血液凈化培訓資料課件

山外山商學院課程 血液凈化基礎知識 SWSKFDHB20101221 血液凈化基礎知識培訓 w腎臟的基礎知識 w腎衰竭 w腎科治療 w血液透析原理 w透析器的介紹 w血液凈化的介紹 SWSKFDHB20101221 腎臟的基礎知識 The Cell and The Metabolism 細胞和新陳代謝 SWSKFDHB20101221 細胞和新陳代謝 每時每刻，細胞和體液里都 有極多的生物化學反應在進 行著，有些反應是合成代謝 的 合成或建立，有些反 應是分解代謝的 分解或 破壞，這兩者合起來的過程 被統稱為新陳代謝。 人的身體都是由數以十億的細胞組 成的，而每一個細胞又是一個自成 的天地，這圖畫大既地列出細胞的 基本部份。 SWSKFDHB20101221 腎臟的基礎知識 The Blood 血液 SWSKFDHB20101221 血液運輸功能 荷爾蒙訊息 建構材料 能源 免疫防衛 血液是身體的主要運輸 路徑，履行幾項重要的 功能: 1. 它能源和建構材料運 送到細胞，并從細胞把 廢物運走。 2. 它從一個器官或身體 組織把化學訊息(荷爾 蒙)運送到另一器官或 身體組織。 3. 它運送用于身體免疫 防衛的細胞和因子。 SWSKFDHB20101221 心血管器系統 心血管器系統包括心臟 和血管，它們一起構成 一個密閉的血液循環。 血液經心臟運送到大動 脈血管，再分支到小動 脈血管，從靜脈血管回 到心臟。靜脈和動脈之 間由毛細血管網絡連接 ，這些毛細血管便是為 身體組織細胞供應血液 的主要通道。 SWSKFDHB20101221 血液細胞 血細胞有很多重要 的功能，例如運輸 氧氣(紅血細胞)， 免疫防衛(白血細胞 )，和血液凝固 (血 小板) 。 SWSKFDHB20101221 腎臟的基礎知識 Homeostasis 內環境平衡 SWSKFDHB20101221 身體內環境平衡 離開進入 空氣(氧氣 ) 空氣(二氧化碳 ) 飲料 尿液 食物 糞便 汗水 質量進入 = 質量離開 能源和建構原料進入身體 ，代謝廢物和代謝產物離 開身體。身體內在的狀況( 內環境)例如溫度、酸堿度 (pH)和電解質濃度都會被 維持在非常狹窄的范圍里 。根據質量平衡法則，物 質進入身體的流量應該等 同物質離開身體的流量。 SWSKFDHB20101221 身體內環境平衡 血液中可以找到所有進出 身體物質，它是所有進出 身體物質的集水庫。營養 從腸胃系統進入身體。在 肺部里，用作細胞內燃的 氧氣進入血液，而內燃最 后產物二氧化碳則離開身 體。在血液和細胞之間， 進行著永無休止的營養和 廢棄產物的交換。當血液 流經腎臟，代謝廢物和多 余的水分便會和血液分開 。 SWSKFDHB20101221 腎臟的基礎知識 The Functions of the Kidney 腎臟的功能 SWSKFDHB20101221 腎臟的功能 記住: 腎功能 是清除 和調節 排泄功能 w清除廢物 w清除多余的水 分 w調節酸堿平衡 w調節電解質平 衡 調節血壓(腎素, 高血壓蛋白原酶) 控制紅細胞的生產(速紅素) 調節鈣質的攝取(激活維生素D) 分泌功能 SWSKFDHB20101221 泌尿系統 泌尿系統是由腎 臟、輸尿管、膀 胱和尿道組成的 。 SWSKFDHB20101221 腎臟的解剖 腎臟是由一層薄纖維囊包圍住的，腎皮層就在纖維囊的下面，腎皮層 主要是由腎單位組成(腎小球+腎小管)。而再深入的部份如髓袢或角 錐(腎盞)則包含收集管，透過收集管，尿液會流入位于腎臟中心的大 腔 腎盂，最后經輸尿管排走。 SWSKFDHB20101221 腎臟的基礎知識 The Nephron 腎單元 SWSKFDHB20101221 腎單元 腎單元的結構十分復 雜，血液層基本上包 括輸入小動脈、腎小 球、輸出小動脈和周 邊毛細管。尿液層則 包括腎小球囊、腎小 管和收集管。 SWSKFDHB20101221 尿的形成 尿液的形成可分為三個步驟: 1. 透過無選擇性的腎小球過濾血液 而形成大量的原尿，原尿包含水 和低分子量物質。 2. 透過腎小管重吸收，在原尿里身 體所需的大部份物質(99%)會被 選擇性地重新吸收回身體。 3. 透過腎小管分泌專門的物質，通 常都是高分子量的、會被選擇性 地從血液轉運到尿液中。 SWSKFDHB20101221 血液凈化基礎知識培訓 w腎臟的基礎知識 w腎衰竭 w腎科治療 w血液透析原理 w透析器的介紹 w血液凈化的介紹 SWSKFDHB20101221 腎臟的基礎知識 Renal Failure 腎衰竭 SWSKFDHB20101221 腎衰竭 當腎功能退化，可以利用量度肌酸酐清除率的下降去監測。當 肌酸酐清除率下降時，血液中的肌酸酐濃度便會上升。