兒科課件-1化腦

希費沃·恩特舍貝——

非洲著名的男高音歌唱家，原本被曼德拉點名指定在2010年世界杯足球賽開幕式上表演，在距離開幕還有不到半個月時間，卻由于細菌性腦膜炎不幸去世，享年34歲。

第十六章神經肌肉系統疾病

河北聯合大學附屬唐山市人民醫院兒科楊雪冰第四節化膿性腦膜炎

內容：定義

■致病菌和入侵途徑

發病機理和病理

■臨床表現

■實驗室檢查

■并發癥和后遺癥

■鑒別診斷

■治療化膿性腦膜炎(purulentmeningitis)即:細菌性腦膜炎(bacterialmeningitis)是由各種化膿菌引起的以腦膜炎癥為主的中樞神經系統急性感染性疾病。多見于嬰幼兒。臨床特征：急性發熱、驚厥、意識障礙、顱內壓增高、腦膜刺激征及腦脊液膿性改變。美國流行病學10年調查

美國每年大約有4100例細菌性腦膜炎患者，其中500人死亡。從1998-2007年，發病率下降了31%。肺炎鏈球菌仍位居致病菌榜首，B族溶血性鏈球菌是新生兒的主要致病菌，腦膜炎奈瑟菌依然是青少年和青年人的主要致病菌。但死亡率沒有太大變化，僅從98年的15.7%減少到06年的14.3%。

BacterialMeningitisintheUnitedStates,1998–2007.NEnglJMED2011,364

兒童細菌性腦膜炎致病菌分布和耐藥性及臨床特點10年變遷（天津兒童醫院126例14歲以下患兒）

凝固酶陰性葡萄球菌、大腸埃希菌等條件致病菌增多耐藥菌株增多，需及時調整治療方案臨床重癥減少，出現并發癥、后遺癥比率降低，但治療不順利情況增多

李鴻等，中華兒科雜志，2009年4月【致病菌和入侵途徑】

致病菌機體的免疫與解剖缺陷感染途徑

致病菌常見致病菌：腦膜炎雙球菌肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌病原菌種類隨發病年齡而異

0～2個月：革蘭陰性桿菌(大腸桿菌、綠膿桿菌)、金黃色葡萄球菌。國外常見B組溶血性鏈球菌2個月～5歲：流感嗜血桿菌、腦膜炎雙球菌和肺炎鏈球菌>5歲：腦膜炎雙球菌、肺炎鏈球菌

機體的免疫與解剖缺陷免疫方面：年齡幼小，血腦屏障功能差各種免疫球蛋白、補體及備解素系統缺陷先天免疫缺陷病長期應用激素類藥物及免疫抑制劑解剖方面：先天性—腦脊髓膜膨出、皮膚竇道后天性—顱腦外傷、手術、腦室穿刺感染途徑1、血行播散：最為常見。多由上呼吸道入侵血流2、鄰近組織器官感染擴散3、與顱腔存在直接通道，細菌直接進入蛛網膜下腔【發病機制和病理】

腦脊液生理循環發病機制病理

以軟腦膜、蛛網膜及表層腦組織為主的化膿性炎癥反應腦膜炎--主要累及軟腦膜和蛛網膜。早期和輕型病例主要病變在大腦頂部。此與結腦相反。腦膜腦炎--炎癥累及腦實質血管炎--常見血管病變有血管壁壞死破裂出血或血栓形成，造成腦細胞缺氧缺血、死亡、梗塞。神經損傷--炎癥波及顱神經（常見Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ）。此外，運動神經、感覺神經均可受累。硬膜下積液--腦膜炎癥時，血管通透性增加，血漿成分滲出，進入潛在的硬腦膜下腔；炎癥刺激腦膜間的橋靜脈發生栓塞性靜脈炎，使其通透性增加腦積水--交通性腦積水、梗阻性腦積水

抗利尿激素異常分泌綜合征--炎癥累及位于顱底部的下丘腦及垂體【臨床表現】年齡—90％以上病例在5歲以內發生，1歲以下是高峰。流感嗜血桿菌腦膜炎：3個月-3歲季節—冬季是好發季節

