2026 AHA ASA急性缺血性卒中早期管理指南更新要點解讀

2026AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南更新要點解讀【摘要】2026年1月，美國心臟協會/美國卒中協會（AmericanHeartAssociation/AmericanStrokeAssociation，AHA/ASA）正式發布《2026年急性缺血性卒中患者早期管理指南》（以下簡稱為2026版指南）。2026版指南基于近年來高質量隨機對照試驗及最新循證醫學證據，圍繞急性缺血性卒中患者院前救治、靜脈溶栓、血管內治療、圍治療期管理、兒童卒中診療及院內并發癥管理等關鍵領域，對原有推薦意見進行了更新和完善。本次核心修訂要點包括：將替奈普酶列為靜脈溶栓一線藥物；進一步拓展大梗死核心及后循環閉塞患者血管內治療適應證；優化圍治療期血壓和血糖管理方案；細化兒童卒中規范化診療及院內并發癥管理策略。本文結合2026版指南及相關重要臨床研究，對其重點更新內容進行解讀，以期為急性缺血性卒中患者的規范化診療提供參考?！娟P鍵詞】急性缺血性卒中；指南；靜脈溶栓；血管內治療；圍治療期管理；循證醫學2026年1月，美國心臟協會/美國卒中協會（AmericanHeartAssociation/AmericanStrokeAssociation，AHA/ASA）在《Stroke》雜志正式發布《2026年急性缺血性卒中患者早期管理指南》［1］（以下簡稱為2026版指南）。2026版指南基于近年來高質量循證醫學研究成果，對院前救治體系、靜脈溶栓、血管內治療（endovasculartherapy，EVT）、圍治療期管理、兒童卒中及院內并發癥管理等多個領域進行了重要更新，進一步優化了急性缺血性卒中（acuteischemicstroke，AIS）患者的早期診療策略。我們重點對2026版指南的主要更新內容進行解讀，以期為臨床醫師理解和規范應用指南提供參考。一、推薦類別與證據等級2026版指南沿用與既往版本相同的推薦類別及證據等級定義體系（見表1），臨床醫師在應用指南推薦時需特別注意區分不同等級的推薦強度。二、院前管理體現效率優化與精準分流院前管理是AIS救治的第一道關口。2026版指南在院前階段有3項重要更新。1.移動卒中單元（mobilestrokeunit，MSU）首次獲得1類推薦。MSU配備移動CT、靜脈溶栓藥物及專業卒中救治團隊，可在患者轉運途中完成影像學檢查、遠程神經專科評估及靜脈溶栓決策。Grotta等［2］研究證實，MSU能夠顯著縮短再灌注治療延遲，使靜脈溶栓時間平均提前約36min，并使90d功能獨立率絕對提高約8%，為MSU優化院前救治流程提供了重要循證依據。隨后，Rohmann等［3］研究進一步證實，與常規急救模式相比，MSU不僅能夠優化院前救治流程，還可改善患者90d改良Rankin量表（modifiedRankinScale，mRS）評分分布，提高功能預后，為MSU改善臨床結局提供了新的循證依據?；谏鲜鲅芯拷Y果，2026版指南首次將MSU列為1類推薦，明確提出在具備條件的地區，應優先采用MSU完成院前評估及靜脈溶栓，以實現最快再灌注治療。我國目前MSU建設仍處于起步階段，北京、上海、廣州等卒中中心已積累一定實踐經驗，未來可結合區域卒中救治網絡建設，逐步推進MSU的規范化應用。2.卒中轉運策略發生改變：2018版指南強調優先轉運至最近具備靜脈溶栓能力的醫院。2026版指南基于新證據進行了修正：在卒中救治系統完善、院內溶栓高效且轉運流程順暢的地區，無需為疑似大血管閉塞（majorvesselocclusion，LVO）患者繞行就近卒中中心（3類推薦：無獲益）；而對于疑似LVO患者，在缺乏高效轉運體系地區，可直接送往具備機械取栓能力的醫院，避免二次轉運延誤。這一改變反映出機械取栓已成為AIS治療的核心環節。對于我國廣大基層地區而言，建立區域卒中網絡，縮短門到門時間，優化轉運路徑，可能比單純增加靜脈溶栓醫院數量更具現實意義。3.兒科卒中院前評估首次納入指南：兒童卒中識別一直是臨床救治的難點，其發病率低、臨床表現缺乏特異性，容易造成診斷和轉運延誤。2026版指南首次將兒童卒中的院前識別與影像學評估納入AIS院前管理流程，體現了對兒童卒中規范化救治的重視。2026版指南指出，目前新型兒科卒中篩查工具雖具有較好的評估者間一致性，但院前應用價值仍缺乏充分循證依據，因此給予2b類推薦。對于疑似卒中兒童，指南建議優先采用MRI/MRA進行診斷評估（2a類推薦）；若25min內無法完成MRI檢查，則可采用頭顱CT/CTA作為替代方案（2a類推薦）。在完善院前救治體系的基礎上，2026版指南進一步更新了急性再灌注治療策略，其中靜脈溶栓仍是AIS最重要的基礎治療措施。三、靜脈溶栓治療的核心更新靜脈溶栓是2026版指南中更新內容最為集中的治療板塊，主要涉及溶栓藥物選擇、時間窗管理、患者篩選及禁忌證管理策略等方面，體現了基于循證依據優化治療策略的發展趨勢。1.溶栓藥物選擇方面，替奈普酶成為一線推薦。