級(jí)醫(yī)院評(píng)審自評(píng)報(bào)告(3篇)

級(jí)醫(yī)院評(píng)審自評(píng)報(bào)告(3篇)本次二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審自評(píng)工作嚴(yán)格按照《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2022年版）》要求，由醫(yī)院評(píng)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組牽頭，覆蓋全部7個(gè)章節(jié)183條評(píng)審條款，逐項(xiàng)對(duì)標(biāo)核查，現(xiàn)將自評(píng)情況報(bào)告如下。醫(yī)院始建于1998年，是轄區(qū)內(nèi)規(guī)模最大的集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防、保健、康復(fù)于一體的二級(jí)綜合醫(yī)院，核定床位400張，實(shí)際開(kāi)放426張，在職職工587人，衛(wèi)技人員512人，其中高級(jí)職稱62人、中級(jí)職稱198人，博士學(xué)歷2人、碩士學(xué)歷27人、本科學(xué)歷312人。醫(yī)院設(shè)置臨床科室22個(gè)、醫(yī)技科室8個(gè)、行政職能科室15個(gè)，其中神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科、普外科為市級(jí)臨床重點(diǎn)專科，擁有1.5T核磁共振、64排螺旋CT、數(shù)字減影血管造影機(jī)、全自動(dòng)生化分析儀、彩色多普勒超聲診斷儀等萬(wàn)元以上設(shè)備327臺(tái)，設(shè)備總價(jià)值2.1億元。2023年醫(yī)院完成門診量32.1萬(wàn)人次、出院1.82萬(wàn)人次、手術(shù)4723臺(tái)次，三四級(jí)手術(shù)占比38.2%，平均住院日7.8天，床位使用率92.3%，次均門診費(fèi)用247元、次均住院費(fèi)用5826元，各項(xiàng)運(yùn)行指標(biāo)均符合區(qū)域醫(yī)療服務(wù)定位要求。本次自評(píng)共核查183條評(píng)審條款，其中A條款達(dá)標(biāo)42條、占比22.95%，B條款達(dá)標(biāo)127條、占比69.40%，C條款達(dá)標(biāo)14條、占比7.65%，無(wú)未達(dá)標(biāo)條款，符合二級(jí)甲等綜合醫(yī)院申報(bào)門檻。在堅(jiān)持公益性方向章節(jié)，醫(yī)院嚴(yán)格落實(shí)黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，制定完善黨委會(huì)議事規(guī)則、院長(zhǎng)辦公會(huì)議事規(guī)則、重大事項(xiàng)決策前置研究清單，2021-2023年共召開(kāi)黨委會(huì)議127次，前置研究重大決策、重要人事任免、重大項(xiàng)目安排、大額資金使用事項(xiàng)182項(xiàng)，黨建工作與業(yè)務(wù)工作同部署、同考核、同落實(shí)，年度黨建考核覆蓋率100%，黨建引領(lǐng)業(yè)務(wù)發(fā)展成效顯著。公立醫(yī)院績(jī)效考核方面，近三年國(guó)家公立醫(yī)院績(jī)效考核成績(jī)分別為C+、B-、B，全國(guó)排名逐年提升123個(gè)位次，其中門診患者滿意度、住院患者滿意度、醫(yī)務(wù)人員滿意度均高于全國(guó)二級(jí)綜合醫(yī)院平均水平。公益任務(wù)落實(shí)層面，醫(yī)院每年選派3名骨干醫(yī)師對(duì)口支援轄區(qū)2家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，派駐醫(yī)師每周開(kāi)展門診坐診、教學(xué)查房、業(yè)務(wù)培訓(xùn)，2021-2023年累計(jì)為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員1200余人次，開(kāi)展義診活動(dòng)78場(chǎng)，覆蓋12個(gè)行政村，服務(wù)群眾1.27萬(wàn)人次。突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對(duì)方面，新冠疫情期間累計(jì)派出87人次支援外地疫情防控，發(fā)熱門診累計(jì)接診2.13萬(wàn)人次，核酸檢測(cè)累計(jì)完成182.7萬(wàn)人次，完成新冠疫苗接種23.6萬(wàn)劑次，獲評(píng)市級(jí)疫情防控先進(jìn)集體。醫(yī)保政策落實(shí)層面，嚴(yán)格執(zhí)行DRG付費(fèi)政策，建立醫(yī)保費(fèi)用管控機(jī)制，2021-2023年次均住院費(fèi)用年均增幅3.2%，低于當(dāng)?shù)谿DP增幅0.8個(gè)百分點(diǎn)，重點(diǎn)監(jiān)控藥品使用占比從2021年的2.7%降至2023年的1.1%，國(guó)家集采藥品耗材落地率100%，累計(jì)為群眾減輕就醫(yī)負(fù)擔(dān)4200余萬(wàn)元。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理方面，建立物價(jià)動(dòng)態(tài)核查機(jī)制，每年開(kāi)展物價(jià)專項(xiàng)檢查不少于4次，無(wú)自立項(xiàng)目收費(fèi)、分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)情況，近三年物價(jià)投訴辦結(jié)率100%，群眾滿意度98.7%。