婦科腫瘤整合加速康復外科管理中國專家共識（2026年版）

婦科腫瘤整合加速康復外科管理中國專家共識（2026年版）關鍵詞：婦科腫瘤；加速康復外科；圍術期管理；預康復；整合康復；營養支持；靜脈血栓栓塞癥1背景加速康復外科（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）是指基于多學科協作及循證醫學證據，對圍手術期處理措施予以系統優化，以減弱手術應激反應、減少并發癥、降低死亡率、促進患者術后康復和改善患者生命質量。同時，ERAS的實施亦有助于縮短住院時間、降低醫療費用、提高患者滿意度。該理念于1997年由丹麥哥本哈根大學Ke‐hlet教授首次提出［1］，2004年由黎介壽院士引入到中國。2019年中華醫學會婦產科學分會加速康復外科協作組發布《婦科手術加速康復的中國專家共識》［2］，推動了ERAS理念在婦科手術中的規范化應用。婦科腫瘤領域的ERAS管理問題更為復雜多元。子宮頸癌、子宮內膜癌和卵巢癌3大主要婦科惡性腫瘤，在手術方式、治療路徑、圍手術期風險及康復需求等方面各有特點，ERAS全流程管理面臨更多挑戰。2016年，國際ERAS協會首次發布了針對婦科腫瘤的ERAS應用指南［3］，并于2019年進行了更新［4］。近年來，國內婦科腫瘤領域對ERAS的關注度逐步提升，ERAS管理過程需婦科腫瘤、麻醉、護理、營養、心理、內科、外科和中醫等多學科共同協作進行，與婦科腫瘤整合診療理念高度一致。多學科診療與ERAS的深度融合，能夠更好地實現婦科腫瘤患者診療個體化與精準化，全面提升患者生活質量與預后。基于上述背景，中國抗癌協會婦科腫瘤整合康復委員會組織共識編寫組，結合目前婦科腫瘤循證醫學證據和我國臨床實際，參照循證醫學臨床實踐指南的制定規范，共同研討制定了《婦科腫瘤整合加速康復外科管理中國專家共識（2026年版）》。本共識圍繞術前訪視宣教、評估及預康復、圍術期營養篩查及營養支持、飲食管理、腸道管理、血栓評估與預防、液體管理、麻醉優化管理及多模式鎮痛、惡心嘔吐預防、管路管理、減弱應激的思考等核心環節，面向婦科腫瘤全治療周期提出系統化的ERAS管理推薦，旨在減弱手術應激，減少并發癥、降低死亡率、促進患者快速康復。2共識制定方法學2.1共識制定的標準本共識的制定嚴格遵循2014年發布的《世界衛生組織指南制定手冊》［5］及中華醫學會發布的《中國制訂/修訂臨床診療指南的指導原則（2022版）》［6］，并在國際實踐指南注冊與透明化平臺進行注冊（注冊網址：http：//www.guidelines-registry.org/），注冊號PREPARE2026CN464。2.2使用者與目標人群本共識主要供各級醫院婦科腫瘤醫師、麻醉醫師、臨床營養師、康復治療師、疼痛專科醫師、護理人員及相關多學科團隊成員參考使用，目標人群為婦科腫瘤接受手術治療的患者。2.3證據檢索與篩選證據評價組系統檢索了PubMed、Embase、CochraneLibrary、中國知網（CNKI）、萬方等數據庫，檢索時限為建庫至2026年4月。檢索詞圍繞ERAS管理的核心概念及其同義詞展開，中文檢索詞包括：“加速康復外科”“婦科腫瘤”“子宮頸癌”“子宮內膜癌”“卵巢癌”“術前宣教”“預康復”“營養篩查”“術前禁食水”“腸道準備”“血栓預防”“液體管理”“麻醉優化”“多模式鎮痛”“惡心嘔吐預防”“管路管理”“減弱應激”等。英文檢索詞包括：“enhancedrecoveryaftersurgery”“ERAS”“gynecologiconcology”“cervicalcancer”“endometrialcancer”“ovariancancer”“preoperativeeducation”“prehabilitation”“nutritionalscreening”“preoperativefasting”“bowelpreparation”“throm‐boprophylaxis”“fluidmanagement”“optimizedanesthesia”“multimodalanalgesia”“postoperativenauseaandvomiting（PONV）”“incisionmanagement”“stressreduction”等。檢索策略采用主題詞與自由詞相結合的方式，根據各數據庫特點進行相應調整。此外，手工檢索相關指南、共識及系統評價的參考文獻作為補充。