核心更新：對于發病4.5h內符合靜脈溶栓條件的成人AIS患者，推薦使用替奈普酶（0.25mg/kg，最大25mg）或阿替普酶（0.9mg/kg，最大90mg），以改善功能結局（1類推薦）。多項Ⅲ期隨機對照研究［4-8］一致證實，0.25mg/kg替奈普酶在90d良好功能結局方面不劣于阿替普酶，且癥狀性顱內出血及死亡風險相近，形成了高等級循證依據，推動2026版指南首次將替奈普酶與阿替普酶共同列為AIS患者靜脈溶栓的一線推薦藥物。Meng等［8］進一步證實，0.25mg/kg替奈普酶治療AIS患者90d良好功能結局不劣于阿替普酶，且安全性良好，為替奈普酶在我國人群中的臨床應用提供了高質量循證依據。此外，Xiong等［9］進一步驗證了發病4.5~24h、經影像學篩選符合條件的患者應用替奈普酶靜脈溶栓的有效性和安全性，為擴大替奈普酶的適用人群提供了新的循證依據。我國已批準替奈普酶用于AIS治療，且《中國急性缺血性卒中診治指南2023》［10］中將其列為一線靜脈溶栓藥物。與阿替普酶相比，替奈普酶采用單次靜脈推注（5~10s）給藥，而阿替普酶需持續靜脈輸注1h，前者操作更加簡便，可縮短治療準備時間，減少給藥延誤及用藥錯誤，更適用于基層醫院、卒中綠色通道及院際轉運橋接治療等場景。2026版指南進一步明確，替奈普酶推薦劑量為0.25mg/kg（最大25mg）；基于現有循證依據，0.4mg/kg高劑量替奈普酶未顯示額外臨床獲益，反而增加癥狀性顱內出血風險，因此明確不推薦使用（3類推薦：有害）［1］。隨著循證依據不斷積累及臨床應用經驗的豐富，替奈普酶有望在AIS的靜脈溶栓治療中得到更廣泛應用。除替奈普酶外，基于近兩年我國主導完成的兩項研究［11-12］結果，2026版指南新增推薦：對于不計劃接受EVT的AIS患者，可考慮采用瑞替普酶（2b類推薦）或尿激酶原（2b類推薦）替代阿替普酶實施靜脈溶栓。這一更新豐富了AIS的靜脈溶栓藥物選擇，為不同臨床場景提供了更多治療方案，見表2。2.強調“致殘性癥狀優先”原則。2026版指南推薦，在發病4.5h內，對于符合溶栓條件、存在致殘性神經功能缺損的患者，無需借助高級影像學檢查篩選，且無論美國國立衛生研究院卒中量表（NationalInstitutesofHealthStrokeScale，NIHSS）評分高低，均應盡快啟動溶栓治療（1類推薦）。這一推薦的核心意義在于強調，只要存在致殘性神經功能缺損，即使NIHSS評分較低，也應盡快給予溶栓治療。避免因等待多模態影像檢查而導致治療延誤，強化了“時間就是大腦”的基本原則。3.輕型非致殘性卒中不再推薦溶栓。核心更新：對于發病4.5h內、僅存在非致殘性神經功能缺損（如孤立性感覺綜合征）的患者，與雙聯抗血小板治療相比，靜脈溶栓治療在改善功能結局方面未顯示出優勢，不推薦溶栓（3類推薦：無獲益）。這一更新在于強調，對于輕型非致殘性卒中，不推薦靜脈溶栓治療，推薦雙重抗血小板治療。循證依據主要來自Khatri等［13］、Chen等［14］、Coutts等［15］研究及后續薈萃分析［16］，這些研究一致發現，阿替普酶或替奈普酶靜脈溶栓治療與雙聯抗血小板治療相比，未顯示功能獲益增加，反而存在出血風險增加，提示應減少過度溶栓，提高治療精準性。對于致殘性神經功能缺損判定標準，2026版指南推薦采用阿替普酶治療輕微癥狀缺血性卒中的潛力研究的操作定義來評估神經功能缺損是否具有致殘性，見表3。4.延長時間窗溶栓：從時間窗向組織窗轉變。2026版指南基于Xiong等［9］、Thomalla等［17］、Ma等［18］、Albers等［19］研究結果（見表4），對延長時間窗溶栓給出了分層推薦：（1）醒后卒中/發病時間未知：對于MRI-DWI病灶<大腦中動脈供血區域1/3，且液體衰減反轉恢復序列（fluid-attenuatedinversionrecovery，FLAIR）無明顯信號改變的患者，在癥狀識別后4.5h內溶栓有助于改善功能結局（2a類推薦）。（2）4.5~9h時間窗：經自動灌注成像檢測到存在可挽救的缺血半暗帶患者，溶栓可能有助于改善功能結局（2a類推薦）。（3）4.5~24h時間窗（LVO，無法取栓）：由具備專業知識的人員實施溶栓可能有助于改善功能結局（2b類推薦）。5.不推薦常規聯合輔助抗栓藥物。Benszus等［20］開展了一項多中心、隨機、安慰劑對照Ⅲ期臨床試驗，評估了阿加曲班或依替巴肽聯合靜脈溶栓治療AIS的療效與安全性。研究結果顯示，與單純靜脈溶栓相比，聯合應用阿加曲班或依替巴肽均未改善患者90d功能結局，亦未顯示明確的臨床獲益。因此，2026版指南不推薦在靜脈溶栓治療的基礎上常規聯合輔助抗栓藥物以改善臨床結局。溶栓禁忌證策略優化：從“絕對排除”到“風險獲益評估”。2026版指南對靜脈溶栓禁忌證管理進行了近年來幅度最大的調整之一?；谧钚卵C依據，2026版指南重新評估出血風險與治療獲益，不再將部分既往被視為禁忌證的臨床情況一概排除，而是強調結合患者具體情況進行個體化風險獲益評估，體現了靜脈溶栓策略由“絕對排除”向“精準評估”的轉變。為便于臨床實踐，2026版指南僅保留少數明確高出血風險情況作為溶栓的絕對禁忌證，而將多數傳統相對禁忌證納入個體化風險獲益評估范疇，見表5。