水利水電工程施工安全管理常用表格

表E.0.2施工安全管理常用表格目錄序號表格名稱表格編號1安全生產目標管理計劃審核表表E.0.3-12安全生產目標管理計劃變更審核表表E.0.3-23安全生產目標管理考核表表E.0.3-34安全生產管理目標考核表（考核施工單位內部各部門和班組）表E.0.3-45項目部管理人員安全生產目標管理考核表表E.0.3-56安全生產目標管理考核匯總表表E.0.3-67安全生產責任制審核表表E.0.3-78安全生產責任制考核表表E.0.3-89安全生產管理制度執行情況評估表表E.0.3-9安全生產管理制度學習記錄表表E.0.3-10安全生產費用使用計劃審核表表E.0.3-11安全生產費用使用計劃表表E.0.3-12安全生產費用投入臺賬表E.0.3-13專項施工方案報審表表E.0.3-14超過一定規模的危險性較大的單項工程專項施工方案專家論證審查表表E.0.3-15安全技術交底單表E.0.3-16安全生產教育培訓計劃表表E.0.3-17職工安全生產教育培訓記錄表表E.0.3-18三級安全教育培訓登記表表E.0.3-19現場設施安全管理臺帳表E.0.3-20現場機械設備安全管理臺帳表E.0.3-21消防設備設施安全管理臺賬表E.0.3-22特種設備安全管理臺帳表E.0.3-23特種設備安全管理卡表E.0.3-24勞動保護用品采購登記臺賬表E.0.3-25勞動保護用品發放臺賬表E.0.3-26起重機械維護保養記錄表表E.0.3-27起重機械運行記錄表表E.0.3-28施工機具及配件檢查維護保養記錄表表E.0.3-29施工現場臨時用電設備檢查記錄表表E.0.3-30施工現場臨時用電設備明細表表E.0.3-31高空作業吊籃驗收表表E.0.3-32扣件式鋼管腳手架驗收表表E.0.3-33表E.0.2（續）序號表格名稱表格編號懸挑式腳手架驗收表表E.0.3-34混凝土模板工程驗收表表E.0.3-35基坑開挖、支護及降水工程驗收表表E.0.3-36臨邊洞口防護驗收表表E.0.3-37人工挖孔樁防護驗收表表E.0.3-38施工現場臨時用電驗收表表E.0.3-39安全防護用具進場查驗登記表表E.0.3-40機械（電氣）設備進場查驗登記表表E.0.3-41起重機械安裝驗收表表E.0.3-42起重機械基礎驗收表表E.0.3-43砂石料生產系統安全檢查驗收表表E.0.3-44混凝土拌和系統安全檢查驗收表表E.0.3-45"三寶""四口"安全檢查驗收表表E.0.3-46啟閉機及閘門安全檢查驗收表表E.0.3-47船舶安全檢查驗收表表E.0.3-48施工車輛安全檢查驗收表表E.0.3-49中小型施工機具安全檢查驗收表表E.0.3-50施工機具及配件進場查驗登記表表E.0.3-51塔式起重機安裝相關安全條件確認表表E.0.3-52模板拆除審批表表E.0.3-53施工現場消防設施驗收表表E.0.3-54施工現場消防重點部位登記表表E.0.3-55施工現場安全警示標志檢查表表E.0.3-56動火作業審批表表E.0.3-57危險作業審批臺賬表E.0.3-58危險性較大作業安全許可審批表表E.0.3-59相關方安全管理登記表表E.0.3-60意外傷害保險登記表表E.0.3-61表E.0.2（續）序號表格名稱表格編號事故隱患排查記錄表表E.0.3-62生產安全事故重大事故隱患排查報告表表E.0.3-63事故隱患排查記錄匯總表表E.0.3-64事故隱患整改通知單表E.0.3-65事故隱患整改通知回復單表E.0.3-66生產安全事故隱患排查治理情況統計分析月報表表E.0.3-67重大危險源辨識、分級評價表表E.0.3-68重大危險源辨識與評價匯總表表E.0.3-69危險源（點）監控管理表表E.0.3-70重大危險源監控記錄匯總表表E.0.3-71有毒、有害作業場所管理臺賬表E.0.3-72接觸職業危害因素作業人員登記表表E.0.3-73職業危害防治設備、器材登記表表E.0.3-74事故應急預案演練記錄表表E.0.3-75生產安全事故記錄表表E.0.3-76生產安全事故登記表表E.0.3-77生產安全事故月報表表E.0.3-78生產安全事故快報表表E.0.3-79安全生產檔案審核表表E.0.3-80安全生產會議記錄表表E.0.3-81安全生產領導小組成員登記表表E.0.3-82專（兼）職安全生產管理人員登記表表E.0.3-83特種作業人員登記表表E.0.3-84表E.0.3-1安全生產目標管理計劃審核表工程名稱：致：（監理機構）根據規定，我方已完成安全生產目標管理計劃，請貴方審核。附件：安全生產目標管理計劃。單位名稱：（全稱及蓋章）負責人：（簽名）監理單位審核意見：監理機構：（全稱及蓋章）監理工程師：（簽名）項目法人：（全稱及蓋章）負責人：（簽名）說明：本表一式份，由施工單位填寫。報監理單位審核，項目法人同意后，項目法人、監理機構、施工單位各一份。說明：本表一式份，由施工單位填寫。報監理單位審核，項目法人同意后，項目法人、監理機構、施工單位各一份。表E.0.3-2安全生產目標管理計劃變更審核表工程名稱目標管理計劃變更內容及變更原因:(可另設附頁)單位名稱：（全稱及蓋章）負責人：（簽名）監理單位審核意見：監理機構：（全稱及蓋章）總監理工程師：（簽名）項目法人：（全稱及蓋章）負責人：（簽名）表E.0.3-3安全生產目標管理考核表工程名稱：考核單位被考核單位序號項目考核要求分值實得分一傷亡控制指標二施工安全達標1安全生產責任制考核合格23安全措施方案審查安全措施、監督安全措施落實4安全檢查項目如期完成5安全教育格6特種作業持證上崗特種作業人員持操作證上崗7工傷事故查分析規定處理、建立工傷事故檔案8安全標志標志按總平面圖設置...