2026年病歷書寫規范課堂考試試題及答案

2026年病歷書寫規范課堂考試試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.關于門急診病歷書寫時限，正確的是（）A.接診后30分鐘內完成B.搶救患者應在搶救結束后2小時內補記C.普通患者應在接診后即時完成D.留觀病歷應在留觀結束后12小時內完成2.住院病歷中，首次病程記錄的完成時間應為（）A.患者入院后6小時內B.患者入院后8小時內C.患者入院后12小時內D.患者入院后24小時內3.電子病歷中，實習醫務人員書寫的病歷需經（）審核、修改并簽名確認A.本醫療機構注冊的執業醫師B.上級醫師C.科主任D.護士長4.手術記錄應由（）在術后（）內完成A.第一助手，24小時B.術者，24小時C.術者，48小時D.第一助手，48小時5.搶救記錄需在搶救結束后（）內據實補記，并注明補記時間A.1小時B.2小時C.4小時D.6小時6.病歷中需使用藍黑或碳素墨水書寫的是（）A.電子病歷打印件B.門急診手寫病歷C.體溫單D.護理記錄單7.關于病歷修改規范，錯誤的是（）A.已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改B.需修改時應保持原記錄清晰可辨，注明修改時間并簽名C.電子病歷修改應保留原內容，顯示修改痕跡D.上級醫師修改下級醫師病歷需在修改處簽名8.死亡病例討論記錄應在患者死亡后（）內完成A.3天B.5天C.7天D.10天9.患者主訴的書寫要求是（）A.記錄患者本次就診的主要癥狀及持續時間B.包含醫生對癥狀的分析C.可使用診斷性術語D.字數不限，詳細描述10.輸血治療知情同意書應在（）簽署A.輸血前B.輸血后24小時內C.輸血過程中D.患者入院時二、多項選擇題（每題3分，共30分）11.病歷書寫的基本要求包括（）A.客觀、真實、準確B.規范使用醫學術語C.文字工整、字跡清晰D.內容完整、重點突出12.門急診病歷應包含的內容有（）A.主訴、現病史B.體格檢查C.輔助檢查結果D.診斷及處理意見13.住院志的內容包括（）A.一般情況（姓名、性別、年齡等）B.既往史、個人史C.初步診斷D.醫師簽名14.電子病歷系統需滿足的功能要求有（）A.身份識別與權限管理B.防篡改與追溯C.數據存儲與備份D.支持結構化錄入15.手術安全核查記錄應在（）進行A.麻醉實施前B.手術開始前C.患者離開手術室前D.術后24小時16.關于搶救記錄，正確的是（）A.記錄搶救時間應具體到分鐘B.需記錄參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職務C.補記時需說明搶救結束至補記的時間差D.可由實習醫師單獨完成17.病歷中需患者或其法定代理人簽名確認的有（）A.手術同意書B.麻醉同意書C.特殊檢查同意書D.病危（重）通知書18.首次病程記錄的內容包括（）A.病例特點B.擬診討論（鑒別診斷）C.診療計劃D.上級醫師查房意見19.關于病歷保存，正確的是（）A.門急診病歷保存時間不少于15年B.住院病歷保存時間不少于30年C.電子病歷保存時間同紙質病歷D.患者有權復印所有病歷資料20.病歷中禁止出現的內容有（）A.主觀臆斷性描述B.模糊性術語（如“大致正常”）C.與診療無關的個人隱私信息D.未核實的第三方陳述三、判斷題（每題2分，共20分）21.實習醫師可以單獨書寫入院記錄，但需經帶教醫師審核簽名。（）22.電子病歷打印后無需手寫簽名，系統自動提供的電子簽名即可。（）23.患者拒絕簽名的知情同意書，需在病歷中注明拒絕理由并由在場醫務人員簽名見證。（）24.搶救記錄中，因情況緊急未及時記錄的，可在搶救結束后12小時內補記。（）25.病歷中藥物名稱可使用商品名，但需標注通用名。（）26.死亡記錄應在患者死亡后24小時內完成，由經治醫師書寫。（）27.上級醫師修改下級醫師病歷后，僅需在修改處簽名，無需注明修改時間。（）28.門急診病歷中，對失能患者的主訴可由陪同人員代述，但需注明“代述”。（）29.電子病歷系統應具備患者身份唯一性標識功能，防止混淆。（）30.病歷中實驗室檢查結果應注明檢查機構名稱，外院檢查需標注“外院”。（）四、簡答題（每題6分，共30分）31.簡述住院病歷中“現病史”的書寫要點。32.列舉5項電子病歷與紙質病歷的核心差異。33.