2.4證據的評價與分級本共識的證據質量與推薦強度采用評估、制定及評價分級，即GRADE方法［7］證據質量分為4個等級：高（A）、中（B）、低（C）、極低（D），對各關鍵結局的證據質量逐一開展分級評價。推薦等級分為強推薦和弱推薦。見表1。3共識推薦內容推薦意見1：術前訪視宣教、全面評估與預康復對于婦科惡性腫瘤患者尤其重要，是ERAS管理的基礎。建議醫護人員自接診開始，采用多人次、多時段、多維度，多種方法結合的宣教方式，充分告知病情并給予心理支持；全面評估患者的生理、心理及營養風險并術前給予優化；在具備條件的機構中，根據個體情況積極開展運動、營養、心理干預等預康復（證據質量：B，推薦強度：強推薦）。解讀：（1）術前訪視與宣教。接診醫生、護士、麻醉醫生等多人次、多時段、利用口頭、書面、多媒體等多種方式全方位地開展術前訪視與宣教。旨在充分了解患者病史、讓患者知曉診療流程、有效緩解其焦慮恐懼等情緒，提高其治療的依從性，減弱其對手術的應激反應、促進身心狀態的加速恢復［8］。主要宣教內容包括病史、疾病與手術方案的基本信息、麻醉方式選擇、ERAS圍手術期管理路徑，例如術前禁食禁飲要求、圍術期的鎮痛方案、早期進食及早期離床活動安排等，使患者對手術及術后恢復過程建立合理預期，減輕焦慮與緊張情緒，從而減弱因心理因素引起的應激增強，達到減少并發癥、降低死亡率的目的［2，9］。（2）術前全面評估。術前評估目的在于準確掌握患者的原發病和合并癥的信息，包括體質指數（BMI），重要既往疾病史及藥物使用史（包括抗凝藥物、激素類藥物等）、營養狀態、貧血狀況、血栓風險、心理狀態等方面，同時準確識別患者存在的心理、生理及營養風險因素，掌握手術指征和麻醉風險，為制定個體化的圍手術期管理方案提供依據。規范的婦科手術術前評估和術前準備能夠有效地減弱手術應激、避免或減少圍術期并發癥、降低死亡率，是維護患者生命安全的重要保障［10］。對加速康復有直接影響的異常問題，應在術前積極予以干預和優化，如糾正貧血、低蛋白血癥、控制血壓血糖、指導戒煙戒酒等，需要關注的核心指標［11-12］：①心功能：核心是判斷患者能否耐受麻醉和手術應激反應。常規進行心電圖檢查，對于有心臟病史、心電圖異常或老年患者，建議超聲心動圖評估左心室射血分數（LVEF），通常要求LVEF≥50%。對于高風險患者，心肺運動試驗（CPET）是評估心肺儲備的“金標準”。老年人群由于心血管生理退行性改變及基礎疾病影響，圍術期心肌缺血、惡性心律失常、急性心衰風險為年輕人的2~3倍，需建立術前評估、術中管控、術后監測的全流程管理體系，嚴控心血管并發癥。②肺功能：核心在于能否耐受全身麻醉及術后咳嗽排痰的能力。應用胸部X線或計算機斷層掃描（CT）檢查排除感染、占位或慢性阻塞性肺疾病等。對于有吸煙史、慢性阻塞性肺疾病或擬行上腹部大手術者建議進行肺功能測試。術前心肺耐力是預測預后的重要因素，理想狀態是在不吸氧情況下維持血氧飽和度≥95%，且無嚴重通氣功能障礙。③肝功能：婦科腫瘤手術特別是晚期卵巢癌涉及肝門區或膈肌手術時要求肝功能儲備良好，以確保凝血功能和藥物代謝正常。轉氨酶通常要求低于正常值上限的2~3倍，若顯著升高（＞5倍），需先查明原因并保肝治療。膽紅素應基本正常（＜1.5倍正常上限）。明顯黃疸（總膽紅素＞34μmol/L）為擇期手術禁忌。嚴重低蛋白血癥（血清白蛋白＜25g/L），應予以糾正，目標為白蛋白＞30g/L。④腎功能：是評估藥物代謝及液體管理的關鍵。要求血肌酐在正常范圍或僅輕度升高（肌酐＜133μmol/L）。肌酐清除率（CrCl）是更敏感的指標，對于需要使用腎毒性藥物（如順鉑）或擬行大手術的老年患者，理想狀態為CrCl≥60mL/min。CrCl＜30mL/min時需慎用或減量使用低分子肝素。老年人群因腎臟結構功能衰退明顯，腎單位減少，估算腎小球濾過率（eGFR）隨年齡下降30%~50%，腎臟自我調節能力受損，對缺血、腎毒性藥物高度敏感。術后急性腎損傷（AKI）修復能力極差，易進展為慢性腎病或終末期腎病，高齡是術后AKI獨立危險因素，老年婦科患者腎衰竭發生率為年輕人的2倍，需搭建圍術期全流程腎保護體系，減少腎損傷風險。⑤血液與凝血功能：血紅蛋白（Hb）建議糾正至80~100g/L以上；血小板需在（50~100）×109/L以上；凝血功能國際標準化比值（INR）通常需糾正至＜1.5。（3）預康復。預康復是指在腫瘤確診后、治療開始前采取的多模式術前干預策略，旨在通過系統化的措施提高患者的器官功能和代謝儲備，加速術后康復進程。目前，多模式預康復已逐漸被認可，主要包括以下幾方面：①有氧運動和阻力訓練，以改善體能儲備。