù)前無創(chuàng)性檢查。心電圖（ECG）：對于65歲以上患者、已知冠心病、心律失?；驍M行高危手術(shù)者，術(shù)前常規(guī)進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查是必要的。超聲心動圖：對于呼吸困難原因不明、疑似瓣膜病、未控制的心力衰竭或左心室功能不全的患者，超聲心動圖是首選的無創(chuàng)檢查手段，可評估左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、室壁運(yùn)動異常及瓣膜解剖與功能。負(fù)荷試驗(yàn)：對于活動性心臟病患者或高?；颊?，若靜息心電圖無明顯異常，推薦進(jìn)行藥物負(fù)荷（如多巴酚丁胺）或運(yùn)動負(fù)荷超聲心動圖/核素檢查。對于靜息心電圖存在左束支傳導(dǎo)阻滯或ST段壓低的患者，負(fù)荷心肌灌注顯像或藥物負(fù)荷超聲心動圖優(yōu)于運(yùn)動心電圖。1.4冠狀動脈血運(yùn)重建的決策術(shù)前預(yù)防性的冠狀動脈血運(yùn)重建（PCI或CABG）并不能降低所有非心臟手術(shù)圍術(shù)期風(fēng)險，且可能因抗血小板治療推遲手術(shù)或增加支架內(nèi)血栓風(fēng)險。穩(wěn)定性冠心?。簩τ谧笾鞲瑟M窄、三支病變或雙支病變伴前降支近段嚴(yán)重狹窄（LVEF<50%）的穩(wěn)定性冠心病患者，若擬行高危手術(shù)（如頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、大血管手術(shù)），術(shù)前進(jìn)行CABG可能帶來長期獲益。近期經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）：對于植入裸金屬支架（BMS）的患者，非心臟手術(shù)應(yīng)推遲至支架植入后至少4-6周進(jìn)行；對于植入藥物洗脫支架（DES）的患者，手術(shù)應(yīng)推遲至少6-12個月。若手術(shù)無法推遲，應(yīng)在圍術(shù)期嚴(yán)格維持雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT），并權(quán)衡出血與缺血風(fēng)險。二、圍術(shù)期心血管藥物管理大多數(shù)治療心血管疾病的藥物在圍術(shù)期應(yīng)持續(xù)使用，以防止撤藥綜合征導(dǎo)致的心血管功能失代償。但在特定情況下，部分藥物需要調(diào)整。2.1β受體阻滯劑β受體阻滯劑是圍術(shù)期心肌缺血保護(hù)的重要藥物。正在服用者：對于目前正在服用β受體阻滯劑的冠心病、心力衰竭或心律失?；颊撸g(shù)前應(yīng)繼續(xù)服用，并注意根據(jù)心率和血壓調(diào)整劑量，避免術(shù)中心動過緩或低血壓。未服用者：對于中高危手術(shù)患者，若存在缺血性心臟病或存在多個心血管危險因素，術(shù)前風(fēng)險評估后可考慮啟動β受體阻滯劑治療。但應(yīng)避免在手術(shù)當(dāng)日首次給予大劑量β受體阻滯劑，以防發(fā)生嚴(yán)重的血流動力學(xué)波動。推薦在術(shù)前數(shù)天甚至數(shù)周開始滴定劑量，使靜息心率控制在60-70次/分。2.2血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）ACEI和ARB是治療高血壓和心力衰竭的基石藥物。然而，此類藥物在麻醉誘導(dǎo)期易導(dǎo)致頑固性低血壓，尤其是在全麻和椎管內(nèi)麻醉聯(lián)合應(yīng)用時。共識建議：對于高血壓且無左心室收縮功能障礙的患者，建議在手術(shù)當(dāng)日早晨停用ACEI或ARB，術(shù)后血壓穩(wěn)定且患者可口服后恢復(fù)使用。對于嚴(yán)重心力衰竭（LVEF<40%）患者：若術(shù)前長期依賴此類藥物維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，可考慮繼續(xù)使用，但需做好術(shù)中血管活性藥物（如去氧腎上腺素、去甲腎上腺素）的準(zhǔn)備，以應(yīng)對可能的低血壓。2.3他汀類藥物他汀類藥物具有降脂外的抗炎、穩(wěn)定斑塊和改善內(nèi)皮功能作用。圍術(shù)期繼續(xù)使用他汀類藥物可降低術(shù)后房顫發(fā)生率和心肌損傷風(fēng)險。