這一調整進一步擴大了靜脈溶栓治療的潛在獲益人群，也反映了AIS再灌注治療理念向精準化、個體化發展的趨勢。檢驗相關解讀：溶栓治療前的實驗室評估。2026版指南強調，對于近期未使用華法林或肝素的患者，可在凝血功能檢查結果報告前啟動靜脈溶栓治療，但如果國際標準化比值>1.7、凝血酶原時間或活化部分凝血活酶時間超出正常標準，應停止治療。這一“先溶栓后等結果”的策略體現了時間優先的原則，但僅適用于具備床旁快速檢測條件的醫療中心實施。靜脈溶栓前快速實驗室檢查決策流程見表6。對于靜脈溶栓獲益有限或存在LVO的患者，EVT仍是改善預后的關鍵措施。2026版指南進一步擴大了EVT適用人群并優化了推薦策略。四、EVT適應證顯著拓展與精準分層1.前循環LVO由時間窗向組織窗轉型：EVT仍是前循環LVO卒中的標準治療策略。與2018版指南相比，2026版指南最大的變化在于進一步弱化單純發病時間的限制，更強調基于影像學評估的腦組織存活狀態篩選患者，實現了從“時間窗”向“組織窗”的轉變。（1）6h內患者：EVT適應證進一步擴大。對于發病6h內的前循環LVO患者，若滿足以下條件，2026版指南繼續強烈推薦實施EVT（1類推薦）：頸內動脈或大腦中動脈M1段閉塞；NIHSS評分≥6分；卒中前mRS評分0~1分；ASPECTS評分3~10分。需要指出的是，2026版指南將Alberta卒中項目早期CT評分（AlbertastrokeprogramearlyCTscore，ASPECTS）下限由既往的6分進一步擴展至3分，這主要基于Yoshimura等［21］、Huo等［22］、Sarraj等［23］和Bendszus等［20］研究結果，表明部分大梗死核心患者仍可從EVT中獲益。（2）6~24h患者：組織窗篩選成為核心。對于發病6~24h的患者，指南給予EVT1類推薦，但更強調影像學篩選：年齡<80歲；NIHSS評分≥6分；卒中前mRS評分0~1分；ASPECTS評分3~5分；影像學無明顯腦水腫占位效應或惡性腦水腫表現。這一推薦體現了“組織窗優于時間窗”的理念，即使超出傳統6h治療時間窗，只要仍存在可挽救腦組織，患者仍可從再灌注治療中獲益。（3）大梗死核心患者：EVT適應證進一步突破。以往普遍認為ASPECTS為0~2分的患者梗死范圍過大，難以從EVT中獲益。近年來Huo等［22］、Sarraj等［23］研究證實，經過嚴格篩選的超大梗死核心患者仍可能獲得功能獲益。因此，2026版指南首次提出：對于經嚴格篩選的前循環頸內動脈或MCAM1段近端大血管閉塞導致的AIS患者，即使ASPECTS為0~2分且影像學無明顯腦水腫占位效應，實施EVT仍是合理的（2a類推薦）。這一更新標志著EVT適應證進一步向超大梗死核心患者擴展。（4）卒中前已存在輕度功能障礙患者獲益得到認可。既往EVT研究主要納入卒中前功能獨立（mRS0~1分）的患者，而真實臨床實踐中大量患者卒中前已存在不同程度的功能受限。基于最新臨床研究證據，2026版指南指出：對于卒中前mRS評分為2分的患者，EVT有助于改善功能結局并減少累積殘疾負擔（2a類推薦）。這一推薦使更多既往被排除在再灌注治療之外的患者獲得治療機會，也體現了卒中治療決策從“完全恢復正?！毕颉熬S持原有功能狀態”的理念轉變。2026版指南關于前循環LVO治療的更新，核心要義為進一步擴大EVT獲益人群范圍。無論是大梗死核心患者、超時間窗就診患者，還是卒中發病前已有輕度功能障礙的患者，只要影像學提示仍存在可挽救缺血半暗帶且無明顯腦水腫占位效應，臨床均應綜合評估EVT的可行性。這標志著AIS再灌注治療已從傳統的“時間就是大腦”逐步發展為“組織決定治療”的精準醫療時代。2.后循環卒中：基底動脈閉塞正式進入1類推薦時代。與前循環卒中相比，后循環LVO長期缺乏高質量隨機對照研究支持，因此既往指南對基底動脈閉塞（basilararteryocclusion，BAO）的EVT推薦相對謹慎。近年來Tao等［24］、Jovin等［25］研究相繼證實，EVT能夠顯著提高BAO患者的功能獨立率并降低死亡風險，從而推動了后循環卒中治療策略的改變。基于上述證據，2026版指南首次給予BAO患者EVT最高等級推薦。對于符合基線mRS評分0~1分、NIHSS評分≥10分、后循環Alberta卒中項目早期CT評分（posteriorcirculationalbertastrokeprogramearlyCTscore，PC-ASPECTS）≥6分、發病24h內的患者推薦實施EVT（1類推薦）。這一更新標志著后循環卒中EVT的循證依據體系已經趨于成熟，BAO患者獲得了與前循環LVO同等的推薦等級。臨床醫生應提升后循環卒中的早期識別能力，避免因臨床癥狀不典型造成血管再通治療的延誤。3.EVT獲益人群進一步明確：既要擴大適應證，也要避免過度治療。2026版指南一方面擴大了EVT適應證，另一方面也對部分缺乏循證依據的治療策略進行了限制，體現出精準治療理念。首先，對于遠端中動脈、小動脈等更遠端閉塞病變，目前尚缺乏充分證據證明常規EVT能夠改善患者遠期功能結局，因此，指南不推薦將EVT治療常規擴展至此類患者（3類推薦，無獲益）。