三文明（創優）施工目標1封閉管理門衛和門衛制度、進入現場佩戴工作卡2現場防火動火審核、動火監護管理3治安綜合治理范措施4施工現場標牌五牌一圖設置、安全標牌...檢查合計分考核負責人：考核日期：年月日制訂考核辦法。表E.0.3-4安全生產目標管理考核表(20年季度)工程名稱：考核單位：序號被考核部傷亡控制指標安全達標文明施工目標隱患治理目標考核結果考核人"五無"目標率≤24‰優良合格不合格優良合格不合格隱患治理率100%說明：1.本表一式份，由施工單位填寫，用于考核施工單位內部各部門、班組和責任人。2.考核結果分為優良（打"△"）、合格（打"√"）和不合格（打"×"）。3."五無"指無死亡事故、無中毒事故、無重大機械事故、無火災事故、無重傷事故。4.年度輕傷事故頻率是指現場受輕傷人數與項目作業的平均人數之千分比率。5.安全達標指以JGJ59《建筑施工安全檢查標準》中的評分標準劃分。6.隱患治理率是指本月治理隱患與查出隱患數量之百分比率表E.0.3-5項目部管理人員安全生產目標管理考核表（年季度)安全生產管理總目標一、傷亡控制指標：零死亡、無火災事故、無坍塌事故、無重大機械事故、無職業中毒事故、零重傷二、按照JGJ59《建筑施工安全檢查標準》要求達到合格等級以上三、文明施工按照本地標準達到合格等級以上四、隱患治理率達到100%序號管理人員考核期考核結論被考核人考核負責人項目負責人項目的安全生產全面負責按季度考評項目副經理落實分解目標,并監督實施按季度考評項目技術負責人按季度考評專職安全員進行事故調查按季度考評施工員組織搶救,報告上級,針對險情組織疏散,保護現場,協助上級進行事故調查按季度考評試驗員告。發現不合格品及時報告有關負責人處理按季度考評表E.0.3-5(續)序號管理人員考核期考核結論被考核人考核負責人預算員/成本員金臺賬按季度考評機械設備管理員場,協助上級進行事故調查在本項目按季度考評材料員和檢驗報告等資料，按規定定期移交在本項目按季度考評表E.0.3-5(續)序號管理人員考核期考核結論被考核人考核負責人班組長及分包單位負責人周的安全講評工作,及時總結交流安全生產先進經驗,表揚好人好事。發生工傷事故要立即組織搶救,保護好現場并向項目負責人報告度考評審批人(簽名)說明：本表一式份，由施工單位填寫，用于考核內部崗位人員，表中目標、管理崗位和班組及其職責等內容僅作參考，可視工程的實際進行增減。表E.0.3-6安全生產目標管理考核匯總表工程名稱：考核單位：序號被考核人員職務考核結果全年評價備注一季度二季度三季度說明：本表一式份，由項目法人或施工單位填寫，用于內部管理人員考核結果的匯總。表E.0.3-7安全生產責任制審核表工程名稱：致：（監理機構）根據規定，我方已完成安全生產責任制，請貴方審核。附件：安全生產責任制。施工單位：（全稱及蓋章）項目經理：（簽名）監理單位審核意見：監理機構：（全稱及蓋章）監理工程師：（簽名）說明：本表一式由施工單位填寫，報監理機構審核后，項目法人、監理機構、施工單位表E.0.3-8安全生產責任制考核表工程名稱：被考核部門（人）考核時間責任制考核情況存在問題考核意見在此次的考核中，評定為。說明：本表一式份，由考核單位填寫，用于考核單位內部各部門和人員的安全生產目標管理完成情況。表E.0.3-9安全生產管理制度執行情況評估表工程名稱：評估主持人職務評估日期地點安全生產管理制度評估概況：安全生產管理制度擬修訂理由及修訂內容：參加評估人員簽名：說明：本表一式份，由評估單位填寫，并印發內部各部門和相關參建單位。安全生產管理制度是指法律、法規、規章、制度、標準、操作規程和安全生產管理制度等。說明：本表一式份，由組織學習單位填寫，用于存檔和備查。表E.0.3-10安全生產管理制度學習記錄表工程名稱：工程名稱學習日期學習部門教育者受教育者參加人數表E.0.3-11安全生產費用使用計劃審核表工程名稱：致：（監理機構）根據規定，我方已完成安全生產費用使用計劃，請貴方審核。附件：安全生產費用使用計劃。施工單位：（全稱及蓋章）項目經理：（簽名）監理單位審核意見：監理機構：（全稱及蓋章）監理工程師：（簽名）項目法人：（全稱及蓋章）負責人：（簽名）說明：本表一式份，由施工單位申報，監理機構、項目法人簽署意見后，施工單位、監理機構、項目法人各存一份。表E.0.3-12安全生產費用使用計劃表工程名稱：序號費用項目金額/萬元使用日期備注1完善、改造和維護安全防護設備設施2安全生產教育培訓3配備勞動防護用品4估和整改5設備設施安全性能檢測檢驗6練7安全標志、標識及其他安全宣傳8、職業健康體檢9、新裝備的推廣應用安全生產檢查安全生產咨詢安全生產標準化建設合計說明：本表一式份，由施工單位填寫，用于歸檔和備查。施工單位、監理機構、項目法人各一份。表E.0.3-13安全生產費用投入臺賬工程名稱：序號登記費用項目名稱費用使用部門項目負責人批準人金額/萬元備注表E.0.3-14專項施工方案報審表工程名稱：致：（監理機構）我方已完成安全專項施工方案的編制，并經公司技術負責人批準，請予以審查?？