當肌酸 酐清除率減少至5毫升每分鐘時，便需要開始腎取代治療。 SWSKFDHB20101221 幾個重要的概念 急性腎功能衰竭（ARF） ARF是繼發于休克、創傷、 嚴重感染，溶血和中毒等 病因的急性腎實質損害的 總稱，是一個綜合癥。它 的主要病理改變是腎小管 壞死，臨床上出現少尿或 尿閉，并伴有嚴重的水、 電解質和體內代謝紊亂及 尿毒癥。 SWSKFDHB20101221 幾個重要的概念 慢性腎功能衰竭（CRF）：慢性腎功能 衰竭是由各種原因引起腎臟損害并進行 性惡化，造成腎單位嚴重毀損，使機體 在排泄代謝廢物和調節水、電解質及酸 堿平衡等方面發生紊亂的臨床綜合征。 SWSKFDHB20101221 幾個重要的概念 w尿毒癥 是指人體不能通過腎臟產生尿液，將體內代 謝產生的廢物和過多的水分排出體外，引起 的毒害。現代醫學認為尿毒癥是腎功能喪失 后，機體內部生化過程紊亂而產生的一系列 復雜的綜合征。 SWSKFDHB20101221 幾個重要的概念 w多臟器衰竭（MODS） 嚴重創傷、燒傷、大手術、休克和感染 等過程中，在短時間內同時和相繼出現 兩個或兩個以上的器官功能損傷，以致 不能維持內環境穩定的綜合征 SWSKFDHB20101221 引起腎衰竭的原因 先天性疾病 系統性疾病 腎硬化疾病 慢性腎孟炎 慢性腎小球腎炎 糖尿病 其它 SWSKFDHB20101221 引起腎衰竭的原因 w 1、慢性腎小球腎炎 因長期腎小球病變的不斷損害以致腎臟逐漸失 去功能。 w 2、腎小管間質性腎炎 如慢性腎盂腎炎，反復細菌感染致使腎臟 發生纖維化萎縮、失去腎功能。 w 3、高血壓 長期高血壓病，使腎臟的腎小球受損硬化、腎臟功能 受到破壞，最終導致腎功能衰竭。 w 4、繼發于系統性疾病 常見如紅斑狼瘡性腎炎引起的尿毒癥。 w 5、代謝性疾病 如糖尿病腎病晚期，由于腎小動脈硬化、腎小球 基底膜進行性增厚，使腎小球濾過功能受損。痛風腎病晚期也可導致 尿毒癥。 w 6、長期慢性尿路梗阻 如前列腺增生肥大時正常尿液不能及時排 出體外，造成雙腎盂積水，若得不到及時治療最終會使腎功能受損造 成尿毒癥。 w 7、先天性疾病 如多囊腎是遺傳性疾病，兩側腎臟不同程度被許 多沒有功能的水囊所取代，隨年齡的增長病情也在惡化，有的患者二 十幾歲即發展成為尿毒癥，多數則在4050歲以后發展到尿毒癥階段 SWSKFDHB20101221 血液凈化基礎知識培訓 w腎臟的基礎知識 w腎衰竭 w腎科治療 w血液透析原理 w透析器的介紹 w血液凈化的介紹 SWSKFDHB20101221 腎臟的基礎知識 Renal Therapy 腎科治療 SWSKFDHB20101221 治療選項 當腎衰竭時，有三種治 療方案可以選擇: 腎移植 、血液透析或腹膜透析 。 SWSKFDHB20101221 腎移植 腎移植時，移植 物會被放置在前 腹腔較低的位置 ，一個手術和檢 驗時容易接近的 位置，病人本身 的腎臟是不會被 切除或受影響的 。 SWSKFDHB20101221 血液凈化基礎知識培訓 w腎臟的基礎知識 w腎衰竭 w腎科治療 w血液透析原理 w透析器的介紹 w血液凈化的介紹 SWSKFDHB20101221 血液透析原理 PRINCIPLES OF HEMODIALYSIS 血液透析原理 SWSKFDHB20101221 血液透析原理 此流程圖說明了血透了治療過程中的體外循環回路。在 血液回路上(左方)，血液被泵往透析器。在液體回路上( 右方)，透析液經配制后也被泵往透析器。 SWSKFDHB20101221 血透的運輸原理 脫水 - 通過超濾原理，透析簿 膜兩邊之間形成壓力梯度來脫 水(液體從高壓區流向低壓區) 。 開始 - 血液 中含有廢物 及多余液體 。 結果 - 血液比 透析前清潔，表 示血液中含有較 少可擴散廢物， 而血液容量也達 致正常水平。 + SWSKFDHB20101221 Fluid Removal 脫水 SWSKFDHB20101221 超濾脫水 透析器內的脫水情況。白色箭頭 表示血液區域內的壓力(正壓)及 透析液區域內的壓力(負壓)。制 造出來的壓力梯度，即跨膜壓 (TMP)，促使血液中的液體進入 透析液。這幅圖省略了膠體滲透 壓。 由于透析液區域的壓力是負壓 ，跨膜壓可以下列方式表示: SWSKFDHB20101221 脫水速率 跨膜壓 超濾率 高通量膜材 低通量膜材 液體清除率(超濾率)與 跨膜壓成正比例。注意 曲線并設經過跨膜壓軸 線上的零點 這是膠 體滲透壓所造成的結果 。 SWSKFDHB20101221 Solute Removal by Diffusion 擴散作用清除溶質 SWSKFDHB20101221 擴散作用清除溶質 血流速(QB)和透析液流速(QD)不斷 地維持溶質進入和離開透析器這置換 過程。