其次，部分中心嘗試在EVT術前預防性使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑（如替羅非班）以提高血管再通率，但現有研究未能證實其能夠改善患者臨床預后。因此，指南明確指出預防性使用替羅非班以改善EVT患者功能結局無明確獲益（3類推薦，無獲益）。上述更新提示臨床實踐應避免在缺乏循證證據支持的情況下盲目擴大治療范圍或增加輔助藥物治療。4.橋接治療仍是標準策略：強調“并行流程”理念。對于同時符合靜脈溶栓和EVT適應證的患者，橋接治療仍然是2026版指南推薦的標準治療模式。近年來多項研究曾探討“直接EVT”能否替代橋接治療［26-30］，但總體證據尚不足以全面否定靜脈溶栓治療的價值。因此，2026版指南繼續強調符合靜脈溶栓治療條件的患者，應盡快啟動靜脈溶栓，而不應等待觀察靜脈溶栓后臨床癥狀改善情況再決定是否實施EVT。靜脈溶栓與EVT并非“先后選擇關系”，而應采用同步推進的治療策略：靜脈溶栓啟動后立即轉運導管室，EVT團隊同步完成術前準備，最大限度縮短再灌注時間。這一理念體現了現代卒中救治流程從“串聯模式”向“并聯模式”的轉變，其核心目標仍然是減少缺血腦組織損傷，實現最快速度的血管再通。除再灌注治療外，2026版指南還進一步完善了特殊人群及圍治療期管理建議，包括兒童卒中、血壓及血糖管理等內容。五、兒童AIS首次納入獨立章節2026版指南首次設立兒童AIS獨立章節，是本次更新的重要亮點之一，標志著兒童AIS開始形成較為完整的循證診療框架。除首次提出兒童卒中的院前識別及影像學評估流程外，2026版指南還首次對兒童急性再灌注治療提出推薦意見。對于出生28d至18周歲、發病4.5h內、存在致殘性神經功能缺損且經影像學證實為AIS的患兒，可考慮給予阿替普酶靜脈溶栓治療（2b類推薦）。雖然目前兒童人群的相關臨床證據尚不充分，但已有研究初步驗證了靜脈溶栓治療的安全性［31］，為兒童卒中靜脈溶栓提供了重要的循證依據。在EVT方面，2026版指南首次推薦，對于≥6周歲、發病6h內的LVO患兒，實施EVT可改善功能結局（2a類推薦）；對于發病6~24h且影像學提示仍存在缺血半暗帶的患者，同樣推薦實施EVT（2a類推薦）。此外，對于出生28d至6周歲的患兒，在發病24h內、經嚴格病例篩選并由具有兒童卒中救治經驗的團隊實施，EVT具備臨床合理性（2b類推薦）。上述推薦標志著兒童AIS正式進入再灌注治療時代，也體現了2026版指南將成人AIS成功經驗逐步延伸至兒童卒中的發展趨勢。但由于目前兒童卒中的循證依據明顯少于成年患者，臨床實踐中仍需結合患兒年齡、影像學特點、醫療資源及多學科團隊綜合評估，謹慎制定個體化治療策略。在完成急性期再灌注治療后，規范的支持治療及并發癥管理同樣影響患者長期預后。2026版指南在支持治療領域做出了重大調整，體現了從“強化干預”向“精準管理”的理念轉變。六、圍治療期管理體現從強化到精準的理念轉變1.抗栓治療更加注重精準分層。2026版指南進一步優化了AIS患者圍治療期抗栓治療策略，強調依據發病時間窗、卒中病因及個體出血風險實施精準抗栓治療。對于未接受靜脈溶栓的輕型非心源性AIS或高危短暫性腦缺血發作患者，既往指南已推薦發病24h內符合條件者接受DAPT治療；2026版指南進一步新增了基于Gao等［32］研究的推薦，即對于發病24~72h、責任血管存在≥50%動脈粥樣硬化狹窄且NIHSS≤5分或ABCD2評分≥4分的患者，可給予阿司匹林聯合氯吡格雷雙重抗血小板治療（dualantiplatelettherapy，DAPT）21d，隨后轉為單藥抗血小板治療（2a類推薦）。此推薦綜合了Gao等［32］、Wang［33］和Johnston等［34］的隨機對照研究，進一步拓展了DAPT的適用時間窗，并強調病因學分層，使責任動脈粥樣硬化相關卒中患者獲益更加明確。總體而言，2026版指南并非擴大DAPT的適用范圍，而是進一步細化適用人群，實現了抗血小板治療由經驗性應用向精準分層管理的轉變。對于房顫相關AIS患者，近年來Fischer等［35］、Oldgren等［36］、Werring等［37］隨機對照研究結果證實，在嚴格篩選的患者（如輕型卒中）中，與延遲啟動抗凝治療相比，卒中后早期啟動口服抗凝藥物治療并未增加出血風險，具有良好的安全性。因此，2026版指南建議，經嚴格篩選的房顫相關AIS患者可考慮早期啟動口服抗凝藥物治療（2a類推薦）。然而，目前尚缺乏充分證據證實早期抗凝治療能夠進一步降低早期卒中復發風險?？傮w而言，2026版指南進一步完善了AIS患者圍治療期抗栓治療策略。在抗血小板治療方面，新增了基于責任動脈粥樣硬化狹窄的精準DAPT策略；在抗凝藥物治療方面，則依據最新隨機對照研究優化了房顫相關AIS患者的抗凝啟動時機。兩項更新均體現了2026版指南由經驗性治療向精準分層管理轉變的理念，為臨床實施個體化抗栓治療提供了更充分的循證依據。2.血壓管理：不再推薦強化降壓。既往臨床普遍認為血管成功再通后血壓控制標準為越低越好。但Yang等［38］、Nam等［39］、Mistry等［40］研究否定了這一觀點。2026版指南推薦靜脈溶栓后強化降低收縮壓［目標<140mmHg（1mmHg=0.133kPa）vs.