②營養評估與干預，糾正術前營養不良。③心理干預，緩解術前焦慮和情緒困擾。④針對性的功能鍛煉。老年婦科患者肺功能儲備減退、呼吸道防御能力弱，肺部感染、呼吸功能不全、低氧血癥風險顯著升高。入院前開展健康宣教，核心要求：嚴格戒煙2周及以上，預防上呼吸道感染，每日早晚平地快走30min，提升心肺耐力與肺通氣功能，為術后呼吸恢復儲備體能。入院后醫護聯合評估患者呼吸功能、體力、認知水平，制定個體化訓練計劃，一對一教授縮唇呼吸、腹式呼吸、傷口保護下有效咳嗽、氣球吹氣等技巧，搭配卡片教育強化記憶，直至熟練掌握，提升術后排痰與呼吸代償能力。術前一日復核訓練掌握情況，對配合不佳者強化指導。篩查AKI高危因素，包括慢性腎病、糖尿病、高血壓、心衰、動脈硬化等［13］，聯合腎內科提前干預；術前停用非甾體抗炎藥至少3~5d，停用氨基糖苷類、強效利尿劑等腎毒性藥物；避免術前隱匿性脫水，評估容量狀態，必要時術前補液，預防麻醉后低血壓與腎缺血。研究表明，多模式預康復干預后，婦科腫瘤手術患者的術后恢復得到改善，術后并發癥發生率降低，輸血率下降，胃腸道功能恢復時間縮短［14］。術前營養干預可使患者平均住院時間縮短約2d；采取有氧或阻力運動的患者，術后腹腔并發癥風險顯著降低［比值比（OR）=0.59］［10，15］。另有前瞻性研究表明，與單純實施ERAS相比，包含營養、運動和心理干預的“三元模式”預康復更有利于促進患者術后運動能力的恢復［16］。推薦意見2：建議術前常規進行貧血和營養風險篩查、評估及糾正。重度貧血和（或）營養不良應優先糾正并盡量推遲擇期手術。貧血應按貧血指南分級管理。建議術前用營養風險評分2002（NRS2002）篩查營養風險，對有營養風險的患者給予合理的術前營養支持，首選口服營養補充劑或腸內營養，必要時聯合腸外營養（證據質量：A，推薦強度：強推薦）。解讀：貧血及營養風險與術后并發癥、死亡率、住院時間、醫療費用、生活質量等臨床結局密切相關。擇期手術的患者Hb應＞80g/L，血清白蛋白應大于30g/L。營養不良是術后并發癥發生的獨立預后因素，應對存在營養風險的患者進行營養篩查、評估及合理的營養支持。術前推薦采用NRS2002評估營養風險（表2）。對合并營養風險的患者（NRS2002評分≥3分）制定營養診療計劃，包括營養評定、干預與監測。當存在下述任一情況時應予術前營養支持：（1）6個月內體重下降＞10%。（2）NRS2002評分≥5分。（3）BMI＜18.5且一般狀態差。（4）血清白蛋白＜30g/L。首選口服及腸內營養支持。當經消化道不能滿足需要或無法經消化道提供營養時可行靜脈營養。術前營養支持時間一般為7~10d，存在嚴重營養問題的患者需要更長時間，以改善營養狀況，降低術后并發癥及死亡率。推薦意見3：術前6h禁食固體食物，術前2h可口服碳水化合物清流質飲料200~400mL。術后麻醉清醒后即可適量飲水，術后6h可進流食，特殊人群個體化調整，建立多學科協作管理（證據質量：B，推薦強度：強推薦）。解讀：推薦無胃排空障礙者，無需常規實施過夜禁食，禁軟食可延長至麻醉前6h，禁飲建議延長至麻醉前2h。有研究證明，胃腸功能正常者口服碳水化合物清流質液體200~400mL后，90min胃排空，故縮短禁食時間不增加麻醉誤吸風險，且可減輕患者術前焦慮、口渴、饑餓感，減少術后胰島素抵抗、減低術后氮和蛋白質損失、降低術后惡心嘔吐（PONV）的發生率，提高患者的舒適度［17-18］。在無明確禁忌情況下，建議術后盡早恢復經口攝入。多數婦科腫瘤患者可于麻醉蘇醒且生命體征平穩后盡早飲水20mL左右，并循序漸進，無需等待肛門排氣。術后6h可啟動經口進食，無相關胃腸道干擾及操作者術后飲食種類無嚴格階梯過渡限制［2，19］。術后24h內保證蛋白質及熱量攝入，鼓勵少量多餐。早期進食可降低術后47%腸麻痹風險，并縮短住院時間1~2d［19］。多模式鎮痛可改善進食耐受性并減少胃腸道副反應［20］。PONV患者需先接受止吐治療，再啟動少量流質飲食，避免強迫進食［21］，老年患者（≥65歲）應延長飲食過渡時間。推薦意見4：對于預計需腸切除或腸吻合的患者，建議口服抗菌藥物腸道準備，可根據術式、患者耐受性及本醫療中心經驗決定是否聯合機械性腸道準備。否則不建議常規機械性腸道準備。機械性腸道準備僅用于存在習慣性便秘、腸道解剖復雜、腫瘤負荷大或多段腸切除/吻合的患者（證據質量：B，推薦強度：弱推薦）。解讀：對于子宮頸癌、子宮內膜癌等未計劃行腸切除或腸吻合的婦科腫瘤手術患者，不建議常規機械性腸道準備［4，18］。