肺炎鏈球菌—冬春季腦膜炎雙球菌—春季流感嗜血桿菌—秋季起病—多為急性起病。流腦暴發型急驟起病不及時治療可在24小時內危及生命。典型臨床表現

感染中毒及急性腦功能障礙表現顱內壓增高表現腦膜刺激征

感染中毒及急性腦功能障礙表現：發熱、進行性加重的意識障礙、驚厥嬰幼兒表現易激惹、煩躁哭鬧流腦常伴瘀斑和休克

顱內壓增高表現：頭痛、嘔吐，重癥出現腦疝嬰兒前囟飽滿及張力增高、頭圍增大腦膜刺激征：腦膜炎的特征性表現，頸強直最常見一歲半以下小兒可不明顯其他表現局限性神經系統體征：根據受累顱神經（Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ）不同而不同，表現面癱、失明等。還可表現為肢體癱瘓。視乳頭水腫：提示慢性顱內壓增高，可能已有顱內膿腫、硬膜下積膿或靜脈竇栓塞等發生。新生兒及小嬰兒化腦特點體溫可高可低顱壓高不明顯驚厥不典型腦膜刺激征不明顯【輔助檢查】腦脊液檢查其他腦脊液檢查常規—壓力增高，外觀混濁，白細胞總數顯著增多，中性粒細胞為主生化—蛋白質增高,糖顯著降低，氯化物降低腦脊液沉渣涂片革蘭氏染色、細菌培養腦脊液特殊檢查：乳膠顆粒凝集法其他輔助檢查血培養：新生兒化腦陽性率甚高。皮膚瘀斑涂片找菌：是腦膜炎雙球菌腦膜炎病因診斷的重要方法之一。外周血象：白細胞總數明顯增高，以中性粒細胞為主影像學檢查：頭顱CT或MRI，疑有并發癥時應做【并發癥和后遺癥】硬膜下積液腦室管膜炎抗利尿激素異常分泌綜合征腦積水各種神經功能障礙

1歲以內者及流感嗜血桿菌腦膜炎多見,發生率可高達80%。臨床特點：化腦經有效治療后，體溫及神經系統癥狀無好轉。顱骨透照實驗陽性或頭CT確診。對大量硬膜下積液可行穿刺放液（正常：積液＜2ml，蛋白＜0.4g/L）硬膜下積液患兒女，8個月，主因發熱伴嘔吐2天入院。查體前囟2.5×2cm，膨隆，張力高。腦脊液：WBC135×106/L,GLU0.9mmol/L,PRO1.21g/L。血常規WBC18.28×109/L，N80%。病例1腦室管膜炎（腦室炎）

多見于小嬰兒革蘭氏陰性桿菌感染且診治不及時。常造成嚴重后遺癥。臨床特點：治療中發熱不退，驚厥頻繁，意識障礙及腦膜刺激征無改善頭CT可見腦室擴大腦室穿刺檢查腦脊液:WBC>50×106/L,糖＜1.6mmol/L,蛋白>0.4g/L治療困難，預后差

抗利尿激素異常分泌綜合征

(腦性低鈉綜合征)發生率30%-50%炎癥刺激垂體后葉↓抗利尿激素的分泌異常增多↓低鈉血癥和血漿滲透壓降低↓腦水腫加重，低鈉驚厥腦積水多見于小于6個月的嬰兒、治療不當或不及時系腦脊液循環通路阻塞造成。分交通性、非交通性（梗阻性）表現：早期為顱內壓增高表現，以后出現典型的面征：額大、面小、落日眼；頭大，頭皮靜脈擴張，顱縫裂開，叩診為破壺音。晚期致腦萎縮頭CT可確診