<180mmHg］未顯示改善功能結局（3類推薦：無獲益）。EVT成功再灌注后72h內將收縮壓強化降低至<140mmHg是有害的（3類推薦：有害）。這提示臨床醫師對于再灌注治療后的患者，應避免不必要的強化降壓干預，維持收縮壓<180mmHg即可，避免過度降壓導致腦灌注不足。3.血糖管理回歸穩健策略。Johnston等［41］研究證實強化降糖（4.4~7.2mmol/L）未顯示改善預后，反而增加嚴重低血糖風險。因此2026版指南明確不推薦強化降糖治療，核心更新：不推薦使用靜脈胰島素將血糖控制在4.4~7.2mmol/L范圍（3類推薦：無獲益），此方案不僅無法改善臨床結局，反而會增加嚴重低血糖的發生風險。因此，2026版指南推薦將住院卒中患者血糖控制目標為7.8~10.0mmol/L，避免低血糖（10.0mmol/L），但無需追求嚴格正常化。七、卒中后吞咽障礙管理取得新突破吞咽障礙是卒中后最常見并發癥之一，也是誤吸性肺炎的重要危險因素。2026版指南首次將咽部電刺激（pharyngealelectricalstimulation，PES）納入卒中后吞咽障礙治療推薦，標志著卒中后吞咽障礙管理由傳統康復訓練逐步向循證干預治療拓展。既往Bath等［42］和Vasant等［43］的隨機對照研究、Scutt等［44］個體患者數據Meta分析以及Dziewas等［45］和Bath等［46］的研究均顯示，PES可促進吞咽功能恢復、降低吞咽障礙嚴重程度、減少誤吸，并有望降低肺炎發生風險。基于這些證據，PES成為卒中后吞咽障礙康復領域新增的重要干預手段。綜上所述，2026版指南圍繞院前救治、靜脈溶栓、血管內治療、圍治療期管理、兒童卒中及院內并發癥管理等方面進行了多項重要更新。為便于臨床醫師快速把握2026版指南的核心推薦及其臨床應用，現將主要治療策略及推薦要點歸納總結，見表7。八、總結與展望2026版指南對AIS患者在院前管理、靜脈溶栓、血管內治療、圍治療期管理、兒童卒中及院內并發癥管理等方面均進行了重要更新（見表7），體現了循證醫學證據指導下AIS精準診療的發展方向。其將替奈普酶提升至與阿替普酶同等的一線地位，拓展了EVT的適用人群，在血壓和血糖管理領域做出了符合循證醫學精神的“減法”，在影像學指導的延長時間窗治療領域做出了精準的“加法”，并首次將兒童卒中納入規范化管理框架。需要指出的是，指南不能替代臨床判斷，其內容主要面向臨床常見場景。在臨床決策中，還應結合當地醫療資源、患者具體臨床情況、價值觀，以及不斷出現的新證據，制訂個體化的治療方案。參考文獻[1]PrabhakaranS,GonzalezNR,ZachrisonKS,etal.2026Guidelinefortheearlymanagementofpatientswithacuteischemicstroke:aguidelinefromtheAmericanHeartAssociation/AmericanStrokeAssociation[J].Stroke,2026.DOI:10.1161/STR.0000000000000513.[2]GrottaJC,YamalJM,ParkerSA,etal.Prospective,multicenter,controlledtrialofmobilestrokeunits[J].NEnglJMed,2021,385(11):971-981.DOI:10.1056/NEJMoa2103879.[3]RohmannJL,PiccininniM,EbingerM,etal.Effectofmobilestrokeunitdispatchonprocessparametersandfunctionaloutcomesinpatientswithacutestroke:theB_PROUD-2.0study[J].Neurology,2025,105(9):e214225.DOI:10.1212/WNL.0000000000214225.[4]MuirKW,FordGA,FordI,etal.Tenecteplaseversusalteplaseforacutestrokewithin4.5hofonset(ATTEST-2):arandomised,parallelgroup,open-labeltrial[J].LancetNeurol,2024,23(11):1087-1096.DOI:10.1016/S1474-4422(24)00377-6.[5]MenonBK,BuckBH,SinghN,etal.IntravenoustenecteplasecomparedwithalteplaseforacuteischaemicstrokeinCanada(AcT):apragmatic,multicentre,open-label,registry-linked,randomised,controlled,non-inferioritytrial[J].Lancet,2022,400(10347):161-169.DOI:10.1016/S0140-6736(22)01054-6.