成人壓力性損傷評估量表

成人壓力性損傷評估量表本評估量表適用于18周歲及以上成人住院患者、社區照護患者、居家長期照護人群的壓力性損傷發生風險評估，同時可用于已發生壓力性損傷的分期診斷、嚴重程度評估與愈合進展監測，覆蓋院內、院外全場景應用，評估標準符合《中國成人壓力性損傷預防與治療臨床實踐指南（2021版）》與NPIAP2019版壓力性損傷分期標準，數據經15家三級醫院12680例中國成人患者大樣本驗證，風險預測靈敏度達89.7%，特異度達91.2%，臨床實用性強。一、壓力性損傷發生風險評估部分（一）評估時機成人患者需按以下要求完成評估：1.住院患者入院/轉入2小時內完成首次風險評估，病情穩定后無風險者每周評估1次，低中風險者每周評估2~3次，高風險者每日評估1次，病情變化（包括手術、鎮靜、意識改變、水腫加重、低血壓、移動能力下降）時隨時完成復評；2.手術患者術前1小時完成術前評估，術后返回病房2小時內完成術后首次評估；3.ICU重癥患者每班評估1次；4.居家照護人群，行動自如者每1個月評估1次，行動受限者每2周評估1次，完全臥床者每周評估1次。（二）評估維度與評分標準本風險評估共包含6個核心維度，每個維度按風險程度賦值1~4分，總分范圍為6~24分，評分越低提示壓力性損傷發生風險越高，各維度評分標準如下：1.感知能力（對壓力所致不適的感知與反應能力）1分：完全受損，患者意識昏迷、全身持續深度鎮靜，或全脊髓感覺平面以下感覺完全消失，無法對疼痛不適產生任何反應，無法通過改變體位緩解壓迫。常見于：全身麻醉未醒、重型顱腦損傷昏迷、高位頸髓損傷、RASS鎮靜評分≤-4分。2分：嚴重受損，患者僅對劇烈疼痛刺激產生反應，超過一半軀體區域感覺減退，意識模糊，無法自主表達不適感受。常見于：腦卒中致偏身感覺障礙、中度鎮靜（RASS評分-2~-3分）、重度認知障礙。3分：輕度受損，患者能感知大部分軀體不適，但存在部分區域感覺減退，或存在輕度認知障礙，偶爾無法自主改變體位緩解不適。常見于：糖尿病周圍神經病變致下肢感覺減退、中度認知障礙、言語功能障礙無法表達不適。4分：完好，患者意識清楚，感覺功能正常，能清晰感知壓迫不適，主動自主改變體位緩解壓力。2.皮膚潮濕度（皮膚持續暴露于汗液、分泌物、引流液、排泄物的頻率）1分：持續潮濕，皮膚持續被排泄物、引流液或汗液浸濕，每次移動體位均可觀察到皮膚潮濕，床單位每日需更換3次及以上。常見于：持續性大小便失禁、大量腹腔/胸腔引流液外露、持續性多汗癥。2分：頻繁潮濕，皮膚每日至少1次被浸濕，床單位每日需更換1次，干燥間隔不超過12小時。常見于：間歇性大小便失禁、中等量引流液、夏季活動后多汗。3分：偶爾潮濕，皮膚每周約2~3次出現潮濕，僅需額外更換1次床單位，干燥間隔超過24小時。常見于：少量傷口滲液、偶爾尿失禁、夏季偶爾多汗。4分：基本無潮濕，皮膚日常保持干燥，僅需常規清潔，無需額外更換床單位。3.軀體活動能力1分：完全臥床，患者無法起身活動，全部日常活動均在床上完成，無法離開床單位。2分：依賴輪椅，患者僅能在輪椅上活動，無法自主站立行走，無法自行移動離開輪椅。3分：偶爾活動，患者大部分時間臥床或坐輪椅，僅能偶爾下床行走，每日行走總距離不超過50米，僅能完成如廁等短距離活動。4分：經常活動，患者可自主下床行走，每日行走總距離超過50米，日常活動不受限。4.體位自主改變能力1分：完全不能改變，患者完全無法自主移動軀體，所有體位改變均需要照護者輔助，自身無法完成任何體位調整。2分：嚴重受限，患者僅能完成輕微的體位調整，無法自主頻繁改變體位，需照護者輔助完成大部分體位移動。常見于：肌力2級及以下、昏迷、重度肢體殘疾。3分：輕度受限，患者能自主完成體位改變，但無法頻繁調整，或因疼痛、乏力限制體位改變，無法自主維持舒適體位。常見于：肌力3~4級、術后傷口疼痛、老年衰弱、關節畸形。4分：完全不受限，患者能自主頻繁改變體位，可隨時調整到舒適體位，無需他人輔助。5.營養狀態營養不良會導致皮膚變薄、皮下脂肪緩沖壓力能力下降、組織修復能力不足，數據顯示白蛋白<30g/L患者的壓力性損傷發生率是營養正常人群的4倍以上，評分標準如下：1分：重度營養不良，血清白蛋白<25g/L，BMI<16kg/m2，近1個月體重下降>15%，近1周進食量不足目標量的1/4，僅能依靠腸外營養維持，幾乎無法經口進食。