而晚期卵巢癌或復發癌等復雜手術，術前評估提示可能行結腸/直腸切除、腸吻合或廣泛腸道分離的患者，建議實施個體化腸道準備策略［18，22］。建議采用口服抗菌藥物腸道準備，在無禁忌時，可聯合機械性腸道準備；對于高齡、營養不良、脫水風險高、電解質紊亂、腎功能不全及腸梗阻風險患者，應嚴格權衡利弊，避免因腸道準備增加圍術期應激和并發癥風險［18］。術前存在便秘、不全梗阻或肥胖（BMI＞30），可考慮術前進行腸道準備。術后早期進食、減少阿片類藥物、早期活動、優化液體管理，避免常規胃腸減壓等多模式措施促進腸道功能恢復。對術后腸麻痹高風險患者，應加強分層監測腹脹、惡心嘔吐、首次排氣排便及進食耐受情況，必要時早期干預，以優化術后腸道功能恢復，可添加輔助措施，如餐后可咀嚼口香糖，3次/d，以促進腸道蠕動。推薦意見5：推薦婦科惡性腫瘤患者圍術期采用Cap‐rini評分模型進行靜脈血栓栓塞癥（VTE）風險評估。檢測方法包括D-二聚體及下肢血管加壓超聲。對臨床可疑肺栓塞者，推薦首選CT肺動脈造影以明確診斷（證據質量：B，推薦強度：強推薦）。解讀：惡性腫瘤是VTE發生的獨立危險因素，婦科惡性腫瘤患者VTE的發生率為3%~25%［23］。在術前評估中，需同步完成血栓風險與出血風險的二元權衡。推薦采用2013版Caprini靜脈血栓風險評估模型作為分層工具。該模型雖基于外科手術人群開發，但后續驗證研究表明其在婦科惡性腫瘤手術人群中具有較好的判別能力［24］。研究表明，婦科手術患者VTE多發生于術后1周內，推薦婦科腫瘤患者術后2~7d再次進行VTE篩查，以確保早發現早干預［25］。如果用1.5mg/L作為D-二聚體預測VTE的臨界值，靈敏度為87.5%，特異度為93.8%，陰性預測值為99.2%［24］。對于臨床預測概率較低且D-二聚體水平正常的患者可基本排除VTE［26］。在評估深靜脈血栓形成可能性時，可采用Wells評分表進行初評，如評分≥2分或D-二聚體檢測異常，推薦下肢血管加壓超聲檢查輔助診斷，其對血栓的靈敏度約為95%，特異度可達100%［27］。疑似肺栓塞者，應行CT肺動脈造影［28］。推薦意見6：建議患者術后早期離床活動。對于無高出血風險的婦科惡性腫瘤患者，圍術期建議常規使用低分子肝素或普通肝素進行藥物預防VTE。若存在藥物抗凝禁忌，建議采用梯度壓力彈力襪或間歇充氣加壓裝置等機械方法作為替代方案。對于VTE風險極高的患者，推薦在充分評估出血風險后，采用藥物與機械預防聯合的方案（證據質量：B，推薦強度：強推薦）。解讀：婦科手術前采取預防措施可降低50%~70%的VTE發生率。建議惡性腫瘤患者（預計椎管內麻醉者除外）術前2~12h開始應用低分子肝素或普通肝素進行血栓藥物預防，術后預防至少持續7~10d，對于高危患者延長至術后4周［29-30］。若患者經評估為VTE高風險，如Caprini評分≥5分、腫瘤晚期、既往有VTE病史、存在高凝狀態等，且無出血禁忌，可考慮術前預防性使用肝素。對于部分VTE高風險婦科惡性腫瘤患者，在常規術后抗凝基礎上，術前預防性應用低分子肝素可能有助于降低VTE發生風險，且未觀察到明顯出血風險增加［31］。但目前證據仍有限，尚缺乏高級別循證醫學證據支持。如果沒有明確的出血風險，婦科惡性腫瘤圍術期建議聯合藥物預防，不推薦單獨采用機械預防措施［32-33］。Xa因子抑制劑阿哌沙班和利伐沙班可作為癌癥術后延長血栓預防的備選方案，但目前證據相對有限［34］。婦科惡性腫瘤患者多為高齡，腎功能減退，藥物排泄緩慢，使用低分子肝素或直接口服抗凝藥（DOACs）時可能出現藥物體內蓄積，增加圍術期出血風險。術前必須計算CrCl，根據估算eGFR調整用藥劑量，個體化延長術前停藥間隔，術后評估出血風險后逐步恢復用藥，全程監測凝血，平衡血栓與出血風險。推薦意見7：推薦應用全憑靜脈麻醉、吸入麻醉或靜吸復合麻醉進行麻醉管理。機械通氣時推薦采用肺保護性通氣策略，促進早期拔管，并減少術后肺部并發癥。推薦術中持續體溫監測，并采取主動保溫措施，維持核心溫度≥36℃（證據質量：A，推薦強度：強推薦）。解讀：全身麻醉鎮靜過淺可能導致高血壓、術中知曉；而鎮靜過深則可能出現低血壓、蘇醒延遲、術后譫妄及術后認知功能障礙。因此，對于高齡、血流動力學不穩定等高危患者、手術時間長、全憑靜脈麻醉者，推薦使用腦電監測維持恰當麻醉深度［35］。吸入麻醉推薦監測呼氣末麻醉藥濃度，并結合年齡校正最低肺泡濃度（MAC）值評估麻醉深度。