在醫(yī)院服務(wù)章節(jié)，醫(yī)院持續(xù)優(yōu)化就診流程，推行分時(shí)段預(yù)約診療，2023年門診預(yù)約率達(dá)到72.3%，患者平均候診時(shí)間控制在25分鐘以內(nèi)，繳費(fèi)、檢查報(bào)告查詢、復(fù)診預(yù)約等線上服務(wù)覆蓋率68%，累計(jì)減少患者排隊(duì)時(shí)間約40%。針對(duì)老年人、殘疾人等特殊群體，醫(yī)院開(kāi)通就診綠色通道，配備專職陪診人員，設(shè)置無(wú)障礙衛(wèi)生間、無(wú)障礙坡道、低位服務(wù)窗口，無(wú)障礙設(shè)施覆蓋率100%，2023年為特殊群體提供陪診服務(wù)1200余人次。患者權(quán)益保護(hù)方面，嚴(yán)格落實(shí)知情同意制度，特殊檢查、特殊治療、手術(shù)告知率100%，知情同意書簽署規(guī)范率100%，嚴(yán)格落實(shí)患者隱私保護(hù)制度，所有診室實(shí)行一醫(yī)一患，檢查室設(shè)置遮擋簾，涉及患者隱私的檢查、操作均有第三方人員陪同或家屬在場(chǎng)。患者滿意度調(diào)查每季度開(kāi)展1次，采用現(xiàn)場(chǎng)問(wèn)卷、線上隨訪、電話回訪等方式，2023年總體滿意度96.8%，較2021年提升2.1個(gè)百分點(diǎn)。投訴管理方面，設(shè)立專門投訴接待室，在全院醒目位置公布投訴電話、投訴流程，投訴響應(yīng)時(shí)間不超過(guò)30分鐘，辦結(jié)時(shí)限不超過(guò)7個(gè)工作日，2021-2023年共受理投訴127件，辦結(jié)率100%，投訴反饋滿意度95.2%。人文服務(wù)層面，優(yōu)質(zhì)護(hù)理病房覆蓋率100%，責(zé)任制整體護(hù)理落實(shí)率100%，病區(qū)床護(hù)比達(dá)到1:0.62，ICU床護(hù)比1:2.7、新生兒科床護(hù)比1:1.7，均符合國(guó)家配置標(biāo)準(zhǔn)。在患者安全章節(jié)，嚴(yán)格落實(shí)患者身份識(shí)別制度，住院患者腕帶佩戴率100%，門診、急診、住院、手術(shù)等各環(huán)節(jié)查對(duì)制度執(zhí)行率100%，近三年未出現(xiàn)患者身份識(shí)別錯(cuò)誤事件。手術(shù)安全核查制度嚴(yán)格落實(shí)，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士三方核查率100%，近三年未發(fā)生手術(shù)部位錯(cuò)誤、患者錯(cuò)誤、術(shù)式錯(cuò)誤等嚴(yán)重不良事件。危急值報(bào)告制度健全，明確12類37項(xiàng)危急值指標(biāo)，建立“臨床-醫(yī)技”雙向反饋機(jī)制，臨床接獲危急值后處置時(shí)間不超過(guò)15分鐘，處置記錄完整可追溯，2023年危急值報(bào)告及時(shí)率99.8%，處置完成率100%。不良事件上報(bào)實(shí)行激勵(lì)機(jī)制，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)上報(bào)不良事件，對(duì)上報(bào)人員予以績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)，不對(duì)不良事件當(dāng)事人作處罰，2023年共上報(bào)不良事件321例，上報(bào)率每百床位75.3例，其中Ⅱ級(jí)及以上事件占比3.2%，所有不良事件均開(kāi)展根因分析，落實(shí)整改措施，不良事件重復(fù)發(fā)生率低于2%。藥品安全管理方面，高警示藥品專區(qū)存放、標(biāo)識(shí)清晰，建立近效期藥品預(yù)警機(jī)制，每月對(duì)近效期藥品進(jìn)行梳理、退換，藥品不良反應(yīng)上報(bào)率每百床位12.7例，符合國(guó)家要求。麻精藥品落實(shí)“雙人雙鎖、雙人驗(yàn)收、雙人復(fù)核、專用賬冊(cè)、專用處方”五專制度，賬物相符率100%，近三年未發(fā)生麻精藥品流失、濫用事件。在醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)章節(jié)，醫(yī)院建立院、科、組三級(jí)質(zhì)控體系，醫(yī)療質(zhì)量控制委員會(huì)每季度召開(kāi)1次質(zhì)控會(huì)議，通報(bào)質(zhì)控問(wèn)題、部署整改措施，科室質(zhì)控小組每月開(kāi)展質(zhì)控檢查，質(zhì)控指標(biāo)直接與科室績(jī)效考核掛鉤，2023年共排查質(zhì)控問(wèn)題187項(xiàng)，整改完成率98.3%。臨床質(zhì)量方面，急診綠色通道暢通，卒中中心、胸痛中心通過(guò)市級(jí)驗(yàn)收，急性腦梗死靜脈溶栓DNT時(shí)間中位數(shù)42分鐘，急性心梗D-to-B時(shí)間中位數(shù)87分鐘，均符合國(guó)家質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，急診留觀時(shí)間不超過(guò)72小時(shí)，急診搶救成功率92.7%。