成人心肺復蘇操作作業指導書

成人心肺復蘇操作作業指導書1適用范圍本指導書適用于18周歲及以上成人非創傷性心搏驟停（CardiacArrest,CA）的心肺復蘇（CardiopulmonaryResuscitation,CPR）操作，涵蓋院外公眾施救、院前急救、院內急診及住院患者心搏驟停的搶救操作，可供醫護人員、經過規范CPR培訓的急救志愿者、公共場所應急施救人員參考執行，創傷性心搏驟停可在本操作基礎上調整創傷相關處置流程。2操作前準備2.1環境準備施救者到達現場后第一時間快速評估環境安全性，確認現場無觸電、墜落物、車流、有毒氣體、易燃易爆物等危險源，避免施救者與患者發生二次傷害；若現場存在不可避免的風險，需快速將患者轉移至安全區域后再開展操作，評估環境時間不超過5秒。2.2施救者準備施救者需經過規范CPR操作培訓，操作前做好個人防護：佩戴一次性醫用手套，若實施人工通氣需佩戴CPR單向閥呼吸面罩，避免接觸患者分泌物、血液造成交叉感染；若現場無防護設備，非專業施救者可僅開展胸外按壓，無需進行人工通氣，禁止無防護條件下直接進行口對口人工通氣。施救者體位需調整至便于發力的位置，通常跪于患者身體一側，兩腿與肩同寬，重心落于患者胸部上方，避免彎腰駝背過度勞累。2.3用物準備2.3.1院外施救用物：必備CPR單向閥呼吸面罩、一次性醫用手套，優先獲取自動體外除顫器（AutomatedExternalDefibrillator,AED），可配備便攜式吸引器、消毒棉片。2.3.2院內急救用物：除上述物品外，需備齊球囊面罩、喉鏡、氣管導管、吸引器、心電監護儀、除顫儀、搶救藥品（腎上腺素、胺碘酮、碳酸氫鈉等）、靜脈輸液裝置、胸背板等。3基礎生命支持（BLS）操作流程3.1快速識別心搏驟停操作順序為：判斷意識→判斷呼吸→判斷脈搏，總判斷時間不超過10秒，超過10秒未明確觸及脈搏直接按心搏驟停處理。①判斷意識：施救者輕拍患者雙肩，湊近雙耳呼喊“你怎么了”，禁止劇烈搖晃患者頭部及軀干，避免加重潛在頸椎損傷；若患者無睜眼、無肢體應答、無語言應答，判斷為意識喪失。②判斷呼吸：施救者面部貼近患者口鼻，眼睛平視患者胸部，觀察胸部有無起伏，同時感受有無呼出氣流，觀察時間為5-10秒；若僅存在嘆氣樣的瀕死喘息（嘆息樣呼吸），判定為無有效呼吸。③判斷脈搏：成人優先判斷頸動脈搏動，施救者一手保持患者頭部后仰，另一手食指、中指并攏，從患者喉結位置向同側滑動2-3cm，至胸鎖乳突肌前緣凹陷處，適度用力按壓觸摸頸動脈，觸摸時間不超過10秒；若10秒內未觸及明確搏動，判定為心搏驟停。肥胖患者頸動脈觸摸不清時可改為觸摸股動脈，定位為腹股溝韌帶中點偏內側。3.2呼救求援識別心搏驟停后立即啟動應急反應系統：①若現場有多名施救者，指定具體人員呼救：“請你立刻撥打120急救電話，打通后告知我們的位置和現場情況，回來告訴我”“請你立刻去取最近的AED，快點回來”，避免模糊呼救“有人打120”導致無人響應，延誤救援。②若現場僅1名施救者：對于成人非創傷性心搏驟停，優先撥打120并取AED，返回后再開始CPR；對于窒息性心搏驟停（如溺水、一氧化碳中毒、氣道異物梗阻導致的心搏驟停），需先完成2分鐘CPR后再撥打120，因該類心搏驟停核心病因是缺氧，早期復蘇可快速糾正缺氧，提高成功率。③院內發生心搏驟停，立即呼喊啟動醫院CPR急救團隊，推搶救車、取除顫儀到位。3.3體位擺放①患者體位：將患者調整為仰臥位，放置于堅硬平坦的平面（如硬地板、硬板床），禁止在軟床、沙發、軟墊上開展胸外按壓，因軟平面會緩沖按壓力量，導致按壓深度不足；若患者必須在軟床上操作，需在患者背部墊硬質背板，長度覆蓋背部從肩到腰，保證按壓受力傳導至胸骨。