肺保護性通氣策略包括小潮氣量通氣、加用呼氣末正壓、間斷肺復張及低吸入氧濃度等。推薦使用6~8mL/kg（理想體重）潮氣量，控制吸氣平臺壓不超過25~30cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）。加用適量呼氣末正壓有助于維持肺泡開放，減少肺不張。低體溫可增加術后寒戰、出血風險、心臟并發癥、麻醉蘇醒延遲及住院時間。術中應持續監測體溫，可選擇鼻咽部體溫監測［36］。體溫管理措施包括：術前預保暖，使用暖風機或保溫毯，通過液體加溫裝置加熱靜脈輸注的液體，腹腔沖洗液適當加溫，手術室環境溫度不低于21℃。若核心溫度低于36℃，立即采取主動加溫策略。同時需警惕術中體溫過高，同樣導致不良結局［2］。推薦意見8：圍術期疼痛可加重胰島素抵抗、延遲患者術后早期活動、增加術后并發癥發生率、并可能發展為慢性疼痛。推薦以對乙酰氨基酚、非甾體抗炎藥作為鎮痛基礎用藥，聯合用藥效果最佳，采用預防性鎮痛、阿片類及區域阻滯等多模式鎮痛和個體化鎮痛策略（證據質量：B，推薦強度：強推薦）。解讀：婦科腫瘤手術后鎮痛方式選擇與手術術式、手術路徑、患者基礎條件等密切相關，建議對無用藥禁忌的患者，將對乙酰氨基酚、非甾體抗炎藥作為手術鎮痛的基礎［37］。聯合使用對乙酰氨基酚和非甾體抗炎藥的鎮痛效果優于單一用藥。術前預防性使用加巴噴丁或普瑞巴林鎮痛，可以減少阿片類藥物用量，降低術后疼痛評分［38］，但老年患者或腎功能不全者需慎用。區域阻滯麻醉是多模式鎮痛的重要組成部分，可改善術后鎮痛效果，減少阿片類藥物用量，降低惡心嘔吐的發生率。切口局部浸潤麻醉可顯著降低術后疼痛評分、減少阿片類藥物的需求。超聲引導下外周神經阻滯的鎮痛效果可能依賴于操作者技術與手術部位［37］。推薦術后患者使用自控式鎮痛泵（PCA），并建議靜脈鎮痛泵中配置不同作用機制的藥物，以實現最佳鎮痛效果與最小不良反應的平衡。推薦意見9：PONV是全身麻醉后最常見的并發癥之一，尤其是婦科手術。推薦婦科手術患者常規使用2種止吐藥進行預防，其中，5-羥色胺（5-HT3）受體拮抗劑+地塞米松的組合最常用。PONV高風險患者推薦采用三聯療法并盡可能降低PONV基線風險（證據質量：B，推薦強度：強推薦）。解讀：PONV發生率高達20%~60%［21，39］，PONV不僅影響患者的舒適度，還可能延緩術后恢復、增加住院時間和醫療成本，甚至導致誤吸、切口裂開等嚴重后果［40］。推薦使用簡化Apfel評分評估PONV風險。女性、不吸煙、既往有PONV或暈動病史及術后使用阿片類藥物為4項主要危險因素［41］。0個因素為低風險（約10%），1~2個因素為中風險（約20%~40%），≥3個因素為高風險（約60%~80%）［42］。推薦優先使用丙泊酚為基礎的全憑靜脈麻醉，其PONV風險與吸入麻醉聯合5-HT3受體拮抗劑或氟哌利多相當。對PONV高風險患者謹慎采用吸入麻醉，以降低其PONV發生率。使用全身麻醉聯合神經阻滯以減少阿片類藥物使用，降低PONV發生率［41］。推薦意見10：婦科惡性腫瘤患者圍手術期液體管理應采取個體化和分階段策略，常規補液首選平衡晶體液，采用目標導向液體管理（證據質量：A，推薦強度：強推薦）。解讀：婦科惡性腫瘤患者圍手術期液體管理的核心目標是在維持有效循環容量、組織灌注、電解質和酸堿平衡的基礎上，盡量避免明顯的液體正負平衡。術前應重點識別并糾正脫水、電解質紊亂、嘔吐或進食差、機械性腸道準備相關容量不足，以及大量腹水所致的有效循環血量不足；對循環穩定、無明確脫水或低容量證據者，不建議常規預防性大量補液［18-19，43］。多數婦科惡性腫瘤患者圍手術期基礎補液宜優先選擇平衡晶體液，0.9%氯化鈉不宜作為長時間、大創傷或預計失血較多手術的常規大量補液液體，以減少高氯性代謝性酸中毒和電解質紊亂風險［43-44］。老年患者圍手術期液體治療更應以平衡晶體液為主。羥乙基淀粉（HES）不推薦作為常規基礎液體；對合并腎功能不全、膿毒癥、危重癥或明顯凝血功能異常者，應避免使用。僅對急性失血所致低血容量且晶體液治療不足者，可在持續血流動力學監測下謹慎、短期、小劑量選擇性應用［45-47］。術后如無禁忌，補液應盡快由靜脈過渡至口服或腸內補充；對循環穩定、無持續性失血及明顯胃腸功能障礙者，應盡早減少直至停止維持性靜脈輸液，以減少腸壁水腫、組織水腫和恢復延遲［18-19，43］。推薦意見11：遵循患者血液管理（PBM）理念，婦科惡性腫瘤患者術前常規進行貧血篩查和病因糾正，紅細胞輸注宜采用限制性輸血策略（證據質量：A，推薦強度：強推薦）。