住院診療方面，入院診斷符合率97.2%，出院診斷符合率98.5%，平均住院日7.8天，低于全國(guó)二級(jí)綜合醫(yī)院平均水平0.7天，三四級(jí)手術(shù)占比從2021年的31.2%提升至2023年的38.2%，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率0.42%，術(shù)后非計(jì)劃重返手術(shù)室發(fā)生率0.18%，均低于國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。專科建設(shè)方面，3個(gè)市級(jí)重點(diǎn)專科每年投入建設(shè)經(jīng)費(fèi)不少于200萬(wàn)元，2021-2023年累計(jì)開(kāi)展新技術(shù)新項(xiàng)目37項(xiàng)，其中顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)、冠脈支架植入術(shù)、腹腔鏡下胃癌根治術(shù)等技術(shù)達(dá)到區(qū)域先進(jìn)水平，區(qū)域外患者就診占比達(dá)到18.7%。醫(yī)技質(zhì)量方面，醫(yī)學(xué)影像科診斷符合率96.8%，普通平片報(bào)告出具時(shí)間不超過(guò)30分鐘，CT、MRI報(bào)告出具時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)，急診報(bào)告出具時(shí)間不超過(guò)30分鐘；檢驗(yàn)科室間質(zhì)評(píng)合格率100%，生化、免疫等項(xiàng)目室內(nèi)質(zhì)控覆蓋率100%；病理科診斷符合率98.2%，快速冰凍病理報(bào)告出具時(shí)間不超過(guò)30分鐘，均符合質(zhì)控要求。院感管理方面，配備院感專職人員6人，每百床位1.4人，符合國(guó)家配置標(biāo)準(zhǔn)，ICU、新生兒科、手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心等重點(diǎn)科室院感防控措施落實(shí)到位，近三年未發(fā)生院感暴發(fā)事件，手衛(wèi)生依從率92.7%，清潔手術(shù)切口感染率0.31%，低于國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)0.19個(gè)百分點(diǎn)，醫(yī)療廢物分類收集、轉(zhuǎn)運(yùn)、處置規(guī)范，交接記錄完整可追溯。藥事管理方面，藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)每季度召開(kāi)1次會(huì)議，調(diào)整用藥目錄、制定用藥規(guī)范，抗菌藥物分級(jí)管理嚴(yán)格落實(shí)，2023年抗菌藥物使用強(qiáng)度38.4DDDs，符合二級(jí)醫(yī)院不超過(guò)40的要求，門診抗菌藥物處方比例8.7%，住院抗菌藥物使用率52.3%，均符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。處方點(diǎn)評(píng)每月開(kāi)展，2023年共點(diǎn)評(píng)處方1.2萬(wàn)張，處方合格率98.2%，醫(yī)囑合格率97.6%，對(duì)不合理處方醫(yī)師及時(shí)約談、扣罰績(jī)效，用藥合理性持續(xù)提升。在護(hù)理管理章節(jié)，護(hù)理部實(shí)行垂直管理，護(hù)理人員配置滿足臨床需求，全院床護(hù)比1:0.67，病區(qū)床護(hù)比1:0.62，均符合國(guó)家要求。護(hù)理核心制度落實(shí)到位，分級(jí)護(hù)理落實(shí)率98.7%，護(hù)理不良事件主動(dòng)上報(bào)率100%，近三年未發(fā)生重大護(hù)理責(zé)任事故。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)持續(xù)深化，開(kāi)展延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，出院患者隨訪率87.2%，高血壓、糖尿病等慢性病患者隨訪率92.4%。護(hù)理人員培訓(xùn)體系完善，每年開(kāi)展護(hù)理人員培訓(xùn)不少于40學(xué)時(shí)，三基考核合格率100%，2021-2023年共有12名護(hù)理人員獲得市級(jí)護(hù)理技能競(jìng)賽獎(jiǎng)項(xiàng)。在經(jīng)濟(jì)管理章節(jié)，全面預(yù)算管理制度健全，所有收支全部納入預(yù)算管理，2023年預(yù)算執(zhí)行率92.7%，成本核算體系完善，實(shí)現(xiàn)科室成本、項(xiàng)目成本、病種成本全口徑核算，成本管控成效明顯，2023年百元醫(yī)療收入消耗衛(wèi)生材料28.3元，低于國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)1.7元。資產(chǎn)管理規(guī)范，固定資產(chǎn)定期盤點(diǎn)，賬物相符率100%，無(wú)國(guó)有資產(chǎn)流失情況。內(nèi)部審計(jì)制度健全，每年開(kāi)展內(nèi)部審計(jì)項(xiàng)目不少于6項(xiàng)，2021-2023年共排查審計(jì)問(wèn)題72項(xiàng)，整改完成率100%。在日常運(yùn)行與持續(xù)發(fā)展章節(jié)，人才隊(duì)伍建設(shè)持續(xù)推進(jìn)，2021-2023年累計(jì)引進(jìn)高層次人才11人，招聘本科及以上學(xué)歷衛(wèi)技人員72人，人才培養(yǎng)經(jīng)費(fèi)占業(yè)務(wù)收入的1.2%，每年選派不少于30人到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)。