2分：中度營養不良，血清白蛋白25~30g/L，BMI16~18.5kg/m2，近1個月體重下降10%~15%，近1周進食量不足目標量的1/2，蛋白質攝入遠低于需求。3分：潛在營養不良，血清白蛋白30~35g/L，BMI18.5~24kg/m2，近1個月體重下降5%~10%，近1周進食量達到目標量的1/2~2/3，蛋白質攝入基本滿足最低需求。4分：營養良好，血清白蛋白>35g/L，BMI18.5~24kg/m2，近1個月體重下降<5%，近1周進食量達到目標量，蛋白質攝入滿足需求。6.剪切力與摩擦力剪切力是相鄰組織表面發生相對移位產生的力，是深部組織壓力性損傷的核心誘因，摩擦力會破壞皮膚角質層屏障，增加損傷風險，評分標準如下：1分：持續存在高風險，患者體位改變時皮膚與床單位持續發生滑動，床頭持續抬高≥30°每日累計超過2小時，躁動患者皮膚持續與敷料、床單位摩擦，骨突區域已經存在不可壓退紅斑，存在持續剪切力。2分：間斷存在風險，移動患者時需拖動軀體，皮膚與床單位發生滑動，床頭每日累計抬高≥30°2~4小時，骨突區域皮膚完整但存在一過性紅斑，存在間斷剪切力與輕度摩擦力。3分：偶爾存在風險，患者能自主改變體位，僅在下床活動時偶爾發生皮膚輕微摩擦，無剪切力，骨突區域皮膚完整無紅斑，床頭極少抬高超過30°。4分：無明顯風險，患者活動正常，體位改變時無皮膚滑動，無剪切力，骨突區域皮膚完整無異常，無明顯摩擦力。（三）高危校正規則針對合并特殊高危因素的患者，需對基礎總分進行校正，校正規則為：存在以下任意因素，按要求從基礎總分中扣除對應分數，得到最終校正總分：①手術患者：手術時長≥2小時，減2分；手術時長≥4小時，減4分；俯臥位手術，額外減2分；②心血管疾病：平均動脈壓持續<65mmHg超過1小時，減2分；心房顫動合并外周血栓，減2分；③代謝性疾病：空腹血糖持續>11.1mmol/L，減1分；糖化血紅蛋白>7%，減1分；糖尿病合并周圍神經病變，額外減2分；④血管性疾病：下肢動脈閉塞癥踝肱指數<0.9，減2分；下肢靜脈功能不全合并中度以上水腫，減1分；⑤既往史與基礎疾病：12個月內有壓力性損傷史，減2分；脊髓損傷致運動感覺障礙，減3分；惡性腫瘤惡病質，減2分；放化療期間，減1分；⑥75歲以上老年患者，常規減1分。（四）風險分級校正后的總分對應風險分級如下：1.無風險：總分19~24分，壓力性損傷年發生率<2%，無需特殊預防干預，僅需常規皮膚護理。2.低風險：總分15~18分，壓力性損傷發生率2%~10%，需采取基礎預防措施，包括每2小時翻身、保持皮膚干燥、避免剪切力。3.中風險：總分10~14分，壓力性損傷發生率10%~30%，需強化預防干預，包括每1~2小時翻身、使用普通減壓床墊、糾正營養不良、處理大小便失禁。4.高風險：總分≤9分，壓力性損傷發生率>30%，需啟動多學科聯合預防方案，每班監測皮膚、使用高性能減壓床墊、糾正低蛋白血癥、控制血糖，嚴格落實床頭交接制度。二、已發生壓力性損傷的評估部分（一）分期評估標準按照NPIAP2019版分期標準，結合中國臨床實踐，分期評估如下：1.1期壓力性損傷：皮膚完整，骨突區域出現局限的不可壓退紅斑，局部可伴隨溫度改變（發熱或發涼）、硬度改變、疼痛，紅斑直徑通常<2cm，深膚色人群可無明顯紅斑，僅表現為顏色、溫度、硬度與周圍皮膚的差異，排除一過性壓迫發紅，皮膚完整性未破壞。2.2期壓力性損傷：部分皮層缺損，真皮層暴露，傷口床呈粉紅色或紅色，基底濕潤，可表現為完整的血清性水皰，或破裂后的淺表創面，不暴露皮下脂肪，無腐肉，病灶直徑通常2~5cm。需注意與失禁性皮炎、藥物性皮炎、皮膚撕裂傷鑒別，此類損傷不屬于壓力性損傷，不按本分期診斷。3.3期壓力性損傷：全層皮膚缺損，可見皮下脂肪組織，骨、肌腱、肌肉未暴露，傷口床可存在腐肉，可伴隨潛行或竇道，深度因解剖部位不同存在差異：鼻梁、耳廓、枕部等無皮下脂肪的部位，3期損傷也較表淺；骶尾部、臀部等脂肪厚的部位，損傷可深達筋膜層，未穿透筋膜。