急診ICU急性肺栓塞溶栓應急演練腳本

急診ICU急性肺栓塞溶栓應急演練腳本一、演練背景與目的本次應急演練旨在通過模擬急診ICU內高危急性肺栓塞患者突發呼吸循環衰竭的危急場景，全面檢驗并提升醫護團隊對急性肺栓塞（特別是高危型）的快速識別、緊急評估、溶栓決策、規范給藥及并發癥監測的綜合救治能力。演練重點強化多學科協作（MDT）意識，優化從“疑似癥狀”到“溶栓給藥”的時間節點管理，確保在黃金時間內給予患者最有效的干預，同時保障醫療安全，規范護理操作流程。演練目標具體包括：1.提升醫護人員對急性肺栓塞突發臨床癥狀（如呼吸困難、低氧血癥、血流動力學不穩定）的敏銳度。2.熟練掌握床旁超聲（POCUS）在急性肺栓塞快速篩查中的應用（如右心室擴大、D字征等）。3.規范高危肺栓塞的溶栓適應癥評估、禁忌癥排查及知情同意溝通流程。4.強化溶栓藥物（如阿替普酶）的精確計算、配制、給藥及雙人核對制度。5.提升溶栓過程及溶栓后出血并發癥的預防與應急處理能力。二、演練準備與角色分配為確保演練的真實性與流暢性，需提前設定模擬病例信息，準備相關急救設備與藥品，并明確參演人員的具體職責。（一）物資與設備準備1.急救設備：多功能監護儀、除顫儀、呼吸機（含轉運呼吸機）、便攜式超聲機、簡易呼吸器、負壓吸引器。2.搶救藥品：阿替普酶（rt-PA）、肝素鈉/低分子肝素、腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺、尿激酶（備用）、魚精蛋白、止血芳酸、晶體液、膠體液等。3.檢驗檢查：動脈血氣分析儀、快速檢測儀（如D-二聚體）、心電圖機。4.輔助物品：氣管插管套件、深靜脈穿刺包、微量注射泵、輸液泵、搶救記錄單。（二）人員角色與職責分配角色名稱職責描述演練要點演練總指揮負責演練整體調度，控制節奏，發布開始與結束指令，把控演練質量。觀察團隊配合，記錄關鍵時間節點，評估決策準確性。主診醫生（A醫生）高年資主治醫師或副主任醫師。負責統籌搶救，下達醫囑，病情評估，溶栓決策，與家屬溝通。快速識別高危PE，主導溶栓決策，與家屬進行高效且符合倫理的知情同意談話。輔助醫生（B醫生）住院醫師或高年資規培醫生。協助查體，完善檢查（心電圖、超聲、抽血），執行深靜脈穿刺等操作。熟練操作POCUS排查右心衰竭，快速完成深靜脈置管建立給藥通道。護理組長（A護士）負責護理工作統籌，協助醫生給藥，核對醫囑，監測生命體征，記錄搶救過程。掌握搶救節奏，執行雙人核對，嚴密觀察溶栓后有無出血征象。治療護士（B護士）負責藥物配制、建立靜脈通道、連接監護儀、管理呼吸機、協助吸痰等操作。快速建立至少兩條大孔徑靜脈通道，準確配制并泵入溶栓藥物。記錄護士（C護士）專門負責搶救記錄單的填寫，口頭醫囑的復述與記錄，時間節點的精確記錄。確保記錄及時、準確、完整，體現“做什么記什么，做多少記多少”。模擬患者使用高仿真模擬人或由醫護人員扮演。模擬突發的極度呼吸困難、瀕死感、低血壓、SpO2下降及神志改變。模擬家屬由工作人員扮演。表現出焦慮、恐慌，詢問病情風險，簽署知情同意書。三、模擬病例概況患者信息：張某，男性，68歲，體重75kg。既往史：因“右脛骨平臺骨折”于3天前行手術治療，術后臥床，未行規范抗凝治療。有高血壓病史10年，控制尚可。現病史：術后第3天，突發胸悶、氣促伴呼吸困難30分鐘。