患者軀干保持平直，上肢放于身體兩側，解開上衣暴露胸部，便于按壓和AED電極粘貼。②施救者體位：跪于患者一側，與患者胸部平齊，上身前傾，保證肩、肘、腕關節在同一垂直線上，便于重心傳導發力。3.4胸外按壓胸外按壓是成人心肺復蘇的核心，需嚴格遵循操作標準，所有操作參數符合2020年《中國心肺復蘇指南》及AHA心肺復蘇指南要求：①按壓定位：兩種定位方法可根據患者情況選擇：方法一：兩乳頭連線中點，胸骨體處，為首選定位方法，適用于大多數成年患者；方法二：劍突上兩橫指（施救者食指、中指并攏寬度），胸骨中下1/3交界處，適用于乳房下垂的老年患者、乳房切除術后患者，避免定位偏差。禁止按壓左側心前區、劍突下、肋骨處，避免造成臟器損傷、肋骨骨折。②按壓姿勢：施救者一手掌根放在按壓部位，另一手重疊放在第一只手手背上，雙手手指交叉翹起，離開患者胸壁，避免按壓肋骨；肘關節保持伸直，不能彎曲，依靠上半身體重向下發力按壓，禁止僅用手臂肌肉發力，既容易疲勞又無法保證按壓深度。③按壓參數：按壓頻率控制為100-120次/分鐘，禁止過快（＞120次/分）或過慢（＜100次/分），過快會導致心臟充盈不足，過慢無法維持有效心輸出量；按壓深度控制為5-6cm，禁止按壓深度＜5cm（無法保證有效心輸出量）或＞6cm（增加肋骨骨折、內臟損傷風險）；每次按壓后立刻完全放松，使胸廓充分回彈，胸廓回彈時間≥按壓時間，放松時掌根不能離開按壓部位，不能倚靠在患者胸壁上，充分回彈才能保證心臟和冠脈充分灌注，避免冠脈灌注不足降低復蘇成功率；操作過程中盡量減少按壓中斷，每次按壓中斷時間不得超過10秒，僅在更換施救者、通氣、除顫、連接AED時允許中斷，總按壓中斷時間占比不得超過15%；推薦每2分鐘（約5個30:2按壓通氣循環）更換一次施救者，避免長時間按壓導致按壓深度不足、頻率減慢，更換施救者要求在10秒內完成，不得延長中斷時間。④按壓通氣比：成人未建立高級氣道時，無論單人施救還是雙人施救，按壓通氣比均為30:2，即完成30次按壓后，進行2次人工通氣；建立高級氣道（氣管插管、氣管切開）后，無需按壓通氣配合，持續進行胸外按壓，每6秒給予1次人工通氣，即每分鐘10次通氣。3.5開放氣道完成30次胸外按壓后，立即開放氣道：①清理口腔異物：首先檢查患者口腔，清除可見的嘔吐物、分泌物、血塊、異物，松動的義齒需取出，避免脫落造成氣道梗阻；固定牢固的義齒無需取出，避免浪費時間。清理時采用食指勾取法，將食指從患者口角一側伸入，勾出異物，禁止將異物向氣道深處推送。②開放氣道方法：根據患者情況選擇：仰頭抬頦法：無頸椎損傷風險的患者首選，施救者一手放在患者前額，向下用力使頭部后仰，另一手放在患者下頜頦部，向上抬起下頜，使患者耳垂與下頜角連線與水平面垂直，充分打開氣道，該方法可使舌根部離開咽后壁，解除舌后墜導致的氣道梗阻。托下頜法：懷疑存在頸椎損傷（如高處墜落、車禍外傷導致的心搏驟停）的患者首選，施救者位于患者頭部前方，雙手分別放在患者兩側下頜角，向前向上托起下頜，使下頜牙齒前移，頭部保持正中中立位，不后仰，避免頸椎移動加重損傷，若托下頜法無法有效開放氣道，可改為輕度仰頭抬頦法，優先保證氣道通暢。3.6人工通氣開放氣道完成后，進行2次人工通氣：①通氣參數：每次通氣時間為1秒鐘，通氣量以看到患者胸廓明顯起伏為準，對應潮氣量約為500-600ml，禁止過度通氣，過度通氣會導致胸腔內壓升高，靜脈回流減少，心輸出量降低，同時會增加胃脹氣、誤吸的風險，嚴格遵循“一秒通氣，看到起伏即可”的原則。兩次通氣間隔約1秒，完成兩次通氣后立刻回到胸外按壓，中斷時間不得超過10秒。