解讀：婦科惡性腫瘤患者術前貧血較為常見，與感染、血栓事件、恢復延遲及不良預后相關，是ERAS管理重要內容之一。所有婦科惡性腫瘤手術患者術前均應常規進行貧血風險評估；對Hb＜110g/L或較既往基線明顯下降者，應進一步明確貧血原因：包括缺鐵性貧血、功能性鐵缺乏、炎癥相關貧血、葉酸或維生素B12缺乏、化療相關骨髓抑制及腎性貧血等［43，48-50］。貧血糾正應堅持病因導向，對缺鐵性貧血或功能性鐵缺乏者，術前可優先考慮靜脈鐵劑治療；對部分術前窗口期較短、貧血程度較重或合并腫瘤相關炎癥狀態者，可在充分評估基礎疾病、血栓風險及預期獲益后，選擇性聯合促紅細胞生成素治療。不建議將異體輸血作為術前常規糾正貧血的首選措施［48-52］。術前貧血優化目標不等于紅細胞輸注閾值。圍手術期紅細胞輸注應采用限制性策略。對血流動力學穩定、無活動性出血的患者，一般可將Hb＜70g/L作為考慮紅細胞輸注的重要閾值；Hb在70~80g/L時，應結合患者癥狀、年齡、心肺儲備、冠心病基礎、持續失血情況及手術風險進行個體化決策［53］。術后仍應延續PBM理念，對無持續性出血、循環穩定的輕中度貧血患者，不宜僅因Hb未恢復正常而常規輸血，而應以病因糾正、靜脈鐵劑補充、營養支持和減少不必要采血為主［48-52］。推薦意見12：活動性出血、大量失血或大量腹水患者應根據臨床指征實施成分血輸注和凝血支持；血漿、血小板、纖維蛋白原、冷沉淀及白蛋白均不宜常規預防性使用（證據質量：B，推薦強度：強推薦）。解讀：血漿的主要作用是補充凝血因子，大量腹水患者如合并活動性出血、彌漫性滲血或凝血因子消耗時，可考慮血漿支持［53］。血小板主要用于糾正血小板減少相關止血障礙；對活動性出血或擬行重大手術患者，當血小板計數低于50×109/L時，通常應考慮輸注血小板［53-54］。大量腹水患者合并較大創傷手術，出現進行性出血或彌漫性滲血，應警惕凝血因子消耗和低纖維蛋白原血癥。當纖維蛋白原≤1.5g/L，應盡早補充纖維蛋白原，如無纖維蛋白原濃縮物，可使用冷沉淀替代。經驗性、無選擇地早期大劑量使用冷沉淀并不能改善創傷大出血患者死亡率［55］。當術中出現活動性出血或大量失血時，治療重點應從單純容量支持轉為控制出血源、維持體溫、糾正酸中毒和低鈣、及時進行成分血輸注及凝血支持［53，56］。高質量指南不支持白蛋白僅為提高血清白蛋白水平而常規輸注；對明顯低白蛋白血癥、腹水減壓后持續低血壓、晶體液反應差者，可在個體化評估基礎上選擇性應用。術中血液制品更要強調“有指征應用”［50，53，56］。氨甲環酸作為抗纖溶藥物，可以用于出血風險高的婦科腫瘤手術中，以減少圍手術期出血，推薦的氨甲環酸劑量為單次靜脈注射1000mg［57］。推薦意見13：對于未行泌尿系統重建、無明確術后膀胱功能障礙高風險因素的婦科惡性腫瘤手術患者，推薦術后6~24h內盡早拔除導尿管。廣泛性子宮切除術后不推薦常規延長導尿管留置時間，應個體化管理（證據質量：B，推薦強度：強推薦）。解讀：婦科手術后早期拔除導尿管不會增加急性尿潴留風險，反而有助于降低導尿管相關尿路感染發生率，并有助于患者早期離床活動，實現加速康復的目標［58］。廣泛性子宮切除術后由于盆腔自主神經損傷風險較高，患者易出現暫時性膀胱排空功能障礙，建議根據神經保留情況、手術范圍、殘余尿量及排尿試驗結果個體化決定留置尿管時間。在充分評估排尿功能的前提下，早期拔除導尿管并未增加長期排尿功能障礙風險［59］。推薦采用清潔間歇導尿替代長期留置導尿，以促進膀胱功能恢復并減少導尿管相關尿路感染發生率［60］。推薦意見14：不推薦婦科惡性腫瘤手術常規放置預防性腹腔或盆腔引流管。但高位腹主動脈旁淋巴結切除、晚期卵巢癌腫瘤細胞減滅術應個體化處理。外陰癌腹股溝股淋巴結切除術后可考慮放置引流（證據質量：C，推薦強度：弱推薦）。解讀：ERAS理念強調減少不必要引流管放置，以降低逆行感染、疼痛、活動受限及不舒適感。對于多數婦科惡性腫瘤手術，不建議常規放置腹腔或盆腔引流管［4］。對于高位腹主動脈旁淋巴結切除患者，由于切除區域鄰近乳糜池及腰干淋巴管，術后乳糜漏風險增加［61］。術中盡量整塊切除淋巴結、采用Hem-o-lok夾、鈦夾或縫扎等方式可靠封閉較粗淋巴管，并減少能量器械熱損傷，可能有助于降低乳糜漏風險［61-63］，而術后留置引流管不能降低淋巴囊腫的發生率［64］。對于術中明確淋巴管損傷、廣泛腹膜剝離、大的轉移淋巴結切除、已出現乳糜樣滲出以及涉及腸切除腸吻合，術后腹腔感染、出血或吻合口漏風險較高的情況，可選擇性放置引流管，以便動態觀察引流液性質及引流量變化，如無禁忌盡早拔除［3，65］。