偝邪鼏挝唬海椖空拢╉椖控撠熑耍海ㄗ哉拢I監理工程師審查見：專業監理工程師：（簽名）總監理工程師審核意見：項目監理機構：（章）總監理工程師：（注冊章）說明：本表一式份，由施工單位申報，監理機構審核后，項目法人、監理機構、施工單位各一份。證審查表一、工程基本情況工程名稱地點建設單位施工總承包單位專業承包單位二、參加專家論證會的有關人員（簽名）類別姓名單位（全稱）專業職務職稱手機專家組組長專家組成員建設單位項目負責人或技術負責人監理單位項目總監理工程師監理單位專業監理工程師施工單位安全管理機構負責人施工單位工程技術管理機構負責人施工單位項目負責人施工單位項目技術負責人專項方案編制人員項目專職安全生產管理人員設計單位項目技術負責人其他有關人員表E.0.3-15（續）三、專家組審查綜合意見及修改完善情況驗證結論：通過修改通過不通過專家簽名：專家組組長：（簽名）施工總承包單位：（蓋章）專業監理工程師：（簽名）總監理工程師：（注冊章）說明：本表一式份，由施工單位填寫，監理機構、項目法人簽署意見后，施工單位、監理單位、項目法人各一份。說明：本表一式份，由施工單位填寫，用于存檔和備查。表E.0.3-16安全技術交底單工程名稱施工單位施工部位表E.0.3-16安全技術交底單施工內容交底負責人施工期限基本安全技術要求施工現場針對性交底危險措施應急措施交底人簽名接受交底負責人簽名交底時間接受交底人員簽名說明：本表一式份，由各參建單位分別填寫，用于存檔和備查。表E.0.3-17安全生產教育培訓計劃表工程名稱：單位名稱：序號培訓內容培訓方式培訓學時培訓對象授課人員說明：本表一式份，由參建單位分別填寫，用于存檔和備查。表E.0.3-18職工安全生產教育培訓記錄表工程名稱：單位名稱：工程名稱教育日期教育部門教育者受教育者培訓學時表E.0.3-19三級安全教育培訓登記表三級安全教育內容級教育1.黨和國家的安全生產方針、政策；2.安全生產法規、標準和法制觀念；3.本單位施工過程及安全規章制度,安全紀律；教育部門受教育人簽名教育人簽名1.本單位施工特點及施工安全基本知識；定及安全注意事項；3.本工種的安全操作技術規程；4.高處作業、機械設備、電氣安全基礎知識；教育人受教育人簽名教育人簽名三級教育,主要包括下列內容：1.本班組作業特點及安全操作規程；2.班組安全活動制度及紀律；4.本崗位易發生事故的不安全因素及防范對策；教育班組受教育人簽名教育人簽名表E.0.3-20現場設施安全管理臺帳工程名稱：施工單位：序號名稱規格型號制造廠家安裝位置廠內編號運行情況投用檢驗周期檢驗檢驗情況表E.0.3-21現場機械設備安全管理臺帳工程名稱：施工單位：序號名稱規格型號制造廠家安裝位置廠內編號運行情況投用時間檢驗周期檢驗時間檢驗情況說明：本表一式份，由施工單位填寫，用于存檔和備查。表E.0.3-22消防設施設備安全管理臺賬工程名稱：施工單位：序號設施設備名稱規格型號數量購置日期配置地點責任人維護、保養記錄第一次第二次第三次第四次說明：本表一式份，由施工單位填寫，用于存檔和備查。消防設備設施包括：室內外滅火栓、消防泵、自動滅火系統、自動報警裝置、滅火器等。說明：本表一式份，由施工單位填寫，用于存檔和備查。表E.0.3-23特種設備安全管理臺帳工程名稱：施工單位：序號設備名稱規格型號出廠日期產品合格證號使用日期使用許可證號安裝地點設備編號備注表E.0.3-24特種設備安全管理卡工程名稱：設備編號：設備名稱型號合格證號使用部門安裝地點管理人檢驗證號檢測檢驗記錄檢驗日期檢測檢驗部門檢測檢驗結論故障維修記錄發生故障故障內容維修結論說明：本表一式份，由施工單位填寫，用于存檔和備查。表E.0.3-25勞動保護用品采購登記臺賬工程名稱：序號采購日期名稱數量金額發票號驗收人備注說明：本表一式份，由施工單位填寫，用于存檔和備查。表E.0.3-26勞動保護用品發放臺賬工程名稱：序號姓名工種工作部門名稱規格型號數量發放日期使用周期領用人簽字表E.0.3-27起重機械維護保養記錄表工程名稱：設備名稱設備型號出廠編號備案編號出廠日期產權單位維保單位上次維保日期項類維護保養內容技術要求備注清潔潤滑各機構、傳動系統、部件潤滑程檢查調整更換基礎及軌道部件附件連接件、各機構制動器和限位開關與機械元件間隙調整更換吊具、索具、鏈條、滑輪更換表E.0.3-27(續)項類維護保養內容技術要求備注檢查調整更換金屬結構與連接件書及相關標準電氣與控制操作系統維護保養結論維護保養人員：（簽名）維護保養單位：（公章）說明：本表一式份，由施工單位填寫，用于存檔和備查。表E.0.3-28起重機械運行記錄表年月日時分起時分止月日時分起時分止月日時分起時分止表E.0.3-29施工機具及配件檢查維護保養記錄表工程名稱：班組：施工機具及配件規格型號出廠時間使用年限上次維護保養時間檢查維護保養記錄更換主要配件記錄記錄人：（簽名）表E.0.3-30施工現場臨時用電設備檢查記錄表工程名稱：檢查日期星期）天氣：編號：設備名稱絕緣電阻接地（零）線防雷接地電阻/Ω漏電開關外絕緣層檢查功率/KW相數/相MΩ相間/MΩ接地(零)線電阻/Ω截面積/mm2動作電流/mA說明：本表一式份，由施工單位填寫，用于存檔和備查。