普外科品管圈

普外科品管圈主題選定題目總分順序選定院政策重要性迫切性圈員能力提高護理文書書寫正確性3.7532.753.2512.752提高護理人員洗手依從性554.53.7518.251√提高留置針使用率43.52.6252.62512.752提高健康教育落實率3.752.3752.3752.2510.755降低壓瘡發生率3.8753.12522.87511.87542/2/2023主題選定理由手衛生是預防和控制醫院感染最簡單、最經濟、最有效的因素。追求“零感染〞是我們的終極目標。文獻查閱：在醫療護理操作中，手污染是造成醫院感染的重要傳播途徑，通過院內洗手可以減少30%的醫院感染。手衛生能極大地減少醫院感染并降低感染的危險性。2/2/2023活動方案表：甘特圖WHATWHENWHOHOWWHERE月周項目4月5月6月7月8月9月10月11月負責人品管工具活動地點2341234123412341234123412341234主題選定魯愛芹頭腦風暴護辦室計劃擬定龐建玲甘特圖護辦室現況把握王丹丹查檢表護辦室目標設定李小玲柱形圖護辦室解析龐建玲魚骨圖護辦室對策擬定魯愛芹頭腦風暴護辦室實施檢討推移圖護辦室效果確認柱形圖護辦室標注2/2/2023現狀調查對象普外科全體護理人員時間2015年4月30日～2015年5月30日方法采取觀察并記錄的方式對一個月內隨機抽取的150名在科內進行護理操作的護理人員進行調查并進行統計分析。人員類型護士人員類型護士人員類型護士數量數量數量

數量

時機指征手衛生行為時機指征手衛生行為時機指征手衛生行為時機指征手衛生行為時機指征手衛生行為時機指征手衛生行為1□病人前□手消6□病人前□手消1□病人前□手消6□病人前□手消1□病人前□手消6□病人前□手消□操作前□肥皂和水□操作前□肥皂和水□操作前□肥皂和水□操作前□肥皂和水□操作前□肥皂和水□操作前□肥皂和水□體液后□無□體液后□無□體液后□無□體液后□無□體液后□無□體液后□無□病人后○戴手套□病人后○戴手套□病人后○戴手套□病人后○戴手套□病人后○戴手套□病人后○戴手套□環境后○正確□環境后○正確□環境后○正確□環境后○正確□環境后○正確□環境后○正確2□病人前□手消7□病人前□手消2□病人前□手消7□病人前□手消2□病人前□手消7□病人前□手消□操作前□肥皂和水□操作前□肥皂和水□操作前□肥皂和水□操作前□肥皂和水□操作前□肥皂和水□操作前□肥皂和水□體液后□無□體液后□無□體液后□無□體液后□無□體液后□無□體液后□無□病人后○戴手套□病人后○戴手套□病人后○戴手套□病人后○戴手套□病人后○戴手套□病人后○戴手套□環境后○正確□環境后○正確□環境后○正確□環境后○正確□環境后○正確□環境后○正確3□病人前□手消8□病人前□手消3□病人前□手消8□病人前□手消3□病人前□手消8□病人前□手消□操作前□肥皂和水□操作前□肥皂和水□操作前□肥皂和水□操作前□肥皂和水□操作前□肥皂和水□操作前□肥皂和水□體液后□無□體液后□無□體液后□無□體液后□無□體液后□無□體液后□無□病人后○戴手套□病人后○戴手套□病人后○戴手套□病人后○戴手套□病人后○戴手套□病人后○戴手套□環境后○正確□環境后○正確□環境后○正確□環境后○正確□環境后○正確□環境后○正確4□病人前□手消9□病人前□手消4□病人前□手消9□病人前□手消4□病人前□手消9□病人前□手消□操作前□肥皂和水□操作前□肥皂和水□操作前□肥皂和水□操作前□肥皂和水□操作前□肥皂和水□操作前□肥皂和水□體液后□無□體液后□無□體液后□無□體液后□無□體液后□無□體液后□無□病人后○戴手套□病人后○戴手套□病人后○戴手套□病人后○戴手套□病人后○戴手套□病人后○戴手套□環境后○正確□環境后○正確□環境后○正確□環境后○正確□環境后○正確□環境后○正確5□病人前□手消10□病人前□手消5□病人前□手消10□病人前□手消5□病人前□手消10□病人前□手消□操作前□肥皂和水□操作前□肥皂和水□操作前□肥皂和水□操作前□肥皂和水□操作前□肥皂和水□操作前□肥皂和水□體液后□無□體液后□無□體液后□無□體液后□無□體液后□無□體液后□無□病人后○戴手套□病人后○戴手套□病人后○戴手套□病人后○戴手套□病人后○戴手套□病人后○戴手套□環境后○正確□環境后○正確□環境后○正確□環境后○正確□環境后○正確□環境后○正確邯鋼醫院手衛生依從性調查表科室：普外科檢查人員：檢查日期：年月日2/2/20232/2/2023需要進行手衛生的操作執行次數未執行次數依從性無菌操作前81633%接觸病人前62420%接觸病人后401869%接觸病人環境后112728.9%合計658543%現狀把握2/2/2023目標設定：柱形圖目標值醫院評審中對于手衛生依從性的規定為90%