腦積水各種神經功能障礙顱神經受累可產生耳聾、失明等。腦實質病變可產生繼發性癲癇和智力低下等。【診斷】病史、臨床表現、實驗室檢查其中CSF檢查是確診的關鍵以下情況應禁忌或暫緩腰穿檢查：①顱內壓增高明顯,特別是有腦疝先兆者（可靜推20%甘露醇30分鐘后再行腰穿檢查）②嚴重心肺功能不全及休克③穿刺部位皮膚感染【鑒別診斷】各種非化膿性病原菌引起的腦膜炎：結核性、病毒性、隱球菌性腦膜炎病毒性腦膜炎病毒感染史全身感染中毒癥狀不重病程多為自限，多<2周。腦脊液：細胞數正常或輕度增多，以淋巴細胞為主，蛋白含量正常或稍高，糖正常。結核性腦膜炎亞急性起病（分三期）結核感染證據:結核接觸史、肺部結核病灶、結核中毒癥狀、結核菌素試驗陽性腦脊液：外觀呈毛玻璃狀,靜置后有膜白細胞數中度升高,淋巴細胞為主糖氯含量減少,蛋白含量增高抗酸染色和結核菌培養陽性隱球菌性腦膜炎臨床和腦脊液改變與結腦相似顱壓高表現更嚴重，病情進展更緩慢腦脊液墨汁染色和真菌培養陽性

幾種主要顱內疾病的腦脊液改變(p389)腦脊液壓力(mmH2O）外觀 白細胞數(×106/L）Pandy試驗蛋白(g/L）糖(mmol/L）

其它改變正常 ＜1801.96Kpa清＜10－0.2～0.42.8～4.5氯化物117～127mmol/L 化膿性腦膜炎高米湯樣 數百～數萬,多核為主+～+++明顯增高 明顯減少涂片、培養可發現致病菌。氯化物可降低。 結核性腦膜炎高或較高 毛玻璃數十～數百，淋巴為主+～+++明顯增高（通常1克以上）減少薄膜涂片、培養可發現結核菌。氯化物可降低 病毒性腦、腦膜炎 正常或較高清、或不太清正常～數百，淋巴為主±～++正常或稍增加 正常特異性抗體增高，可分離出病毒 隱球菌性腦膜炎高不太清數十～數百，淋巴為主+～+++增多（通常1克以上）減少墨汁涂片、真菌培養可發現真菌。氯化物可降低。 感染中毒性腦病正常或稍高清 正常 —或+正常或稍高正常【治療】抗生素治療

腎上腺皮質激素應用并發癥的治療對癥及支持治療抗生素治療用藥原則：用藥早、劑量足、療程夠靜脈給藥選擇血腦屏障通透性好的抗生素合理聯合用藥病原菌未明確的初始治療病原菌明確后的治療療程

病原菌尚未明確的初始治療

首選第三代頭孢菌素①頭孢曲松(頭孢三嗪)100mg/kg/d②頭孢噻肟200mg/kg/d其他藥物：①氨芐青霉素300mg/kg/d;青霉素40萬-80萬U/kg/d②氨芐青霉素300mg/kg/d;氯霉素100mg/kg/d（氯霉素副作用：骨髓抑制、灰嬰綜合征）③萬古霉素40mg/kg/d聯合三代頭孢

病原菌明確后的治療應參照細菌藥敏結果選用抗生素肺炎鏈球菌：青霉素、三代頭孢腦膜炎雙球菌：青霉素、三代頭孢流感嗜血桿菌：氨芐青霉素、三代頭孢其他：金葡菌：萬古霉素、乙氧萘青霉素、利福平革蘭氏陰性桿菌：三代頭孢聯合氨芐青霉素或氯霉素

療程病原菌未明確者應治療10-14天以上肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌：10-14天(一般不少于2-3周）腦膜炎雙球菌：7-10天金葡菌和革蘭氏陰性桿菌：21天以上或腦脊液無菌后2周治療中應根據腦脊液變化隨時調整治療方案和療程腎上腺皮質激素應用地塞米松0.6mg/kg/d，共2-3天并發癥的治療①硬膜下積液：大量積液應反復穿刺放液，每次每側<15ml，共7-10次。積膿者，放液后需注入抗生素。②腦室管膜炎：側腦室穿刺引流減壓，并可注入抗生素。③腦積水：主要依賴手術治療④腦性低鈉血癥：適當限制液體入量，酌情補充鈉鹽。