絕緣電阻大于0.5MΩ,表E.0.3-31施工現場臨時用電設備明細表工程名稱：施工單位：序號設備名稱設備數據總容量/KW備注容量/（KW/臺）相數/相功率因素暫載率總容量合計：KW表E.0.3-32高空作業吊籃驗收表工程名稱總承包單位項目負責人專業承包單位項目負責人施工執行標準及編號：驗收部位塔設高度材質型號序號檢查項目檢查內容與要求驗收結果1資料部分的建筑施工特種作業人員操作資格證書吊籃安裝前必須編制專項方案，審批手續完備作業前有安全技術交底記錄有安全操作規程2安全裝置挑梁錨固或配重等抗傾覆裝置有效吊籃組裝符合設計要求保險吊籃保險繩有效3安全防護構有緊固措施單片吊籃升降兩端有防護多層作業有防護頂板4荷載施工荷載符合設計規定吊籃使用前經荷載試驗合格5檢驗檢驗合格（附吊籃及防墜器檢驗報告）6其他驗收結論參加驗收人員總承包單位專業承包單位監理單位專項方案編制人:（簽名）項目負責人:（簽名）項目章專項方案編制人:（簽名）項目技術負責人：（簽名）項目負責人:（簽名）項目章專業監理工程師：（簽名）總監理工程師：（簽名）說明：本表一式份，由施工單位填寫。施工單位、監理機構各一表E.0.3-33扣件式鋼管腳手架驗收表工程名稱總承包單位項目負責人專業承包單位項目負責人實施執行標準及編號：驗收部位塔設高度/m材質型號序號檢查項目檢查內容與要求驗收結果1施工方案證書,審批手續完備度超過50m時，應有完整設計計算書卸荷裝置符合專項方案要求立桿、縱向水平桿、橫向水平桿間距符合設計和規范要求必須設置縱橫掃地桿并符合要求2立桿基礎基礎經驗收合格，平整堅實與方案一致，有排水設施立桿底部有底座或墊板符合方案要求并應準確放線定位立桿沒有因地基下沉懸空的情況3剪刀撐與連墻桿,等間距設置3個旋轉扣件固定每根連墻桿覆蓋面積不大于27㎡高度超過24m以上的雙排腳手架必須用剛性連墻桿與建筑物可靠連接撐配合使用的附墻連接方式4桿件連接頭必須采用對接扣件連接縱、橫向水平桿根據腳手板鋪設方式與立桿正確連接扣件緊固力矩控制在40～65N·m說明：本表一式份，由施工單位填寫。施工單位、監理機構各一份。表E.0.3-33(續)序號檢查項目檢查內容與要求驗收結果5腳手板與防護桿施工層滿鋪腳手板，其材質符合要求,腳手板固定可靠密目安全網防護6鋼管及扣件規格符合方案或計算書中要求禁止鋼木(竹)混搭有出廠質量合格證使用的鋼管無裂紋、彎曲、壓扁、銹蝕7架體安全防護腳手架外立桿內側滿掛密目式安全網封閉要求8通道要求9其他驗收結論參加驗收人員總承包單位專業承包單位監理單位專項方案編制人:（簽名）項目負責人:（簽名）（項目章）專項方案編制人:（簽名）項目技術負責人：（簽名）項目負責人:（簽名）（項目章）專業監理工程師：（簽名）總監理工程師：（簽名）表E.0.3-34懸挑式腳手架驗收表工程名稱總承包單位項目負責人專業承包單位項目負責人施工執行標準及編號:驗收部位塔設高度/m材質型號序號檢查項目檢查內容與要求驗收結果1資料部分證書續完備腳手架分段搭設分段驗收，資料齊全有安全操作規程及安全技術交底記錄2架體穩定外挑桿件與建筑結構連接采用焊接或螺栓連接，不得采用扣件連接懸挑梁安裝符合設計要求方案要求架體與建筑結構連接，垂直不大于2步，水平不大于3跨3安全防護施工層外側設置1.2m高防護欄桿和18cm高的擋腳板架體外側用密目式安全網嚴密封閉，架體搭設應超過作業層1.5m腳手板滿鋪、牢固，不得有探頭板作業層下用安全平網嚴密防護，施工層以下每隔10m以內封閉一次說明：本表一式份，由施工單位填寫。施工單位、監理機構各一份。表E.0.3-34(續)序號檢查項目檢查內容與要求驗收結果4荷載腳手架荷載不得超過設計規定5其他驗收結論參加驗收人員總承包單位專業承包單位監理單位專項方案編制人:（簽名）項目負責人:（簽名）（項目章）專項方案編制人:（簽名）項目技術負責人：（簽名）項目負責人:（簽名）（項目章）專業監理工程師：（簽名）總監理工程師：（簽名）表E.0.3-35混凝土模板工程驗收表工程名稱總承包單位項目負責人專業承包單位項目負責人施工執行標準及編號:驗收部位安裝日期層高/m序號檢查項目檢查內容與要求驗收結果1安全施工方案系構件的，搭設前必須編制專項方案，審批手續完備集中線荷載20kN/m及以上須有專家論證報告，審批手續完備根據混凝土輸送方法制定有針對性的安全技術措施2水平拉桿與剪刀撐梁和板的立柱，其縱橫向間距應相等或成倍數與立柱鋼管內徑的間隙不得大于3mm，安裝時應保證上下同心時，應在水平拉桿端部和中部沿豎向設置連續式剪刀撐進行固定板，墊板厚度不得小于50mm得大于1m，立柱距邊坡上方邊緣不得小于0.5m說明：本表一式份，由施工單位填寫。施工單位、監理機構各一份。表E.0.3-35(續)序號檢查項目檢查內容與要求驗收結果2水平拉桿與剪刀撐距主節點不宜大于步距的1/3嚴禁將上段的鋼管立柱與下段鋼管立柱錯開固定在水平拉桿上撐全部改為連續式剪刀撐。按水平間距6～9m,豎向間距2～3m,與建筑結構設置一個固結點3作業環境模板及其支架在安裝過程中，必須設置有效防傾覆的臨時固定設施高支模施工現場應搭設工作梯、作業人員不得爬支模上下高支模上高空臨邊有足夠操作平臺和安全防護作業面臨邊防護及孔洞封嚴措施應到位垂直交叉作業上下應有隔離防護措施4其他驗收結論參加驗收人員總承包單位專業承包單位監理單位專項方案編制人:（簽名）項目負責人:（簽名）（項目章）專項方案編制人:（簽名）項目技術負責人：（簽名）項目負責人:（簽名）（項目章）專業監理工程師：（簽名）總監理工程師：（簽名）表E.0.3-36基坑開挖、支護及降水工程驗收表工程名稱總承包單位項目負責人專業承包單位項目負責人施工執行標準及編號:序號檢查項目檢查內容與要求驗收結果1資料部分須有專家論證報告，審批手續完備采取有效保護措施2基坑工程監測坑工程應實施第三方基坑工程監測3坑邊荷載設計規定；出土口等部位必須有加固措施4臨邊防護及降排水沉降措施說明：本表一式份，由施工單位填寫。