建議術(shù)前長期服用他汀類藥物的患者繼續(xù)服用。對于擬行血管手術(shù)的高危患者，即使術(shù)前未服用，也建議術(shù)前至少2周啟動他汀類藥物治療。2.4抗血小板與抗凝藥物抗栓藥物的停用與橋接治療是圍術(shù)期管理的難點(diǎn)，需平衡血栓與出血風(fēng)險。藥物類別具體藥物術(shù)前停藥時間建議橋接治療策略阿司匹林阿司匹林低出血風(fēng)險手術(shù)（如白內(nèi)障）可繼續(xù)；高出血風(fēng)險手術(shù)（如神經(jīng)外科、前列腺）建議停用5-7天對于植入冠脈支架（特別是近期植入）且血栓風(fēng)險極高的患者，通常不建議完全停用，需外科采取嚴(yán)格止血措施P2Y12受體拮抗劑氯吡格雷、替格瑞洛至少停用5-7天（氯吡格雷），替格瑞洛停用3-5天視血栓風(fēng)險而定，近期PCI患者常需橋接（使用短效抗凝藥如低分子肝素）維生素K拮抗劑華法林術(shù)前停用4-5天，監(jiān)測INR恢復(fù)正常若血栓風(fēng)險高（如機(jī)械瓣、房顫伴CHADS2評分高），停用華法林后第2天起開始治療劑量低分子肝素橋接，術(shù)前24小時停用肝素直接口服抗凝藥利伐沙班、達(dá)比加群等腎功能正常者停用24-48小時，腎功能不全者需延長停藥時間（3-5天）通常無需橋接治療，除非患者存在極高血栓風(fēng)險且停藥時間較長三、麻醉方式與術(shù)中監(jiān)測麻醉方式的選擇應(yīng)基于手術(shù)類型、患者心血管狀況及麻醉醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)，不存在絕對的最佳方式，關(guān)鍵在于維持圍術(shù)期血流動力學(xué)的平穩(wěn)。3.1區(qū)域麻醉與全身麻醉的比較區(qū)域麻醉（包括椎管內(nèi)麻醉及外周神經(jīng)阻滯）可阻斷交感神經(jīng)和手術(shù)傷害性刺激傳導(dǎo)，減少術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，降低術(shù)后深靜脈血栓（DVT）和肺部并發(fā)癥發(fā)生率，且有助于術(shù)后鎮(zhèn)痛。然而，區(qū)域麻醉導(dǎo)致的交感神經(jīng)阻滯可能引起血管擴(kuò)張和相對低血容量，對于嚴(yán)重主動脈瓣狹窄或低血容量耐受差的患者可能不利。共識建議：對于下肢手術(shù)，只要患者凝血功能允許且無禁忌證，推薦優(yōu)先考慮區(qū)域麻醉或聯(lián)合全身麻醉（GA）。對于上腹部及胸部大手術(shù)，全身麻醉仍是主要選擇，但可復(fù)合胸椎旁神經(jīng)阻滯或硬膜外阻滯以優(yōu)化術(shù)后鎮(zhèn)痛并減少全麻藥物用量。3.2全身麻醉藥物的選擇現(xiàn)代全麻藥物大多具有心血管抑制作用較小或可控性強(qiáng)的特點(diǎn)。靜脈誘導(dǎo)藥：依托咪酯對循環(huán)抑制作用最小，適用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的休克或嚴(yán)重心功能不全患者，但需注意其對腎上腺皮質(zhì)功能的潛在抑制。丙泊酚起效快、可控性好，但可引起顯著的外周血管擴(kuò)張和心肌抑制，應(yīng)緩慢推注或分次給予。氯胺酮具有交感興奮作用，適用于哮喘或低血容量患者，但可能增加心肌氧耗，冠心病患者慎用。吸入麻醉藥：七氟烷和地氟烷具有心肌保護(hù)作用（預(yù)處理和后處理），且血流動力學(xué)調(diào)控呈劑量依賴性，停藥后恢復(fù)迅速，是心血管患者全麻的優(yōu)選維持藥物。3.3術(shù)中血流動力學(xué)監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測（心電圖、無創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度、呼氣末二氧化碳）是基礎(chǔ)。對于中高危手術(shù)或嚴(yán)重心臟病患者，必須升級監(jiān)測手段。有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測：能夠?qū)崟r、連續(xù)地監(jiān)測血壓變化，便于及時處理波動，且為血?dú)夥治鎏峁┎蓸油ǖ?。