成人重癥轉運腳本

成人重癥轉運腳本一、轉運前評估與準備（一）轉運指征與風險分層按照中華醫學會重癥醫學分會2021版《中國成人重癥患者轉運專家共識》，轉運指征分為院內轉運與院際轉運兩類：1.院內轉運指征：急診、普通病房需要進一步行CT、磁共振等診斷性檢查，或需要轉入ICU、介入手術室、復合手術室進一步治療的重癥患者，符合以下任意一項即為重癥轉運范疇：①收縮壓<90mmHg且需要血管活性藥物維持血壓；②心率<40次/分或>180次/分；③呼吸頻率<8次/分或>35次/分；④吸入氧濃度≥50%條件下脈搏血氧飽和度（SPO?）<90%；⑤需要有創通氣或無創通氣支持；⑥意識障礙（GCS評分<9分）；⑦存在兩個及以上器官功能不全。2.院際轉運指征：下級醫院不具備診療條件，需要轉出至上級醫院進一步救治，符合上述重癥標準者。3.風險分層：①低危：生命體征平穩，僅需1個器官功能支持，轉運預期不良事件發生率<5%；②中危：生命體征相對平穩，需要2個器官功能支持，轉運預期不良事件發生率5%~15%；③高危：生命體征不穩定，需要3個及以上器官功能支持，或需要大劑量血管活性藥物（去甲腎上腺素≥0.25μg/(kg·min)）維持循環，轉運預期不良事件發生率>15%。（二）人員準備1.院內轉運：低危患者至少配備1名重癥專業護士+1名經培訓的執業醫師；中高危患者必須配備1名具有3年以上重癥醫學臨床經驗的執業醫師+1名具有2年以上ICU護理經驗的注冊護士，高危患者可加配呼吸治療師1名。2.院際轉運：無論風險分層，必須配備1名具有5年以上重癥醫學臨床工作經驗的重癥專科醫師+1名具有3年以上ICU臨床護理經驗的注冊護士；高危患者（如ECMO支持、復雜創傷）加配體外循環師、外科醫師各1名，救護車駕駛員必須具備5年以上重癥轉運駕駛經驗，熟悉路線，具備應急處置能力。（三）設備與藥品準備所有設備必須提前15分鐘完成試機，確認功能正常，耗材準備量滿足預計轉運時長的1.5倍以上，具體要求如下：1.監測設備：必須配備便攜式多功能監護儀（可持續監測心電圖、有創血壓、無創血壓、SPO?、呼氣末二氧化碳（ETCO?）），電池續航≥4小時，備用電池電量≥90%；高危患者加配便攜式超聲，用于評估氣道、容量、心臟功能。2.通氣設備：機械通氣患者必須配備便攜式轉運呼吸機，要求參數可調節范圍：潮氣量10~1500ml，PEEP0~20cmH?O，吸入氧濃度21%~100%，呼吸頻率4~60次/分，電池續航≥4小時；配備一次性插管包、可視喉鏡、合適型號氣管導管、喉罩、便攜式負壓吸引器（電池續航≥3小時），備用氧氣鋼瓶，要求轉運前氧氣壓力≥10MPa，轉運過程中剩余壓力不得低于5MPa，低于閾值立即更換。3.治療設備：至少配備2臺輸液泵、2臺注射泵，高危患者配備4臺以上注射泵，加溫輸液裝置（用于長途轉運，維持患者核心溫度≥36℃），全自動體外除顫儀（開機預充，電量充足），胸腔閉式引流包，中心靜脈穿刺包，約束帶，雙層固定膠帶等。4.藥品準備：按分類準備，所有藥品提前檢查有效期，確保無過期：①血管活性藥物：去甲腎上腺素、腎上腺素、多巴胺、去氧腎上腺素、阿托品、異丙腎上腺素；②抗心律失常藥物：胺碘酮、利多卡因、烏拉地爾；③鎮靜肌松藥物：咪達唑侖、丙泊酚、右美托咪定、羅庫溴銨；④液體復蘇用藥：0.9%氯化鈉注射液、復方乳酸鈉注射液、羥乙基淀粉130/0.4注射液、人血白蛋白；⑤搶救用藥：20%甘露醇、呋塞米、氨茶堿、葡萄糖酸鈣、5%碳酸氫鈉、糖皮質激素、氨甲環酸，特殊疾病按需準備溶栓、抗栓藥物；所有藥物提前標注名稱、濃度、劑量，放置于專用藥盒，方便快速取用。（四）溝通與知情同意1.內部溝通：轉運醫師與原發科室主管醫師共同核對患者信息、轉運目的、轉運風險，確認轉運必要性，排除絕對禁忌癥：未處理的張力性氣胸、未控制的心搏驟停、無搶救指征的腦疝晚期，上述情況禁止轉運。2.