科研教學(xué)方面，2021-2023年累計(jì)發(fā)表論文78篇，其中核心期刊12篇，開(kāi)展市級(jí)科研項(xiàng)目6項(xiàng)，獲得市級(jí)科技進(jìn)步獎(jiǎng)2項(xiàng)，承擔(dān)當(dāng)?shù)匦l(wèi)校臨床教學(xué)任務(wù)，每年接收實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生、護(hù)士不少于80人。信息化建設(shè)方面，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平達(dá)到4級(jí)，HIS、LIS、PACS、EMR系統(tǒng)互聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)檢查檢驗(yàn)結(jié)果跨機(jī)構(gòu)互認(rèn)，信息安全等級(jí)保護(hù)2.0三級(jí)備案，近三年未發(fā)生信息安全事件。文化建設(shè)方面，醫(yī)院核心價(jià)值觀明確，開(kāi)展醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育每年不少于4次，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核覆蓋率100%，近三年未發(fā)生醫(yī)務(wù)人員收受紅包、回扣等違規(guī)事件，累計(jì)獲得市級(jí)以上表彰的醫(yī)務(wù)人員28人次。本次自評(píng)也發(fā)現(xiàn)部分短板問(wèn)題，一是A條款達(dá)標(biāo)率仍有提升空間，部分核心指標(biāo)距離A條款要求還有差距；二是重點(diǎn)專科建設(shè)水平有待提升，三四級(jí)手術(shù)占比仍低于三級(jí)醫(yī)院平均水平，區(qū)域影響力不足；三是信息化建設(shè)存在短板，電子病歷應(yīng)用水平尚未達(dá)到5級(jí)，智慧服務(wù)功能有待完善；四是人才隊(duì)伍存在缺口，重癥醫(yī)學(xué)、兒科、病理等專業(yè)人才不足，高層次人才占比偏低。針對(duì)上述問(wèn)題，醫(yī)院已制定三年整改提升計(jì)劃，每年投入專科建設(shè)經(jīng)費(fèi)300萬(wàn)元，重點(diǎn)扶持薄弱專科發(fā)展，到2026年三四級(jí)手術(shù)占比提升至45%以上，新增2個(gè)市級(jí)重點(diǎn)專科；每年投入信息化建設(shè)經(jīng)費(fèi)不少于150萬(wàn)元，2025年底前電子病歷應(yīng)用水平達(dá)到5級(jí)；出臺(tái)人才引進(jìn)優(yōu)惠政策，每年引進(jìn)緊缺專業(yè)人才不少于10人，提高人才待遇，完善人才培養(yǎng)機(jī)制，確保人才引得進(jìn)、留得住、用得好，全面提升醫(yī)院綜合服務(wù)能力，滿足轄區(qū)群眾就醫(yī)需求。第二篇本次二級(jí)婦幼保健院評(píng)審自評(píng)嚴(yán)格對(duì)照《二級(jí)婦幼保健院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2023年版）》要求，由院評(píng)審工作專班牽頭，歷時(shí)45天，覆蓋公共衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)療質(zhì)量、保健服務(wù)等全部6個(gè)章節(jié)176條評(píng)審條款，逐項(xiàng)核查驗(yàn)證，現(xiàn)將自評(píng)情況報(bào)告如下。醫(yī)院始建于1995年，是全市唯一的二級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)，承擔(dān)全市婦女兒童醫(yī)療保健、公共衛(wèi)生服務(wù)、婦幼健康技術(shù)指導(dǎo)等職能，核定床位200張，實(shí)際開(kāi)放212張，在職職工327人，衛(wèi)技人員289人，其中高級(jí)職稱37人、中級(jí)職稱102人，碩土學(xué)歷12人、本科學(xué)歷187人。醫(yī)院設(shè)置保健科室12個(gè)、臨床科室8個(gè)、醫(yī)技科室5個(gè)，其中兒童康復(fù)科、產(chǎn)科為市級(jí)臨床重點(diǎn)專科，擁有四維彩色多普勒超聲診斷儀、宮腔鏡、腹腔鏡、新生兒有創(chuàng)呼吸機(jī)、全自動(dòng)生化分析儀等萬(wàn)元以上設(shè)備187臺(tái)，設(shè)備總價(jià)值8700萬(wàn)元。2023年完成門診量21.3萬(wàn)人次、出院7243人次、年分娩量3812例，占全市總分娩量的42.3%，各項(xiàng)指標(biāo)符合婦幼保健機(jī)構(gòu)功能定位。本次自評(píng)共核查176條評(píng)審條款，其中A條款達(dá)標(biāo)39條、占比22.16%，B條款達(dá)標(biāo)121條、占比68.75%，C條款達(dá)標(biāo)16條、占比9.09%，無(wú)不合格條款，符合二級(jí)甲等婦幼保健院申報(bào)條件。在婦幼公共衛(wèi)生服務(wù)章節(jié)，醫(yī)院嚴(yán)格落實(shí)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查年服務(wù)1.21萬(wàn)人次，覆蓋率92.7%；增補(bǔ)葉酸預(yù)防神經(jīng)管缺陷項(xiàng)目葉酸發(fā)放率98.2%，服用依從率91.4%；孕產(chǎn)婦健康管理早孕建冊(cè)率96.3%，產(chǎn)后訪視率97.2%，孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率94.8%，近三年孕產(chǎn)婦死亡率為0，優(yōu)于全國(guó)平均水平。