施工單位、監理機構各一份。表E.0.3-36(續)序號檢查項目檢查內容與要求驗收結果5支護結構驗級的支護結構應進行質量檢測支護結構檢測、驗收試驗等6其他驗收結論參加驗收人員設計單位勘察單位監理單位項目負責人：（簽名）項目負責人：（簽名）項目負責人：（簽名）總承包單位專業承包單位監理單位專項方案編制人:（簽名）項目負責人:（簽名）（項目章）專項方案編制人:（簽名）項目技術負責人：（簽名）項目負責人:（簽名）（項目章）專業監理工程師：（簽名）總監理工程師：（簽名）表E.0.3-37臨邊洞口防護驗收表工程名稱總承包單位項目負責人專業承包單位項目負責人形象進度防護負責人序號檢查項目檢查內容與要求驗收結果1化、標準化、工具化2洞口防護電梯井口必須設防護欄桿或固定柵門電梯井內應每隔兩層并最多隔10m設一道安全平網能挪動板須能保持四周擱置均衡，并有固定其位置的措施20cm設安全平網3臨邊防護高度為1.0～1.2m，下桿距地高度0.5～0.6m口距離大于50cm管或鋼筋焊牢采用木、竹攔桿時可在預埋件上焊接30cm長的牢欄桿必須自上而下用安全立網封閉或欄桿下邊設置18cm擋腳板能承受任何方向的1000N外力說明：本表一式份，由施工單位填寫。施工單位、監理機構各一份。表E.0.3-37(續)序號檢查項目檢查內容與要求驗收結果4其他驗收結論參加驗收人員總承包單位專業承包單位監理單位專項方案編制人:（簽名）項目負責人:（簽名）（項目章）專項方案編制人:（簽名）項目技術負責人：（簽名）項目負責人:（簽名）（項目章）專業監理工程師：（簽名）總監理工程師：（簽名）表E.0.3-38人工挖孔樁防護驗收表工程名稱總承包單位項目負責人專業承包單位項目負責人樁號施工進度序號檢查項目檢查內容與要求驗收結果1關部門審批氣體測試記錄潛水泵維修保養及絕緣檢測記錄安全操作規程及安全技術交底2井孔周邊防護第一護壁高出地面25cm及以上井孔周邊有防護欄桿并符合要求成孔后有蓋孔板3井內防護井內有半圓平板（網）防護井內有上下梯上下聯絡信號明確4送風送風管、設備數量滿足并性能完好風管材質符合要求不破損施工過程堅持送風5護壁及時澆筑護壁混凝土護壁拆模應經工程技術人員同意6井內作業井內作業，井上有人監護帶或安全繩井內抽水，作業人員必須上井說明：本表一式份，由施工單位填寫。施工單位、監理機構各一份。表E.0.3-38(續)序號檢查項目檢查內容與要求驗收結果7氣體測試與急救配備合格有效的氣體檢測儀器及活體檢測有經培訓急救人員及器具（帶氧氣的防毒面具等）8現場照明井孔內使用12V安全電壓照明井孔內照明亮度滿足要求上9配電系統符合規范要求,漏電保護器動作電流不大于15mA電箱配置正確施工機具施工機具性能完好，并有可靠的保護接零傳動部位有防護并符合要求安裝符合規范要求其他驗收結論參加驗收人員總承包單位專業承包單位監理單位專項方案編制人:（簽名）項目負責人:（簽名）（項目章）專項方案編制人:（簽名）項目技術負責人：（簽名）項目負責人:（簽名）（項目章）專業監理工程師：（簽名）總監理工程師：（簽名）表E.0.3-39施工現場臨時用電驗收表工程名稱總承包單位項目負責人專業承包單位項目負責人施工執行標準及編號：序號檢查項目檢查內容與要求驗收結果1書制用電組織設計負責人批準后實施。變更用電組織設計時應補充有關圖紙資料2外電防護配電線路件、架具、材料及其他雜物外電架空線路之間的最小安全操作距離，必須符合相關規范的規定式、斷路保護器必須符合相關規范的規定須正確和介質腐蝕，埋地電纜路徑應設方位標志3接地與地、接零保護與原系統保持一致Ω表E.0.3-39(續)序號檢查項目檢查內容與要求驗收結果4配電室及自備時應有明顯分斷點載供電5配電箱及開關箱臺及2臺以上用電設備（含插座）定配電箱、開關箱的電源進線端嚴禁采用插頭和插座活動連接置合理,并有標記于30mAs于30mAs安裝板上必須分設N線端子板和PE線端子板。PE線端子板連接6現場照明特殊場所使用的照明器其安全特低電壓，必須符合相關規范的規定表E.0.3-38(續)序號檢查項目檢查內容與要求驗收結果7其他驗收結論參加驗收人員總承包單位專業承包單位監理單位專項方案編制人:（簽名）項目負責人:（簽名）（項目章）專項方案編制人:（簽名）項目技術負責人：（簽名）項目負責人:（簽名）（項目章）專業監理工程師：（簽名）總監理工程師：（簽名）說明：本表一式份，由施工單位填寫。施工單位、監理機構各一份。說明：本表一式份，由施工單位填寫。施工單位、監理機構各一份。