這樣制做出一個持續的濃度梯 度差，可讓溶質隨著擴散作用有效地 進行置換。 SWSKFDHB20101221 擴散溶質清除與分子大小 當增加血流速或透析 液流速時，細小的溶 質(低分子量)的擴散 置換能力便會增強， 但對較大的溶質(較 高分子量)來說，提 高流速卻沒有太大幫 助。大型溶質的置換 主要取決于簿膜的特 性。 SWSKFDHB20101221 Solute Exchange 溶質的交換 SWSKFDHB20101221 電解質 廢物 緩沖劑 透析液中濃度 透析液中濃度 透析液中濃度 血液中濃度 血液中濃度 血液中濃度 溶質的交換 2. 必須把一些血液里過多的電解 質清除，如鈉和鉀，以期重建血 液的正常生理水平。為達致這目 的，透析液中的濃度必須跟正常 血液中的濃度相等或稍低。 3. 尿毒性血液中的緩沖劑(酸堿)濃 度一般過低，因此必須補充緩沖 劑。透析液中的緩沖劑濃度必須 比正常血液中的濃度為高。 1. 血液中的廢物必須清除。透析液 完全沒有包含這些廢物。 SWSKFDHB20101221 Electrolytes in Dialysis Fluid 透析液里的電解質 SWSKFDHB20101221 透析液里的電解質 理想的透析液電解質成份必須跟血液的電解質成份相近。由于透析期間 需要大量補充緩沖劑，所以緩沖劑(HCO3- 碳酸氫鹽)的濃度在透析液中較 高。 補充說明: 濃度的標準單位是毫摩爾/公升(mmol/l)，但有時也會出現單位毫克當量/公 升(mEq/l)。此單位與毫摩爾/公升相關，但也決定于離子的電荷。因此，1毫克當量/公 升的鈉離子(Na+，一個正電荷)相等于1毫摩爾/公升，而11毫克當量/公升的鈣離子(Ca2+ ，兩個正電荷)相等于0.5毫摩爾/公升。 血液透析液 鉀鉀 鈉 鈉 氯氯 正離子 負離子 負離子 正離子 鈣鈣 鎂鎂 醋酸 鹽 碳酸氫 鹽 碳酸氫 鹽 蛋白 質 有機離 子 SWSKFDHB20101221 Buffers in Dialysis Fluid 透析液里的緩沖劑 SWSKFDHB20101221 碳酸氫鹽緩沖系統 新陳代謝所產生的酸是由碳酸氫鹽緩沖系統中和的 ，以維持體內的酸堿平衡。所產生的二氧化碳會經 肺部排出身體，而水份則經尿液排泄。腎藏會再生 碳酸氫鹽來補充已消耗的份量。 酸碳酸氫 鹽 二氧化碳 SWSKFDHB20101221 醋酸鹽比對碳酸氫鹽 透析期間，緩沖劑由透析液輸送到血液。醋酸鹽本身不 能直接起著生理緩沖劑的作用。醋酸鹽先得在細胞內進 行代謝，才能產生碳酸氫鹽。而如使用碳酸氫鹽透析液 ，可直接用來調整酸堿平衡。 細胞內 進行代 謝 醋酸 鹽 碳酸氫 鹽 碳酸氫 鹽 碳酸氫鹽透 析 醋酸鹽透 析 SWSKFDHB20101221 Clearance 清除率 SWSKFDHB20101221 透析器的清除率(清除能力) 現代的透析器具有非常高的血液凈化能力。按上述例 子而言，進入透析器的血流中，超過百分之八十的血 液已不含尿素。換言之，當血流速是200毫升/分鐘時 ，尿素清除率是170毫升/分鐘。 SWSKFDHB20101221 清除率的計算 計算進入和離開透析器的血流速(QB)及血液中的溶質 濃度(CB)后，我們便可以用這條標準方程式來計算出某 種溶質的清除率。 SWSKFDHB20101221 脫水相關的因素 血透治療期間，液體清除 率由下列因素決定: 1. 總壓力梯度差 2. 透析器特性 (例如超濾系數 ) SWSKFDHB20101221 溶質清除相關的因素 血透治療期間，以擴散原 理所達致的溶質清除率由 下列因素決定: 1. 血流速 QB 2. 透析液流速 QD 3. 血液與透析液之間的濃度 梯度 4. 透析器特性 SWSKFDHB20101221 血液凈化基礎知識培訓 w腎臟的基礎知識 w腎衰竭 w腎科治療 w血液透析原理 w透析器的介紹 w血液凈化的介紹 SWSKFDHB20101221 透析器 SWSKFDHB20101221 透析器結構 血 流 血 流 透析液流 透析液流 SWSKFDHB20101221 血流 中空纖維 SWSKFDHB20101221 透析液流 SWSKFDHB20101221 天然纖維膜/人工(做)膜 天然聚合 物 人工聚合 物 SWSKFDHB20101221 透析器的評價參數 l膜面積：指空心纖維與透析液接觸部分的有限面積。 l跨膜壓（TMP）:指施加與透析器半透膜兩側的液體靜壓。 TMP=(透析器入口處血壓+出口處血壓) 2透析液壓 l清除率：每分鐘透析器清除某溶質量 l超濾系數（UFR）:指透析器在單位時間（h）,單位壓力梯度（ 1mmHg）下從血液側超濾至透析液側流體的體積。 