②通氣操作方法：口對口通氣：施救者用放在前額手的拇指和食指捏住患者鼻子，雙唇完全包裹患者口唇，勻速吹氣1秒，看到胸廓起伏后松開鼻子，讓氣體呼出，完成一次通氣；口對面罩通氣：使用單向閥面罩，施救者一手EC手法固定面罩：拇指和食指壓住面罩邊緣呈C形，其余三指抬起下頜呈E形，另一手捏球囊（若為口對面罩則直接吹氣），勻速通氣1秒；牙關緊閉無法開口的患者，改為口對鼻通氣，雙唇包裹患者鼻部，封閉患者口唇，通氣1秒，觀察胸廓起伏。③特殊情況：非專業施救者未接受通氣培訓、無防護設備，或不愿意進行人工通氣，可僅持續進行胸外按壓，僅胸外按壓CPR對于成人心搏驟停的預后與按壓通氣CPR無顯著差異，遠優于不施救，鼓勵非專業施救者開展僅胸外按壓CPR。3.7AED操作AED是提高成人心搏驟停復蘇成功率的核心措施，心搏驟停后每延遲1分鐘除顫，復蘇成功率下降7%-10%，因此必須盡早使用AED，操作流程如下：①AED到達后，立刻開機，按照設備語音提示操作，絕大多數AED為全自動，無需手動操作，跟隨語音提示即可。②解開患者上衣，擦干胸部皮膚，若患者胸毛茂密影響電極粘貼，需快速刮除胸毛或用力按壓電極保證粘貼牢固，若患者胸部有積水、汗水必須擦干，避免導電不良影響除顫效果。③粘貼電極片：電極片位置為：一片貼于患者右胸上部，鎖骨下方，胸骨右緣處；另一片貼于患者左胸下部，腋中線第五肋間（心尖部）；若患者體內有心臟起搏器、植入式除顫器，電極片需避開起搏器/ICD位置，距離至少2.5cm以上，禁止直接貼在設備上；胸部有傷口、膏藥、敷料的位置也要避開。④電極粘貼完成后，連接電極導線，提示AED分析心律，施救者立刻呼喊“所有人離開患者，不要接觸”，所有人員不得接觸患者，避免干擾心律分析，造成分析錯誤。⑤若AED提示“建議除顫”，再次確認所有人離開患者，按下除顫按鈕完成除顫；除顫完成后立刻開始胸外按壓，持續2分鐘（5個循環）后再進行評估，禁止除顫后立刻評估心律，延誤按壓。⑥若AED提示“不建議除顫”，立刻恢復胸外按壓，持續操作等待專業急救人員到達。3.8循環評估每完成2分鐘（5個30:2循環）CPR后，快速評估患者心律、意識、呼吸、頸動脈搏動，評估時間不超過10秒；若患者恢復自主意識、自主呼吸、可觸及頸動脈搏動，判定為自主循環恢復（ReturnofSpontaneousCirculation,ROSC），停止CPR，進入復蘇后處理；若未恢復，繼續循環操作CPR，直到專業人員接手或施救者體力不支無法繼續。4高級生命支持（ACLS）操作流程高級生命支持為院內專業施救者操作，在基礎生命支持基礎上開展：4.1建立靜脈通路首選上肢大靜脈通路（肘正中靜脈、貴要靜脈），不要選擇下肢靜脈，因下肢靜脈回流慢，藥物起效延遲；給藥后需用20ml生理鹽水沖管，保證藥物快速進入循環。建立通路后持續監測心電、血壓、血氧飽和度。4.2藥物治療①腎上腺素：心搏驟停患者，每3-5分鐘給予1mg腎上腺素靜脈推注，腎上腺素可興奮α受體，增加冠脈和腦灌注，是一線搶救用藥，無特殊情況不得隨意調整劑量間隔。②抗心律失常藥物：對于難治性室顫、無脈性室性心動過速，除顫后仍然無法轉復心律，給予300mg胺碘酮靜脈推注，若無效，間隔3-5分鐘后再次給予150mg胺碘酮，最大日劑量不超過2.2g；胺碘酮禁忌者可改用利多卡因1-1.5mg/kg靜脈推注。③碳酸氫鈉：僅用于嚴重代謝性酸中毒、高鉀血癥、三環類抗抑郁藥中毒導致的心搏驟停，初始劑量為1mmol/kg靜脈滴注，后續根據血氣分析結果調整，不推薦常規使用碳酸氫鈉。4.3建立高級氣道條件允許盡早建立氣管插管高級氣道，建立后無需中斷按壓進行通氣，持續胸外按壓，每分鐘給予10次通氣，每次通氣1秒，維持血氧飽和度在94%以上即可，避免高氧血癥。