對癥及支持治療監護生命體征，保持內環境穩定對癥：降溫、抗驚厥、脫水降顱壓支持：少量輸血、血漿和丙球

入院后給予頭孢曲松、阿莫西林舒巴坦鈉靜滴抗感染等治療，患兒一度癥狀緩解，后再次出現發熱、嘔吐及前囟膨隆加重，行頭顱CT檢查示合并硬膜下積液，分別行左、右側硬膜下穿刺，均示血性混濁液體，蛋白顯著增高(左5.18g/L,右4.8g/L)。遂換用美羅培南、苯唑西林鈉繼續抗炎，同時給予硬膜下穿刺放液并注入苯唑西林鈉，兩側交替，共約16次，總療程1個半月，患兒癥狀消失，腦脊液正常。前囟稍膨隆，硬膜下積液呈淡黃色，蛋白稍高。出院隨訪1月無異常反應。病例2【預后】早期診斷，徹底治療，可使大多數痊愈。決定預后的因素：年齡致病菌種類診斷時間【預防】加強衛生知識的宣傳工作母乳喂養避免接觸化腦患兒，居室通風抗生素藥物預防：有接觸史者口服利福平20mg/kg/d，用2-4天。疫苗接種小結

化腦是常見于嬰幼兒的由化膿菌引起的以腦膜炎癥為主的中樞神經系統急性感染性疾病常見致病菌？臨床主要表現？腦脊液特點？并發癥：硬膜下積液、腦室管膜炎、腦積水、抗利尿激素異常分泌綜合征、各種神經功能障礙抗生素治療：原則？藥物？療程？常見中樞神經系統感染的鑒別：化腦？病腦？結腦？隱腦？休息一下！

第五節病毒性腦炎(viralencephalitis)【概述】多種病毒引起的顱內急性炎癥。炎癥過程主要在腦膜：病毒性腦膜炎。主要累及大腦實質時：病毒性腦炎大多患者具有病程自限性。講授主要內容

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病毒性腦膜炎腦炎的病因

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病理與發病機制

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臨床表現、實驗室檢查

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治療原則【病因】僅能在1／3～1／4的中樞神經病毒感染病例中確定其致病病毒80％為腸道病毒，其次為蟲媒病毒、腺病毒、單純皰疹病毒、腮腺炎病毒等。【病理】腦膜和(或)腦實質廣泛性充血、水腫，伴淋巴細胞和漿細胞浸潤。可見炎癥細胞在小血管周圍呈袖套樣分布血管周圍組織神經細胞變性、壞死和髓鞘崩解。病理改變大多彌漫分布，單純皰疹病毒常引起顳葉為主的腦部病變。“感染后”或“過敏性”腦炎的病理學特點明顯脫髓鞘病理表現，但相關神經元和軸突卻相對完好。發病機理呼吸道腸道病毒血流顱外臟器血流腦、腦膜淋巴系統發病機理顱內急性病毒感染的病理改變主要是大量病毒對腦組織的直接入侵和破壞【臨床表現】

(一)病毒性腦膜炎急性起病，或先有上感或前驅傳染性疾病。主要表現為發熱、惡心、嘔吐、軟弱、嗜睡。年長兒會訴頭痛，嬰兒則煩躁不安，易激惹。一般很少有嚴重意識障礙和驚厥。可有頸項強直等腦膜刺激征。但無局限性神經系統體征。病程大多在1～2周內。【臨床表現】

(二)病毒性腦炎

1．彌漫性大腦病變基礎主要表現為發熱、反復驚厥發作、不同程度意識障礙和顱壓增高癥狀。驚厥大多呈全身性，嚴重者呈驚厥持續狀態。并發癥：腦疝、偏癱或肢體癱瘓大腦皮層功能