對于所有?yán)重心臟病患者及術(shù)中預(yù)計(jì)血流動力學(xué)波動大的手術(shù)（如大血管手術(shù)、肝移植等），均應(yīng)建立有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測。中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測：用于評估右室前負(fù)荷及指導(dǎo)液體復(fù)蘇，但易受胸內(nèi)壓和瓣膜反流影響，需結(jié)合臨床綜合判斷。對于嚴(yán)重心衰、需輸注血管活性藥物或預(yù)計(jì)有大出血風(fēng)險的患者，建議放置。經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）：TEE是監(jiān)測心臟結(jié)構(gòu)和功能的“金標(biāo)準(zhǔn)”。對于血流動力學(xué)難以解釋的持續(xù)不穩(wěn)定、嚴(yán)重瓣膜病、大血管手術(shù)或需即刻評估容量反應(yīng)性的患者，強(qiáng)烈推薦使用TEE。它可以實(shí)時發(fā)現(xiàn)室壁運(yùn)動異常（提示心肌缺血）、評估心室充盈和收縮功能，指導(dǎo)血管活性藥物的使用。心輸出量（CO）與每搏變異度（SVV）/脈壓變異度（PPV）：采用經(jīng)肺熱稀釋法（如PiCCO）或動脈波形分析技術(shù)（如FloTrac）監(jiān)測CO及其變異度，對于指導(dǎo)目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（GDFT）具有重要意義，可有效避免液體過負(fù)荷導(dǎo)致的肺水腫或容量不足導(dǎo)致的低灌注。四、特殊心血管疾病的麻醉管理要點(diǎn)4.1冠狀動脈疾?。–AD）冠心病患者圍術(shù)期管理的核心是維持心肌氧供需平衡。避免心肌缺血：術(shù)中應(yīng)避免心動過速（增加心肌氧耗）和低血壓（降低冠脈灌注壓）。保持心率低于術(shù)前靜息水平，維持收縮壓在基礎(chǔ)值的80%以上。一旦出現(xiàn)ST段改變，應(yīng)立即尋找原因（如低血壓、貧血、心律失常），并予以糾正，包括增加吸入氧濃度、加深麻醉、使用硝酸甘油或β受體阻滯劑。血流動力學(xué)目標(biāo)：維持較高的灌注壓，特別是伴有右室梗死或嚴(yán)重左室功能不全的患者。避免使用強(qiáng)烈的血管收縮藥物導(dǎo)致后負(fù)荷急劇增加，以免加重缺血。4.2充血性心力衰竭（CHF）心力衰竭是圍術(shù)期死亡的最強(qiáng)預(yù)測因子。術(shù)前優(yōu)化：對于急性失代償期心衰患者，除急診手術(shù)外，應(yīng)推遲手術(shù)，進(jìn)行藥物優(yōu)化（利尿劑、ACEI/ARB、β受體阻滯劑、SGLT2抑制劑等）直至病情穩(wěn)定。術(shù)中管理：重點(diǎn)在于維持前負(fù)荷、避免后負(fù)荷過度增加以及保持適當(dāng)?shù)男穆?。避免液體過負(fù)荷，必要時使用利尿劑。對于射血分?jǐn)?shù)降低（HFrEF）的患者，對正性肌力藥（如多巴酚丁胺、米力農(nóng)）有依賴，麻醉誘導(dǎo)前或術(shù)中應(yīng)及早預(yù)防性或治療性使用。對于射血分?jǐn)?shù)保留（HFpEF）的患者，其對前負(fù)荷依賴性強(qiáng)且心室順應(yīng)性差，對容量變化極為敏感，需精細(xì)調(diào)節(jié)輸液速度。4.3瓣膜性心臟病主動脈瓣狹窄（AS）：屬于固定性梗阻病變。麻醉管理的“三大禁忌”是：心動過速（縮短舒張期充盈時間）、低血壓（降低冠脈灌注）、以及前負(fù)荷不足。此類患者對血管擴(kuò)張藥物極其敏感，誘導(dǎo)時應(yīng)選用依托咪酯或阿片類藥物，并備好去甲腎上腺素或苯腎上腺素以應(yīng)對低血壓。避免使用椎管內(nèi)麻醉導(dǎo)致的廣泛交感阻滯。二尖瓣狹窄（MS）：主要病理生理是左房充注受阻，導(dǎo)致肺淤血。管理關(guān)鍵是維持竇性心律（房顫會顯著惡化血流動力學(xué)）、控制心率（保證舒張期充盈時間）、避免前負(fù)荷增加（防止肺水腫）和后負(fù)荷降低（維持左室排血）。對于重度MS患者，術(shù)中應(yīng)適當(dāng)控制輸液，并使用β受體阻滯劑控制心率。主動脈瓣反流（AR）與二尖瓣反流（MR）：均屬于容量負(fù)荷性病變。管理原則包括：維持偏快的心率（縮短反流時間）、降低后負(fù)荷（促進(jìn)前向血流）、避免心肌抑制。