簡述手術記錄與術后首次病程記錄的主要區別。34.說明病危（重）通知書的書寫要求及法律意義。35.闡述病歷中“診斷”部分的書寫規范（包括初步診斷、修正診斷、最終診斷）。五、案例分析題（每題10分，共20分）36.患者張某，男，58歲，因“突發胸痛2小時”急診就診。急診醫師李某接診后，未記錄患者既往高血壓病史及藥物過敏史（患者曾對青霉素過敏），直接開具心電圖檢查，結果提示“ST段抬高型心肌梗死”，遂收入心內科。心內科醫師王某在書寫入院記錄時，僅簡單記錄“胸痛2小時”，未詳細描述疼痛性質、放射部位及伴隨癥狀，首次病程記錄中未進行鑒別診斷，僅寫“考慮急性心肌梗死，予抗凝治療”。問題：指出上述病歷書寫中的5處錯誤，并說明正確做法。37.某醫院電子病歷系統中，實習醫師陳某在錄入患者李某的出院記錄時，誤將“糖尿病”寫成“高血壓”，帶教醫師張某審核時未發現錯誤并簽名。3個月后，患者因糖尿病并發癥復診，調取病歷時發現記錄錯誤。問題：分析該錯誤的責任主體及違反的病歷書寫規范，提出整改措施。答案一、單項選擇題1.C2.B3.A4.B5.D6.B7.A8.C9.A10.A二、多項選擇題11.ABCD12.ABCD13.ABCD14.ABCD15.ABC16.ABC17.ABCD18.ABC19.ABC20.ACD三、判斷題21.×（實習醫師書寫的病歷需經本醫療機構注冊的執業醫師審核、修改并簽名）22.×（電子病歷打印后需手寫簽名或使用符合《電子簽名法》的可靠電子簽名）23.√24.×（搶救記錄應在搶救結束后6小時內補記）25.√（需標注通用名以避免混淆）26.√27.×（修改時需注明修改時間并簽名）28.√29.√30.√四、簡答題31.現病史書寫要點：①起病情況與患病時間（具體到年、月、日，急性病到小時）；②主要癥狀的特點（部位、性質、持續時間、程度、緩解或加劇因素）；③病因與誘因（環境、飲食、情緒等）；④病情發展與演變（癥狀的變化及診療經過）；⑤伴隨癥狀（與主要癥狀相關的陽性或陰性表現）；⑥診治經過（外院檢查、診斷、用藥及效果）；⑦一般情況（飲食、睡眠、二便、體重變化）。32.電子病歷與紙質病歷核心差異：①載體不同（數字化vs紙質）；②修改方式（保留原記錄痕跡vs劃改并簽名）；③簽名形式（電子簽名vs手寫簽名）；④存儲與備份（依賴系統服務器vs物理檔案管理）；⑤錄入方式（結構化模板vs自由書寫）；⑥共享性（多終端實時訪問vs物理傳遞）。33.主要區別：①內容重點：手術記錄聚焦手術過程（切口、操作步驟、術中情況、標本處理等）；術后首次病程記錄側重術后評估（生命體征、麻醉恢復、切口情況、后續診療計劃）。②書寫主體：手術記錄由術者或第一助手書寫，術者必須簽名；術后首次病程記錄由經治醫師書寫，上級醫師審核。③時限要求：手術記錄術后24小時內完成；術后首次病程記錄術后即時完成（或6小時內補記）。34.書寫要求：①內容包括患者病情危重情況、可能預后、醫療措施及風險；②需由經治醫師或值班醫師書寫；③需向患者或其法定代理人充分說明并簽名；④拒絕簽名時需注明理由并由2名醫務人員簽名見證。法律意義：證明醫療機構履行了病情告知義務，明確醫患雙方對風險的認知，是醫療糾紛中的重要證據。35.診斷書寫規范：①初步診斷：入院時根據病史、檢查作出的初步判斷，按主病在前、并發病在后排序；②修正診斷：住院期間發現初步診斷有誤或病情變化時作出的調整，需注明修正時間及醫師簽名；③最終診斷：出院時綜合所有資料確定的診斷，與初步診斷不一致時需說明差異原因；④診斷名稱需使用規范的疾病分類（ICD-10），避免模糊術語（如“發熱待查”需注明可能方向）。五、案例分析題36.錯誤及正確做法：①急診病歷遺漏既往史和過敏史：應記錄患者既往高血壓病史（屬于與現病相關的重要病史）及青霉素過敏史（影響后續用藥安全）。②入院記錄現病史描述不詳細：需補充胸痛性質（壓榨性/針刺樣）、放射部位（左肩/背部）、伴隨癥狀（冷汗/惡心）等關鍵信息。③首次病程記錄缺少鑒別診斷：需與心絞痛、主動脈夾層、肺栓塞等疾病進行鑒別，分析支持點與不支持點。④未記錄急診診療措施：應補充心電圖檢查結果、接診醫師的初步處理（如吸氧、硝酸甘油使用）。⑤簽名不規范：若急診醫師與住院醫師為不同人員，需確保各環節記錄的連續性，避免信息斷層。37.責任主體及規范違反：①責任主體：實習醫師陳某（直接錄入錯誤）、帶教醫師張某（未履行審核義務）。