大腦半球分為四個葉：額葉、頂葉、枕葉、顳葉。

額葉以軀體運動功能為主，中央前回是軀體運動中樞。

頂葉以軀體感覺功能為主，中央后回是軀體感覺中樞。

枕葉以視覺功能為主，視覺中樞位于枕葉的枕極。顳葉以聽覺功能為主，聽覺中樞位于顳上回和顳中回。大腦皮層功能大腦的底面與大腦半球內側緣的皮層——邊緣葉，以及皮層下的一些腦結構共同構成邊緣系統，是內臟功能和機體內環境的高級調節控制中樞，也是情緒的調節中樞。【臨床表現】

(二)病毒性腦炎

2．病變主要累及額葉皮層運動區臨床表現:反復驚厥發作，伴或不伴發熱。多數為強直—陣攣或陣攣性發作，少數表現為肌陣攣或強直性發作。皆可出現癇性發作持續狀態

【臨床表現】

(二)病毒性腦炎

3．病變主要累及額葉底部、顳葉邊緣系統，患者則主要表現為精神情緒異常：躁狂、幻覺、失語、定向力、計算力與記憶力障礙等。單純皰疹病毒腦炎最嚴重，神經細胞內易見含病毒抗原顆粒的包涵體，有時被稱為急性包涵體腦炎，常合并驚厥與昏迷，病死率高。【輔助檢查】1．腦電圖以彌漫性或局限性異常慢波背景活動為特征，少數伴有棘波、棘慢綜合波。某些患者腦電圖也可正常。腦電圖腦電圖是通過腦電圖描記儀將腦自身微弱的生物電放大記錄成為一種曲線圖。腦電圖對腦部疾病有一定的診斷價值，但受到多種條件的限制，故多數情況下不能作為診斷的唯一依據，而需要結合患者的癥狀、體征、其他實驗檢查或輔助檢查來綜合分析

腦電圖標準電極安放法，其中FP為額極，Z代表中線電極，FZ為額，CZ為中央點，PZ為頂點，O為枕點，T為顳點，A為耳垂電極。奇數代表左側，偶數代表右側。整個頭皮及雙耳上所安放的電極數為21個（教科書393）正常腦電圖是怎樣的?臨床上根據其頻率的高低將波形分成以下四種β波：頻率在14C/S以上，波幅為5～20μV，額部及中央區最明顯。

α波：頻率在8～13C/S，波幅25～75μV，以頂枕部最明顯θ波：頻率為4～7C/S，波幅20～40μV，是兒童的正常腦電活動，兩側對稱，顳區多見

δ波：頻率為3C/S以下，波幅一般在100μV左右，見于兒童和成年人的睡眠時

δ波和θ波統稱為慢波。（1）棘波是一種時限短的電位（20～80MS），呈垂直上升和下降，波幅較高約為100～200μV，棘波的極性向上者稱為陰性棘波，向下者稱為陽性棘波。棘波多為病理性波。常見于局限性癲癇、癲癇大發作、肌陣攣性發作、間腦癲癇等。（2）尖波是一種時限在80～300MS之間、形態是快直上升而緩慢下降的三角形波，波幅可達200μV以上，也是一種病理波，是皮質刺激現象，多見于癲癇。

腦電圖（3）3次/S棘---慢波由一個棘波和一個慢波交替結合起來的放電，是兩側對稱的每秒三次的復合波，以額部最為顯著。這種波形的出現是癲癇小發作特有的。（4）尖慢波是由一個尖波和一個慢波組成的復合波，見于局灶性癲癇。

輔助檢查

2．腦脊液檢查外觀清亮，壓力正常或增加。白細胞數正常或輕度增多，分類計數以淋巴細胞為主，蛋白質大多正常或輕度增高，糖含量正常。涂片和培養無細菌發現

輔助檢查3．病毒學檢查部分患兒腦脊液病毒培養及特異性抗體測試陽性。恢復期血清特異性抗體滴度高于急性期4倍以上有診斷價值診斷和鑒別診斷

大多數病毒性腦膜炎或腦炎的診斷有賴于排除顱內其他非病毒性感染、Reye綜合征等常見急性腦部疾病后確立

Reye綜合征Reye綜合征是流感病毒感染時的一種嚴重并發癥，常見于2～16歲的兒童