接收科室溝通：提前15~30分鐘聯系接收科室，告知患者基本信息、診斷、目前生命體征、支持條件（如血管活性藥物劑量、呼吸機參數）、轉運到達時間，要求接收科室提前做好準備；如需緊急檢查或手術，提前通知相關科室就位，如急性ST段抬高型心肌梗死患者提前通知心導管室備好手術臺，急性大血管閉塞性腦卒中提前通知卒中中心介入團隊到位。3.知情同意：向患者近親屬充分告知轉運目的、轉運風險，現有臨床數據顯示，成人重癥轉運不良事件發生率為5.3%~31.6%，主要包括氣道移位、低血壓、心律失常等，轉運相關死亡率為0.5%~3.0%，征得家屬同意后簽署重癥轉運知情同意書，搶救緊急情況下可先口頭告知，到位后24小時內補簽。（五）轉運前預處理所有患者轉運前必須完成預處理，從源頭降低轉運風險：1.氣道預處理：①已建立人工氣道患者：確認氣管插管深度，經口氣管插管成人男性22~24cm，女性21~23cm，經鼻氣管插管深度增加2~3cm，氣囊壓力維持25~30cmH?O，聽診雙肺呼吸音對稱，給予充分吸痰清除氣道分泌物，采用雙層膠布交叉固定+繩結二次固定，防止脫管；②未建立人工氣道患者：符合以下任意一項指征，轉運前必須建立人工氣道：GCS評分<9分、pH<7.25、呼吸頻率>35次/分、吸入氧濃度50%條件下SPO?<85%、存在高誤吸風險，禁止帶不穩定氣道轉運。2.循環預處理：①已建立有創動脈監測患者，確認管路通暢，完成傳感器校零，確認監測數值準確；②大劑量血管活性藥物提前配制新鮮藥液，確保剩余藥量足夠覆蓋全程轉運加應急延誤，采用單獨靜脈通路輸注，禁止與其他液體共用通路，避免調速時引發血壓大幅波動；③容量不足患者提前完成液體復蘇，維持平均動脈壓（MAP）≥65mmHg，收縮壓≥90mmHg；④存在活動性出血患者，轉運前初步止血，維持血紅蛋白≥70g/L。3.其他系統預處理：①氣胸患者轉運前常規放置胸腔閉式引流管，未引流的氣胸禁止轉運；②顱內壓升高患者，轉運前30分鐘給予20%甘露醇125~250ml快速靜滴，維持腦灌注壓≥60mmHg；③昏迷、鎮靜患者常規放置胃管，開放胃腸減壓，防止誤吸；④脊柱創傷患者佩戴硬質頸托，脊柱固定板整體固定，避免搬動過程中二次損傷；⑤躁動患者提前給予鎮靜，維持Ramsay鎮靜評分3~4分，必要時給予肌松，肢體適當約束，防止墜床、脫管。二、轉運過程操作規范（一）體位與固定1.患者取平臥位，頭偏向一側，利于氣道分泌物引流，防止誤吸；顱內壓升高患者抬高床頭15~30度；休克患者禁止頭低腳高位，避免增加顱內壓、限制膈肌運動影響通氣。2.患者軀干用轉運床安全帶固定，肩部、髖部各固定一道，四肢適當約束；所有管路沿患者身體縱軸放置，固定于病床合適位置，預留10~15cm活動度，避免牽拉脫管；引流袋/引流瓶低于引流口平面30cm以上，防止反流。3.轉運人員始終站在患者頭側，利于隨時觀察氣道、意識、生命體征變化；救護車轉運時患者頭部朝向車頭，減少顛簸對腦部血流的影響，也方便轉運人員操作。（二）轉運中監測1.低危患者每5分鐘記錄一次生命體征（心率、血壓、SPO?、ETCO?、呼吸頻率），中危患者每3分鐘記錄一次，高危患者持續監測，每1~2分鐘記錄一次，所有記錄精確到小數點后1位，異常情況標注對應的處理措施與處理后效果。2.異常事件快速識別：①ETCO?突然降至0mmHg，首先考慮氣管導管完全脫出，立即檢查確認；②SPO?進行性下降，首先檢查氣道通暢性，再排查通氣、氧合問題；③MAP突然下降≥10mmHg，首先檢查血管活性藥物通路是否通暢打折脫出，再排查容量不足、活動性出血、心律失常問題。（三）各系統管理1.氣道通氣管理：①機械通氣患者轉運過程中維持與轉運前一致的呼吸機參數，吸入氧濃度維持在40%~50%，保證SPO?≥92%即可，避免高氧損傷；PEEP不低于5cmH?O，防止肺不張；②轉運呼吸機切換過程中，斷開原呼吸機到連接轉運呼吸機的時間不得超過30秒，避免長時間缺氧；③無創通氣患者妥善固定面罩，監測漏氣量≤20L/min，維持SPO?≥90%，患者出現意識障礙加重、氧合下降立即改為有創通氣。2.循環用藥管理：血管活性藥物每15分鐘核對一次輸注速度，管路連接處用膠布二次固定，避免脫落；更換藥物時動作迅速，控制中斷時間在10秒以內，避免中斷輸注導致血壓驟降。