2026年規(guī)范病歷書寫試題及答案

2026年規(guī)范病歷書寫試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)2026年最新版《病歷書寫基本規(guī)范》，門（急）診病歷記錄中，對(duì)非首次就診患者的記錄應(yīng)重點(diǎn)體現(xiàn)的內(nèi)容是：A.主訴與現(xiàn)病史的時(shí)間順序B.既往史與個(gè)人史的完整性C.本次就診與前次診療的延續(xù)性D.輔助檢查結(jié)果的全部羅列2.住院患者入院記錄應(yīng)在患者入院后幾小時(shí)內(nèi)完成？A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)3.關(guān)于手術(shù)記錄的書寫要求，正確的是：A.由參加手術(shù)的住院醫(yī)師在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成B.需詳細(xì)記錄術(shù)中出血量、輸血量及特殊情況處理C.可省略手術(shù)步驟的具體描述，僅記錄關(guān)鍵結(jié)果D.患者體位、切口類型不屬于必須記錄內(nèi)容4.搶救記錄的補(bǔ)記時(shí)限為搶救結(jié)束后：A.1小時(shí)B.2小時(shí)C.4小時(shí)D.6小時(shí)5.電子病歷中，實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)下列哪類人員審閱、修改并簽名？A.本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師B.科主任C.護(hù)士長(zhǎng)D.醫(yī)療技術(shù)人員6.對(duì)病危患者的病程記錄，要求至少：A.每天1次B.每12小時(shí)1次C.每8小時(shí)1次D.根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄7.關(guān)于知情同意書的簽署，以下不符合規(guī)范的是：A.患者為限制民事行為能力人時(shí)，由其法定代理人簽署B(yǎng).患者昏迷且無(wú)近親屬在場(chǎng)時(shí)，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽署C.實(shí)施特殊檢查前，僅需向患者口頭說(shuō)明風(fēng)險(xiǎn)即可D.患者授權(quán)委托人簽署時(shí)，需提供授權(quán)委托書及委托人身份證明8.首次病程記錄中，“診療計(jì)劃”部分不包括：A.擬采取的具體檢查項(xiàng)目B.初步治療措施C.患者后續(xù)飲食、活動(dòng)要求D.醫(yī)師個(gè)人診療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)9.死亡記錄應(yīng)在患者死亡后幾小時(shí)內(nèi)完成？A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)10.關(guān)于病歷中日期和時(shí)間的書寫規(guī)范，正確的是：A.采用12小時(shí)制，需標(biāo)注“AM”或“PM”B.年、月、日、時(shí)、分均使用阿拉伯?dāng)?shù)字，格式為“YYYY-MM-DDHH:MM”C.時(shí)間記錄精確到分鐘，搶救記錄可精確到秒D.跨日期的病程記錄需分別標(biāo)注兩日日期二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分）1.下列屬于住院病歷中“客觀資料”的有：A.體溫、血壓測(cè)量值B.患者主訴“胸痛3小時(shí)”C.實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告結(jié)果D.醫(yī)師查體記錄的“雙肺呼吸音粗”2.電子病歷系統(tǒng)需滿足的基本要求包括：A.具備患者身份唯一性標(biāo)識(shí)功能B.支持病歷內(nèi)容的修改并保留修改痕跡C.僅允許經(jīng)授權(quán)的醫(yī)務(wù)人員訪問(wèn)D.無(wú)需備份，由醫(yī)院信息中心統(tǒng)一管理3.手術(shù)安全核查的“三方”是指：A.手術(shù)醫(yī)師B.麻醉醫(yī)師C.手術(shù)室護(hù)士D.患者家屬4.病程記錄的內(nèi)容應(yīng)包括：A.