4.4可逆病因排查與處理心搏驟停復蘇成功的核心是去除可逆病因，按照“4H4T”原則逐一排查：①低氧（Hypoxia）：所有心搏驟停首先保證氣道通暢，充足氧供，排查氣道梗阻、氣胸、哮喘等病因，糾正低氧。②低血容量（Hypovolemia）：失血性休克、脫水導致的低血容量性心搏驟停，快速靜脈補液擴容，活動性出血立刻止血，必要時輸血治療。③酸中毒（Hydrogenion）：嚴重腎衰竭、糖尿病酮癥酸中毒導致的酸中毒，給予碳酸氫鈉糾正酸堿平衡紊亂。④低體溫（Hypothermia）：凍傷、溺水導致的低體溫心搏驟停，逐步復溫，維持核心溫度在32℃以上，核心溫度未恢復前不要輕易停止復蘇。⑤張力性氣胸（Tensionpneumothorax）：外傷、哮喘、氣壓傷導致的張力性氣胸，立刻在鎖骨中線第二肋間穿刺排氣，后續行胸腔閉式引流。⑥心臟填塞（CardiacTamponade）：心臟外傷、心包積液導致的心包填塞，立刻行心包穿刺引流，外科手術減壓。⑦毒素/藥物中毒（Toxins）：藥物過量、農藥中毒、酒精中毒等，給予對應解毒劑，必要時行血液凈化治療。⑧血栓栓塞（Thrombosis）：急性大面積肺栓塞、急性冠脈綜合征血栓栓塞導致的心搏驟停，肺栓塞給予溶栓治療，急性心梗盡早行冠脈介入治療，開通血管。5復蘇后處理自主循環恢復后，立刻開展復蘇后處理，改善長期預后：5.1體位管理：未插管的昏迷患者，將患者擺放為側臥位（復蘇體位），頭部偏向一側，避免嘔吐物誤吸；懷疑頸椎損傷的患者，保持脊柱軸線穩定，側臥位時整體翻身，避免頸椎扭曲。5.2生命體征監測：持續監測心率、血壓、呼吸、血氧飽和度、心電圖、血氣分析，維持收縮壓≥90mmHg，平均動脈壓≥65mmHg，血氧飽和度94%-98%，避免高氧血癥。5.3亞低溫治療：對于自主循環恢復后仍然昏迷的成年患者，盡早啟動亞低溫治療，維持核心溫度在32℃-36℃，持續維持24小時，可顯著降低腦損傷，提高生存率和神經功能預后，亞低溫治療期間監測體溫、凝血功能、電解質。5.4病因處理：針對導致心搏驟停的原發疾病開展對因治療，如急性心梗行急診PCI，氣胸行胸腔閉式引流，肺栓塞行溶栓，電解質紊亂糾正電解質異常。5.5轉運：院外復蘇成功后，盡快轉運至有重癥監護條件的醫院進一步治療，轉運過程中持續監測生命體征，維持氣道通暢，若轉運過程中再次發生心搏驟停，立刻恢復胸外按壓。6常見并發癥預防與處理6.1肋骨/胸骨骨折：最常見并發癥，多因按壓部位不正確、按壓深度過大、患者骨質疏松導致；預防：嚴格掌握按壓定位和按壓深度，老年骨質疏松患者不要過度用力；處理：單處閉合性骨折給予胸帶固定、鎮痛治療，多根多處肋骨骨折導致連枷胸，需機械通氣支持，必要時手術固定。6.2氣胸、血胸：肋骨骨折斷端刺破肺組織、肋間血管導致；預防：同骨折預防；處理：給予胸腔閉式引流，止血治療，必要時開胸手術止血。6.3腹腔臟器損傷：多因按壓部位過低，按壓劍突下區域導致肝脾破裂；預防：嚴格定位，按壓部位不得低于劍突，避免按壓上腹部；處理：明確損傷后立刻手術止血，抗休克治療。6.4胃脹氣、誤吸：多因通氣過快、過度通氣導致胃脹氣，胃內容物反流誤吸；預防：嚴格控制通氣時間和潮氣量，每次1秒，看到胸廓起伏即可，開放氣道前充分清理口腔異物；處理：發生誤吸后立刻吸引氣道異物，氣管插管保持氣道通暢，給予抗生素預防肺部感染，對癥支持治療。6.5心包損傷、心包積血：多因按壓深度過大導致心臟損傷；預防：嚴格控制按壓深度不超過6cm；處理：少量積血保守治療，大量積血導致心包填塞立刻心包引流，手術止血。7操作質量控制標準成人心肺復蘇操作合格需滿足以下標準：①心搏驟停識別時間≤10秒，準確率100%；②呼救流程正確，AED獲取及時；③按壓部位準確率≥95%；④按壓頻率維持