初始生命體征：HR128次/分，RR32次/分，BP85/50mmHg，SpO288%（未吸氧），神志淡漠，四肢濕冷。預警信息：D-二聚體術前術后監測呈上升趨勢，今日復查提示3.5mg/L（FEU）。四、詳細演練腳本流程（一）第一階段：病情突變與快速識別【場景設置】：急診ICU3床，模擬患者術后臥床，心電監護儀突然發出報警聲。C護士（記錄護士）：發現監護儀報警，立即看向3床患者。C護士：大聲呼叫：“A醫生、A護士，快看3床！張某心率突然升到130多了，血氧掉到88%，患者表情很痛苦！”A醫生（主診）：攜帶聽診器迅速沖至床旁，B醫生緊隨其后。A醫生：（觀察患者）：“老張，你怎么了？哪里不舒服？”模擬患者：（喘息，說話斷續）：“透……透不過氣……胸口……悶……想……咳……”A醫生：（快速查體）見患者呼吸急促，口唇發紺，頸靜脈怒張，聽診雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心律齊，P2亢進。A醫生：立即下達指令：“這是典型的突發呼吸困難伴血流動力學不穩定！高度懷疑急性肺栓塞。B醫生，立即行床旁超聲檢查（POCUS），重點看心臟和下肢靜脈。A護士，準備搶救車，連接儲氧面罩，高流量吸氧，測快速血糖，查動脈血氣。C護士，記錄時間，準備心電圖機。”A護士（護理組長）：復述：“面罩吸氧，測血糖，查血氣，準備搶救車。”A護士：（操作）更換面罩，調節氧流量至10L/min，連接血氣針行股動脈或橈動脈穿刺采血，同時囑B護士建立靜脈通道。B醫生：（操作超聲）將探頭置于心臟切面。B醫生：“報告A醫生，床旁超聲顯示右心室明顯擴大，左心室受壓呈‘D字征’，室間隔運動異常，下腔靜脈變異度減小。下肢深靜脈可見血栓回聲。”A醫生：（結合超聲與臨床）“超聲右心負荷過重征象明顯，結合骨折術后臥床史，臨床診斷基本明確：急性高危肺栓塞伴休克。”（二）第二階段：緊急評估與風險分層C護士：（匯報）“A醫生，血氣結果出來了：pH7.46,PaO255mmHg,PaCO232mmHg,Lac3.5mmol/L。”A醫生：“I型呼吸衰竭，代謝性酸中毒。心率132，血壓80/45。患者處于休克狀態，屬于高危肺栓塞，有明確溶栓指征。”B醫生：“心電圖顯示竇性心動過速，III導聯出現Q波，V1-V3導聯T波倒置（S1Q3T3圖形傾向）。”A醫生：（迅速決策）“患者目前血壓低，休克指數>1.0，且右心功能不全，必須立即進行溶栓治療，這是挽救生命的唯一機會。B醫生，你負責評估溶栓絕對禁忌癥。”B醫生：“快速詢問家屬及查閱病歷。患者近期無活動性出血，無近期頭顱外傷史，無腦血管意外史，無凝血功能障礙。血小板計數正常。無絕對禁忌癥。”A醫生：“立即啟動溶栓預案。A護士，準備阿替普酶（rt-PA）。B醫生，你負責與家屬談話，告知病情危重，需要溶栓治療，并說明溶栓風險（特別是出血風險），簽署知情同意書。C護士，記錄所有時間節點。”（三）第三階段：醫患溝通與知情同意【場景設置】：談話間，模擬家屬焦急等待。B醫生：（語速快但沉穩，態度誠懇）“您好，我是張醫生。患者現在的病情非常危急，臨床診斷是急性大面積肺栓塞，就是腿上的血栓跑到了肺里，堵住了血管，導致心臟和肺部衰竭，現在血壓已經維持不住了，隨時有心跳驟停的風險。”