對于MR患者，輕度前負(fù)荷降低有利于減少反流量，但需防止前負(fù)荷過度不足導(dǎo)致低血壓。4.4心律失常與植入型電子設(shè)備（CIED）術(shù)前評估：必須明確患者植入的是起搏器（PM）還是植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD），了解其植入時間、電極類型、起搏模式及自主心律情況。術(shù)前程控：對于ICD患者，為防止術(shù)中電刀干擾導(dǎo)致誤放電，術(shù)前通常需將ICD程控為單純起搏模式（關(guān)閉抗心動過速和除顫功能）。對于起搏依賴患者，若手術(shù)使用單極電刀，應(yīng)將起搏模式程控為非同步模式（AOO/VOO）或頻率應(yīng)答模式關(guān)閉，以防電磁干擾抑制起搏脈沖。術(shù)中管理：使用雙極電刀可減少干擾。電刀的回路板應(yīng)盡量遠(yuǎn)離起搏器發(fā)生器。術(shù)中必須持續(xù)監(jiān)測心電圖和脈搏血氧，一旦發(fā)現(xiàn)起搏功能抑制，應(yīng)立即停止使用電刀并改用磁鐵將起搏器重置為固定頻率模式（若程控未及），同時準(zhǔn)備體外起搏。術(shù)后恢復(fù)：手術(shù)結(jié)束后，應(yīng)立即請心臟?？漆t(yī)師將CIED恢復(fù)至術(shù)前設(shè)置。4.5肺動脈高壓（PH）肺動脈高壓患者圍術(shù)期死亡率極高，右心衰竭是主要死因。管理重點(diǎn)：避免缺氧、高碳酸血癥、酸中毒和交感神經(jīng)興奮，這些因素均會加劇肺血管收縮。維持竇性心律和適當(dāng)?shù)那柏?fù)荷對右室輸出至關(guān)重要。避免使用增加肺血管阻力的藥物（如去甲腎上腺素大劑量使用時雖可升壓但可能增加PVR，相比之下去氧腎上腺素或血管加壓素可能更優(yōu)，但需視具體血流動力學(xué)而定）。藥物治療：圍術(shù)期可考慮持續(xù)吸入肺血管擴(kuò)張劑（如一氧化氮或伊洛前列素）。對于急性右心衰，可考慮使用米力農(nóng)或去氧腎上腺素。五、術(shù)后管理與并發(fā)癥防治術(shù)后階段是心血管并發(fā)癥的高發(fā)期，特別是術(shù)后24-48小時內(nèi)。完善的術(shù)后管理應(yīng)延續(xù)至ICU或病房，直至患者恢復(fù)至術(shù)前基礎(chǔ)狀態(tài)。5.1術(shù)后疼痛管理疼痛是術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)和兒茶酚胺釋放的主要誘因，可導(dǎo)致高血壓、心動過速和心肌缺血。多模式鎮(zhèn)痛是最佳策略。阿片類藥物：應(yīng)謹(jǐn)慎使用，避免呼吸抑制導(dǎo)致的缺氧和高碳酸血癥，后者可誘發(fā)肺血管收縮和心肌缺血?；颊咦钥劓?zhèn)痛（PCA）是常用方式。區(qū)域阻滯技術(shù)：硬膜外自控鎮(zhèn)痛（PCEA）或連續(xù)外周神經(jīng)阻滯可提供完善的鎮(zhèn)痛，減少阿片類藥物用量，有助于抑制應(yīng)激反應(yīng)。但需注意硬膜外鎮(zhèn)痛引起的交感阻滯導(dǎo)致的低血壓，特別是在使用抗凝藥物的患者中，需警惕硬膜外血腫的風(fēng)險。輔助藥物：使用對乙酰氨基酚、NSAIDs（需評估腎功能和消化道出血風(fēng)險）、加巴噴丁類藥物等，協(xié)同鎮(zhèn)痛。5.2液體管理與電解質(zhì)平衡術(shù)后第三間隙液體的回吸收、輸液過量及腎功能恢復(fù)延遲均可能導(dǎo)致容量過負(fù)荷，誘發(fā)急性心衰。術(shù)后應(yīng)轉(zhuǎn)為液體負(fù)平衡或出入平衡。對于心功能不全患者，每日體重監(jiān)測是評估容量狀態(tài)的簡單有效指標(biāo)。需嚴(yán)密監(jiān)測血鉀水平，低鉀血癥易誘發(fā)室性心律失常，特別是正在服用洋地黃類藥物的患者。5.3術(shù)后心肌損傷（MINS）的監(jiān)測術(shù)后心肌梗死往往是無痛性的（特別是老年人或糖尿病患者）。共識建議，對于高危患者（RCRI評分高、已知CAD、血管手術(shù)患者），術(shù)后48-72小時內(nèi)應(yīng)每日監(jiān)測肌鈣蛋白。若肌鈣蛋白升高（超過第99百分位參考上限）且伴有心電圖動態(tài)改變或血流動力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)診斷為MINS，并按急性冠脈綜合