孕產婦膿毒癥合并多器官功能障礙的支持治療總結2026

孕產婦膿毒癥合并多器官功能障礙的支持治療總結2026膿毒癥是指宿主對感染反應失調導致危及生命的多器官功能障礙（multipleorgandysfunction，MODs）或多器官功能衰竭（multiplesystemicorganfailure，MSOF）的一組疾病，臨床上常常根據序貫器官功能衰竭評分（sequentialorganfailureassessment，SOFA）≥2分診斷膿毒癥；膿毒癥休克指經過充分液體復蘇治療后仍需要升壓藥維持平均動脈壓（meanarterialpressure，MAP）≥65mmHg（1mmHg=0.133kPa）和血清乳酸水平＞2mmol/L，發生率是6.3/萬~129.2/萬，是導致重癥患者死亡的重要原因［1-3］。孕產婦膿毒癥、膿毒癥休克則是指在妊娠、分娩、流產或產后發生，由感染引起的威脅生命的器官功能障障礙，雖然，其準確發病率需要進一步澄清，但已經成為導致孕產婦入住重癥監護室（ICU），以及孕產婦、圍產兒死亡等不良妊娠結局的重要原因［4］。孕產婦膿毒癥的診斷與非妊娠診斷步驟相同，包括高危因素識別、仔細體格檢查，如體溫高于38℃或低于36℃、心率高于110次/min、呼吸＞24次/min，實驗室檢測異常，如白細胞計數異常低或高、組織氧代謝情況指標，以及采用綜合性診斷判斷器官功能、凝血功能異常等，除此之外，準確判斷感染源為進一步治療提供相應依據［2］，在診斷過程中，應注意孕產婦存在生理、免疫等改變，膿毒癥癥狀與體征與非妊娠女性存在一定差異，臨床上應避免延誤診斷與治療，如在一項關于膿毒癥產婦死亡的回顧分析中，只有18%的妊娠期膿毒癥孕產婦出現發熱癥狀，而25%的孕產婦從未有過發熱［5］。因此，孕產婦膿毒癥的本質是感染引發的機體導致“體內災難器官功能障礙”，而不應該僅僅注意感染引發的“臨床表面警報數據”。如果孕產婦在感染過程中出現病因不明終末器官損傷或者衰竭，此時無論其是否存在發熱，在排除其他診斷時都需考慮膿毒癥診斷［6］。當孕產婦診斷合并膿毒癥或者膿毒癥休克，應立即啟動多學科協作（multi-disciplinarytreatment，MDT），采用包括控制感染源、器官支持治療在內的集束化治療，改善孕產婦結局。2

支持治療妊娠期的膿毒癥和膿毒性休克視為醫療緊急情況，并立即啟動MDT、開始抗生素治療、器官支持、監測等綜合性診治［7］。2.1

血流動力學支持

膿毒癥合并MODS首先表現為循環功能障礙。孕產婦在妊娠期間，尤其是妊娠中晚期，以及產后短時間內心血管可出現相應變化，如妊娠中晚期心排出量增加40%，外周血管阻力降低，該變化受孕產婦體位影響，這使得膿毒癥時的血流動力學評估更為復雜。2.1.1

液體復蘇

膿毒癥孕產婦，尤其是為膿毒休克孕產婦進行液體復蘇，恢復循環血量、改善血壓，對母體、胎兒循環和組織灌注等以目標為導向（earlygoal-directedtherapy，EGDT）的綜合治療至關重要［8］。盡早補充液體進行液體復蘇（發生膿毒癥3h內）輸注30mL/kg（1~2L）已經形成共識，雖然，既往將高鹽液、平衡鹽液、膠體液以及血液成分等均應用于膿毒癥孕產婦的救治，但療效不一；治療過程中，需要考慮盡快恢復有效血容量、不增加組織液體量、盡量減輕組織水腫，如何選擇，則需要結合孕產婦的具體情況，進行個體化選擇［9］。2018年，有作者在5個國家15802例入住ICU的重癥患者（其中14%患者為膿毒癥患者）輸注乳酸林格式液以及0.9%生理鹽水的療效研究，發現兩組住院期間30d內患者病死率分別為10.3%和11.1%；需要腎臟替代治療發生率分別為2.5%和2.9%；以及永久性腎臟損害的發生率分別為6.4%和6.6%［10］；以后多項研究結果顯示基本相同，提示重癥患者（包括膿毒癥患者）平衡液液體復蘇在降低患者病死率以及保護重要器官功能有較好的效果，已經成為膿毒癥患者液體復蘇的第一選擇［11］。由于孕產婦膿毒癥治療后期，過多液體與不良結局相關［6］。因此，在液體復蘇期間，應仔細監測治療效果，如孕產婦意識、皮膚溫度以及毛細血管再充盈時間（正常時間≤2s）或觀察皮膚淤斑等指標進行初步判斷；采用無創檢測、或橈動脈穿刺置管連續監測生命體征如脈壓、心率變化，以及采用實驗室指標如乳酸，影像學指標如每搏輸出量的變化以及評估頸動脈在自體輸血過程中的血流動力學反應來識別體液反應情況；對以上指標動態測量觀察救治效果，指導進一步處置措施。在2021年拯救膿毒癥運動（survivingsepsiscampaign，SSC）指南支持使用血清乳酸水平降低以指導膿毒癥和感染性休克患者的液體復蘇［12-13］。2.1.2

