妊娠合并病毒性肝炎及母嬰阻斷

妊娠合并病毒性肝炎及母嬰阻斷概述妊娠合并病毒性肝炎是產科常見傳染病，乙肝最常見，妊娠合并病毒性肝炎是孕產婦主要死亡原因之一，發生率是非孕妊娠6倍，而暴發性肝炎是非孕婦女的66倍。2021/4/272妊娠期肝臟生理變化肝組織學：除肝糖原有會增加，肝臟體積，組織結構，血流量無明顯改變。肝功能：可出輕度異常，分娩后迅速恢復。血清蛋白：妊娠期血液稀釋，血清總蛋白約半數低于60g/L，主要為白蛋白低。血清膽固醇、脂類：孕4月始升高、孕8月達高峰，50%達到6.5mmol/L，血清總脂質，蛋白增加。2021/4/273血清總膽紅素：

少數輕度升高。血清轉氨酶：少數晚期升高。血鹼性磷酸酶：

輕度升高，晚期達非孕2倍凝血功能：纖維蛋白原較非孕增加50%，凝血因子Ⅴ、Ⅶ、

Ⅷ、Ⅹ增加，凝血酶原時間正常。2021/4/274妊娠對病毒性肝炎的影響孕婦新陳代謝明顯增加，營養消耗較多；胎兒代謝和解毒主要依賴母體肝臟完成；易感病毒肝炎，也易使原有病情加重；或合并妊高征，易發生急性肝壞死，危及母兒。2021/4/275病毒性肝炎對妊娠影響母體：急性肝炎發生于妊娠早期，可加重妊娠反應，急性肝炎生于妊娠晚期，妊高征發生率上升達30%。妊高征引起子宮，胎盤嚴重缺血：激活凝血系統，產后出血，DIC，死亡率高18.3%。肝炎病毒形成免疫附合物重癥肝炎2021/4/276妊娠早期發病，胎兒畸形率增高2倍妊娠晚期發病，早產率，圍產兒死亡率明顯增高

早產率——由5%-10%升至29%，黃肝早產率40%-90%，可能與肝病時對甾體激素滅活能力減少，子宮對催產毒敏高性增高所致。圍產兒死亡率——較正常高2-4倍2021/4/277母嬰傳播HAV（甲型）

不通過胎盤，經糞便，口腔傳播感染后終身免疫HBV（乙型）

HbsAg、HbcAg、HbeAg多途徑傳播、注射、輸血，生活接觸，垂直傳播，可通過胎盤屏障/產道吸入，粘膜破損感染，產后哺乳。宮內傳播：9-36%；產時傳播：40-60%；產后感染：10-15%HCV（丙型）母嬰傳播比率4-10%2021/4/278診斷較非孕期診斷困難，尤期在妊娠晚期病史：與病毒肝炎密切接觸史，或輸血，注射血液制品史甲肝潛伏期2-7W起病突然，2-3W恢復。乙肝潛伏期1-5M起病緩慢，3-5M恢復，易遷延。2021/4/279不能用妊娠反應或其他原因解釋的消化道癥狀，部分出現畏寒，發熱，黃疸，皮膚一過性搔癢，妊娠早，中期可觸及肝腫大，肝區觸痛血清病原學檢測轉氨酶增高或降低(肝壞死嚴重）血清病原學檢測異常血清膽紅素尿膽紅素陽性

B超和MRI2021/4/2710妊娠合并重型肝炎妊娠晚期多見，黃疸迅速加重

特點：消化道癥狀嚴重黃疸迅速加深，血清膽紅素大于171umol/l

肝臟進行性縮小中毒性鼓腸，腹水不同程度肝性腦病凝血功能障礙（DIC）2021/4/2711病毒抗體抗原異常意義HbsAg目前感染HBVHbeAgHBV急性感染期，傳染性較強抗HAV-IgMHAV急性感染期抗HAV-IgGHAV感染后長期或終生存在抗Hbe-IgM病毒復制階段，HBV感染期抗HBs曾感染HBV，產生保護性抗體抗HbeHBV感染恢復期，傳染性較低。2021/4/2712鑒別診斷妊娠劇吐：代謝性酸中毒肝功能損害，GPT輕度升高，尿酮體陽性肝炎病毒抗原系統（—）2021/4/2713妊高癥

多臟器缺血缺O2，功能障礙>50%；子癇66%肝出血，40%肝壞死；肝功損害，AST、ALT、膽紅素升高；

HELLP綜合征（血小板減少、肝酶升高、膽紅素升高、溶血）高血壓，水腫，蛋白尿，妊娠結束迅速恢復2021/4/2714妊娠期膽汁淤積癥（ICP）

妊娠中晚期出現搔癢分布于四肢；黃疸率15-60%，分娩后2W內消失，再次妊娠復發肝功能輕度損害，ALT、AST升高；血清膽紅素升高，膽汁酸升高；2021/4/2715妊娠期藥物肝損害損害肝細胞藥物：巴比妥、氯丙嗪、紅霉素、異煙肼、三氯乙烯、利福平；無肝炎接觸史；起病較重GPT并黃疸，皮疹，停藥后可恢復。2021/4/2716妊娠期急性脂肪肝初產婦居多，孕晚期，進展快，急性肝功能衰竭，兇險。肝炎標志物陰性腹痛尿酸升高，膽酶分離2021/4/2717處理原則加強營養，補充高蛋白、低脂，高維生素，足量碳水化合物保肝治療，避免應用損害肝功藥物預防感染，嚴格消毒，廣譜抗生素。防治產后出血，加縮宮縮及早補充凝血因子。2021/4/2718重型肝炎1、保肝治療