表E.0.3-40安全防護用具進場查驗登記表工程名稱：施工單位：序號名稱型號規格數量許可證號合格證號檢驗報告結論驗收人驗收日期材料員：（簽名）專職安全員：（簽名）填表人：（簽名）填表日期表E.0.3-41機械（電氣）設備進場查驗登記表工程名稱：施工單位：序號設備名稱型號規格數量許可證號合格證號查驗情況驗收人驗收日期材料員：（簽名）專職安全員：（簽名）填表人：（簽名）填表日期表E.0.3-42起重機械安裝驗收表工程名稱工程地址施工總承包單位項目負責人使用單位項目負責人安裝單位項目負責人起重機械名稱型號規格備案編號工地自編號檢驗評定機構名稱檢驗報告編號報告簽發序號驗收項目檢查內容與要求現場和資料是否符合要求1件距離掛物的清理恰當⑷水平吊運作業路線的規定⑸施工作業人員的安全通道⑹基礎部位的防水、排水設施2理責任理員，及其安全管理責任⑵本臺設備管理責任人及其責任⑶定期維護保養⑷安全操作規程牌說明：本表一式份，由施工單位填寫。施工單位、監理機構各一份。表E.0.3-42(續)序號檢查項目檢查內容與要求驗收結果3安全管理資料(1)規定建立一機一檔的安全技術檔案⑵特種作業人員的上崗資格證⑶安全技術交底記錄4其他資料⑴安裝單位安裝自檢表⑵安裝檢驗報告⑶檢驗報告中不合格項的整改情況驗收結論參加驗收人員總承包單位使用單位安裝單位設備產權（或出租）單位監理單位專業技術人員:項目負責人:項目技術負責項目負責人:項目負責人:總監理工程師:說明：本表一式份，由施工單位填寫。施工單位、監理機構各一份。表E.0.3-43起重機械基礎驗收表工程名稱起重機械名稱型號規格備案編號總承包單位基礎施工單位驗收項目檢查結果驗收結論地基的承載能力（不小于KN/㎡）基礎混凝土強度（附試驗報告）基礎周圍有無排水設施基礎地下有無暗溝、孔洞（附釬探資料）說明書要求混凝土基礎表面平整情況（允許偏差10mm）鋼筋、預埋件隱蔽驗收記錄樁驗收記錄驗收人簽名總承包單位基礎施工單位監理單位專項方案編制人:（簽名）項目負責人:（簽名）專項方案編制人:（簽名）項目負責人:（簽名）專業監理工程師：（簽名）總監理工程師：（簽名）表E.0.3-44砂石料生產系統安全檢查驗收表單位名稱工程名稱序號驗收項目驗收內容結果1保證資料2裝接地電阻不大于10Ω。3破碎機械顎式破碎機的碎石軋料槽上面設防護罩；進料口處應設立人工處理卡石及超徑石的操作平臺。4篩分機械篩分樓應設置避雷裝置，接地電阻不大于10Ω;指示燈等聯動的啟動、運行、停機、故障聯系信號可靠、靈敏；5求1m，設備之間的間距不小于2m；側設寬度不小于5m的工作平臺。6帶隧洞混凝土襯砌或上部設置安全擋墻等措施；洞內地面設有排水溝，排水暢通、不積水；裝有控制開關和觸電保護器。說明：本表一式份，由施工單位填寫。施工單位、監理機構各一份。表E.0.3-44（續）序號驗收項目驗收內容結果7小于3%夾軌裝置完好、可靠；指示燈等聯動的啟動、運行、停機、故障聯系信號可靠、靈敏；軌道兩端設有止擋，高度不小于行車輪直徑的一半。8消防破碎機械的潤滑站、液壓站、操作室應配備足量有效的消防器材9作業環境平臺、通道臨空面應設置防護欄桿，欄桿的高度符合相關規定；篩分作業場所應設隔音值班室，室內噪聲不應大于75db（A）。驗收意見驗收人簽名施工單位負責人：其他參加驗收人員：說明：本表一式份，由施工單位填寫。施工單位、監理機構各一份。表E.0.3-45混凝土拌和系統生產檢查驗收表單位名稱工程名稱檢查人和驗收人序號驗收項目驗收內容結果1保證資料系統中的各機械是否有合格證、產品鑒定書、使用說明書等。2制冷機械設備、管道、閥門、容器密封良好，無滴、冒、跑、漏現象；大于5mm；泄壓、排污裝置性能良好；電氣絕緣可靠，接地電阻不大于10Ω。3制冷車間基礎穩固、輕型屋面的獨立建筑物；門窗應向外開，墻的上下部設有氣窗，通風良好；車間設備多層布置時，應設有上下連接通道或扶梯。4場地平整，基礎穩固、堅實；設有人員行走通道和車輛裝、停、倒車場地；各層之間設有鋼扶梯或通道；5拌和機械離合器、制動器、傾倒機構應動作準確、可靠。6消防藥物，并設有人員應急清洗裝置。7作業環境電工程施工通用安全技術規程》要求；各平臺邊緣設有鋼防護欄桿。驗收意見驗收人簽名施工單位負責人：其他參加驗收人員：說明：本表一式份，由施工單位填寫。施工單位、監理機構各一份。表E.0.3-46"三寶""四口"安全檢查驗收表單位名稱工程名稱序號驗收項目驗收內容結果1安全帽是否有人不戴安全帽；安全帽是否符合標準；是否按規定佩戴安全帽。2安全網在建工程外側是否用密目安全網；安全網規格、材質是否符合要求；安全網是否取得建筑安全監督管理部門準用證。3安全帶是否有人未系安全帶；安全帶系掛是否符合要求；安全帶是否符合標準。4是否都有防護措施；防護措施是否符合要求；防護設施是否已形成定型化、工具化。5坑井防護是否都有防護措施；防護措施是否符合要求、是否嚴密；防護設施是否已形成定型化、工具化。6防護棚是否牢固、材質是否符合要求。7臨邊防護臨邊防護是否都嚴密、是否都符合要求。驗收意見驗收人簽名施工單位負責人：其他參加驗收人員：說明：本表一式份，由施工單位填寫。施工單位、監理機構各一份。表E.0.3-47啟閉機及閘門安全檢查驗收表單位名稱工程名稱序號驗收項目驗收內容結果1保證資料是否有生產銘牌及合格證、產品鑒定證書、使用說明書等資料2安全裝置高度、行程、限位等保護裝置是否完好、靈敏可靠；各種緩沖裝置是否完整、牢固；報警裝置是否可靠；各種連鎖保護裝置是否可靠3基礎和軌道是否存在損壞和變形；閘門是否存在損壞、變形、腐蝕、開裂現象；閘門有無卡阻現象，滾輪轉動是否靈活4啟閉機基礎和軌道是否存在損壞和變形；啟閉機鋼絲繩斷絲數是否超過規定；啟閉機轉動部分的防護罩是否牢固可靠5系統各種制動器部件是否完整、良好，制動裝置運行是否可靠；漏油現象6作業安全操作人員是否經過專門培訓；人員操作是否符合操作規程驗收意見驗收人簽名施工單位負責人：其他參加驗收人員：說明：本表一式份，由施工單位填寫。