[6]WangY,LiS,PanY,etal.Tenecteplaseversusalteplaseinacuteischaemiccerebrovascularevents(TRACE-2):aphase3,multicentre,open-label,randomisedcontrolled,non-inferioritytrial[J].Lancet,2023,401(10377):645-654.DOI:10.1016/S0140-6736(22)02600-9.[7]ParsonsMW,YogendrakumarV,ChurilovL,etal.Tenecteplaseversusalteplaseforthrombolysisinpatientsselectedbyuseofperfusionimagingwithin4.5hofonsetofischaemicstroke(TASTE):amulticentre,randomised,controlled,phase3non-inferioritytrial[J].LancetNeurol,2024,23(8):775-786.DOI:10.1016/S1474-4422(24)00206-0.[8]MengX,LiS,DaiH,etal.Tenecteplasevsalteplaseforpatientswithacuteischemicstroke:theoriginalrandomizedclinicaltrial[J].JAMA,2024,332(17):1437-1445.DOI:10.1001/jama.2024.14721.[9]XiongY,CampbellBCV,SchwammLH,etal.Tenecteplaseforischemicstrokeat4.5to24Hourswithoutthrombectomy[J].NEnglJMed,2024,391(3):203-212.DOI:10.1056/NEJMoa2402980.[10]中華醫學會神經病學分會,中華醫學會神經病學分會腦血管病學組.中國急性缺血性卒中診治指南2023[J].中華神經科雜志,2024,57(6):523-559.DOI:10.3760/113694-20240410-00221.ChineseMedicalAssociationNeurologyBranch,StrokeGroupoftheNeurologyBranch,ChineseMedicalAssociation.Chineseguidelinesfordiagnosisandtreatmentofacuteischemicstroke2023[J].ChineseJournalofNeurology,2024,57(6):523-559.DOI:10.3760/113694-20240410-00221.[11]LiS,GuHQ,LiH,etal.Reteplaseversusalteplaseforacuteischemicstroke[J].NEnglJMed,2024,390(24):2264-2273.DOI:10.1056/NEJMoa2400314.[12]LiS,GuHQ,FengB,etal.Safetyandefficacyofintravenousrecombinanthumanprourokinaseforacuteischaemicstrokewithin4.5hafterstrokeonset(PROST-2):aphase3,open-label,non-inferiority,randomisedcontrolledtrial[J].LancetNeurol,2025,24(1):33-41.DOI:10.1016/S1474-4422(24)00436-8.[13]KhatriP,KleindorferDO,DevlinT,etal.Effectofalteplasevsaspirinonfunctionaloutcomeforpatientswithacuteischemicstrokeandminornondisablingneurologicdeficits:thePRISMSrandomizedclinicaltrial[J].JAMA,2018,320(2):156-166.DOI:10.1001/jama.2018.8496.[14]ChenHS,CuiY,ZhouZH,etal.Dualantiplatelettherapyvsalteplaseforpatientswithminornondisablingacuteischemicstroke:theARAMISrandomizedclinicaltrial[J].JAMA,2023,329(24):2135-2144.DOI:10.1001/jama.2023.7827.