中國骨關(guān)節(jié)炎診療指南（2025版）

中國骨關(guān)節(jié)炎診療指南（2025版）骨關(guān)節(jié)炎（Osteoarthritis,OA）作為一種高度異質(zhì)性的關(guān)節(jié)疾病，其病理過程不僅涉及關(guān)節(jié)軟骨的退行性病變，同時累及整個關(guān)節(jié)器官，包括軟骨下骨硬化、骨贅形成、滑膜炎癥以及關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮與韌帶松弛。隨著中國人口老齡化進(jìn)程的不斷加劇，骨關(guān)節(jié)炎已成為導(dǎo)致中老年人群關(guān)節(jié)功能受限、生活質(zhì)量下降及致殘的主要慢性疾病之一。本指南基于最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合中國人群的流行病學(xué)特征與臨床實踐，對骨關(guān)節(jié)炎的診斷、分期及綜合治療進(jìn)行了系統(tǒng)性更新與規(guī)范，旨在為各級醫(yī)療機構(gòu)提供科學(xué)、可落地的臨床診療路徑。一、流行病學(xué)與發(fā)病機制1.流行病學(xué)特征最新的流行病學(xué)調(diào)查顯示，中國40歲以上人群中，癥狀性骨關(guān)節(jié)炎的患病率已顯著上升，其中膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（KOA）的患病率約為15%-20%，且呈現(xiàn)明顯的地域差異，西南及華北地區(qū)由于地形、氣候及勞動習(xí)慣等因素，患病率相對較高。女性患病率顯著高于男性，尤其在絕經(jīng)后女性中，由于雌激素水平斷崖式下降，關(guān)節(jié)軟骨退變速率明顯加快。此外，隨著肥胖人群的增加及職業(yè)勞損的加劇，骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病年齡呈現(xiàn)年輕化趨勢，30-40歲因運動損傷或過度負(fù)重導(dǎo)致的繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎比例逐年攀升。2.發(fā)病機制的核心進(jìn)展傳統(tǒng)觀念認(rèn)為骨關(guān)節(jié)炎是單純的“磨損”性疾病，但2025版指南強調(diào)其本質(zhì)是關(guān)節(jié)微觀環(huán)境穩(wěn)態(tài)失衡導(dǎo)致的“全器官疾病”。生物力學(xué)失衡：異常的力學(xué)負(fù)荷是觸發(fā)軟骨退變的關(guān)鍵因素。過度集中的應(yīng)力導(dǎo)致軟骨細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）合成與降解失衡，II型膠原網(wǎng)絡(luò)斷裂，蛋白聚糖丟失。炎癥級聯(lián)反應(yīng)：機械損傷觸發(fā)軟骨細(xì)胞釋放損傷相關(guān)分子模式，激活固有免疫系統(tǒng)。滑膜巨噬細(xì)胞極化（M1型增加），分泌大量促炎細(xì)胞因子（如IL-1β、TNF-α、IL-6），進(jìn)而上調(diào)基質(zhì)金屬蛋白酶和含I型血小板結(jié)合蛋白基序的解聚蛋白樣金屬蛋白酶的表達(dá)，加速基質(zhì)降解。軟骨下骨重塑異常：軟骨下骨的微骨折與異常修復(fù)導(dǎo)致骨重塑失調(diào)。早期表現(xiàn)為骨吸收增強（破骨細(xì)胞活躍），晚期則以骨硬化為主。軟骨下骨的異常微環(huán)境通過血管侵入及感覺神經(jīng)長入，傳導(dǎo)至鈣化軟骨層及表層軟骨，加速退變并成為骨關(guān)節(jié)炎疼痛的重要來源。代謝與內(nèi)分泌因素：脂肪組織不僅是儲能器官，更是活躍的內(nèi)分泌器官。游離脂肪酸及脂肪因子（如瘦素、脂聯(lián)素）的代謝異常，可通過全身低度炎癥狀態(tài)直接損害關(guān)節(jié)軟骨。二、診斷與評估標(biāo)準(zhǔn)骨關(guān)節(jié)炎的診斷應(yīng)結(jié)合患者病史、臨床癥狀、體征及影像學(xué)檢查進(jìn)行綜合判定。