患者病情變化及分析B.輔助檢查結(jié)果的判讀C.上級(jí)醫(yī)師查房意見D.向患者及家屬告知的重要事項(xiàng)5.關(guān)于新生兒病歷書寫，正確的是：A.需記錄出生時(shí)間、出生方式（順產(chǎn)/剖宮產(chǎn)）B.Apgar評(píng)分應(yīng)在出生后1分鐘、5分鐘分別記錄C.母親妊娠及分娩情況不屬于新生兒病歷內(nèi)容D.新生兒體重、身長(zhǎng)需精確到小數(shù)點(diǎn)后一位6.下列需單獨(dú)書寫的記錄有：A.轉(zhuǎn)入記錄B.出院記錄C.死亡病例討論記錄D.階段小結(jié)7.病歷中使用術(shù)語(yǔ)的要求包括：A.通用的中文術(shù)語(yǔ)B.無(wú)正式中文譯名的外文術(shù)語(yǔ)可直接使用C.可使用“好轉(zhuǎn)”“加重”等模糊描述D.疾病診斷需符合國(guó)際疾病分類（ICD）標(biāo)準(zhǔn)8.關(guān)于病歷保存，正確的是：A.門（急）診病歷由患者自行保管的，保存時(shí)間自最后一次就診之日起不少于15年B.住院病歷保存時(shí)間自患者出院之日起不少于30年C.電子病歷的保存介質(zhì)需符合長(zhǎng)期存儲(chǔ)要求D.患者要求復(fù)制病歷時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可拒絕提供主觀病歷資料9.搶救記錄的內(nèi)容應(yīng)包括：A.搶救時(shí)間（具體到分鐘）B.參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)C.搶救措施實(shí)施的具體步驟D.患者用藥后的反應(yīng)10.下列屬于病歷書寫“嚴(yán)禁行為”的有：A.隱匿、偽造或篡改病歷B.代替他人簽名C.使用藍(lán)黑墨水鋼筆書寫（非電子病歷）D.遺漏重要陽(yáng)性或陰性體征記錄三、判斷題（每題2分，共20分）1.實(shí)習(xí)醫(yī)師可以獨(dú)立完成入院記錄的書寫，無(wú)需上級(jí)醫(yī)師審核。（）2.電子病歷中，醫(yī)務(wù)人員修改病歷時(shí)需注明修改時(shí)間并保留原內(nèi)容。（）3.對(duì)意識(shí)清醒的患者，可僅向其家屬告知病情，無(wú)需直接與患者溝通。（）4.手術(shù)記錄中，若未使用特殊器械，可省略相關(guān)記錄。（）5.病危患者的護(hù)理記錄應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑和病情變化隨時(shí)記錄，至少每2小時(shí)記錄1次。（）6.門診病歷中，診斷名稱可使用“待查”“可疑”等描述，但需在后續(xù)就診中明確。（）7.患者姓名、性別、年齡等基本信息錯(cuò)誤時(shí)，可直接劃改并簽署修改者姓名。（）8.死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡后1周內(nèi)完成，特殊病例需及時(shí)討論。（）9.中醫(yī)病歷中，舌象、脈象屬于必須記錄的內(nèi)容。（）10.電子病歷的法律效力等同于紙質(zhì)病歷，需滿足《電子簽名法》相關(guān)要求。（）四、簡(jiǎn)答題（每題5分，共25分）1.簡(jiǎn)述首次病程記錄的核心內(nèi)容及書寫要求。2.列舉5項(xiàng)門（急）診病歷與住院病歷在書寫規(guī)范上的主要區(qū)別。3.說(shuō)明手術(shù)安全核查的三個(gè)關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)及核查內(nèi)容。4.電子病歷中“修改痕跡”需包含哪些信息？其意義是什么？5.簡(jiǎn)述病歷中“知情同意”的實(shí)施流程及記錄要點(diǎn)。五、案例分析題（共15分）患者張某，男，68歲，因“突發(fā)胸痛2小時(shí)”于2026年3月10日10:30急診入院。急診醫(yī)師初步診斷為“急性ST段抬高型心肌梗死”，擬行急診PCI手術(shù)。以下為部分病歷記錄內(nèi)容：急診病歷：未記錄患者既往高血壓病史（患者家屬代述“有長(zhǎng)期高血壓”），疼痛性質(zhì)描述為“有點(diǎn)難受”，未記錄體格檢查中“雙肺底濕啰音”的陽(yáng)性體征。術(shù)前討論記錄：僅有住院醫(yī)師王某一人簽名，未記錄手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及替代治療方案。