QB=UFRTMP 重慶山外山科技重慶山外山科技 SWSKFDHB20101221 膜的種類 天然纖維膜 低通量 - Cuprophan 銅仿膜 改良纖維膜 低通量 - Hemophan 血仿膜 - Cellulose Acetate 醋酸纖維 膜(雙醋酸，三醋 酸) 人工聚合膜 低通量 + 高通量 - Polysulfone (PS) or Polyethersulfone(PES) 聚 砜膜or 聚乙醚砜膜 - Polyamide 聚酸胺(聚胺) 膜 - PAN 聚丙烯睛 - PMMA 聚甲基丙烯酸甲 酯 - EVAL 乙烯乙烯醇聚合 物 - Excebrane SWSKFDHB20101221 UFR 透析器根據超濾系數分為高通量 和低通量盡管透析膜的超濾率和 對大分子的清除率并不完全平行, 但大孔徑透析膜被稱為“高通 量”(highflux)膜.小孔徑的透析 膜被稱為“低通量”(lowflux)膜。 低通量膜高通量膜 目前對于通量的定義還未統一,一般認為高通量透析器膜超濾系數UFR20ml/(h.mmHg),尿素清除率 200ml/L；低通量透析器膜要求超濾系數UFR 20ml/(h.mmHg)。選用低通量透析器超濾系數UFR 20ml/(h.mmHg) ，截流分子量約為300500D，適用于血液透析（HD）、序貫透析（SD）。而現 在臨床中經常選用高通量透析器超濾系數UFR 20ml/(h.mmHg)進行血液濾過(HF)或血液透析濾(HDF) SWSKFDHB20101221 低通量/高通量膜 高通量膜 低通量膜 腎小球基膜 低通量 膜 高通量 膜 孔徑大孔徑小 低通量 膜 高通量 膜 SWSKFDHB20101221 低通量/高通量膜 高通量透析器 (濾 器) - 高透水性，在同樣跨膜壓 下可濾出更多水份 - 膜孔徑大，可濾出中大分 子 (32000D或以上) - 價錢較高 - 用于高效血透、透析濾過 、血濾過等治療 低通量透析器 - 低透水性 - 膜孔徑小，可濾出小分 子 (5000D或以下) - 一般價錢 - 只可用于血透 SWSKFDHB20101221 膜的結構種類 三層膜非對稱 非對稱孔徑 水凝膠對稱孔徑 吸附性能強 濾過超濾性能強 一般性能平均 容易堵塞 難堵塞 容易堵塞 SWSKFDHB20101221 滅菌方法 環氧乙烷(ETO)氣體是最傳統的滅菌手段 - 毒性強，染污環境 - 消毒劑殘留透機器，可引起首次綜合癥 三種滅菌方法; 環氧乙烷(ETO)、蒸汽、Gamma射 線 蒸汽 - 無毒，不染污環境，不殘留 Gamma射線 - 無毒不染污環境，不殘留 - 但可能改變膜的性質或使它變差 SWSKFDHB20101221 透析器 (血仿膜, 低通量) 蒸汽滅菌 GFS Plus Hemophan GFS Plus Hemophan DialyserDialyser SWSKFDHB20101221 透析器 (聚酸胺人工膜, 低通量 ) 蒸汽滅菌 Synthetic Low-flux Polyflux Synthetic Low-flux Polyflux S S HemodialyserHemodialyser SWSKFDHB20101221 透析器 (聚酸胺人工膜, 高通量) 蒸汽滅菌 Synthetic Polyflux S Synthetic Polyflux S HemodiafilterHemodiafilter SWSKFDHB20101221 超濾系數（UFR） w超濾系數:指在每小時、每 0.133kPa(1mmHg)壓力下,膜對水的通透性 的毫升數(ml)。 SWSKFDHB20101221 透析器品牌 日本品牌 Nikkison (曰機裝) Toray (東立) JMS Nipro (尼普洛) Kawasumi (川澄 ) Kuraray (可樂麗) Asahi Terumo 歐洲/美國品牌 Fresenius (費森尤斯,德 國) B.Braun (貝朗,德國) Baxter (百特,美國) Bellco (意大利) Haidylena (海迪尼娜, 埃 及) SWSKFDHB20101221 透析器品牌 Fresenius (費森尤斯,德國) 改良纖維膜 Hemophan 血仿膜 - Hemoflo系列低通量 透析器,蒸汽滅菌 人工聚合膜 Polysulfone (PS) 聚砜膜 - F6,7,8系列低通量透析器, ETO滅菌 - F6HPS系列低通量透析器, 蒸汽滅菌 - F60,70,80系列高通量透析器, ETO滅 菌 - F60S系列高通量透析器, 蒸汽滅菌 - Helixone FX系列中高通量透析器, 蒸 汽滅菌 SWSKFDHB20101221 透析器品牌 B.Braun (貝朗,德國) 天然纖維膜 Cuprophan銅仿膜, 低通 量, ETO滅菌 - Diacap CE系列低通 量透析器 改良纖維膜 