兒童健康管理方面，0-6歲兒童健康管理率95.7%，新生兒訪視率98.1%，0-3歲兒童中醫(yī)藥健康管理率87.2%，5歲以下兒童死亡率2.1‰，嬰兒死亡率1.3‰，遠(yuǎn)低于全國(guó)二級(jí)婦幼保健院平均水平。出生缺陷綜合防控方面，產(chǎn)前篩查率88.7%，新生兒疾病篩查率99.2%，新生兒聽(tīng)力篩查率98.8%，近三年出生缺陷發(fā)生率112.3/萬(wàn)，低于全省平均水平12.4個(gè)萬(wàn)分點(diǎn)。婦女兒童健康促進(jìn)方面，每年開(kāi)展農(nóng)村婦女兩癌篩查不少于2萬(wàn)人次，2021-2023年累計(jì)篩查6.87萬(wàn)人次，篩查出宮頸癌前病變127例、宮頸癌21例、乳腺癌13例，全部落實(shí)干預(yù)治療措施，挽救了患者生命。兒童營(yíng)養(yǎng)改善項(xiàng)目方面，6-24月齡兒童營(yíng)養(yǎng)包發(fā)放率96.4%，服用率89.7%，有效降低了兒童貧血、生長(zhǎng)遲緩發(fā)生率。婦幼健康信息管理方面，建立完善的婦幼健康信息系統(tǒng)，數(shù)據(jù)上報(bào)及時(shí)率、準(zhǔn)確率99.7%，無(wú)漏報(bào)、遲報(bào)、錯(cuò)報(bào)情況，連續(xù)三年獲評(píng)市級(jí)婦幼健康信息工作先進(jìn)集體。在保健服務(wù)質(zhì)量章節(jié)，孕產(chǎn)保健服務(wù)規(guī)范，圍產(chǎn)期保健門診設(shè)置符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，開(kāi)展孕前保健、孕期保健、產(chǎn)后保健全流程服務(wù)，高危孕產(chǎn)婦管理率100%，高危孕產(chǎn)婦住院分娩率100%。建立市級(jí)危重孕產(chǎn)婦救治中心，配備專職救治團(tuán)隊(duì)，2023年累計(jì)搶救危重孕產(chǎn)婦32例，搶救成功率100%，未發(fā)生孕產(chǎn)婦死亡事件。兒童保健服務(wù)方面，開(kāi)展兒童生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、心理行為干預(yù)、康復(fù)訓(xùn)練等全周期服務(wù)，高危兒童管理率100%，兒童康復(fù)科作為市級(jí)重點(diǎn)專科，配備專業(yè)康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)治療師17人，每年收治腦癱、孤獨(dú)癥、智力障礙兒童120余例，康復(fù)有效率87%，為殘疾兒童家庭減輕了負(fù)擔(dān)。婦女保健服務(wù)方面，設(shè)置青春期保健、更年期保健、婦科常見(jiàn)病防治、乳腺保健等門診，其中更年期保健門診為市級(jí)特色門診，每年服務(wù)人次3200余，獲得群眾廣泛好評(píng)。計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)方面，嚴(yán)格落實(shí)免費(fèi)計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)政策，人工流產(chǎn)術(shù)后避孕指導(dǎo)率100%，近三年未發(fā)生計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)重大事故。在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量章節(jié)，產(chǎn)科質(zhì)量管控嚴(yán)格，2023年順產(chǎn)率62.7%，剖宮產(chǎn)率37.3%，控制在合理范圍，會(huì)陰側(cè)切率18.2%，低于國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)11.8個(gè)百分點(diǎn)，新生兒窒息發(fā)生率0.32%，近三年未發(fā)生產(chǎn)科重大責(zé)任事故。兒科質(zhì)量方面，新生兒科為市級(jí)重點(diǎn)專科，設(shè)置床位30張，配備有創(chuàng)呼吸機(jī)、無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)、多功能暖箱等設(shè)備，新生兒危重癥搶救成功率96.7%，2021-2023年累計(jì)搶救危重新生兒187例，未發(fā)生醫(yī)療責(zé)任事故。婦科質(zhì)量方面，大力開(kāi)展宮腔鏡、腹腔鏡等微創(chuàng)手術(shù)，2023年微創(chuàng)手術(shù)占婦科手術(shù)比例68.7%，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率0.27%，符合質(zhì)控要求。醫(yī)技質(zhì)量方面，醫(yī)學(xué)影像科開(kāi)展胎兒系統(tǒng)超聲篩查，篩查準(zhǔn)確率96.8%，每年完成胎兒超聲篩查1.2萬(wàn)人次；檢驗(yàn)科室間質(zhì)評(píng)合格率100%，室內(nèi)質(zhì)控覆蓋率100%；病理科宮頸細(xì)胞學(xué)診斷符合率97.6%，滿足臨床需求。在患者安全與護(hù)理質(zhì)量章節(jié)，嚴(yán)格落實(shí)患者身份識(shí)別制度，住院患者腕帶佩戴率100%，各環(huán)節(jié)查對(duì)制度執(zhí)行率100%，手術(shù)安全核查率100%，近三年未發(fā)生患者識(shí)別錯(cuò)誤、手術(shù)錯(cuò)誤等嚴(yán)重不良事件。