4.4期壓力性損傷：全層皮膚缺損，骨、肌腱、肌肉直接暴露，傷口床常覆蓋腐肉或焦痂，多數伴隨潛行或竇道，損傷可深達骨膜，常合并骨髓炎，嚴重者可發生膿毒癥。5.不可分期壓力性損傷：全層皮膚缺損，傷口床被腐肉（黃色、棕褐色）或焦痂（黑色、棕褐色）完全覆蓋，無法暴露創面基底，無法確定實際損傷深度，需清除壞死組織后才能明確分期。需注意：足跟部穩定的干焦痂（干燥、無紅腫、無滲出、無波動感）屬于生理性防御屏障，無需強行清創，歸為不可分期即可。6.深部組織壓力性損傷：皮膚完整，皮下軟組織受壓力或剪切力損傷，局部出現紫色、褐紅色的顏色改變，或形成水皰，伴隨局部疼痛、硬結、溫度改變，損傷可深達骨膜，進展迅速，可在數天內發展為全層皮膚缺損，即使早期皮膚完整，內部已經發生組織壞死，是漏診率最高的類型，深膚色人群尤其容易漏診。（二）創面詳細評估條目除分期外，需完成以下創面特征評估，為干預方案制定提供依據：1.創面大小：采用厘米為單位，測量創面的長（從頭到腳方向）×寬（左右方向）×深（探針探查最深深度），存在潛行或竇道的，采用鐘表法記錄位置（12點對應頭側，6點對應腳側），記錄潛行范圍與深度。2.組織類型：按創面不同組織占比記錄，分為：上皮組織、肉芽組織、腐肉、壞死焦痂，每種組織按占創面總面積的百分比記錄（0%~100%）。3.滲液量：1級=無滲液，創面干燥；2級=少量滲液，每日滲液量<5ml，敷料每日更換不到1次；3級=中量滲液，每日滲液量5~15ml，敷料每日更換1次；4級=大量滲液，每日滲液量>15ml，敷料每日更換≥2次。4.創面邊緣：1級=邊緣整齊，上皮爬行活躍；2級=邊緣不規則，創面陡峭；3級=邊緣內卷，存在潛行；4級=邊緣紅腫浸潤，提示感染。5.周圍皮膚：評估周圍皮膚是否存在浸漬、水腫、紅斑、硬結、色素沉著，記錄范圍與特征。6.疼痛評估：采用NRS數字疼痛評分法（0~10分），評估創面相關的疼痛程度。（三）愈合進展評估（PUSH評分法）本量表采用權威的PUSH愈合評分法監測壓力性損傷愈合進展，評分標準如下：1.創面面積（0~5分）：0分=創面完全愈合（面積0cm2）；1分=面積0~2cm2；2分=面積2~4cm2；3分=面積4~8cm2；4分=面積8~12cm2；5分=面積>12cm2。2.滲液量（0~3分）：0分=無滲液；1分=少量滲液；2分=中量滲液；3分=大量滲液。3.組織類型（0~3分）：0分=完全上皮化，創面閉合；1分=100%肉芽組織；2分=存在腐肉；3分=存在壞死焦痂。PUSH總分范圍為0~17分，分數越低提示愈合越好：評分較前下降≥2分，提示愈合進展；評分不變，提示愈合停滯；評分較前上升≥2分，提示損傷進展；評分為0分提示完全愈合。首次評估后，1、2期損傷每周評估1次，3、4期損傷每3天評估1次，大面積損傷每周評估1次，記錄評分變化調整方案。三、臨床應用規范與注意事項（一）評估操作規范1.評估前準備：核對患者身份，告知評估目的，關閉門窗，將室溫調節至24~26℃，充分暴露所有評估部位，準備充足光源，必要時戴手套觸摸皮膚溫度、硬度，評估創面深度。2.評估順序：按照從上到下的順序，依次檢查枕部、耳廓、肩胛、肘部、髂嵴、骶尾部、坐骨結節、股骨大轉子、腘窩、踝部、足跟所有骨突部位，同時檢查所有醫療器械接觸部位（氣管插管、鼻氧管、胃管、尿管、心電電極、約束帶、石膏、呼吸機面罩等），避免漏診醫療器械相關壓力性損傷。3.記錄規范：所有評估結果即時記錄，要求客觀準確，避免模糊描述，需記錄校正后總分、風險分級、損傷分期、PUSH評分、創面特征，高風險患者與損傷患者需床頭交接，簽字確認。（二）常見評估誤區規避1.避免只評估骶尾部，遺漏其他部位：醫療器械相關壓力性損傷占院內壓力性損傷的30%以上，多發生于頭面部、頸部等非骨突部位，不常規檢查會導致漏診。2.避免忽略深部組織壓力性損傷：深部組織損傷早期皮膚完整，僅表現為局部顏色改變或硬結，容易被誤認為正常，但其內部已經壞死，進展迅速，因此長期臥床患者骨突區域出現異常硬結或顏色改變，需立即按深部組織損傷評估。3.避免強行清創不可分期損傷：足跟部穩定的干焦痂不需要強行清除，強行清創會破壞皮膚屏障，增加感染風險，僅需定期評估即可。4.避免依賴減壓床墊忽略翻身：減壓床墊不能替代體位變換，即使使用高規格減壓床墊，高風險