Hemophan血仿膜, 低通 量, ETO滅菌 - Diacap HE系列低通量 透析器 SWSKFDHB20101221 透析器品牌 Baxter (百特,美國) 改良纖維膜 Polysynthane膜, 低通量, ETO滅菌 - PSN系列低通量 透析器 改良纖維膜 Hemophan血仿膜 ,低通量, ETO滅 菌 - CF系列低通量 透析器 Cellulose Acetate 醋酸纖維膜, 低 通量, ETO滅菌 - CA系列低通量 透析器 人工聚合膜? CT膜,中高通量, Gamma射線滅菌 - CT系列中高通量透 析器 SWSKFDHB20101221 透析器品牌 Nikkison (曰機裝) 天然纖維膜 Cuprophan銅仿 膜, 低通量, Gamma射線滅菌 - ALF系列低通 量透析器 - ALH系列低通 量透析器 改良纖維膜 Hemophan血仿膜 ,低通量, Gamma 射線滅菌 - BLH系列低通 量透析器 - BLF系列低通 量透析器 人工聚合膜 Polyethersulfone(PE S) 聚乙醚砜膜 + Par = PEPA,高通量 , Gamma射線滅菌 - FL系列高通量透 析器 SWSKFDHB20101221 透析器品牌 Nipro (尼普洛) 改良纖維膜 Cellulose Triacetate三醋酸纖維膜 - FB-U系列低中通量透析器, ETO或Gamma射線滅菌 - Sureflux系列低中通量透析器, ETO或Gamma射線滅 菌 SWSKFDHB20101221 血液凈化基礎知識培訓 w腎臟的基礎知識 w腎衰竭 w腎科治療 w血液透析原理 w透析器的介紹 w血液凈化的介紹 SWSKFDHB20101221 血液凈化基本原理 血液凈化是二十世紀后期在人工腎治療慢性腎功能衰竭的基礎上發展 起來的一種新型醫療技術。它將人體的血液導出體外，利用灌流、透 析、濾過、血漿置換等原理，清除血液中異常溶質與代謝廢物，調節 水、電解質平衡，然后再將凈化后的血液輸回體內。由于它是針對血 液直接進行“凈化治療”，所以它能在較短時間內（1小時至幾個小時 ）迅速矯正血液中溶質的異常濃度，有效地減輕患者病痛。 不同凈化裝置不同血液凈化療法 透析器血液透析（HD） 濾過器血液濾過（HF） 灌流器血液灌流（HP） 血漿分離器血漿置換（PE） SWSKFDHB20101221 血液凈化技術 w概念（blood purification） 是將人體的血液導出體外，利用灌流、透析、濾過、血 漿置換等原理，清除血液中異常溶質與代謝廢物，調節 水、電解質平衡，然后再將凈化后的血液輸回體內，達 到治療疾病的目的 ，這個過程即為血液凈化。 w血液凈化包括 血液透析（Hemodialysis，HD） 血液濾過（Hemofiltration，HF） 血液透析濾過（Hemodiafiltration，HDF） 血液灌流（Hemoperfusion，HP） 血漿置換（Plasmapheresis） 免疫吸附（Immunoadsorption） 重慶山外山科技 SWSKFDHB20101221 血液凈化原理圖 人 體 動力系統 安全監控系統 血液 凈化 裝置 A V SWSKFDHB20101221 血液透析（Hemodialysis，HD） w概念(HD) 利用彌散和超濾原理將患者的血液、透析液同時引 入透析器（人工腎）。在透析膜內外兩側呈反向流 動，借助于膜內外兩側的溶質濃度梯度、滲透梯度 和水壓梯度，通過彌散作用達到兩側濃度平衡，清 除人體內新陳代謝廢物，同時可補充需要的物質， 糾正電解質和酸堿平衡紊亂。 SWSKFDHB20101221 透析原理圖 A液： K+，Na+，Cl 、Ca2+，Mg2+等 B液： HCO3、葡萄糖 人 體 動力系統 安全監控系統 血液 透析器 A V 廢液 標準透析液 比例配 液系統 反滲水水處理 系 統 自來水 A 液 B 液 制劑室 蒸餾水 透析粉 SWSKFDHB20101221 血液透析 透析液出口 透析液進入 血液進入 血液出口 廢棄 從病人來 回病人 高溶質濃度低溶質濃度 SWSKFDHB20101221 血液透析（Hemodialysis，HD） wHD清除對象及分子量 血液透析所使用的半透膜厚度為1020微米，膜上的孔徑 平均為3納米，所以只允許分子量為1.5萬以下的小分子和 部分中分子物質通過，而分子量大于3.5萬的大分子物質不 能通過。因此，蛋白質、致熱源、病毒、細菌以及血細胞 等都是不可透出的 。 清除對象：水溶性小分子 如（肌酐、尿素、胍類、胺類、 酚類等） HD透析膜截留分子量：小于300u SWSKFDHB20101221 血液透析的適應證 w急慢性腎功能衰竭 w急性藥物或毒物中毒 w其他（如水、電解質紊亂） SWSKFDHB20101221 血液透析的并發癥 w失衡綜合征 是指發生于透析中或透析后早期，以腦電圖異常及全身和 神經系統癥狀為特征的一組病癥，輕者可表現為頭痛、惡 心、嘔吐及躁動，重者出現抽搐、意識 障礙甚至昏迷。 