血管活性藥物

對于已進行了初始補液但仍出現或持續性低血壓的患者，應聯合使用血管加壓藥，維持平均動脈壓（meanarterialpressure，MAP）≥65mmHg，以維持重要器官充足的灌注。在積極控制感染源、快速補液等綜合性治療情況下，當MAP＜65mmHg時需要使用血管收縮劑維持患者MAP≥65mmHg；目前，多種血管收縮劑均在休克患者治療中得到應用，雖在維持患者血壓、降低患者死亡率起到一定效果，但保護患者重要器官功能有一定差異［14］。有作者于2003—2007年，在9個國家對1679例（＞60%患者為膿毒癥休克）入住ICU患者進行輸注多巴胺以及去甲腎上腺素維持患者的雙盲隨機對照研究，研究結果顯示：多巴胺治療組與去甲腎上腺素組兩組總體病死率沒有差異，但多巴胺治療組發生心律失常發生率（24.1%），明顯高于去甲腎上腺素組心律失常發生率（12.4%）且增加心源性休克患者病死率，多項研究結果證實去甲腎上腺素作為膿毒癥休克患者升高血壓第一選擇藥物［15］。值得注意的是，對于需要持續使用血管收縮劑［去甲腎上腺素≥0.25μg/（kg·min），持續超過4h］的患者，建議使用靜脈注射皮質類固醇進行治療［16］。有薈萃分析顯示，糖皮質激素在降低短期內患者病死率方面得出了相互矛盾的結論，但研究結果一致表明可以減少休克持續時間、機械通氣時間和ICU住院時間［17］。2.2

呼吸支持

膿毒癥所致急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是孕產婦死亡的主因，妊娠期功能殘氣量降低、氧耗量增加，使得低氧血癥進展迅速。最初可以使用高流量鼻導管吸氧或無創通氣進行支持［18］。當病情加重出現呼吸衰竭通常需要機械通氣，以及需要體外膜肺（extracorporealmembraneoxygenation，ECMO）支持。盡管機械通氣本身會帶來并發癥（呼吸機相關性肺損傷），但延遲插管可以增加氧消耗，并導致自主性過度通氣而造成肺損傷。我國指南推薦進行機械通氣時，采用肺保護性通氣策略，設定平臺壓上限為30cmH2O（1cmH2O=0.098kPa），對膿毒癥導致的中到重度ARDS（PaO2/FiO2≤200mmHg）患者，建議使用較高的呼吸末正壓（PEEP）。同時對于膿毒癥導致的ARDS，如無組織低灌注證據，推薦使用限制性液體治療策略，達到預防ARDS的目的［19］。ARDS肺水腫的發病機制包括毛細血管通透性增加、靜水壓力增加及膠體滲透壓降低。因此，膿毒癥ARDS治療中限制性液體復蘇（restrictedfluidresuscitation），呼吸機"肺保護性通氣"管理，可提高膿毒癥孕產婦的救治效果。2.3

腎臟支持

孕產婦膿毒癥相關急性腎損傷（acutekidneyinjury，AKI）發生率高。一個納入7個國家的3494例入住ICU的重癥產科孕產婦薈萃研究顯示，膿毒癥是急性腎損傷發生的主要原因之一，其中20.4%的急性腎損傷產婦需要腎臟替代治療（95%置信區間11.7%~33.2%），病死率為19.4%（95%置信區間12.3%~29.2%）。腎功能恢復率為81.8%，而存活者中持續功能障礙的比例為18.2%。使用腎臟替代治療與病死率之間存在顯著相關性［20］。膿毒癥孕產婦合并急性腎損傷是多因素導致的，包括低灌注、炎癥介質和線粒體功能障礙等因素。僅靠血流動力學優化可能無法逆轉急性腎損傷。以往研究結果顯示，早期腎臟替代治療并不能改善預后，可增加孕產婦透析次數及血液感染的發生率，風險和成本超過收益。因此，對于膿毒癥合并AKI的孕產婦，應嚴格掌握腎臟替代治療指征，如果僅有肌酐升高或少尿而無其他透析指征時，不建議進行腎臟替代治療（RRT）。RRT指征包括難治性高鉀血癥、嚴重酸中毒、肺水腫及尿毒癥。連續性腎臟替代治療（CRRT）較間歇性RRT更有優勢，可避免血流動力學波動，有利于維持子宮胎盤的穩定灌注。但目前也研究提示接受CRRT和間歇性RRT的孕產婦生存率比較差異無統計學意義［19］。并且對于CRRT時機、CRRT流量以及對血流動力學不穩定的膿毒癥患者CRRT血流動力學耐受性仍缺乏高質量的RCT研究，需進一步研究證實。2.4