3.體溫管理：長途轉運患者持續監測核心溫度，維持核心溫度在36~37.5℃，低體溫患者使用加溫毯、加溫輸液，避免低體溫引發凝血功能障礙、心律失常。（四）常見不良事件處理流程1.氣道不良事件（占所有重癥轉運不良事件的40%左右）①氣管導管完全脫出：立即拔除殘余導管，給予100%純氧面罩通氣，監測SPO?，若氧合無法維持，立即現場重新氣管插管，插管困難者先放置喉罩通氣，轉運至目的地后再調整導管位置。②氣管導管移位：導管滑入一側支氣管，表現為SPO?下降、一側呼吸音消失，立即將導管退至正確深度（氣囊位于聲門下），重新固定，吸痰，純氧通氣，待氧合恢復后繼續轉運。③痰堵梗阻：表現為氣道壓驟升、SPO?下降、ETCO?升高，立即給予纖維支氣管鏡吸痰，無纖維支氣管鏡時，立即拔除導管，面罩通氣后重新插管。2.循環不良事件（占30%左右）①低血壓（MAP<65mmHg持續≥1分鐘）：第一步檢查血管活性藥物通路是否通暢，排除管路脫出、打折；第二步快速輸注復方乳酸鈉250~500ml擴容；第三步將去甲腎上腺素劑量增加0.05~0.1μg/(kg·min)，若仍無改善，靜脈推注腎上腺素1mg，同時快速查找原因（如內出血、氣胸、心肌梗死），對癥處理。②高血壓（MAP>110mmHg）：排除疼痛、躁動、氣道刺激后，給予咪達唑侖鎮靜，靜脈推注烏拉地爾12.5~25mg，維持MAP在目標范圍。③室性心動過速：血流動力學不穩定（意識障礙、低血壓）立即給予150J雙向電除顫，血流動力學穩定者給予胺碘酮150mg10分鐘內靜推，隨后以1mg/min維持輸注。④心搏驟停：立即停止轉運，原地開展心肺復蘇，按壓深度5~6cm，按壓頻率100~120次/分，每30次按壓給予2次人工通氣，每3~5分鐘推注腎上腺素1mg，待自主心律恢復、生命體征相對平穩后繼續轉運，院內轉運立即呼叫院內搶救團隊支援。3.神經系統不良事件①躁動：立即檢查氣道、管路，排除脫管、缺氧，給予咪達唑侖2~5mg靜推或丙泊酚20~50mg靜推加深鎮靜，必要時給予羅庫溴銨30~50mg靜推肌松，加強約束，防止脫管、墜床。②急性腦疝：表現為意識障礙加重、一側瞳孔散大，立即給予20%甘露醇250ml快速靜滴，呋塞米20mg靜推，維持ETCO?在30~35cmH?O，抬高床頭30度，加快轉運速度。三、轉運后交接與設備整理轉運到達目的地后，按照SBAR標準化交接流程完成交接，雙方書面簽字確認：1.現狀（S）：患者姓名、性別、年齡、轉運原因、目前生命體征、當前主要臨床問題。2.背景（B）：發病過程、既往病史、藥物過敏史、輔助檢查結果、原發科室治療經過、轉運過程中發生的異常事件、處理措施及處理后效果。3.評估（A）：氣管插管深度、所有管路置入深度與通暢性、引流液性狀與引流量、用藥方案（所有藥物名稱、濃度、輸注速度）、皮膚壓力性損傷情況、明確診斷。4.建議（R）：下一步診療計劃、需要重點關注的問題、特殊注意事項。交接完成后，雙方醫師、護士分別在重癥轉運交接單上簽字，記錄交接時間，精確到分鐘。轉運人員整理所有設備，對接觸患者的設備表面進行終末消毒，補充消耗的藥品、耗材，檢查設備功能，歸位備用，完成轉運記錄，歸檔保存。四、特殊類型重癥患者轉運專項要點1.急性ST段抬高型心肌梗死轉運：轉運前給予阿司匹林300mg嚼服+替格瑞洛180mg嚼服，給予嗎啡鎮痛，維持心率50~70次/分，收縮壓≥100mmHg，持續心電監護，除顫儀處于開機備用狀態，提前通知接收醫院心導管室到位，轉運過程中避免急剎顛簸，若發生室顫立即電除顫。2.急性大血管閉塞性腦卒中轉運：轉運前控制血壓在140~180/90~110mmHg，血糖控制在7.8~10.0mmol/L，GCS評分<9分提前建立人工氣道，提前通知卒中中心介入團隊到位，轉運過程中維持腦灌注壓≥60mmHg，避免低血壓。3.嚴重創傷轉運：轉運前完成頸椎固定、張力性氣胸引流、活動性出血初步止血，骨盆骨折給予骨盆兜固定，股骨干骨折給