[15]CouttsSB,AnkolekarS,AppireddyR,etal.Tenecteplaseversusstandardofcareforminorischaemicstrokewithprovenocclusion(TEMPO-2):arandomised,openlabel,phase3superioritytrial[J].Lancet,2024,403(10444):2596-2606.DOI:10.1016/S0140-6736(24)01209-1.[16]DeSantisF,FoschiM,D'AnnaL,etal.Acutetreatmentofdisablingandnondisablingminorischemicstroke:expertGuidanceforClinicians[J].Stroke,2026,57(2):549-559.DOI:10.1161/STROKEAHA.125.053504.[17]ThomallaG,SimonsenCZ,BoutitieF,etal.MRI-guidedthrombolysisforstrokewithunknowntimeofonset[J].NEnglJMed,2018,379(7):611-622.DOI:10.1056/NEJMoa1804355.[18]MaH,CampbellBCV,ParsonsMW,etal.Thrombolysisguidedbyperfusionimagingupto9hoursafteronsetofstroke[J].NEnglJMed,2019,380(19):1795-1803.DOI:10.1056/NEJMoa1813046.[19]AlbersGW,JumaaM,PurdonB,etal.Tenecteplaseforstrokeat4.5to24hourswithperfusion-imagingselection[J].NEnglJMed,2024,390(8):701-711.DOI:10.1056/NEJMoa2310392.[20]BendszusM,FiehlerJ,SubtilF,etal.Endovascularthrombectomyforacuteischaemicstrokewithestablishedlargeinfarct:multicentre,open-label,randomisedtrial[J].Lancet,2023,402(10414):1753-1763.DOI:10.1016/S0140-6736(23)02032-9.[21]YoshimuraS,SakaiN,YamagamiH,etal.Endovasculartherapyforacutestrokewithalargeischemicregion[J].NEnglJMed,2022,386(14):1303-1313.DOI:10.1056/NEJMoa2118191.[22]HuoX,MaG,TongX,etal.Trialofendovasculartherapyforacuteischemicstrokewithlargeinfarct[J].NEnglJMed,2023,388(14):1272-1283.DOI:10.1056/NEJMoa2213379.[23]SarrajA,HassanAE,AbrahamMG,etal.Trialofendovascularthrombectomyforlargeischemicstrokes[J].NEnglJMed,2023,388(14):1259-1271.DOI:10.1056/NEJMoa2214403.[24]TaoC,NogueiraRG,ZhuY,etal.Trialofendovasculartreatmentofacutebasilar-arteryocclusion[J].NEnglJMed,2022,387(15):1361-1372.DOI:10.1056/NEJMoa2206317.[25]JovinTG,LiC,WuL,etal.Trialofthrombectomy6to24hoursafterstrokeduetobasilar-arteryocclusion[J].NEnglJMed,2022,387(15):1373-1384.DOI:10.1056/NEJMoa2207576.[26]YangP,ZhangY,ZhangL,etal.Endovascularthrombectomywithorwithoutintravenousalteplaseinacutestroke[J].NEnglJMed,2020,382(21):1981-1993.DOI:10.1056/NEJMoa2001123.[27]ZiW,QiuZ,LiF,etal.Effectofendovasculartreatmentalonevsintravenousalteplaseplusendovasculartreatmentonfunctionalindependenceinpatientswithacuteischemicstroke:theDEVTrandomizedclinicaltrial[J].JAMA,2021,325(3):234-243.DOI:10.1001/jama.2020.23523.