提高47%2/2/2023原因分析要因確認問題點圈員打分情況總分魚骨圖中要因魚骨圖小要因圈員1圈員2圈員3圈員4圈員5圈員6圈員7圈員8人

工作太忙，沒有足夠時間√√√√√√6個人在工作中對手衛生沒

有足夠的重視√√√√√√√√8醫務人員被病人感染機率很低√√√3忘記了什么情況下應該洗手或手消√1接觸同一患者污染到清潔

部位是同一人沒必要洗手√√√3認為戴手套就不用洗手√√√√4診療前手是干凈的可以不洗手√√√√√√6頻繁洗手對皮膚有損傷√√√√√5清潔劑、消毒劑刺激皮膚引起皮膚干燥√√√√√√6管理

科室對促進醫務人員洗手

或手消沒有足夠重視√√2未對洗手或手消的效果進行有效的監控√√√√4環境

手速干消毒劑數量太少√√√√√5手消毒劑位置不方便√√√√4工作環境中洗手池位置不方便√√√√

4洗手池旁沒有配備足夠的清潔劑√√√√4洗手池旁沒有干手設施或干手設施不夠√√√√√√√7經濟手消液、干手紙費用太高√

√

√3手消液無法收費，科室控制用量√√√√√5合計802/2/2023序號類別選項1個人在工作中對手衛生沒有足夠的重視82洗手池旁沒有干手設施或干手設施不夠73工作太忙，沒有足夠時間64診療前手是干凈的可以不洗手65清潔劑、消毒劑刺激皮膚引起皮膚干燥66手消液無法收費，科室控制用量57手速干消毒劑數量太少58頻繁洗手對皮膚有損傷59未對洗手或手消的效果進行有效的監控410洗手池旁沒有配備足夠的清潔劑411手消毒劑位置不方便412認為戴手套就不用洗手413工作環境中洗手池位置不方便414醫務人員被病人感染機率很低315手消液、干手紙費用太高316接觸同一患者污染到清潔317科室對促進醫務人員洗手218忘記了什么情況下應該洗手或手消12/2/2023要因確認確認一：個人在工作中對手衛生沒有足夠的重視要因確認過程通過手衛生知識知曉率和依從性的比較可以發現人的重視程度是很大的因素2/2/2023手衛生現場考試評分表時間：姓名：合計：口述項目要求分值得分洗手的指征缺少一條扣1分5手消毒的指征5六步洗手法5洗手掌心相對、手指并攏、相互揉搓（內）按六步洗手法洗手各步驟均做，少做幾步則扣相應分值，認真揉搓15秒以上，不足15秒扣10分10掌心對指背沿指縫揉搓、交互進行（外）10掌心相對兩手交叉相互揉搓（夾）10兩手互握互搓指背（弓）10拇指在掌中轉動揉搓，交互進行（大）10指尖在掌中揉搓，交互進行（立）10流動水下沖洗雙手，干手5其他充分揉搓雙手不做不得分5皂液均勻涂抹到整個手掌、手背、指縫不均勻扣2分5整個洗手過程1分鐘內完成超時扣3分5雙手指甲長度不超過指尖超過不得分595分以上為合格2/2/2023手衛生知識知曉率考試人數合格人數合格率1515100%2/2/2023要因確認洗手池旁沒有干手設施或干手設施不夠