w首次使用綜合征（透析器反應） wA型反應：主要發病機制為快速的變態反應，常于透析開始 后 5 min 內發生，少數遲至透析開始后 30 min 。發病率不 到 5 次 /10000 透析例次 。 wB型反應：常于透析開始后 20 60 min 出現，發病率為 3 5 次 /100透析例次。其發作程度常較輕，多表現為胸 痛和背痛。 SWSKFDHB20101221 急性并發癥 這位病人出現了急性低血壓癥狀，他需要護士悉心的照 顧！ SWSKFDHB20101221 低血壓癥狀 vs 超濾率 當脫水速度增加，出現急性低血壓癥狀的病人數亦急劇 上升。為了確保舒適的治療，一個正常身材病人的超濾 率不應多于每小時1-1.5公升。 超濾率 低血壓癥狀發病率 SWSKFDHB20101221 透析液 w具備條件 透析液內電解質成分和濃度應和正常血漿中的相似； 透析液的滲透壓應與血液滲透壓相近，即等滲，約為280 300mOsm/L； 透析液應略偏堿性，pH在78之間，以便于透析時能糾正 病人的酸中毒； 能充分地消除體內代謝廢物，如尿素、肌酐、尿酸及其他“ 尿毒癥毒素”； 對人體無毒無害； 容易配制和保存，不易發生沉淀。 SWSKFDHB20101221 透析液配方 w有四種不同配方 金寶配方(AK)：1：1.83：34 費森配方(MT)：1：1.225：32.775 COBE配方：1：1.26：32.74 尼普洛配方：1：1.83：32.17 SWSKFDHB20101221 血液濾過（Hemofiltration，HF） w概念： 血液濾過濾過 是模仿人體腎單腎單 位的濾過濾過 功能， 利用壓壓力梯度，將血液中有害物質質和水分通 過濾過過濾過 器半透膜排出體外，同時補時補 入一定量 的置換換液入人體血液，糾糾正電電解質質和酸堿平 衡紊亂。 SWSKFDHB20101221 血液濾過原理圖 人 體 動力系統 安全監控系統 濾 過 器 置換液 廢液 SWSKFDHB20101221 血液進入 血液出口 廢棄 從病人來 回病人 高壓低壓 置換液置換液 血液濾過 SWSKFDHB20101221 血液濾過（Hemofiltration，HF） wHF清除對象及分子量 清除對象：水溶性中小分子，利用壓力梯度 生物腎截留分子量：80000u HF濾過膜截留分子量：達50000u甚至60000u HD透析膜截留分子量：小于300u 低分子蛋白及部分中分子毒素及其分子量 2-MG11800白蛋白66500 轉鐵蛋白76000VitB121335 溶菌酶15000甲狀旁腺激素PTH9000 1-糖蛋白44000菊粉4200 前白蛋白54980 SWSKFDHB20101221 血液濾過的適應證 w急性腎衰 w終末期慢性腎衰 w多臟器衰竭 w各種毒物藥物中毒 SWSKFDHB20101221 血液濾過的并發癥 w低血容量性休克 w發熱反應 w丟失綜合征 w內毒素性休克 SWSKFDHB20101221 血液濾過（Hemofiltration，HF） w置換液的補充途徑 前稀釋法：將置換液從濾過器 的動脈端輸入的方法稱為前稀 釋法。 優點：血流阻力小，濾過器內 殘余血量少，濾過量穩定，不 易在濾過膜上形成蛋白覆蓋層 。當紅細胞比容高于35時可 用此法以減少肝素用量。 缺點：清除率降低，故要達到 相同的清除率，則必須增加置 換液輸入量。 ReplacementReplacement AccessAccess ReturnReturn EffluentEffluent P R I S M A SWSKFDHB20101221 血液濾過（Hemofiltration，HF ） 后稀釋法：將置換液從濾過器的 靜脈端輸入的方法稱為后稀釋法 。 優點：清除率較前稀釋法高。溶 質的清除率與濾過液的流量相當 ，也即血流量越大，超濾流量就 越大，單位時間可濾出的溶質就 越多。目前較常使用。 缺點：易在膜上形成覆蓋層，阻 力加大，殘余血量較多，需適當 增加肝素量 現目前國內濾過治療通常采用 后稀釋法。 SWS3000型血液濾過機在行 自動濾過時采用后稀釋法。 后稀釋 ReplacementReplacement AccessAccess ReturnReturn EffluentEffluent P R I S M A SWSKFDHB20101221 血液透析濾過 （Hemodiafiltration，HDF） w通過彌散高效清除小分子物質和通過對流高 效清除中分子物質。 