危急值報(bào)告制度健全，2023年危急值報(bào)告及時(shí)率99.8%，臨床處置完成率100%。不良事件實(shí)行主動(dòng)上報(bào)激勵(lì)機(jī)制，2023年上報(bào)不良事件142例，上報(bào)率每百床位68.2例，所有不良事件均開(kāi)展根因分析，落實(shí)整改措施，不良事件重復(fù)發(fā)生率低于2.1%。護(hù)理管理體系健全，全院床護(hù)比1:0.71，病區(qū)床護(hù)比1:0.65，產(chǎn)科床護(hù)比1:0.8，新生兒科床護(hù)比1:1.8，均符合國(guó)家配置標(biāo)準(zhǔn)。優(yōu)質(zhì)護(hù)理病房覆蓋率100%，責(zé)任制整體護(hù)理落實(shí)率98.2%，針對(duì)孕產(chǎn)婦、兒童特點(diǎn)開(kāi)展特色護(hù)理服務(wù)，2023年孕產(chǎn)婦護(hù)理滿意度97.6%，兒童護(hù)理滿意度97.1%，總體護(hù)理滿意度97.3%。在院感與藥事管理章節(jié)，配備院感專職人員3人，每百床位1.4人，符合國(guó)家要求，產(chǎn)房、新生兒科、手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心等重點(diǎn)科室院感防控措施落實(shí)到位，近三年未發(fā)生院感暴發(fā)事件，手衛(wèi)生依從率91.8%，剖宮產(chǎn)手術(shù)切口感染率0.28%，低于國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)0.22個(gè)百分點(diǎn)，醫(yī)療廢物分類收集、轉(zhuǎn)運(yùn)、處置規(guī)范，交接記錄完整可追溯。藥事管理方面，嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度，2023年抗菌藥物使用強(qiáng)度29.7DDDs，門診抗菌藥物處方比例7.6%，住院抗菌藥物使用率48.2%，均符合婦幼保健院質(zhì)控要求。麻精藥品管理規(guī)范，落實(shí)五專制度，賬物相符率100%，近三年未發(fā)生麻精藥品流失事件。處方點(diǎn)評(píng)每月開(kāi)展，2023年處方合格率98.3%，醫(yī)囑合格率97.8%，用藥合理性持續(xù)提升。在運(yùn)行管理與持續(xù)發(fā)展章節(jié)，嚴(yán)格落實(shí)黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，黨建與婦幼業(yè)務(wù)深度融合，每年開(kāi)展“婦幼健康進(jìn)鄉(xiāng)村”活動(dòng)不少于20場(chǎng)，2021-2023年累計(jì)服務(wù)群眾2.7萬(wàn)人次，為偏遠(yuǎn)山區(qū)婦女兒童免費(fèi)提供健康檢查、咨詢指導(dǎo)服務(wù)。經(jīng)濟(jì)管理規(guī)范，全面預(yù)算管理落實(shí)到位，2023年預(yù)算執(zhí)行率91.4%，成本管控成效明顯，百元醫(yī)療收入消耗衛(wèi)生材料26.8元，低于國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)3.2元。人才隊(duì)伍建設(shè)持續(xù)推進(jìn)，2021-2023年累計(jì)引進(jìn)婦幼保健、產(chǎn)科、兒科緊缺人才17人，每年選派不少于15人到上級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)進(jìn)修學(xué)習(xí)，累計(jì)開(kāi)展新技術(shù)新項(xiàng)目21項(xiàng)，其中無(wú)創(chuàng)產(chǎn)前基因檢測(cè)、兒童孤獨(dú)癥早期干預(yù)等技術(shù)達(dá)到區(qū)域先進(jìn)水平。信息化建設(shè)方面，電子病歷應(yīng)用水平達(dá)到3級(jí)，婦幼健康信息系統(tǒng)與省、市平臺(tái)互聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)婦幼健康服務(wù)全程可追溯。文化建設(shè)方面，開(kāi)展醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育每年不少于4次，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核覆蓋率100%，2023年患者滿意度96.8%，近三年未發(fā)生醫(yī)務(wù)人員收受紅包、回扣等違規(guī)事件。本次自評(píng)發(fā)現(xiàn)部分問(wèn)題，一是婦幼公共衛(wèi)生服務(wù)覆蓋率仍有提升空間，偏遠(yuǎn)山區(qū)孕產(chǎn)婦、兒童健康管理率低于全市平均水平；二是專科建設(shè)水平有待提升，婦科微創(chuàng)手術(shù)占比仍有提升空間，兒童康復(fù)服務(wù)能力不能完全滿足群眾需求；三是人才隊(duì)伍存在缺口，兒童康復(fù)、遺傳咨詢、婦幼營(yíng)養(yǎng)等專業(yè)人才不足；四是信息化建設(shè)有待完善，電子病歷應(yīng)用水平尚未達(dá)到4級(jí)，智慧服務(wù)功能有待拓展。