確認過程調查一周發現干手紙用完后不能及時供給，護理人員洗完手后只能用白大衣擦干，或自然甩干。要因2/2/2023要因確認工作太忙，沒有足夠時間

確認過程通過調查上午和下午依從性的調查，發現下午工作量少時洗手依從性明顯高于上午。要因時間需洗手次數執行次數未執行次數依從性上午60253542%下午60402067%2/2/2023要因確認診療前手是干凈的可以不洗手確認過程調查發現有2/3的護理人員認為我的手只要沒進接觸病人或病人的環境，我只在治療室接觸就認為手是干凈的。要因2/2/2023要因確認清潔劑、消毒劑刺激皮膚引起皮膚枯燥確認過程檢查消毒液說明書，發現里面含有護膚成份，不存在刺激皮膚的現象。不是要因2/2/2023要因確認手消液無法收費，科室控制用量確認過程護士長當過多年感控員，熟知手衛生的重要性，從未控制過手消的用量，只是大家手消的使用量較少，所以未敢多領用。不是要因2/2/2023要因確認手速干消毒劑數量太少確認過程走廊無扶手，手消液無法放置。治療車上配有手消，但僅有三輛，無法滿足每人一輛的需求。治療盤內無手消。要因2/2/2023要因確認頻繁洗手對皮膚有損傷確認過程頻繁用肥皂洗手確實可以損傷皮膚，但無明顯污漬時可以用手消液，降低對皮膚的損傷。不是要因2/2/2023原因分析對策擬定問題主要因素對策措施措施負責人人洗手池旁沒有干手設施或干手設施不夠指定主班及時補充確保干手紙不間斷主班每日早晨將一日所需干手紙量備齊工作太忙，沒有足夠時間增人數減少工作量1、彈性排班，病人多時適當增加護士人數2、護士長向護理部提出要人申請。個人在工作中對手衛生沒有足夠的重視培訓，了解不洗手的危害。觀看手衛生宣傳片提示標語粘貼標語：你洗手了嗎診療前手是干凈的可以不洗手工作人員互相提醒發現有不洗手時及時互相提醒。物手速干消毒劑數量太少增加手消放置數量1、領取手消存放裝置，每個病房一瓶手消。2、領取小瓶手消，便于治療盤或口袋內放置對策實施：〔一〕對策一對策名稱指定主班及時補充確保干手紙不間斷主要原因洗手池旁沒有干手設施或干手設施不夠改善前：1.干手紙周一至周五能保證半天用量。2、干手紙用量為26包/月。對策內容：1.主班每日早晨將一日所需干手紙量備齊2、及時清點科室庫存，不足時及時領貨對策實施：負責人：趙俊芳實施時間：8月1日—10月30日實施地點：治療室對策處置：主班將干手紙列為日常必備補充物品，每日及時補充。對策效果確認：干手紙使用量由之前的每月26包增至45包。PD

CA2/2/2023對策實施：〔二〕對策二對策名稱增人數減少工作量主要原因工作太忙，沒有足夠時間改善前：1、本科護士人，每天一名治療班，六名責任班。對策內容：1、彈性排班，病人多時適當增加護士人數2、護士長向護理部提出要人事申請，增加見習護士或實習護士，盡量做到每日兩名治療班每組三名責任班另配一名見習或實習人員。對策實施：負責人：實施時間：8月20日—10月30日實施地點：普外科病區

對策處置：1.經由效果確認該對策為有效對策，通過增加護士人手，減少了工作緊張程度，使護理人員有時間洗手。

對策效果確認：工作忙時不洗手的醫護人員，由培訓前20人/周，減少到10人/周。.PD

CA2/2/2023對策實施：〔三〕對策二對策名稱培訓，了解不洗手的危害主要原因1、診療前手是干凈的可以不洗手2、個人在工作中對手衛生沒有足夠的重視改善前：1.對不洗手所造成的危害了解不深入。對策內容：觀看手衛生宣傳片對策實施：負責人：實施時間：8月10日—8月13日實施地點：護士站對策處置：經由效果確認該對策為有效對策，1、通過對人員培訓，了解了不洗手的危害，照片過目難忘。2、將此內容列為新護士入科培訓必備內容。對策效果確認：認為診療必須洗手的人數由以前5人的增至15人PD

CA2/2/2023對策實施〔四〕對策一對策名稱提示標語主要原因1、診療前手是干凈的可以不洗手2、個人在工作中對手衛生沒有足夠的重視改善前：1.不遵守洗手的指征，處置前不常規洗手。2.沒有養成習慣，有時候處置開始了，才想起來沒有洗手。對策內容：粘貼標語.對策實施：負責人：實施時間：6月19日—7月23日實施地點：普外科病區對策處置：1.經由效果確認該對策為有效對策，通過提示標語，減少了診療前不洗手的件數發生。對策效果確認：診療前不洗手的醫護人員，由培訓前20人/天，減少到5人/天。PD

CA2/2/2023對策實施：〔五〕對策三對策名稱工作人員互相提醒主要原因1、診療前手是干凈的可以不洗手2、個人在工作中對手衛生沒有足夠的重視改善前：1.洗手的五個時刻范圍過大。年輕護士洗手時刻不明確。2、認為別人不洗手與我無關。對策內容：1.細化洗手的五個時刻。2、人人都是監督員，發現對方沒有洗手及時出聲提醒。對策實施：負責人：全體護理人員實施時間：6月20日—10月25日實施地點：普外科病區對策處置：1.經由效果確認該對策為有效對策，通過細化原則、互相提醒，有效減少了不洗手次數對策效果確認：接觸病人環境后的洗手依人性由28.9%增至71.9%PD

CA2/2/2023對策實施：〔六〕對策二對策名稱增加手消放置數量主要原因手速干消毒劑數量太少改善前：1病房內無手消2.走廊內無扶手，無放置手消的地方。3.想洗手時發現周圍沒有手消。對策內容：1、取手消存放裝置，每個病房一瓶手消。2、每輛治療車上懸掛一瓶手消對策實施：負責人：實施時間：6月25日—9月30日實施地點：普外科病區

對策處置：1.經由效果