施工單位、監理機構各一份。表E.0.3-48船舶安全檢查驗收表單位名稱工程名稱序號驗收項目驗收內容結果1保證資料是否有安全檢驗合格證、使用說明書，是否取得有效牌照。2船舶設備船舶的制動裝置是否可靠；船舶的照明系統是否符合規定；船舶的防風浪減震系統是否符合規定；船舶的離合、變速系統是否正常；傳動裝置的技術狀況是否保持良好狀況；駕駛室的技術狀況是否符合規定，視線是否良好。3安全設施船舶工作平臺、行走平臺及臺階周圍是否有圍護設施；船舶是否備有消防、救生、防撞、堵漏等應急搶險設施4駕駛人員是否掌握游泳求生技術。驗收意見驗收人簽名施工單位負責人：其他參加驗收人員：說明：本表一式份，由施工單位填寫。施工單位、監理機構各一份。表E.0.3-49施工車輛安全檢查驗收表單位名稱工程名稱序號驗收項目驗收內容結果1保證資料是否有檢驗合格證、取得有效牌照，機械維修保養記錄等資料。2車輛情況車輛有關裝備、安全裝置及附件是否齊全有效；車輛及掛車是否有彼此獨立的行車和駐車制動系統，是否可靠；整車的制動裝置是否可靠；車輛的照明系統是否符合規定；車輛的減震系統是否符合規定；車輛的離合、變速系統是否正常；駕駛室的技術狀況是否符合規定，視線是否良好；車輛傳動裝置的技術狀況是否保持良好狀況；3交通安全各類機動車輛是否符合安全要求；驗收意見驗收人簽名施工單位負責人：其他參加驗收人員：表E.0.3-50中小型施工機具安全檢查驗收表單位名稱工程名稱序號驗收項目驗收內容結果1平刨;固螺絲應嵌入刀片槽內，槽端離刀背不得小于10mm；不得使用木工多用機床；漏電保護開關靈敏有效，保護接零符合要求。2鋸片必須平整，不應有裂紋，鋸齒應尖銳，不得連續缺齒兩個；鋸盤護罩、分料器（鋸尾刀）、防護擋板安全裝置齊全有效；傳動部位防護罩裝置齊全牢固；操作必須用單向密封式電動開關；漏電保護開關靈敏有效，保護接零良好。3鋼筋機械拉機、預應力鋼筋拉伸機、鋼筋冷拔機等；露的轉動部位必須有防護罩；外側應有防護欄桿和警告標志；開關箱、電線完好無破損，保護接零良好。4必須使用二次側空載降壓保護器和漏電保護器；一次側電源線長度應不大于5m，接線外必須設置防護罩；二次側線宜采用YHS型橡皮護套銅芯多股軟電纜。超過3處或絕緣老化。說明：本表一式份，由施工單位填寫。施工單位、監理機構各一份。表E.0.3-50（續）序號驗收項目驗收內容結果5攪拌機電源裝漏電保護器，作保護接零；持三圈。料斗保險鏈、鉤和操作柄保險裝置齊全有效；傳動部位必須有防護罩。6打樁機械整機整潔，保養良好；有出廠檢驗或年檢合格標識；安全防護裝置齊全有效。7挖土機監測、指示、儀表、警報器、照明燈等完整無損；機械傳動的部件聯接可靠，運行良好；機械作業的部件應滿足施工的技術要求；電源接線及控制系統可靠；配置有符合上崗要求的司機和操作人員；機具設施、液壓裝置應滿足有關規定要求。驗收意見驗收人簽名施工單位負責人：其他參加驗收人員：表E.0.3-51施工機具及配件進場查驗登記表序號名稱型號規格數量許可證號合格證號查驗情況驗收人驗收日期材料員專職安全員填表人填表日期說明：本表一式份，由施工單位填寫，用于歸檔和備查。施工單位、監理機構各表E.0.3-52塔式起重機安裝相關安全條件確認表工程項目名稱：塔式起重機備案編號：序號項目確認內容1確保擬安裝塔式起重機的360°回轉空間：（1）安裝方案的平面布置圖是否符合實際；（2）平面布置圖的圖例與尺寸是否符合比例2求；不滿足要求的，應采取安全防護措施3基坑支護設計單位的書面確認意見4位的書面確認意見...使用單位項目安裝單位項目總監理工程師:(簽名)負責人:（簽名）負責人:（簽名）表E.0.3-53模板拆除審批表工程名稱：施工單位：拆模部位表E.0.3-53模板拆除審批表混凝土設計強度試驗強度拆模條件申請人：（簽名）年月日項目審核意見監理審批意見說明：本表一式份，由施工單位填寫，用于歸檔和備查。施工單位、監理單位各一份?；炷翉姸仍囼瀳蟾鎽鳛楸颈淼母郊１鞥.0.3-54施工現場消防設施驗收表工程名稱:總承包單位項目負責人專業承包單位項目負責人序號檢查項目內容和要求檢查結果1管理制度育專欄（2）落實動火審批制度，嚴格執行"十不燒"規定（3）成立義務消防隊，消防器材專人管理（4）發現火險隱患，按"三定"原則落實整改、有記錄2易燃物管理（1）木工間應有禁煙牌，易燃物及時清除（2）易燃物與廚房等處的明火應有安全距離300㎡，堆垛之間應留3m寬的消防通道（4）易燃液體應用密封容器盛裝（5）廢棄的易燃物、易燃液體等不得隨便丟棄，應妥善處置3防火器材配置（l）含8層以上、20層以下工程，一般每100㎡設2個滅火器夠揚程的高壓水泵和每層設有消防水源接口間配有種類合適的滅火器水桶（池），黃沙池等（5）一般臨時設施區每100㎡配2個10L滅火器（6）廚房屋面應用防火材料，每50㎡設2個滅火器（7）熔化瀝青按規定配備消防器材說明：本表一式份，由施工單位填寫，用于歸檔和備查。施工單位、監理機構各一份。