成人阻塞性睡眠呼吸暫停防治指南

成人阻塞性睡眠呼吸暫停防治指南1定義與流行病學成人阻塞性睡眠呼吸暫停（ObstructiveSleepApnea，OSA）是一種以睡眠過程中上氣道反復塌陷阻塞，導致呼吸暫停、低通氣、間歇性低氧血癥和睡眠結構紊亂為特征的慢性睡眠呼吸疾病，臨床主要表現為夜間打鼾伴呼吸暫停、憋醒，白天嗜睡、乏力，記憶力下降，長期未控制可引起高血壓、冠心病、腦卒中、2型糖尿病、肺動脈高壓等多系統多器官損害，嚴重威脅生命健康。根據2020年《中華醫學雜志》發表的覆蓋中國10省市10萬余名18歲以上成人的大規模流行病學調查結果，中國成人OSA總體患病率為38.9%，其中輕度OSA患病率27.6%，中重度OSA患病率11.3%；患病率存在顯著的年齡、性別差異：18~30歲青年人群患病率為20.1%，60歲以上老年人群患病率高達61.8%；男性患病率為40.8%，顯著高于女性的28.6%，絕經后女性患病率較絕經前升高2倍以上，接近男性水平。肥胖人群OSA患病風險顯著升高，BMI≥28kg/m2的肥胖成人中，OSA患病率超過62%，重度OSA患病率超過20%。目前我國OSA的認知率、診斷率和治療率均處于極低水平，流行病學數據顯示僅約9.1%的OSA患者得到臨床確診，不足4.5%的患者接受規范治療，漏診誤診率超過90%，大量患者因未及時診斷導致嚴重并發癥發生，給個人和社會帶來沉重的疾病負擔。研究顯示，未治療的中重度OSA患者，10年全因死亡率較健康人群升高42%，心血管疾病病死率升高63%，交通事故風險升高2~7倍，已經成為威脅我國公眾健康的重要公共衛生問題。2危險因素分層與高危人群篩查OSA的危險因素分為不可控危險因素與可控危險因素兩類：2.1不可控危險因素①年齡：患病風險隨年齡增長顯著升高，年齡每增加10歲，OSA患病風險升高2.1倍，60歲后患病風險趨于平穩；②性別：男性患病風險是絕經前女性的2.5倍，絕經后女性因雌激素水平下降，氣道保護作用消失，患病風險升高至與男性相當；③遺傳與解剖畸形：有OSA家族史的人群患病風險升高2~4倍，先天存在小頜畸形、下頜后縮、舌體肥大、腺樣體殘留、軟腭低垂等解剖異常的人群，患病風險升高3~5倍。2.2可控危險因素①肥胖：肥胖是OSA最重要的可控危險因素，BMI每升高1kg/m2，男性OSA患病風險升高14%，女性升高12%；頸圍每增加1cm，男性OSA風險升高15%，女性升高19%；頸圍粗、腹型肥胖的人群患病風險顯著升高；②飲酒：睡前4小時內飲酒會抑制上氣道肌肉張力，降低中樞覺醒反應，延長呼吸暫停持續時間，使中重度OSA患病風險升高26%；③吸煙：長期吸煙者OSA患病率是不吸煙者的1.9倍，吸煙會加重上氣道黏膜炎癥水腫，增加氣道阻力，降低氣道肌張力，加重OSA嚴重程度；④不良睡眠體位：仰臥位睡眠時舌體后墜阻塞上氣道，仰臥位呼吸暫停低通氣次數是側臥位的3~5倍，約60%的輕度OSA為體位相關性OSA；⑤藥物：鎮靜催眠藥、肌肉松弛劑、阿片類鎮痛藥會抑制呼吸中樞興奮性，降低上氣道肌張力，加重OSA嚴重程度；⑥合并疾病：甲狀腺功能減退、肢端肥大癥、過敏性鼻炎、鼻息肉、鼻中隔偏曲等疾病，會增加上氣道阻塞風險，誘發或加重OSA。