模擬家屬：“啊？那怎么辦？醫生一定要救救他！”B醫生：“我們現在必須爭分奪秒進行溶栓治療，就是用藥物把堵住血管的血栓化開。這是目前最有效的救命辦法。但是，這個治療最大的風險就是出血，比如腦出血、消化道出血等，甚至可能危及生命。但如果不溶栓，患者死亡率極高。我們需要您馬上簽字同意，我們才能給藥。”模擬家屬：（猶豫片刻）“我明白了，只要能救命，我們同意！”B醫生：“好，請在這里簽字。謝謝配合，我們會全力以赴。”（四）第四階段：溶栓藥物準備與實施B醫生：（返回床旁）“家屬已簽字同意溶栓。”A醫生：“立即執行溶栓方案。患者體重75kg，使用阿替普酶（rt-PA）。方案：50mg負荷劑量？不，按指南，高危患者推薦50mg持續泵入2小時（或按體重0.6mg/kg，最大不超過50mg）。我們按50mg配制。”A護士（護理組長）：“收到，rt-PA50mg，持續泵入2小時。”B護士（治療護士）：從冰箱取出rt-PA50mg/支。A護士與B護士：在床旁進行雙人核對。A護士：“核對藥物：注射用阿替普酶，劑量50mg，批號XXXX，有效期至XXXX。患者：張某，床號3，過敏史：無。”B護士：“核對無誤。”A醫生：“B醫生，立即行右頸內靜脈或鎖骨下靜脈深靜脈穿刺置管，建立中心靜脈通道（CVP），用于監測中心靜脈壓及泵入血管活性藥物，溶栓藥最好走外周大靜脈，但我們需要CVP指導補液。”B醫生：“明白，開始深靜脈穿刺。”B護士：（操作）將rt-PA50mg用專用溶劑稀釋至50ml，抽取至注射器，連接微量泵。A護士：“設置微量泵：總量50ml，流速25ml/h（即2小時泵完）。”A護士：“A醫生，溶栓藥已連接，核對無誤，是否開始泵入？”A醫生：“開始泵入！同時給予肝素抗凝輔助治療。”C護士（記錄護士）：“記錄：XX時XX分，開始給予阿替普酶50mg靜脈泵入（溶栓治療開始時間）。”（五）第五階段：溶栓過程監測與生命支持A醫生：“溶栓已經開始。大家嚴密監測生命體征，每15分鐘記錄一次心率、血壓、呼吸、血氧。注意觀察有無頭痛、嘔吐（腦出血征兆），有無牙齦出血、血尿、黑便。”B醫生：“深靜脈穿刺成功，置入深度15cm，回抽通暢，固定好。CVP目前18cmH2O，提示右心衰嚴重。”A醫生：“CVP高，血壓低。給予生理鹽水500ml快速擴容，同時小劑量泵入去甲腎上腺素維持血壓，目標MAP>65mmHg。”B護士：“去甲腎上腺素10mg加生理鹽水配至50ml，起始速度5ml/h，已連接中心靜脈。”【場景模擬：溶栓后20分鐘】C護士：“A醫生，患者血壓回升，目前95/60mmHg，心率110次/分，SpO292%（吸氧10L/min）。患者主訴胸悶癥狀有所減輕。”A醫生：“這是溶栓起效的跡象。繼續觀察。復查床旁超聲。”B醫生：（復查超聲）“右心室大小較前有所回縮，D字征減輕，三尖瓣反流減輕。溶栓有效。”【場景模擬：溶栓后1小時】模擬患者：“醫生，我想吐，頭有點暈。”A醫生：（警覺）“立即查體！看瞳孔，看意識狀態，檢查牙齦和皮膚。”B醫生：“瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏。意識清楚。未見神經系統定位體征。牙齦有少量滲血。”A醫生：“目前暫不支持腦出血，但需高度警惕。暫停溶栓泵入了嗎？