表E.0.3-54(續)序號檢查項目內容和要求檢查結果4現場防火（1）建筑物內外道路和通道暢通（2）在建工程內不得兼作辦公室、民工宿舍、倉庫（3）高層建筑施工現場上下要有通信報警裝置（4）嚴禁宿舍使用電爐、電熱器具及大于60W的燈泡（5）設立吸煙區，不得在非指定場所吸煙（6）嚴禁在屋頂用明火熔化瀝青（7）施工現場應有可靠的防雷措施驗收結論參加驗收人員總承包單位專業承包單位監理單位專業技術人員：（簽名）項目負責人:（簽名）（項目章）專業技術人員：（簽名）項目負責人:（簽名）（項目章）專業監理工程師：（簽名）總監理工程師：（簽名）說明：本表一式份，由施工單位填寫，用于歸檔和備查。施工單位、監理機構各一份。表E.0.3-55施工現場消防重點部位登記表工程名稱：序號部位名稱消防器材配備情況防火責任人檢查時間和結果檢查負責人專職安全員填表人填表日期表E.0.3-56施工現場安全警示標志檢查表工程名稱施工單位序號安全標志牌名稱應設數量檢查情況整改情況1禁止吸煙2禁止煙火3禁止通行4禁止易燃物5禁止拋物6帶電合閘7修理時禁止轉動8運轉時禁止加油9禁止跨越禁止推放貨物禁止攀登禁止靠近禁止飲用禁止吊籃乘人禁止探頭禁止停留注意安全高壓危險禁止攀登有電危險當心火災當心觸電當心中毒當心機械傷人當心傷手表E.0.3-56(續)序號安全標志牌名稱應設數量檢查情況整改情況當心吊物當心扎腳當心落物當心墜落當心車輛當心弧光當心冒頂當心塌方當心坑洞當心電纜當心滑跌必須戴防護眼鏡必須戴安全帽必須戴防塵口罩必須戴防護手套必須穿防護鞋必須系安全帶安全通道火警電話119地下消火栓地上消火栓消防水帶滅火器消防水泵接合器表E.0.3-56(續)序號安全標志牌名稱應設數量檢查情況整改情況不戴安全帽不準進入工地...檢察人員：（簽名）監理工程師：(簽名)年月日說明：本表一式份，由施工單位填寫，用于歸檔和備查。施工單位、監理機構各一份。表E.0.3-57動火作業審批表工程名稱施工單位申請動火單位動火班組動火部位動火作業起止時間動火原因、防火的主要安全措施和配備的消防器材：監護人：（簽名)申請人：（簽名）年月日：（動火監護和作業后施工現場處理情況作業人：（簽名）監護人：（簽名）表E.0.3-58危險作業審批臺賬工程名稱：序號危險作業種類作業地點作業作業人員監護人員監控措施作業審批人備注說明：本表一式份，由施工單位填寫，用于歸檔和備查。施工單位、監理機構各表E.0.3-59危險性較大作業安全許可審批表工程名稱：作業類別作業地點作業時間作業單位作業人數現場負責人現場監護人作業內容及危險辨識：審核部門意見審批意見完工驗收情況說明：本表一式份，由施工單位填寫，用于歸檔和備查。施工單位、監理機構各一份。危險性較大作業包括動火作業、受限空間內作業、臨時用電作業、高處作業等。說明：本表一式份，由施工單位填寫，用于歸檔和備查。施工單位、監理機構各一份。表E.0.3-60相關方安全管理登記表工程名稱：施工單位：序號相關方單位名稱單位承包項目安全協議起始安全培訓管理部門備注表E.0.3-61意外傷害保險登記表工程名稱工程地點施工單位項目負責人開工日期竣工日期工程規模承險單位保險合同號保險費額保險期限填表人:（簽名）說明：本表一式份，由施工單位填寫，用于歸檔和備查。施工單位、監理機構各一份。保險合同復印件附在表后，以備查驗。表E.0.3-62安全隱患排查記錄表單位名稱：工程名稱排查日期隱患部位檢查部門（人員）檢查內容被檢查部門隱患情況及其產生原因：（可以附頁）查意見由檢查組負責人或專職安全人員在整改后及時填寫。表E.0.3-63生產安全事故重大事故隱患排查報告表填報單位（蓋章）：單位名稱單位性質單位地址主要負責人聯系電話排查日期隱患類別評估等級生原因分析析隱患治理方案填表人項目負責人填表日期及時報告項目法人。項目法人應及時報告項目主管部門、安全生產監督機構和有關部門。表E.0.3-64事故隱患排查記錄匯總表工程名稱：序號排查時間排查負責人安全隱患情況簡述隱患級別整改措施整改責任人處理情況復查人填表人審核人填表日期說明：本表一式份，由排查單位填寫，用于歸檔和備查。表E.0.3-65事故隱患整改通知單項目名稱：按照"三定"要求限在月日前，按照有關安全技術標準規定，采取相應整改措施，并在自查合格后，將整改完成情況及防范措施，按時反饋到通知發出單位。存在的主要問題：事故隱患單位簽收人：表E.0.3-66事故隱患整改通知回復單工程名稱：我方接到編號為的事故隱患整改通知后，已按要求完成了整改工作，現報上，請予以復查。附：(文字資料及相片）總承包單位：（項目章）項目負責人：(簽名)檢查單位審查意見：檢查單位負責人：（簽名）檢查單位：（蓋章）說明：本表一式份，由施工單位填寫，用于歸檔和備查。施工單位、監理機構各一份。回復應附整改后的圖片（用A4紙打?。?。表E.0.3-67生產安全事故隱患排查治理情況統計分析月報表施工單位（蓋章）：統計時段：一般事故隱患重大事故隱患排查數/項/項/萬元排查數/項/項整改投入資金/萬元未整改的重大事故隱患列入治理計劃計劃整改數/項落實目標任務/項物資/項落實機構人員/項期限/項落實應急措施/項/萬元本月數一月至本月累計數事故隱患排查治理情況分析：單位主要負責人：（簽字）填表人：填表日期：年月日說明：本表一式份，由排查單位填寫，用于歸檔和備查，并報項目法人。項目法人于每月5日前、每季15日前和下一年1月31日前上報項目主管部門、安全生產監督機構。表E.0.3-68重大危險源辨識、分級評價表工程名稱：編號：00