外陰癌腹股溝淋巴結切除術后由于腹股溝區淋巴管豐富、皮下死腔較大，淋巴漏及淋巴囊腫發生率較高，可考慮放置負壓引流管，并依據引流量決定拔管時機［66］。推薦意見15：對于婦科腫瘤重大創傷性手術，圍術期應用糖皮質激素具有一定的抑制過度炎癥、減輕水腫、輔助鎮痛及調控應激反應的作用，可將其作為多模式鎮痛與惡心嘔吐預防的輔助措施之一（證據質量：B，推薦強度：弱推薦）。解讀：糖皮質激素作為下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA軸）的終末效應激素，在圍術期的應用具有雙重意義：一是作為“應激劑量”預防腎上腺功能不全患者的危象，二是利用其藥理劑量主動抑制過度炎癥、調控應激反應。長期外源性糖皮質激素治療（如用于自身免疫病、慢性炎癥或腫瘤輔助治療）可抑制HPA軸功能，導致醫源性腎上腺皮質功能不全。這類患者在經歷圍術期應激發生時，無法產生足夠的皮質醇應答，面臨腎上腺危象的風險。傳統觀念主張對這類患者補充“應激劑量”的糖皮質激素，強調大手術時給予相當于100mg皮質醇的等效劑量［67］。但近年認為常規給予超生理劑量的糖皮質激素缺乏充分證據支持，應基于HPA軸抑制程度和手術應激等級進行個體化評估，而非盲目套用“大手術補100mg”的公式［67］。對于無腎上腺功能不全的患者，無需以“替代”為目的給予糖皮質激素。近年來，策略性干預理念被關注，它與上述“替代治療”思路不同，藥理劑量的糖皮質激素，例如術前單次給予地塞米松4~10mg或甲潑尼龍15~30mg，主動用于抑制手術創傷誘發的炎癥級聯反應，被視為應激調控的策略性干預。其標準方案：術前單次靜脈注射地塞米松8~10mg，用于預防PONV和輔助鎮痛，已有充分證據支持其安全性，可常規應用于無禁忌證的患者［68］。術前單次使用糖皮質激素在腹部大手術中調控應激反應具有有效性及安全性，提升了短期結局，降低術后并發癥發生風險，且不增加吻合口瘺風險［69］。未發現圍術期低劑量地塞米松與卵巢癌復發風險增加相關的證據［70］。圍術期單次糖皮質激素不增加手術部位感染風險、傷口愈合并發癥或靜脈血栓栓塞發生率［71］。高劑量地塞米松（1mg/kg）在特定高炎癥風險場景下已有研究探索，但尚缺乏婦科腫瘤圍手術期高級別證據支持常規應用。4結語ERAS的核心理念在于主動減弱而非被動承受圍術期應激反應，從而減少并發癥。通過圍術期多模態策略，從術前評估與宣教、預康復、飲食管理與腸道準備理念改變，到麻醉鎮痛、血栓評估與預防、液體管理、導管管路等多個維度減弱應激信號的產生與傳導；減少圍術期各環節的“二次打擊”，例如長時間禁食、液體超負荷、被動臥床等，壓縮應激反應的累積強度，從而加速生理功能恢復。盡管手術“微創化”理念是明顯減小手術創傷及應激反應的核心和基石。但是，面對婦科惡性腫瘤不可避免的較大創傷手術，同樣有必要實施ERAS全程整合管理理念，對于保證腫瘤患者更好預后具有重要價值，而對于平衡“癌癥”與“創傷和應激風險”時，醫患往往有顧此失彼的錯誤觀念，導致延誤腫瘤后續治療及降低抗癌整體治療耐受性。婦科惡性腫瘤圍術期的ERAS管理，需要護理、心理科、營養科、輸血科、麻醉科、內科、外科、康復科、中醫科和婦科腫瘤科等多學科團隊，提供術前優化、術中精準管理、術后加速康復的全程一體化精準管理，通過減弱機體的應激反應，有效減少圍手術期并發癥，縮短住院時間，降低醫療費用，提高患者的舒適度和滿意度［72-73］。臨床實踐中應結合患者基礎狀況、腫瘤分期、病理分級及合并癥等，個體化落實ERAS措施，推動婦科腫瘤診療模式優化，助力患者加速康復、提高生存質量、改善遠期預后。參考文獻［1］KehletH.Multimodalapproachtocontrolpostoperativepatho‐physiologyandrehabilitation［J］.BrJAnaesth，1997，78（5）：606-617.DOI：10.1093/bja/78.5.606.［2］中華醫學會婦產科學分會加速康復外科協作組.婦科手術加速康復的中國專家共識［J］.中華婦產科雜志，2019，54（2）：73-79.DOI：10.3760/cma.j.issn.0529-567x.2019.02.001.