針對(duì)上述問(wèn)題，醫(yī)院制定了三年提升計(jì)劃，每年投入公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)100萬(wàn)元，加強(qiáng)偏遠(yuǎn)山區(qū)婦幼健康服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，到2026年孕產(chǎn)婦、兒童健康管理率達(dá)到98%以上；每年投入專科建設(shè)經(jīng)費(fèi)150萬(wàn)元，重點(diǎn)扶持婦科微創(chuàng)、兒童康復(fù)等專科，到2026年婦科微創(chuàng)手術(shù)占比提升至75%以上，兒童康復(fù)服務(wù)能力滿足全市殘疾兒童康復(fù)需求；出臺(tái)人才引進(jìn)優(yōu)惠政策，每年引進(jìn)緊缺專業(yè)人才不少于6人，提高人才待遇，完善人才培養(yǎng)機(jī)制，每年安排不少于20名醫(yī)務(wù)人員到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)；每年投入信息化建設(shè)經(jīng)費(fèi)80萬(wàn)元，2025年底前電子病歷應(yīng)用水平達(dá)到4級(jí)，全面提升婦幼健康服務(wù)能力，保障全市婦女兒童健康權(quán)益。第三篇本次二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審自評(píng)嚴(yán)格按照《二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2018年版）》及2022年修訂版要求，由院評(píng)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組統(tǒng)籌，組織12個(gè)專項(xiàng)核查組，歷時(shí)2個(gè)月，覆蓋全部8個(gè)章節(jié)192條評(píng)審條款，逐項(xiàng)對(duì)標(biāo)、現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)證、查閱資料，現(xiàn)將自評(píng)情況報(bào)告如下。醫(yī)院始建于1986年，是集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防保健、康復(fù)于一體的二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院，為市級(jí)中醫(yī)適宜技術(shù)推廣基地、省中醫(yī)藥大學(xué)教學(xué)實(shí)習(xí)基地，核定床位350張，實(shí)際開(kāi)放368張，在職職工462人，衛(wèi)技人員407人，其中中醫(yī)類別醫(yī)師占比62.7%，高級(jí)職稱48人、中級(jí)職稱156人，省級(jí)名中醫(yī)1人、市級(jí)名中醫(yī)6人，碩土學(xué)歷18人、本科學(xué)歷227人。醫(yī)院設(shè)置臨床科室18個(gè)、醫(yī)技科室7個(gè)，其中針灸科、骨傷科、肛腸科為省級(jí)中醫(yī)重點(diǎn)專科建設(shè)單位，腦病科、肺病科為市級(jí)中醫(yī)重點(diǎn)專科，擁有16排螺旋CT、DR、中醫(yī)智能診療系統(tǒng)、中藥顆粒調(diào)配系統(tǒng)、全自動(dòng)生化分析儀等萬(wàn)元以上設(shè)備263臺(tái)，設(shè)備總價(jià)值1.6億元。2023年完成門診量28.7萬(wàn)人次、出院1.32萬(wàn)人次，中醫(yī)藥服務(wù)占比68.7%，中藥飲片使用率72.3%，各項(xiàng)指標(biāo)符合中醫(yī)醫(yī)院功能定位。本次自評(píng)共核查192條評(píng)審條款，其中A條款達(dá)標(biāo)45條、占比23.44%，B條款達(dá)標(biāo)132條、占比68.75%，C條款達(dá)標(biāo)15條、占比7.81%，無(wú)未達(dá)標(biāo)條款，符合二級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院復(fù)審要求。在中醫(yī)藥服務(wù)功能章節(jié)，中醫(yī)科室設(shè)置規(guī)范，所有臨床科室均設(shè)置中醫(yī)綜合治療室，開(kāi)展中醫(yī)適宜技術(shù)不少于40項(xiàng)，2023年中醫(yī)適宜技術(shù)服務(wù)人次12.7萬(wàn)人次，同比增長(zhǎng)18.2%。重點(diǎn)專科建設(shè)成效顯著，針灸科、骨傷科、肛腸科3個(gè)省級(jí)重點(diǎn)專科建設(shè)單位每年投入建設(shè)經(jīng)費(fèi)不少于150萬(wàn)元，大力推廣中醫(yī)特色技術(shù)，其中針灸科的醒腦開(kāi)竅針?lè)ㄖ委熌X卒中、骨傷科的手法復(fù)位小夾板固定治療四肢骨折、肛腸科的中藥熏洗聯(lián)合微創(chuàng)治療肛腸疾病等技術(shù)臨床療效顯著，3個(gè)重點(diǎn)專科年門診量均超過(guò)2萬(wàn)人次，區(qū)域外就診患者占比達(dá)到22%，輻射周邊3個(gè)縣區(qū)。中藥藥事管理規(guī)范，中藥房設(shè)置符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，中藥飲片品種427種，中藥顆粒品種312種，滿足臨床需求；中藥飲片采購(gòu)、驗(yàn)收、儲(chǔ)存、調(diào)劑流程規(guī)范，中藥飲片合格率99.2%，中藥處方調(diào)劑準(zhǔn)確率98.7%；中藥煎藥室配備專業(yè)煎藥人員，提供代煎服務(wù)，煎藥流程規(guī)范，煎藥質(zhì)量合格率100%，同時(shí)開(kāi)展中藥臨方炮制、膏方制作等服務(wù)，2023年制作膏方1247料，受到群眾廣泛歡迎。