2.3高危人群自我篩查推薦所有存在上述危險因素的人群采用STOP-BANG問卷進行自我篩查，問卷內容如下，每項回答“是”得1分，回答“否”得0分：①是否打鼾聲音較大，隔壁房間可聽到？②白天是否經常感到疲倦、嗜睡，甚至靜坐、開車時會睡著？③家人是否觀察到你睡眠過程中出現呼吸停止、憋醒的情況？④是否患有高血壓或正在服用降壓藥物？⑤BMI（體重kg/身高m2）是否≥35kg/m2？⑥年齡是否≥50歲？⑦頸圍：男性≥40cm（約12市寸）、女性≥38cm（約11.4市寸）？⑧性別為男性？總分0~2分為低危，3~4分為中危，≥5分為高危，中高危人群需及時到醫院進行睡眠監測明確診斷。3診斷標準與嚴重程度分度目前OSA的診斷核心依據為多導睡眠圖（PSG）監測或經臨床驗證的居家睡眠監測結果，診斷與分度標準如下：3.1核心定義①呼吸暫停：睡眠過程中口鼻呼吸氣流較基線水平下降≥90%，持續時間≥10秒；②低通氣：口鼻呼吸氣流較基線水平下降≥30%，持續時間≥10秒，伴動脈血氧飽和度（SaO2）較基線下降≥3%，或伴隨睡眠覺醒反應；③呼吸暫停低通氣指數（AHI）：平均每小時睡眠中呼吸暫停與低通氣事件的總和，是OSA診斷和分度的核心指標。3.2診斷標準滿足以下任意一項即可診斷OSA：①AHI≥5次/小時，且伴隨以下臨床癥狀或合并癥之一：白天嗜睡、乏力；夜間打鼾、呼吸暫停、憋醒；難治性高血壓、冠心病、心律失常、腦卒中、2型糖尿病、肺動脈高壓、焦慮抑郁、不明原因的夜間心律失常；②無明顯臨床癥狀，AHI≥15次/小時。3.3嚴重程度分度根據AHI和夜間最低血氧飽和度將OSA分為三度：①輕度OSA：AHI5~14次/小時，夜間最低SaO285%~89%；②中度OSA：AHI15~29次/小時，夜間最低SaO280%~84%；③重度OSA：AHI≥30次/小時，夜間最低SaO2＜80%。如果AHI分度與血氧分度不一致，以嚴重程度更高的分度為準。4分層個體化防治方案OSA的總體防治原則為：所有確診OSA患者均需進行基礎生活方式干預，根據OSA嚴重程度、癥狀、合并疾病、個人意愿選擇個體化的一線、二線治療方案，長期控制病情，降低并發癥風險，改善生活質量。4.1基礎生活方式干預（所有患者適用）基礎干預是OSA治療的基礎，可顯著降低AHI，改善癥狀，增強其他治療的效果：①體重管理：對于超重肥胖的OSA患者，減重是最有效的基礎干預，研究證實，體重減輕10%，可使AHI降低20%~25%；體重減輕20%，可使AHI降低50%以上，約30%的輕度OSA患者可通過減重達到臨床緩解。減重目標為：BMI控制在24kg/m2以下，男性頸圍＜40cm，女性頸圍＜38cm。推薦科學減重方案：每周減重0.5~1kg，每日總熱量攝入控制為：男性1500~1800kcal，女性1200~1500kcal，減少精制碳水化合物、飽和脂肪和添加糖的攝入，增加優質蛋白質、膳食纖維的攝入；每周進行至少150分鐘中等強度有氧運動，如快走、慢跑、游泳，每次30分鐘，每周5次。避免極端快速減重，快速減重會導致上氣道軟組織松弛，反而可能加重OSA。②體位干預：對于體位相關性OSA（仰臥位AHI≥2倍非仰臥位AHI），推薦側臥位睡眠，可通過在背部睡衣縫制網球、使用專用側臥位睡眠枕等方式避免仰臥。體位干預可使輕度OSA患者AHI降低30%~50%，改善夜間血氧。