不，才1小時，繼續泵入，但密切觀察。給予口腔護理，壓迫止血。通知血庫備血。”A護士：“明白，已備血。繼續監測。”（六）第六階段：溶栓結束與后續處置【場景模擬：溶栓2小時結束】B護士：“報告，50ml藥液已泵注完畢。”A醫生：“溶栓結束。立即復查凝血功能、血常規。復查CTPA（若病情穩定）或再次評估超聲。開始啟動普通肝素或低分子肝素序貫抗凝治療。”A醫生：“APTT維持多少？”B醫生：“目前APTT尚未回報，先不給負荷量肝素，直接開始泵入肝素鈉，根據APTT調整。”A護士：“遵醫囑，肝素鈉12500u加生理鹽水至50ml微量泵入，速度2ml/h（約500u/h）開始。”A醫生：“患者目前生命體征趨于平穩，血壓100/65mmHg，心率95次/分，SpO295%。溶栓搶救成功。轉入后續嚴密監測階段，注意遲發性出血。”C護士：“詳細記錄搶救過程，補全護理記錄單。”五、關鍵操作技術規范與評分細則為確保演練達到教學與考核目的，設定以下關鍵技術操作規范作為評估依據。（一）急性肺栓塞識別與評估1.癥狀識別：必須識別出突發呼吸困難、胸痛、暈厥或咯血“肺栓塞三聯征”（雖不典型，但需具備意識）。2.高危體征識別：休克（收縮壓<90mmHg或下降幅度>40mmHg持續15分鐘以上）、低氧血癥、右心功能不全體征（頸靜脈怒張、P2亢進）。3.Wells評分或Geneva評分：雖為急診場景，但醫生應口述或簡要回顧評分邏輯，體現思維嚴謹性。4.輔助檢查解讀：心電圖：識別S1Q3T3、右束支傳導阻滯、V1-V4T波倒置。血氣分析：低氧血癥、低碳酸血癥（過度通氣）。D-二聚體：作為排除性診斷，高值需結合臨床。超聲（POCUS）：這是急診ICU核心技能。必須識別右心室擴大（RV/LV>0.9）、室間隔矛盾運動（D字征）、McConnell征（右心室游離壁運動減弱而心尖部運動正常）。（二）溶栓操作規范1.藥物選擇與劑量：首選rt-PA（重組組織型纖溶酶原激活劑）。常用方案：50mg持續靜脈泵入2小時（適用于體重>60kg的中國人群常規方案，或按0.6mg/kg計算）。亦可選擇尿激酶：20000IU/kg負荷量，靜注30分鐘，隨后以2000IU/kg/h持續靜注12-24小時。2.給藥途徑：必須通過外周靜脈建立專用通道，嚴禁與其他藥物配伍。3.給藥時機：從確診到給藥的時間（DNT）應盡量縮短，演練中要求決策迅速。4.知情同意：必須在給藥前完成，除非患者昏迷且無家屬在場（需按醫院綠色通道流程執行，演練中通常模擬家屬在場）。（三）并發癥監測與處理1.出血監測：輕微出血：穿刺點滲血、牙齦出血、鼻衄。處理：局部壓迫、止血。嚴重出血：消化道出血（黑便、嘔血）、腹膜后出血（腰腹痛、低血壓）、顱內出血（頭痛、嘔吐、意識障礙、偏癱）。2.過敏反應：雖少見，但需準備抗過敏藥物。3.再灌注心律失常：溶栓后血栓溶解，血流再通可能引起心律失常，需持續心電監護。（四）護理配合要點1.靜脈通路：至少建立兩條大孔徑靜脈通路（18G或16G），避開下肢（以防靜脈血栓）。2.吸氧管理：保持SpO2>90%，必要時準備無創或有創呼吸機。3.心理護理：患者極度恐懼，醫護人員在操作同時給予言語安撫。4.記錄規范：實時記錄，重點記錄給藥時間、劑量、生命體征變化、不良反應出現時間及處理措施。六、演練復盤與總結演練結束后，所有參演