準(zhǔn)確的分期與評估是制定個體化治療方案的前提。1.臨床表現(xiàn)與體征疼痛：是骨關(guān)節(jié)炎最核心的癥狀。早期表現(xiàn)為活動后疼痛（尤其是負(fù)重或上下樓梯時），休息后可緩解；中晚期可出現(xiàn)靜息痛甚至夜間痛，提示軟骨下骨內(nèi)壓增高或存在嚴(yán)重滑膜炎癥。晨僵與關(guān)節(jié)卡壓：晨起關(guān)節(jié)僵硬，活動后緩解，通常持續(xù)時間不超過30分鐘。關(guān)節(jié)活動時可聞及骨摩擦音（感），部分患者伴有關(guān)節(jié)交鎖現(xiàn)象，多由游離體或半月板撕裂引起。關(guān)節(jié)腫脹與畸形：急性發(fā)作期可因滑膜積液導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫脹、皮溫升高。晚期由于軟骨嚴(yán)重丟失、骨贅增生及韌帶松弛，出現(xiàn)典型的內(nèi)翻畸形（膝OA）或Heberden結(jié)節(jié)/Bouchard結(jié)節(jié)（手OA）。活動受限與肌力下降：關(guān)節(jié)活動范圍（ROM）減小，伴發(fā)關(guān)節(jié)周圍肌肉（如股四頭?。U用性萎縮，導(dǎo)致關(guān)節(jié)穩(wěn)定性進(jìn)一步下降。2.影像學(xué)分級與評估X線檢查仍是骨關(guān)節(jié)炎診斷與分期的首選影像學(xué)方法。標(biāo)準(zhǔn)體位包括負(fù)重位膝關(guān)節(jié)正側(cè)位、髕骨軸位及手足正斜位。表1：膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎Kellgren-Lawrence(K-L)影像學(xué)分級標(biāo)準(zhǔn)分級影像學(xué)特征臨床分期意義0級無明確X線異常改變正常關(guān)節(jié)，需結(jié)合MRI排除早期病變I級可疑關(guān)節(jié)間隙變窄，微小骨贅形成早期結(jié)構(gòu)改變階段II級明確微小骨贅，關(guān)節(jié)間隙輕度變窄早期癥狀顯現(xiàn)階段III級中等多發(fā)骨贅，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄中期，軟骨中重度丟失IV級大量骨贅形成，關(guān)節(jié)間隙完全消失晚期，骨性接觸伴骨硬化對于X線表現(xiàn)與臨床癥狀不符，或需要評估軟骨、半月板、滑膜及韌帶狀態(tài)的早期患者，MRI具有不可替代的價值。MRI可清晰顯示軟骨厚度與完整性、骨髓病變、滑膜增生及關(guān)節(jié)腔積液情況。超聲檢查則因其便捷性，在評估滑膜厚度、血流信號及關(guān)節(jié)腔穿刺引導(dǎo)中具有較高應(yīng)用價值。3.實驗室檢查與鑒別診斷實驗室指標(biāo)主要用于排除其他類型的關(guān)節(jié)炎。血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白（CRP）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）在骨關(guān)節(jié)炎患者中通常處于正常范圍，若急性期CRP輕度升高，需警惕合并晶體性關(guān)節(jié)炎（如痛風(fēng)）或感染。類風(fēng)濕因子（RF）及抗環(huán)瓜氨酸肽抗體用于排除類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。關(guān)節(jié)腔穿刺液檢查為淡黃色、微渾濁、黏稠度良好，白細(xì)胞計數(shù)通常低于2000×10^6/L。三、階梯式綜合治療方案骨關(guān)節(jié)炎的治療目標(biāo)是緩解疼痛、延緩疾病進(jìn)展、矯正畸形及恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，最終提高患者生活質(zhì)量。治療應(yīng)遵循階梯式原則，根據(jù)不同分期及患者個體差異制定方案。1.基礎(chǔ)治療（適用于所有階段）1.1患者教育與自我管理建立正確的疾病認(rèn)知是治療的基礎(chǔ)。