手術(shù)記錄：由規(guī)培醫(yī)師李某書寫，未注明術(shù)者姓名，術(shù)中出血量記錄為“約200ml左右”，未記錄球囊擴(kuò)張次數(shù)及支架型號(hào)。術(shù)后病程記錄：18:00記錄“患者安返病房，生命體征平穩(wěn)”，未分析胸痛緩解情況及心肌酶學(xué)變化。請(qǐng)根據(jù)2026年病歷書寫規(guī)范，指出上述記錄中存在的5項(xiàng)不規(guī)范之處，并說(shuō)明整改要求。答案一、單項(xiàng)選擇題1.C2.C3.B4.D5.A6.D7.C8.D9.C10.B二、多項(xiàng)選擇題1.ACD2.ABC3.ABC4.ABCD5.ABD6.ABCD7.ABD8.ABC9.ABCD10.ABD三、判斷題1.×2.√3.×4.×5.√6.√7.×8.√9.√10.√四、簡(jiǎn)答題1.首次病程記錄核心內(nèi)容包括：①病例特點(diǎn)（需歸納主訴、現(xiàn)病史、陽(yáng)性體征及輔助檢查結(jié)果）；②擬診討論（初步診斷及診斷依據(jù)，鑒別診斷及鑒別要點(diǎn)）；③診療計(jì)劃（具體檢查、治療措施及注意事項(xiàng)）。書寫要求：入院8小時(shí)內(nèi)完成，由經(jīng)治醫(yī)師書寫并簽名，內(nèi)容需邏輯清晰、重點(diǎn)突出。2.主要區(qū)別：①時(shí)效性：門急診病歷強(qiáng)調(diào)即時(shí)性（當(dāng)場(chǎng)完成），住院病歷需在入院24小時(shí)內(nèi)完成；②內(nèi)容側(cè)重：門急診病歷突出主訴、現(xiàn)病史及處理措施，住院病歷需完整記錄既往史、個(gè)人史等；③簽名要求：門急診病歷可由實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫但需執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核，住院病歷入院記錄需執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫；④記錄形式：門急診病歷可手寫或電子，住院病歷電子病歷需符合結(jié)構(gòu)化要求；⑤保存責(zé)任：門急診病歷部分由患者保管，住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一保存。3.三個(gè)關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)及內(nèi)容：①麻醉實(shí)施前：核查患者身份、手術(shù)方式、知情同意情況；②手術(shù)開始前：核查手術(shù)部位、器械設(shè)備、無(wú)菌準(zhǔn)備；③患者離開手術(shù)室前：核查手術(shù)標(biāo)本、出血量、器械敷料清點(diǎn)結(jié)果及患者去向。4.修改痕跡需包含：修改者姓名、修改時(shí)間、修改原因及修改前后內(nèi)容。意義：確保病歷的真實(shí)性和可追溯性，明確責(zé)任主體，防止偽造或篡改，保障醫(yī)療質(zhì)量和患者權(quán)益。5.實(shí)施流程：①評(píng)估患者認(rèn)知能力，確定告知對(duì)象（患者本人或授權(quán)委托人）；②以通俗語(yǔ)言說(shuō)明操作/治療的目的、風(fēng)險(xiǎn)、替代方案；③解答患者疑問(wèn)；④簽署知情同意書（需注明時(shí)間、簽名）。記錄要點(diǎn)：在病歷中記錄告知內(nèi)容、患者/委托人意見及簽名，必要時(shí)留存錄音/錄像資料。五、案例分析題不規(guī)范之處及整改要求：1.急診病歷遺漏重要病史（高血壓）及陽(yáng)性體征（雙肺底濕啰音）：需補(bǔ)充記錄患者既往高血壓病史（注明“家屬代述”），完善體格檢查中“雙肺底濕啰音”的描述，確保病史完整性。2.術(shù)前討論記錄僅有1人簽名且缺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：需組織至少2名上級(jí)醫(yī)師參與討論并簽名，補(bǔ)充手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)（如出血、心律失常）及替代治療方案（如藥物溶栓）的分析。3.手術(shù)記錄未注明術(shù)者姓名且數(shù)據(jù)不精確：需明確術(shù)者姓名（