補充大劑量維生素B、C、K，促進凝血酶原合成，促進肝C再生。促進肝C代謝，ATP，輔酶A和細胞色素C。糾正低蛋白血癥，新鮮血，血漿，白蛋白。促進肝細胞再生，胰高血糖素1mg，胰島素10u。

(10%GS500ml/日2-3w）降低高膽紅素血癥，門冬氨酸鉀鎂，400ml+10%Gs100緩滴2021/4/27192、預防及治療肝昏迷四低：低蛋白血癥，低血糖，低血鉀，低凝血因子。

三高：高血氮，高血胺，高芳香類氨基酸，形成假神經介質。限制蛋白質的攝入，每日<0.5g/kg。熱卡每日維生素在7434KJ以上。

降低血氨，改善腦功能：谷氨酸/精氨酸25-50g/日，復方支鏈氨基酸250ml/每日1-2次。

2021/4/27203、預防，治療DIC

合并DIC需用肝素治療應注意補充新鮮血液或抗凝血酶原Ⅲ；肝素劑量宜小不宜大，可是用25mg靜滴，根據凝血功能，病情變化調整劑量；臨產期間和產后12h內不宜使用肝素。2021/4/2721產科處理1、妊娠期：早期——積極治療肝炎，待病情好轉，人工流產。中晚期——

補充維生素保肝，防治妊高征。

病情繼續進展，終止妊娠，引產或手術。2021/4/27222、分娩期：

準備充足的血源，宮口開全產鉗或胎吸助產防止產道裂傷，胎盤殘留宮縮劑使用，減少產后出血。剖宮產快速結束分娩，減輕肝臟負擔。臨產和手術前，4h停用肝素。

2021/4/2723產褥期：

廣譜抗生素，控制感染（先鋒，氨芐）保護肝腎功能，以防演變成慢肝。不宜哺乳，回奶可用生麥芽，芒硝。避免接觸傳染，新生兒隔離4W以上，并按時接種乙肝疫苗。2021/4/2724母嬰阻斷甲肝：孕婦接觸甲肝患者，1周內肌注丙球2-3ml。新生兒出生后及生后一周注射丙球。急性期禁止哺乳。丙肝：無特異免疫方法2021/4/2725新生兒乙型肝炎免疫預防要點1．孕婦產前都需要檢測乙型肝炎血清學標志物：HBsAg陽性，說明已經HBV感染，有傳染性；HBeAg陽性，傳染性強；抗一HBs陽性，對乙型肝炎有免疫力。2．孕婦HBsAg陰性：新生兒按0、1、6個月3針方案接種乙型肝炎疫苗，即出生24h內、1個月和6個月分別接種1針；不必再注射HBIG。3．孕婦HBsAg陽性：新生兒出生12h內，肌內注射1針HBIG；同時按0、1、6個月3針方案接種乙型肝炎疫苗。孕期注射無保護作用。

4．HBsAg陽性孕婦的母乳喂養：新生兒正規預防后，不管孕婦HBeAg陰性還是陽性，均可行母乳喂養。2021/4/27265．分娩方式與母嬰傳播：剖宮產分娩不能降低HBV的母嬰傳播率6．早產兒：出生體質量≥2000g時，無需特別處理。體質量<2000g時，待體質量達到2000g后注射第一針疫苗，然后間隔1—2個月后再按0、1、6個月3針方案執行。孕婦HBsAg陰性，早產兒健康狀況良好時，按上述處理；身體狀況不好時，先處理相關疾病，待恢復后再行疫苗注射。孕婦HBsAg陽性，無論早產兒身體狀況如何，12h內肌內注射1針HBIG，間隔3—4周后需再注射1次；出生24h內、3～4周、2—3個月、6—7個月分別行疫苗注射，并隨訪。7．其他家庭成員HBsAg陽性：如果新生兒與HBsAg陽性成員密切接觸，就必須注射HBIG；不密切接觸，不必注射。2021/4/27278．HBsAg陽性孕婦的新生兒隨訪：7—12個月時，檢測乙型肝炎血清學標志物。若HBsAg陰性，抗一HBs陽性，預防成功，有抵抗力；若HBsAg陰性，抗．HBs陰性，預防成功，但需再接種3針疫苗方案；若HBsAg陽性，預防失敗，成慢性感染者。9．HBsAg陽性孕婦是否行抗HBV治療以降低母嬰傳播率：HBeAg陰性時，無需抗病毒；HBeAg陽性時，是否應抗HBV治療尚無定論，需嚴格的多中心對照研究。2021/4/2728