需向患者闡明骨關(guān)節(jié)炎的慢性特征及可干預(yù)性，糾正“骨刺磨掉就好”或“徹底臥床靜養(yǎng)”的誤區(qū)。指導(dǎo)患者進(jìn)行關(guān)節(jié)保護(hù)行為，如避免長時間下蹲、爬山及頻繁上下樓梯。1.2運動療法運動療法是骨關(guān)節(jié)炎管理的核心基石，證據(jù)等級為A級?？茖W(xué)的運動不僅能增強關(guān)節(jié)周圍肌肉力量，改善關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，還能通過促進(jìn)關(guān)節(jié)液循環(huán)為軟骨提供營養(yǎng)。肌力訓(xùn)練：以股四頭肌等長收縮訓(xùn)練為主，結(jié)合直腿抬高及踝泵運動。進(jìn)階階段可引入漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練。有氧運動：推薦游泳、水中漫步及平地自行車等低沖擊有氧運動，每周3-5次，每次30分鐘。關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練：每日進(jìn)行無負(fù)重狀態(tài)下的關(guān)節(jié)屈伸活動，防止關(guān)節(jié)囊攣縮。1.3體重管理與輔具支持體重指數(shù)（BMI）每降低5%，膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)負(fù)荷將顯著下降，疼痛緩解率可提高20%以上。對于下肢力線異常或存在不穩(wěn)的患者，合理使用手杖（對側(cè)手持）、護(hù)膝或定制矯形鞋墊，可有效改變關(guān)節(jié)接觸應(yīng)力分布，減輕患側(cè)間室負(fù)荷。2.藥物治療方案2.1局部外用藥物對于輕中度或局部疼痛局限的患者，首選外用非甾體抗炎藥。其局部藥物濃度高，全身吸收率低（<5%），顯著降低了胃腸道及心血管不良反應(yīng)風(fēng)險。建議每日涂抹患處3-4次。2.2口服全身用藥非甾體抗炎藥：是目前控制骨關(guān)節(jié)炎疼痛的一線口服藥物。需根據(jù)患者并發(fā)癥風(fēng)險進(jìn)行個體化選擇：1.胃腸道高風(fēng)險患者：優(yōu)先選用選擇性COX-2抑制劑（如塞來昔布、依托考昔），或聯(lián)合使用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）。2.心血管高風(fēng)險患者：慎用COX-2抑制劑，建議選用非選擇性NSAIDs（如雙氯芬酸）或?qū)σ阴０被幼鳛樘娲?.腎功能不全患者：NSAIDs可能加重腎臟灌注不足，需慎用或禁用。慢作用藥物：雙醋瑞因可通過抑制IL-1β信號通路，延緩軟骨退變，并具有鎮(zhèn)痛作用。氨基葡萄糖與硫酸軟骨素的作用尚存爭議，但部分高質(zhì)量研究表明其對于結(jié)構(gòu)修飾具有一定輔助作用。阿片類鎮(zhèn)痛藥：僅作為其他藥物絕對禁忌或無效時的備選方案。需警惕便秘、成癮性及跌倒風(fēng)險，建議短期、低劑量使用。2.3關(guān)節(jié)腔注射治療糖皮質(zhì)激素：適用于關(guān)節(jié)急性腫脹、疼痛劇烈且存在明顯滑膜炎表現(xiàn)的患者。可迅速抑制局部炎癥，但作用維持時間較短（通常4-6周）。建議每年注射不超過3-4次，頻繁注射可能加速軟骨退變。玻璃酸鈉：主要起潤滑、機械支撐及調(diào)節(jié)滑膜微環(huán)境的作用。適用于輕中度骨關(guān)節(jié)炎患者，療效相對溫和但持續(xù)時間較長。富血小板血漿（PRP）：通過離心自體全血獲取高濃度血小板，釋放多種生長因子，促進(jìn)軟骨基質(zhì)合成及抑制炎癥。最新隨機對照試驗表明，PRP在緩解中長期疼痛及改善功能方面優(yōu)于玻璃酸鈉，尤其在早期及輕中度患者中獲益顯著。3.外科手術(shù)治療當(dāng)保守治療超過3-6個月無效，且關(guān)節(jié)疼痛嚴(yán)重影響日常生活，或出現(xiàn)嚴(yán)重畸形（如膝內(nèi)翻>15°）及關(guān)節(jié)不穩(wěn)時，應(yīng)考慮外科干預(yù)。