[28]SuzukiK,MatsumaruY,TakeuchiM,etal.Effectofmechanicalthrombectomywithoutvswithintravenousthrombolysisonfunctionaloutcomeamongpatientswithacuteischemicstroke:theskiprandomizedclinicaltrial[J].JAMA,2021,325(17):1795.DOI:10.1001/jama.2021.5454.[29]LeCouffeNE,KappelhofM,TreurnietKM,etal.Arandomizedtrialofintravenousalteplasebeforeendovasculartreatmentforstroke[J].NEnglJMed,2021,385(20):1833-1844.DOI:10.1056/NEJMoa2107727.[30]FischerU,KaesmacherJ,StrbianD,etal.Thrombectomyaloneversusintravenousalteplaseplusthrombectomyinpatientswithstroke:anopen-label,blinded-outcome,randomisednon-inferioritytrial[J].Lancet,2022,400(10346):104-115.DOI:10.1016/S0140-6736(22)00537-2.[31]ChungMG,PabstL.Acutemanagementofchildhoodstroke[J].CurrOpinPediatr,2023,35(6):648-655.DOI:10.1097/MOP.0000000000001295.[32]GaoY,ChenW,PanY,etal.DualAntiplatelettreatmentupto72hoursafterischemicstroke[J].NEnglJMed,2023,389(26):2413-2424.DOI:10.1056/NEJMoa2309137.[33]WangY,WangY,ZhaoX,etal.Clopidogrelwithaspirininacuteminorstrokeortransientischemicattack[J].NEnglJMed,2013,369(1):11-9.DOI:10.1056/NEJMoa1215340.[34]JohnstonSC,EastonJD,FarrantM,etal.Clopidogrelandaspirininacuteischemicstrokeandhigh-riskTIA[J].NEnglJMed,2018,379(3):215-225.DOI:10.1056/NEJMoa1800410.[35]FischerU,KogaM,StrbianD,etal.Earlyversuslateranticoagulationforstrokewithatrialfibrillation[J].NEnglJMed,2023,388(26):2411-2421.DOI:10.1056/NEJMoa2303048.[36]OldgrenJ,?sbergS,HijaziZ,etal.Earlyversusdelayednon-vitaminKantagonistoralanticoagulanttherapyafteracuteischemicstrokeinatrialfibrillation(TIMING):aregistry-basedrandomizedcontrollednoninferioritystudy[J].Circulation,2022,146(14):1056-1066.DOI:10.1161/CIR.0000000000001111.[37]WerringDJ,DehbiHM,AhmedN,etal.Optimaltimingofanticoagulationafteracuteischaemicstrokewithatrialfibrillation(OPTIMAS):amulticentre,blinded-endpoint,phase4,randomisedcontrolledtrial[J].Lancet,2024,S0140-6736(24)02197-4.DOI:10.1016/S0140-6736(24)02802-2.[38]YangP,SongL,ZhangY,etal.Intensivebloodpressurecontrolafterendovascularthrombectomyforacuteischaemicstroke(ENCHANTED2/MT):amulticentre,open-label,blinded-endpoint,randomisedcontrolledtrial[J].Lancet,2022,400(10363):1585-1596.DOI