w水溶性中小分子清除率大于HF、HD SWSKFDHB20101221 血液透析濾過原理圖 A液： K+，Na+，Cl 、Ca2+，Mg2+等 B液： HCO3、葡萄糖 人 體 動力系統 安全監控系統 血液 透析器 A V 廢液 標準透析液 比例配 液系統 反滲水水處理 系 統 自來水 A 液 B 液 制劑室 蒸餾水 透析粉 置換液 SWSKFDHB20101221 置換液置換液 透析液透析液 血液進入 血液出口 廢棄 從病人來 回病人 高壓低壓 高溶質濃度低溶質濃度 血液透析濾過 SWSKFDHB20101221 血液透析濾過血液透析濾過適應證 w腎功能衰竭 w頑固性高血壓 w代謝性酸中毒 w高脂血癥 w神經病變等 SWSKFDHB20101221 單純超濾 w概念 w單純超濾是通過對流轉運機制，采用容量控 制或壓力控制，經過透析器或血濾器的半透 膜等滲地從全血中除去水分的一種治療方法 。在單純超濾治療過程中，不需要使用透析 液和置換液。 SWSKFDHB20101221 單純超濾適應癥 w藥物治療效果不佳的各種原因所致的嚴重水 腫。 w難治性心力衰竭。 w急、慢性肺水腫。 SWSKFDHB20101221 單純超濾的并發癥 w低血壓。 w心率失常。 SWSKFDHB20101221 血液灌流（Hemoperfusion，HP） w一，概念（HP） w血液灌流技術是將患者血液從體內引到體外 循環系統內，通過灌流器中吸附劑吸附毒物 、藥物、代謝產物，達到清除這些物質的一 種血液凈化治療方法或手段。與其它血液凈 化方式結合可形成不同的雜合式血液凈化療 法。 SWSKFDHB20101221 灌流原理圖 人 體 動力系統 安全監控系統 血液 灌流器 A V 重慶山外山科技重慶山外山科技 SWSKFDHB20101221 清除對象 w脂溶性分子和中大分子 w毒物、藥物及代謝產物。 SWSKFDHB20101221 吸附與灌流 w由于材料的分子化學結構和極化作用，許多材料表面帶有 不同基團，在正負電性視的作用下或在分子間力的作用下 ，許多物質可以被材料表面所吸附。如：一些膜材料表面 的親水基團可以選擇性的吸附蛋白質、藥物及有害物質（ 如b2微球蛋白、內毒素、補體等） SWSKFDHB20101221 Preparing for the Treatment 治療的準備 SWSKFDHB20101221 血管路和透析器的預充(沖) 沖洗步驟或預充(沖)的目的 是充滿和沖洗血管路和透析 器。 SWSKFDHB20101221 粒子的清除 利用生理鹽水徹底的 沖洗透析器中的粒子 是必需的，溫和的輕 敲可以改善效果。 粒子數 目 沖洗液 量 SWSKFDHB20101221 預沖去除環氧乙烷(EtO, 氣體消毒 劑) 這個圖表顯示利用沖洗程序去除EtO消毒劑。如果沖洗程序 中斷了分鐘或更久，EtO在沖洗液里的濃度便會增加，這 顯示透析器中殘留有更多的EtO。建議永不要把泡住透機器 很久的沖洗液輸注給病人。 沖洗程序中斷分鐘 環氧乙烷濃度 沖洗液 量 SWSKFDHB20101221 血管通路的選擇 w永久性血管通路 w （動靜脈內瘺） SWSKFDHB20101221 動靜脈瘺管 動靜脈瘺管是動脈(紅色)和靠近表皮靜脈(藍色)連接 后生成的。經過一段時間成熟后，靜脈會被動脈化 即脈管壁變厚和口徑增大。 動脈 動脈化靜脈動脈和靜脈連接 SWSKFDHB20101221 瘺管中的流動速率 即使大量的血流被瘺管借到體外循環中，在整個身體里 ，只有在兩針間的短短的一段血管體會血流的減小。 瘺管中的血流速率 體外循環中的血流速率 SWSKFDHB20101221 永久性血管通路 （中心靜脈置管） SWSKFDHB20101221 中心導管 Hence, in acute case, we need other blood access 在急性治療時，我們需其它採血方法 利用雙 腔導管 取血 Vena jugularis interna 25 % V. jugularis externa 0,5% V. jugularis externa 0,5% V. subclavia 5% V. subclavia 5% Superior vena cava 35% Inferior vena cava 40% Vena femoralis 25% SWSKFDHB20101221 臨時性血管通路 v常規消毒穿刺部位，術者 雙手用酒精擦洗消毒，尤其 是手指部分，然后以左手中 指和食指按住患者穿刺部位 ，摸清血管走向，右手持針 ，正常情況從皮膚表面15 方向進針（注意：選擇股動 脈、股靜脈時，進針角度適 當大一些）。 SWSKFDHB20101221 選擇瘺管針 瘺管針的口徑必需適合所選擇的血流速，假如對比 血流速的針口徑太少，針里產生的阻力便會非常大 。 