眩暈急診診斷與治療專家共識

眩暈急診診斷與治療專家共識一、引言眩暈是急診臨床實踐中極為常見的主訴之一，其病因復雜多樣，涉及多個學科，從良性的外周前庭疾病到可能危及生命的中樞神經系統病變均可表現為眩暈。由于其臨床表現的多樣性和復雜性，急診醫師在面對眩暈患者時，如何快速、準確地進行診斷與鑒別診斷，并給予及時有效的治療，一直是臨床實踐中的重點與難點。為提高急診眩暈診療水平，規范臨床行為，改善患者預后，本共識由多學科專家共同研討制定，旨在為急診醫師提供一套科學、實用的診療思路與方案。二、定義與分類（一）定義眩暈是指患者感到自身或周圍環境物體旋轉或搖動的一種主觀感覺障礙，常伴有惡心、嘔吐、平衡失調等癥狀。需要注意與頭暈（dizziness）相鑒別，后者通常指非旋轉性的頭部昏沉感、不穩感或漂浮感，不伴明確的運動錯覺。（二）分類基于病變部位及發病機制，眩暈可大致分為以下幾類：1.周圍性眩暈：病變位于內耳前庭感受器或前庭神經顱外段。特點為眩暈程度劇烈，持續時間相對較短，常伴耳鳴、聽力下降，查體可見水平或水平旋轉性眼震，眼震幅度細小，持續時間短，常伴惡心、嘔吐、出汗等自主神經癥狀，Romberg征陽性，傾倒方向與眼震慢相方向一致。2.中樞性眩暈：病變位于前庭神經顱內段、腦干、小腦、丘腦及大腦皮質。特點為眩暈程度相對較輕，持續時間較長，可伴腦神經損害、肢體癱瘓、感覺障礙、共濟失調等神經系統定位體征，眼震形式多樣（水平、垂直、旋轉或混合性），幅度粗大，持續時間長，自主神經癥狀相對較輕。3.其他原因所致眩暈：如頸源性眩暈、精神心理性眩暈、全身疾病相關性眩暈（如貧血、低血糖、甲狀腺功能異常等）。三、流行病學與病因構成急診就診患者中，以眩暈為主訴者占有相當比例。不同研究顯示其構成比略有差異，但總體而言，良性陣發性位置性眩暈（BPPV）、前庭神經炎/迷路炎、后循環缺血（包括腦梗死和短暫性腦缺血發作）、偏頭痛相關眩暈（含前庭性偏頭痛）是急診眩暈的主要病因。其中，后循環缺血等中樞性眩暈雖然占比可能不最高，但其潛在風險大，是急診醫師需要重點識別的對象。四、診斷思路與流程急診眩暈的診斷應遵循“先排除危及生命的疾病，再考慮常見良性疾病”的原則，強調病史采集和體格檢查的核心作用，合理選擇輔助檢查。（一）病史采集詳細的病史是診斷的基石。應重點詢問以下內容：1.發作特點：起病急緩、持續時間（數秒、數分鐘、數小時、數天）、發作頻率、誘發因素（如體位變化、頭位變化、勞累、情緒、飲食等）、緩解方式。2.伴隨癥狀：*耳部癥狀：耳鳴、耳悶、聽力下降（提示內耳病變）。*神經系統癥狀：頭痛、復視、構音障礙、吞咽困難、肢體麻木或無力、行走不穩、意識障礙（提示中樞神經系統病變）。*全身癥狀：發熱、惡心、嘔吐、心慌、出汗等。3.既往史：高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟病、腦血管病、偏頭痛、耳部疾病史、外傷史、手術史、藥物使用史（尤其是耳毒性藥物）。4.個人史與家族史：有無類似發作史，家族中有無類似疾病患者。（二）體格檢查1.生命體征：血壓（雙側對比）、心率、呼吸、體溫。2.一般檢查：有無貧血貌、脫水征。3.耳部檢查：外耳道、鼓膜情況。4.神經系統檢查：*意識狀態：清醒、嗜睡、昏睡、昏迷。*腦神經：重點檢查眼球運動、瞳孔大小及對光反射、面部感覺與運動、聽力（粗測）、吞咽反射。*眼震檢查：裸眼觀察或借助Frenzel眼鏡，注意眼震的方向（水平、垂直、旋轉）、幅度、頻率、持續時間，以及有無疲勞性。