中醫(yī)治未病服務(wù)方面，設(shè)置獨(dú)立的治未病科，開(kāi)展健康評(píng)估、健康干預(yù)、養(yǎng)生指導(dǎo)等服務(wù)，2023年完成中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)3.27萬(wàn)人次，0-3歲兒童中醫(yī)藥健康管理率88.7%，65歲以上老年人中醫(yī)藥健康管理率86.4%，符合國(guó)家要求。每年舉辦中醫(yī)養(yǎng)生講座不少于24場(chǎng)，發(fā)放宣教材料不少于5萬(wàn)份，普及中醫(yī)養(yǎng)生保健知識(shí)。中醫(yī)康復(fù)服務(wù)方面，設(shè)置獨(dú)立的康復(fù)科，開(kāi)展針灸、推拿、拔罐、艾灸、中藥熏蒸等中醫(yī)康復(fù)技術(shù)，針對(duì)腦卒中、骨傷術(shù)后、慢性病等患者開(kāi)展康復(fù)服務(wù)，2023年康復(fù)服務(wù)人次4.2萬(wàn)人次，康復(fù)有效率91.3%，有效降低了患者致殘率。在醫(yī)療質(zhì)量安全章節(jié)，中醫(yī)診療規(guī)范落實(shí)到位，制定15個(gè)優(yōu)勢(shì)病種的中醫(yī)診療方案，臨床應(yīng)用率92.7%，開(kāi)展中醫(yī)臨床路徑管理，路徑病種22個(gè)，2023年入徑率78.2%，完成率89.4%，中醫(yī)診療的規(guī)范性持續(xù)提升。核心制度落實(shí)嚴(yán)格，首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)查房制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度等核心制度執(zhí)行率100%，2023年入院診斷符合率96.8%，出院診斷符合率98.1%，中醫(yī)辨證論治準(zhǔn)確率97.6%，理法方藥一致率96.9%，均符合質(zhì)控要求。急診急救能力建設(shè)持續(xù)推進(jìn)，急診科配備中醫(yī)醫(yī)師，開(kāi)展針刺治療急性胃痛、刮痧治療中暑、穴位貼敷治療急性咳喘等中醫(yī)急診技術(shù)，急診中醫(yī)參與率72.3%，2023年急診搶救成功率91.8%；建立卒中中心、胸痛中心，中醫(yī)參與救治率68.7%，中西醫(yī)結(jié)合救治成效明顯。患者安全管理方面，嚴(yán)格落實(shí)患者身份識(shí)別制度，住院患者腕帶佩戴率100%，手術(shù)安全核查率100%，危急值報(bào)告及時(shí)率99.7%，2023年不良事件上報(bào)率每百床位72.4例，所有不良事件均開(kāi)展根因分析，落實(shí)整改措施，近三年未發(fā)生重大醫(yī)療安全事件。在護(hù)理質(zhì)量章節(jié)，中醫(yī)護(hù)理體系健全，中醫(yī)護(hù)理人員占比72.3%，開(kāi)展艾灸、拔罐、耳穴壓豆、中藥貼敷等中醫(yī)護(hù)理技術(shù)不少于20項(xiàng)，2023年中醫(yī)護(hù)理技術(shù)應(yīng)用率87.2%，優(yōu)質(zhì)護(hù)理病房覆蓋率100%，責(zé)任制整體護(hù)理落實(shí)率98.3%，護(hù)理核心制度執(zhí)行率100%，近三年未發(fā)生重大護(hù)理責(zé)任事故，2023年患者護(hù)理滿意度97.1%，較2021年提升2.3個(gè)百分點(diǎn)。在院感管理章節(jié)，配備院感專職人員5人，每百床位1.36人，符合國(guó)家配置標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心、ICU、口腔科等重點(diǎn)科室院感防控措施落實(shí)到位，近三年未發(fā)生院感暴發(fā)事件，手衛(wèi)生依從率92.1%，清潔手術(shù)切口感染率0.33%，低于國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)0.17個(gè)百分點(diǎn)，醫(yī)療廢物分類收集、轉(zhuǎn)運(yùn)、處置規(guī)范，交接記錄完整可追溯。在藥事管理章節(jié)，藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)每季度召開(kāi)1次會(huì)議，調(diào)整用藥目錄、制定用藥規(guī)范，嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度，2023年抗菌藥物使用強(qiáng)度36.2DDDs，門診抗菌藥物處方比例8.2%，住院抗菌藥物使用率50.7%，均符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。處方點(diǎn)評(píng)每月開(kāi)展，2023年中藥處方合格率97.8%，西藥處方合格率98.3%，對(duì)不合理處方醫(yī)師及時(shí)約談、扣罰績(jī)效，用藥合理性持續(xù)提升。麻精藥品管理規(guī)范，落實(shí)五專制度，賬物相符率100%，近三年未發(fā)生麻精藥品流失、濫用事件。在經(jīng)濟(jì)管理章節(jié)，全面預(yù)算管理制度健全，所有收支全部納入預(yù)算管理，2023年預(yù)算執(zhí)行率92.1%，成本核算體系完善，實(shí)現(xiàn)科室成本、項(xiàng)目成本全口徑核算，成本管控成效明顯，2023年百元醫(yī)療收入消耗衛(wèi)生材料27.6元，低于國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)2