血流速 SWSKFDHB20101221 穿刺部位的選擇 A 動脈：橈動脈、足背 動脈、股動脈、股靜 脈、肱動脈、鎖骨下 靜脈。 B 靜脈：肘靜脈、匱要 靜脈、頭靜脈、大隱 靜脈等 SWSKFDHB20101221 抗凝方法 抗凝： 血液透析是一個體外循環過程，血液與管道和透析膜的 接觸可觸發機體的凝血系統，因此，血透過程中必須使 用肝素等抗凝劑以防止血栓的形成，以免導致透析器和 管道阻塞。 （1）血液透析過程中肝素的用法包括以下幾種： 全身肝素化：適用于無出血傾向和無心包炎者，即 透析開始前5 分鐘靜脈使用足夠量的首劑肝素，然后每 小時根據血凝指標給予一定的追加劑量，防止體外循 環血液凝固。 重慶山外山科技重慶山外山科技 SWSKFDHB20101221 抗凝方法 小劑量肝素：適用于一些有出血傾向的病人， 肝素的劑量僅為常規全身肝素化的半量。具體方法 基本與全身肝素化時相同。 局部肝素化：適用于有活動性出血、新近外科 手術的心包炎病人，即在透析器的入口處使用肝素 生理鹽水，同時在出口處使用含魚精蛋白的生理鹽 水中和，一般肝素與魚精蛋白的比值為0.751.5 （平均1：1）。 SWSKFDHB20101221 抗凝方法 無肝素透析：治療前給予4mg/dl的肝素生 理鹽水預沖、保留灌注20min后，再給予生 理鹽水500ml沖洗；血液凈化治療過程每30 60min，給予100200ml生理鹽水沖洗管路 和濾器。 SWSKFDHB20101221 抗凝方法 （2）肝素的劑量 全身肝素化：每公斤體重約用肝素鈉(0.51.0)mg。 計算方法： V肝素溶液 = 患者體重M 單位用量(0.51.0)mg/kg 濃度4mg/ml 維持肝素：見表一 注：中和過量肝素，防止患者出血可等比例推注硫酸魚精 蛋白 重慶山外山科技重慶山外山科技 SWSKFDHB20101221 表一、肝素用量比較 名稱首劑劑中途追加 HD 0.3-0.5mg/kg4-6mg/h HF 0.5-1.0mg/kg6-10mg/h HP 0.5-1mg/kg10-20mg/h 比較 SWSKFDHB20101221 肝素的管理 這圖表顯示了兩種肝素輸注的模式。第一種模式是開始時 先注射首次劑量，然后再定時注射第二劑量; 第二種是利 用肝素泵的連續注射模式。請注意在治療結束時，病人的 凝血時間是甚樣的回到治療前的正常值。 首次劑 量 第二劑量 停止注射 治療時間 凝血時 間 正常凝 血時間 連續注射開 始 治療開 始 治療結束 SWSKFDHB20101221 Setting the Parameters 設定參數 SWSKFDHB20101221 干體重 給干體重下定義并不容易。體 內水份過多導致血壓高，加重 心臟負擔。體內水份過少則會 導致透析中血壓不穩。 體內水份過多 SWSKFDHB20101221 干體重 體內水份正 常 體內水份過 少 SWSKFDHB20101221 開機治療流程 w開機清洗消毒（默認清洗）自檢 待機（管路安裝）預充穿刺與 上機正常治療下機清洗消毒 關機 SWSKFDHB20101221 下機回血的方法 w( 1 ）基本方法 wl ）消毒用于回血的生理鹽水瓶塞和瓶口。 w2 ）插人無菌大針頭，放置在機器頂部。 w3 ）調整血液流量至50-100ml/min。 w4 ）關閉血泵。 w5 ）夾閉動脈穿刺針夾子，拔出動脈針，按壓穿刺部位。 w6 ）擰下穿刺針，將動脈管路與生理鹽水上的無菌大針頭連接。 w7 ）打開血泵，用生理鹽水全程回血。回血過程中，可使用雙手揉搓 透析器，但不得用手擠壓靜脈端管路；當生理鹽水回輸至靜脈壺、安 全夾自動關閉后，停止繼續回血；不宜將管路從安全夾中強制取出， 將管路液體完全回輸至患者體內（否則易發生凝血塊人血或空氣栓塞 ）。 w8 ）夾閉靜脈管路夾子和靜脈穿刺針處夾子，拔出靜脈針，壓迫穿刺 部位2-3min。 w9 ）用彈力繃帶或膠布加壓包扎動、靜脈穿刺部位10-20min后，檢查 動、靜脈穿刺針部位無出血或滲血后松開包扎帶。 SWSKFDHB20101221 基本生理鹽水方法 w優點：回血干凈 缺點： 有生理鹽水進入患者體內，增加了患者的 體液，超 濾時應考慮此部分的液體體積且不適宜伴 有腎衰心 衰的患者。 SWSKFDHB20101221 下機回血的方法 w( 2 ）密閉式回血下機 wl ）調整血液流量至50-100ml/min。 w2 ）打開動脈端預沖側管，用生理鹽水將殘留在動脈側管內的血液回 輸到動脈壺。 w3 ）關閉血泵，靠重力將動脈側管近心側的血液回輸人患者體內。 w4 ）夾閉動脈管路夾子和動脈穿刺針處夾子。 w5 ）打開血泵，用生理鹽水全程回血。回血過程中，可使用雙手揉搓 濾器，但不得用手擠壓靜脈端管路。當生理鹽水回輸至靜脈壺、安全 夾自動關閉后