*共濟運動：指鼻試驗、跟膝脛試驗、輪替動作、Romberg征、閉目難立征。*肌力與肌張力：四肢肌力、肌張力檢查。*感覺系統：淺感覺（痛、溫、觸）檢查。*病理征：Babinski征等。5.前庭功能初步評估：*Dix-Hallpike試驗：用于診斷后半規管BPPV。*Roll試驗：用于診斷水平半規管BPPV。*甩頭試驗（HeadImpulseTest,HIT）：評估前庭眼反射（VOR）功能，有助于鑒別中樞與外周前庭病變。（三）輔助檢查1.血液檢查：根據初步判斷選擇性進行，如血常規（排除貧血）、血糖（排除低血糖）、電解質（排除電解質紊亂）、肝腎功能、凝血功能、心肌酶譜（必要時）、甲狀腺功能等。2.心電圖：排除心律失常等心源性因素。3.影像學檢查：*頭顱CT：對于急性起病、懷疑腦出血、占位性病變或有明確神經系統定位體征者，應作為首選檢查。但CT對后顱窩病變（如小腦、腦干梗死）敏感性較低。*頭顱MRI：尤其是DWI序列，對急性腦梗死（包括后循環梗死）的檢出敏感性和特異性均高于CT，對于高度懷疑中樞性眩暈（特別是后循環缺血）而CT陰性者，應盡早行MRI檢查。*血管影像學：如CTA、MRA或DSA，適用于懷疑血管性病變（如血管狹窄、閉塞、畸形、夾層等）的患者。4.前庭功能檢查：如眼震電圖（ENG）、前庭誘發肌源性電位（VEMP）、視頻頭脈沖試驗（vHIT）等，有助于外周前庭疾病的定位診斷，但在急診情況下，這些檢查通常不作為常規，更多用于后續病因明確和治療評估。（四）危險分層與病因識別急診醫師需快速對眩暈患者進行危險分層，識別高危人群。以下情況提示可能為嚴重的中樞性病變或其他危及生命的疾病，需高度警惕：1.急性起病的嚴重眩暈，尤其是老年患者或有腦血管病危險因素者。2.伴隨明顯的神經系統定位體征，如肢體無力、麻木、言語障礙、復視、吞咽困難、行走不穩、意識障礙等。3.伴隨頭痛（尤其是霹靂樣頭痛）、頸項強直。4.發熱、感染中毒癥狀。5.血壓明顯異常（顯著升高或降低）。6.眼震為垂直性、旋轉性或方向多變、無疲勞性。7.HIT陰性（提示中樞性病變可能）。對于低危患者，如典型的BPPV、前庭神經炎（無其他神經系統體征）等，可在初步評估后給予相應處理或轉診。五、常見急診眩暈疾病的診治原則（一）良性陣發性位置性眩暈（BPPV）臨床特點：發作性眩暈，持續數秒至數十秒，與特定頭位變化相關（如起床、躺下、床上翻身、低頭或抬頭），無耳鳴、聽力下降，查體Dix-Hallpike試驗或Roll試驗陽性，可誘發出特征性眼震。診斷：主要依據典型病史和體位誘發試驗。治療：首選耳石復位治療（如Epley法、Semont法、Barbecue翻滾法等）。復位后可給予改善內耳微循環藥物（如倍他司汀）輔助治療。對于復位效果不佳或頻繁復發者，可考慮重復復位或轉診至耳鼻喉科進一步診治。（二）前庭神經炎/迷路炎臨床特點：急性起病，劇烈旋轉性眩暈，持續數天至數周，伴惡心、嘔吐，可伴自發性眼震（水平或水平旋轉性，快相向健側），HIT陽性（患側前庭功能低下）。前庭神經炎不伴聽力障礙，迷路炎則伴耳鳴、聽力下降。部分患者病前有上呼吸道感染史。診斷：根據急性起病的眩暈、眼震特點、HIT結果，結合聽力檢查（迷路炎可有異常）。需排除中樞性病變。治療：1.對癥治療：急性期可給予前庭抑制劑（如異丙嗪、地芬尼多）短期應用（一般不超過3天），以緩解眩暈、惡心、嘔吐癥狀。2.激素治療：對于前庭神經炎，急性期可考慮使用糖皮質激素（如甲潑尼龍），有助于促進前庭功能恢復。迷路炎若考慮病毒感染，可聯合抗病毒藥物。3.改善微循環：如倍他司汀等。4.