3.1保單髁置換術(shù)(UKA)適用于單間室病變（多為內(nèi)側(cè)間室）且交叉韌帶結(jié)構(gòu)完整、無明顯髕股關(guān)節(jié)病變的患者。UKA保留了正常的交叉韌帶與對側(cè)間室軟骨，具有截骨量少、術(shù)后關(guān)節(jié)本體感覺好、康復(fù)快等優(yōu)勢，中遠(yuǎn)期生存率與全膝置換相當(dāng)。3.2脛骨高位截骨術(shù)(HTO)主要應(yīng)用于伴有膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形、活動量大且相對年輕（通常<65歲）的內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎患者。HTO通過矯正下肢力線，將關(guān)節(jié)負(fù)荷從磨損的內(nèi)側(cè)間室轉(zhuǎn)移至正常的外側(cè)間室，從而緩解疼痛并延緩全膝置換的時間。3.3人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)是終末期嚴(yán)重膝骨關(guān)節(jié)炎的最終解決方案。適用于三間室退變、嚴(yán)重疼痛及屈曲攣縮畸形的患者?，F(xiàn)代TKA技術(shù)強調(diào)精準(zhǔn)的力線恢復(fù)與軟組織平衡。3.4人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)針對晚期髖骨關(guān)節(jié)炎患者，THA能顯著解除疼痛并恢復(fù)行走功能。根據(jù)患者年齡及骨質(zhì)條件，可選擇生物型或骨水泥型假體固定方式。四、臨床路徑與圍手術(shù)期管理（ERAS）加速康復(fù)外科（ERAS）理念已深度融入骨關(guān)節(jié)炎外科治療。通過多學(xué)科協(xié)作（MDT），優(yōu)化圍手術(shù)期流程，降低并發(fā)癥發(fā)生率。表2：骨科圍手術(shù)期ERAS核心環(huán)節(jié)與干預(yù)措施階段核心環(huán)節(jié)具體干預(yù)措施術(shù)前風(fēng)險評估與優(yōu)化停用NSAIDs以防出血；糾正貧血；控制血糖至HbA1c<7%；戒煙戒酒至少2周。術(shù)中麻醉與微創(chuàng)操作首選區(qū)域神經(jīng)阻滯（如收肌管阻滯）以減少阿片藥使用；控制性降壓以減少術(shù)中失血；應(yīng)用止血帶需個體化權(quán)衡血栓與軟組織損傷風(fēng)險。術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛聯(lián)合使用對乙酰氨基酚、COX-2抑制劑及神經(jīng)阻滯，實現(xiàn)無鎮(zhèn)痛空白期?？祻?fù)早期負(fù)重與活動術(shù)后當(dāng)天或次日即開始床上功能鍛煉及輔助下地行走；預(yù)防深靜脈血栓形成（機械加壓或藥物預(yù)防）。五、特殊類型骨關(guān)節(jié)炎的診療要點1.髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎(PFOA)髕股關(guān)節(jié)OA常獨立發(fā)生或與脛股關(guān)節(jié)OA并存?；颊咧髟V上下樓梯、下蹲或久坐后起立時膝前方疼痛。查體可見髕骨研磨試驗陽性，Q角增大或存在髕骨軌跡異常。治療側(cè)重于強化股內(nèi)側(cè)肌斜頭（VMO）肌力、使用髕骨穩(wěn)定支具及拉伸腘繩肌與髂脛束。對于保守?zé)o效的嚴(yán)重孤立性PFOA，可考慮髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)。2.手部骨關(guān)節(jié)炎手部OA以遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)（DIP）、近端指間關(guān)節(jié)（PIP）及第一腕掌關(guān)節(jié)（CMC）受累為主。除常規(guī)鎮(zhèn)痛外，手部功能鍛煉及使用夾板固定（如第一CMC關(guān)節(jié)炎使用拇指人字夾板）至關(guān)重要。