③戒除不良習慣：嚴格戒煙，避免睡前4小時內飲酒，避免自行服用鎮靜催眠類藥物，因其他疾病需要使用該類藥物時，需告知醫生自身OSA病史，調整用藥方案。④鼻腔管理：合并過敏性鼻炎、慢性鼻塞的患者，規律使用鼻用糖皮質激素、生理鹽水沖洗鼻腔，必要時使用鼻腔減充血劑保持鼻腔通暢，可使AHI降低10%~15%，改善CPAP治療的耐受性。4.2一線治療：持續氣道正壓通氣（CPAP）CPAP是成人中重度OSA、伴明顯癥狀或合并并發癥的OSA首選一線治療，原理是通過持續向氣道輸出正壓，撐開塌陷阻塞的上氣道，消除呼吸暫停和低通氣事件，改善睡眠結構和間歇性低氧。大量循證醫學證據證實，規范使用CPAP可使OSA患者心血管事件發生風險降低35%，腦卒中風險降低28%，2型糖尿病患者糖化血紅蛋白降低0.5%~1.0%，顯著改善白天嗜睡癥狀，生活質量評分提升30%以上。CPAP治療要點：①初始治療建議進行人工壓力滴定，明確治療所需的有效壓力，也可選擇自動調壓CPAP用于初始治療；②依從性是療效的核心，要求每日使用CPAP≥4小時，每周使用≥5天，才能獲得明確的臨床獲益；③對于CPAP不耐受患者，需針對性處理不良反應：口鼻干燥可調整加溫濕化器的溫度和濕度；面罩壓迫不適可更換更貼合的鼻面罩、鼻枕；無法耐受固定壓力可更換為自動調壓CPAP；合并慢阻肺、呼吸衰竭、CPAP壓力需求較高的患者，推薦使用雙水平氣道正壓通氣（BiPAP），舒適度更高；④CPAP為物理治療，不存在藥物依賴性，長期使用是控制慢性疾病的需要，類似近視患者佩戴眼鏡，不存在“越用越離不開”的問題。4.3二線治療：口腔矯治器口腔矯治器是輕度、中度OSA的二線治療，適合不能耐受CPAP、不適合手術治療的OSA患者，也可用于不能接受CPAP治療的重度OSA患者。原理是通過佩戴定制矯治器，前移下頜，帶動舌體前移，擴大咽腔氣道間隙，減輕阻塞。臨床研究顯示，口腔矯治器治療輕中度OSA的有效率為65%~80%，優勢為便攜、無創、舒適度高，價格適中，不影響睡眠。口腔矯治器治療要點：①必須到正規口腔醫療機構定制個性化矯治器，禁止購買網上的成品通用矯治器，不合適的矯治器會導致顳下頜關節紊亂、牙齒移位等不可逆損傷；②治療前需評估顳下頜關節功能，存在嚴重顳下頜關節病的患者不適合使用；③常見不良反應為佩戴初期顳下頜關節酸脹、唾液分泌增多，多數患者1~2周即可適應，不良反應可自行緩解；④佩戴后每6個月復查一次，每年調整矯治器貼合度，不合適時及時更換。4.4選擇性治療：手術治療手術治療為OSA的選擇性治療，不推薦作為OSA的首選治療，僅適合存在明確上氣道局限性阻塞、保守治療無效、不能耐受CPAP的患者。手術的目的是解除上氣道解剖阻塞，擴大氣道間隙，根據阻塞部位選擇不同的手術方式：①鼻腔手術：適合存在鼻中隔偏曲、鼻息肉、慢性肥厚性鼻炎等鼻腔阻塞的患者，行鼻中隔偏曲矯正術、鼻息肉切除術、鼻甲低溫等離子消融術，可改善鼻腔通氣，減輕OSA嚴重程度；②懸雍垂腭咽成形術（UPPP）：是最常用的咽部手術，適合軟腭低垂、腭咽腔狹窄、扁桃體腫大的患者，有效率約50%~70%；③扁桃體腺樣體切除術：適合成人扁桃體II度以上腫大、腺樣體殘留引起的OSA，有效率可達80%以上；④減重代謝手術：適合BMI≥32.5kg/m2的重度肥胖合并中重度OSA，保守減重效果不佳的患者，研究顯示減重手術后70%~80%的OSA患者可獲得長期緩解，同時改善肥胖相關的多種并發癥；手術治療注意事項：①術前需進行詳細的上氣道評估，明確阻塞部位，制定個體化手術方案，禁止盲目手術；②手術并非一勞永逸，隨著年齡增長上氣道肌肉松弛、體重增加，OSA可能復發，術后需定期隨訪，復發后需及時改為CPAP治療；③嚴重心肺功能不全、凝血功能障礙、中樞性呼吸暫停為手術禁忌癥。