［3］NelsonG，AltmanAD，NickA，etal.Guidelinesforpre-andintra-operativecareingynecologic/oncologysurgery：EnhancedRecoveryAfterSurgery（ERAS?）Societyrecommendations--PartI［J］.GynecolOncol，2016，140（2）：313-322.DOI：10.1016/j.ygyno.2015.11.015.［4］NelsonG，Bakkum-GamezJ，KalogeraE，etal.Guidelinesforperioperativecareingynecologic/oncology：EnhancedRecoveryAfterSurgery（ERAS）Societyrecommendations-2019up‐date［J］.IntJGynecolCancer，2019，29（4）：651-668.DOI：10.1136/ijgc-2019-000356.［5］WHO.WHOhandbookforguidelinedevelopment［M］.2nded.Geneva：WorldHealthOrganization，2014.［6］陳耀龍，楊克虎，王小欽，等.中國制訂/修訂臨床診療指南的指導原則（2022版）［J］.中華醫學雜志，2022，102（10）：697-703.DOI：10.3760/112137-20211228-02911..［7］GuyattGH，OxmanAD，VistGE，etal.GRADE：anemergingconsensusonratingqualityofevidenceandstrengthofrecom‐mendations［J］.BMJ，2008，336（7650）：924-926.DOI：10.1136/bmj.39489.470347.AD.［8］BrodersenF，WagnerJ，UzunogluFG，etal.ImpactofPreopera‐tivePatientEducationonPostoperativeRecoveryinAbdominalSurgery：ASystematicReview［J］.WorldJSurg，2023，47（4）：937-947.DOI：10.1007/s00268-022-06884-4.［9］ACOG.ACOGCommitteeOpinionNo.750：PerioperativePath‐ways：EnhancedRecoveryAfterSurgery［J］.ObstetGynecol，2018，132（3）：e120-e130.DOI：10.1097/AOG.0000000000002818.［10］DhanisJ，StrijkerD，DragerLD，etal.FeasibilityofIntroduc‐ingaPrehabilitationProgramintotheCareofGynecologicalOncologyPatients-ASingleInstitutionExperience［J］.Can‐cers（Basel），2024，16（5）：1013.DOI：10.3390/can‐cers16051013.［11］中國醫師協會整合醫學分會婦產疾病整合專業委員會，中國醫師協會微無創專業委員會婦科腫瘤學組.婦科手術術前評估與準備的中國專家共識（2022年版）［J］.中國實用婦科與產科雜志，2022，38（6）：622-627.DOI：10.19538/j.fk2022060112.［12］中國老年醫學學會婦科分會.老年婦科患者圍手術期管理中國專家共識（2024年版）［J］.中國實用婦科與產科雜志，2024，40（5）：541-548.DOI：10.19538/j.fk2024050114.［13］GumbertSD，KorkF，JacksonML，etal.PerioperativeAcuteKidneyInjury［J］.Anesthesiology，2020，132（1）：180-204.DOI：10.1097/ALN.0000000000002968.［14］KimJ，LeeCH，YimGW.MultimodalPrehabilitationforGyne‐cologicCancerSurgery［J］.CurrOncol，2025，32（2）：109.DOI：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