前庭康復訓練：癥狀穩定后盡早開始，促進前庭代償。（三）后循環缺血（PCI）臨床特點：包括后循環TIA和腦梗死。眩暈可為唯一或主要癥狀，但常伴隨其他腦干、小腦受累的癥狀和體征，如復視、構音障礙、吞咽困難、交叉性感覺障礙、肢體無力或共濟失調等。起病急驟，癥狀持續時間可長可短（TIA通常數分鐘至數小時，不超過24小時；腦梗死則持續存在）。診斷：中老年患者，有腦血管病危險因素，急性起病，出現眩暈及其他神經系統定位體征，結合頭顱MRI/DWI檢查可明確診斷。治療：1.一般處理：臥床休息，監測生命體征，維持水電解質平衡。2.病因治療：*腦梗死：符合溶栓條件者，應盡早進行靜脈溶栓治療。抗血小板聚集（如阿司匹林、氯吡格雷）、他汀類藥物治療。控制血壓、血糖、血脂等危險因素。*TIA：積極尋找病因，進行抗血小板、他汀及危險因素干預，預防腦梗死發生。3.對癥支持治療：對于嚴重眩暈、嘔吐者，可短期使用前庭抑制劑，但需注意避免掩蓋病情或加重意識障礙。（四）前庭性偏頭痛臨床特點：眩暈發作可與偏頭痛同時出現，或在偏頭痛發作前、后出現，也可單獨出現。眩暈持續時間可為數分鐘至數天。可伴畏光、畏聲、視覺先兆（如閃光、暗點）。有偏頭痛病史或家族史。診斷：依據國際頭痛協會和Barany協會制定的診斷標準，排除其他器質性疾病。治療：1.急性期治療：可選用曲坦類藥物或非甾體抗炎藥。對于眩暈癥狀明顯者，可短期使用前庭抑制劑。2.預防性治療：對于發作頻繁者，可考慮β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑（如氟桂利嗪）、抗癲癇藥等。3.生活方式調整：避免誘發因素（如睡眠不足、壓力、特定食物等）。六、治療原則與一般處理（一）對癥治療1.前庭抑制劑：如異丙嗪、地芬尼多、苯海拉明等，主要用于控制急性眩暈及伴隨的惡心、嘔吐癥狀。此類藥物可能抑制中樞代償，不建議長期使用，一般療程不超過3天。2.止吐藥物：如甲氧氯普胺、昂丹司瓊等，用于嚴重嘔吐患者。3.改善內耳微循環藥物：如倍他司汀、銀杏葉提取物等，可用于多種前庭外周性疾病。（二）病因治療針對不同病因進行特異性治療是根本，如BPPV的復位治療、PCI的抗血小板/溶栓治療、感染性疾病的抗感染治療等。（三）一般處理與支持治療1.臥床休息，避免聲光刺激，防止跌倒。2.清淡飲食，避免辛辣刺激性食物，注意水電解質平衡。3.心理疏導，緩解患者緊張焦慮情緒。（四）患者教育與隨訪向患者解釋病情，指導日常生活注意事項及預防復發措施。對于未能明確診斷或治療效果不佳者，應建議其到耳鼻喉科或神經科門診進一步診治和隨訪。七、急診眩暈診療路徑建議1.接診與初步評估：快速詢問病史，重點關注眩暈特點、伴隨癥狀、危險因素，進行生命體征監測和簡要神經系統檢查。2.危險分層：識別高危患者（如懷疑后循環缺血、腦出血等），立即啟動緊急評估（如頭顱CT）。3.針對性檢查：根據初步判斷選擇合適的輔助檢查，如血液檢查、心電圖、頭顱CT/MRI等。4.初步診斷與處理：結合病史、查體及輔助檢查結果，做出初步診斷，給予相應的對癥和病因治療。5.分流與轉診：*高危患者（如確診或高度懷疑中樞性眩暈）：收入院進一步診治。*低危患者（如明確BPPV）：急診復位或藥物治療后，可門診隨訪。*診斷不明確或治療效果不佳者：建議盡快到專科門診就診。八、總結與展望急診眩暈的診斷與治療需要急診醫師具備扎實的神經病學和耳科學基礎知識，強調以病史和體格檢查為核心，結合必要的輔助檢查，快速識別危及生命的病因。本共識旨在為急診醫師提供一個清晰、實用的診療框架，但臨床實踐中仍需結合患者