對于保守治療無效、關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形影響功能者，可考慮行關(guān)節(jié)融合術(shù)或關(guān)節(jié)成形術(shù)。3.脊柱小關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎脊柱小關(guān)節(jié)OA是引起慢性下腰背痛或頸痛的常見原因，疼痛常在腰椎后伸及旋轉(zhuǎn)時加重，可放射至臀部或大腿，但通常不超過膝關(guān)節(jié)。診斷依賴于影像學(xué)結(jié)合臨床表現(xiàn)，選擇性神經(jīng)根或小關(guān)節(jié)阻滯既是診斷也是治療手段。六、新型治療手段與未來展望隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)與組織工程技術(shù)的突破，骨關(guān)節(jié)炎的治療正在從單純的癥狀緩解向結(jié)構(gòu)改善與組織修復(fù)方向演進(jìn)。1.組織工程與細(xì)胞療法間充質(zhì)干細(xì)胞因其強大的多向分化潛能及免疫調(diào)節(jié)功能，在骨關(guān)節(jié)炎治療中展現(xiàn)出廣闊前景。當(dāng)前的臨床研究證實，脂肪來源或臍帶來源的MSCs關(guān)節(jié)腔注射可顯著減輕滑膜炎癥并促進(jìn)軟骨缺損區(qū)域的纖維軟骨修復(fù)。結(jié)合水凝膠支架材料的三維培養(yǎng)技術(shù)，能夠提高細(xì)胞在關(guān)節(jié)腔內(nèi)的存活率及定植率。2.靶向生物制劑針對骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病機制中的關(guān)鍵炎癥通路，多種生物制劑正在進(jìn)入臨床試驗階段。NGF抑制劑：神經(jīng)生長因子在骨關(guān)節(jié)炎疼痛傳導(dǎo)中起關(guān)鍵作用?？筃GF單克隆抗體（如Tanezumab）在晚期骨關(guān)節(jié)炎鎮(zhèn)痛中顯示了超越傳統(tǒng)NSAIDs的療效。盡管存在快速進(jìn)展性骨關(guān)節(jié)炎（RPOA）的潛在風(fēng)險，但在嚴(yán)格篩選適應(yīng)癥及影像學(xué)監(jiān)控下，其仍是解決難治性疼痛的潛力藥物。Wnt/β-catenin通路抑制劑：如Lorecivivint關(guān)節(jié)腔注射，通過抑制Wnt信號通路調(diào)控軟骨細(xì)胞代謝及軟骨下骨重塑，有望成為首個具有結(jié)構(gòu)修飾作用的疾病改善藥物（DMOAD）。3.數(shù)字醫(yī)療與智能康復(fù)基于可穿戴設(shè)備、人工智能（AI）及物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的數(shù)字療法正深刻改變骨關(guān)節(jié)炎的管理模式。智能步態(tài)分析儀與壓力感應(yīng)鞋墊能夠?qū)崟r采集患者動態(tài)關(guān)節(jié)負(fù)荷數(shù)據(jù)，通過算法模型優(yōu)化步態(tài)并指導(dǎo)足部輔具定制。基于虛擬現(xiàn)實（VR）的沉浸式康復(fù)系統(tǒng)顯著提高了患者居家康復(fù)的依從性與有效性，有效填補了醫(yī)院與家庭康復(fù)之間的斷層。七、預(yù)防策略與全生命周期管理骨關(guān)節(jié)炎的防控需前移至青壯年時期，貫穿全生命周期。一級預(yù)防：針對高危人群（運動員、重體力勞動者、肥胖者及存在關(guān)節(jié)力線異常者）。普及運動防護(hù)知識，避免關(guān)節(jié)過度勞損及急性損傷。對于交叉韌帶斷裂或半月板撕裂的患者，應(yīng)盡早進(jìn)行解剖重建，避免因關(guān)節(jié)不穩(wěn)導(dǎo)致的繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎。二級預(yù)防：針對存在影像學(xué)改變但癥狀輕微的患者。實施體重監(jiān)控，進(jìn)行股四頭肌等長收縮等針對性訓(xùn)練，定期隨