4.5藥物治療目前尚無特效藥物可以治愈OSA，藥物治療主要用于糾正病因、對癥處理合并癥：①甲狀腺功能減退合并OSA：補充甲狀腺素，糾正甲狀腺功能后，部分患者OSA可獲得明顯緩解；②肢端肥大癥合并OSA：手術切除垂體瘤或使用生長抑素類似物治療，縮小舌體和上氣道軟組織體積，改善OSA；③CPAP治療后仍存在持續性白天嗜睡的患者，可使用莫達非尼對癥改善嗜睡癥狀；④OSA合并高血壓：優先選擇ACEI或ARB類降壓藥，控制OSA本身可使收縮壓降低2~5mmHg，重度OSA可降低10mmHg以上，難治性高血壓患者需首先控制OSA，再調整降壓方案。提醒：目前不存在可以治愈OSA的口服偏方或中成藥，不要相信各類“根治打鼾”的虛假宣傳，避免延誤治療。5并發癥管理OSA是全身性慢性疾病，間歇性低氧和睡眠結構紊亂會引起全身多系統損害，需規范管理并發癥：①心血管系統并發癥：OSA是原發性高血壓的獨立危險因素，30%以上的原發性高血壓合并OSA，50%以上的難治性高血壓由OSA引起，未控制的OSA會使冠心病發生風險升高2倍，心肌梗死風險升高2.3倍，心房顫動風險升高1.8倍，心源性猝死風險升高3倍。對于OSA合并心血管疾病，必須首先規范控制OSA，才能改善心血管疾病的預后，降低不良事件風險。②代謝系統并發癥：OSA患者2型糖尿病患病率是健康人群的2.3倍，70%以上的OSA患者存在胰島素抵抗，規范CPAP治療可改善胰島素敏感性，降低空腹血糖和糖化血紅蛋白水平，降低糖尿病并發癥風險。③神經系統并發癥：OSA患者缺血性腦卒中風險升高2倍，認知功能下降、阿爾茨海默病風險升高1.5倍，焦慮抑郁患病率是健康人群的2.1倍，規范治療OSA可改善認知功能，緩解焦慮抑郁癥狀，降低腦卒中復發風險。④呼吸系統并發癥：重度OSA患者中10%~20%會合并肺動脈高壓和右心功能不全，10%~15%的慢阻肺患者合并OSA（即重疊綜合征），重疊綜合征患者的死亡風險是單純慢阻肺或單純OSA的2倍以上，規范長期氣道正壓通氣治療可降低肺動脈壓力，改善右心功能，降低死亡風險。6特殊人群防治要點①老年OSA：我國60歲以上老年人OSA患病率超過60%，癥狀不典型，多無明顯打鼾，常表現為夜間尿頻、認知下降、反復跌倒、情緒異常，漏診率高達85%以上。老年OSA治療首選CPAP，合并慢阻肺的重疊綜合征患者推薦BiPAP治療；對于不能耐受CPAP的輕度中度老年OSA，優先選擇口腔矯治器和體位干預；減重需避免過度減重，避免肌肉流失，維持合理體重即可。②女性OSA：絕經前女性OSA癥狀不典型，多表現為疲勞、失眠、情緒低落，打鼾癥狀不明顯，漏診率超過70%；絕經后女性患病率升高2倍以上。女性OSA治療除常規干預外，絕經后女性可在婦科醫生指導下評估激素替代治療的適應癥，研究顯示激素替代治療可降低絕經后女性OSA患病風險32%，改善OSA嚴重程度。③妊娠