營養和血糖支持2.4.1

營養供給

營養支持是重癥患者管理的一個重要方面，膿毒癥患者＞50%以上會出現胃腸道功能障礙，嚴重影響患者病情及預后。在膿毒癥的病程發展中，腸道感染可以為膿毒癥發生的原因，但其它原因導致膿毒癥可造成胃腸道損傷，使腸道黏膜的通透性增高，發生細菌及毒素的移位，誘發或加重其他器官功能受損。孕產婦膿毒癥孕產婦營養支持可以采用腸內和（或）腸外的方式，但營養支持最佳劑量和應用的時間點仍未完全一致，過早、過度的營養支持可能會帶來更多的危害。病情穩定、胃腸道耐受的孕產婦，可早期給予腸內營養，以維持腸道屏障功能，防止細菌移位；出現血流動力學不穩定、胃腸道不耐受等禁忌證時，可首選腸外營養［13，21］。2.4.2

血糖控制

膿毒癥常導致血糖劇烈波動，增加膿毒癥患者病死率，需要嚴格監測和控制。高血糖在膿毒癥中很常見，其原因涉及胰島素抵抗、調節激素以及諸如皮質類固醇、兒茶酚胺和腸外營養等療法的使用。對于持續性高血糖的孕產婦，應給予靜脈注射胰島素。美國母胎醫學會（SMFM）指南推薦胰島素治療閾值設定為血糖＞10.0mmol/L。并將血糖目標維持在7.8~10.0mmol/L之間。短期內血糖的升高不太可能對胎兒產生負面影響，圍分娩期需更嚴格的血糖控制［6］。對于入住ICU膿毒癥孕產婦，推薦采用程序化血糖管理方案，推薦每1～2h監測1次血糖，血糖水平及胰島素用量穩定后每4h監測1次，建議對有動脈置管的孕產婦采集動脈血測定血糖［18］。?由于膿毒癥孕產婦糖代謝狀態并不相同，具體監測間隔也應根據具體病情判定。2.5

抗凝支持

妊娠和膿毒癥是靜脈血栓栓塞的獨立危險因素，膿毒癥孕產婦盡管大多數都接受了靜脈血栓預防措施，但仍有37.2%的孕產婦出現了靜脈血栓［16，22］。膿毒癥孕產婦可使用藥物和機械治療預防靜脈血栓，從而應采取保護血管內皮、減少凝血底物消耗、抑制血栓形成等措施，以此改善器官血供。低分子量肝素優于普通肝素以降低靜脈血栓栓塞癥（VTE）風險，但在特定臨床情況下（如對低分子量肝素過敏、即將分娩等）可能更傾向于使用普通肝素。此外，研究發現治療膿毒癥時并非一發現高凝狀態就要抗凝，因為膿毒癥早期形成的免疫血栓具有殺滅病原體和防止病原體擴散的作用，過早啟動抗凝可能導致感染加重［23］。應該根據目前的指南重新評估膿毒癥孕產婦正確的血栓預防方案［24］。我國《膿毒癥性凝血病診療中國專家共識（2024版）》指出，膿毒癥性凝血?。╯epsis-inducedcoagulopathy，SIC）是膿毒癥導致的血管內皮細胞損傷和凝血紊亂，可表現為以血栓形成為主的高凝血癥，又可呈現為以出血傾向為主的低凝血狀態。據統計，全球有24.0%～60.0%的膿毒癥患者發生SIC，而我國則高達67.9%，如處理不當可發展為彌散性血管內凝血，使患者病死率增高2倍［25］。因此，預防為主，當孕產婦達到SIC診斷標準時應盡早啟動抗凝治療，高出血風險或已經發生出血的SIC孕產婦應采取個體化輸血原則，防止過早、過多輸注以免加重血栓栓塞。2.6

其他一般性支持治療措施2.6.1

鎮靜鎮痛

有研究表明，限制機械通氣的重癥孕產婦鎮靜劑的應用，可縮短孕產婦機械通氣時間、ICU住院時間及總住院時間，并可促進孕產婦早期活動。因此，對于需要機械通氣的膿毒癥孕產婦，推薦應用最小劑量的連續性或者間斷性鎮靜，以達到特定的鎮靜目標［19］。2.6.2

預防應激性潰瘍

膿毒癥孕產婦常會出現消化道出血的危險因素，如凝血障礙、非甾體抗炎藥、機械通氣超過48h等。因此，對于膿毒癥及膿毒性休克孕產婦，如果存在消化道出血危險因素，推薦進行應激性潰瘍的預防。2.6.3

物理治療或活動鍛煉

肌肉無力可能直接源于膿毒癥的炎癥、生物能量和代謝過程，從而導致肌病和（或）周圍神經病變，營養不良、免疫抑制、藥物副反應等亦會加重。孕產婦膿毒癥機體長時間處于靜止狀態或需要長期機械通氣，促進活動和進行身體康復能夠加快恢復速度、縮短住院時間，并帶來長期的增強功能獨立性的益處［7］。2.6.4