呼吸困難診治思維2

呼吸困難診治思維2021/5/71概述呼吸困難：

是指病人主觀上有空氣不足或呼吸費力的感覺；客觀上有呼吸頻率、深度和節律的改變。可見呼吸肌參與呼吸運動，嚴重者呈端坐呼吸及發紺。2021/5/72分型按病因類型分：肺源性呼吸困難(吸氣性、呼氣性和混合性）心源性呼吸困難中毒性呼吸困難血源性呼吸困難神經精神性呼吸困難2021/5/73肺原性呼吸困難

咽、喉、氣管疾病特點（吸氣性呼吸困難、吸氣期哮鳴音，可伴有聲嘶和三凹征）咽后壁膿腫喉及氣管內異物（呼吸困難、窒息或刺激性咳嗽。肺不張和局灶性感染）喉頭水腫咽、喉白喉喉癌2021/5/74支氣管與肺疾病感染性疾病變態反應性疾病阻塞性疾病（慢阻肺、肺纖維性變、阻塞性肺不張）肺血管性病變（心源性、非心源性肺水腫）肺栓塞ARDS2021/5/75胸膜、縱隔疾病自發性氣胸大量胸腔積液（血）縱隔腫瘤、縱隔氣腫2021/5/76心源性呼吸困難充血性心力衰竭心包積液（血）2021/5/77支氣管哮喘與心源性哮喘的鑒別

支氣管哮喘心源性哮喘發病年齡兒童或青少年40歲以后病史家族史和過敏史高血壓、冠心病、風心病哮喘發作史一般無過敏史發作時間多發于深秋或冬春季常發于夜間或勞累后肺部體征雙肺彌漫性哮鳴音雙肺底濕羅音心臟體征正常左心增大、奔馬律、心臟雜音X線檢查肺野清晰或肺氣腫征肺淤血，左心大藥物療效解痙藥有效嗎啡、強心、擴管、利尿有效2021/5/78中毒性呼吸困難酸中毒化學毒物中毒藥物中毒2021/5/79血源性呼吸困難貧血大出血后休克2021/5/7109、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:33:32PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/5/711神經精神與肌病性呼吸困難CNS重癥肌無力癔癥2021/5/712急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）概念：是指嚴重的休克、感染、創傷等肺內外疾病襲擊后出現的以肺毛細血管損傷為主要表現的臨床綜合征，其特征為呼吸窘迫，進行性低氧血癥，X線呈彌漫性肺泡浸潤。2021/5/713ARDS病因休克嚴重感染創傷急性重癥胰腺炎藥物中毒誤吸其他：DIC、大量輸血輸液、子癇、腎移植術后等創傷、感染、休克是發生ARDS的三大病因約占70～85%。上述因素直接或間接誘發ALI，部分病例發展為ARDS。2021/5/714診斷標準1.具有可引起ARDS的原發疾病。包括：①肺部疾病如誤吸、重癥肺部感染(包括流感病毒、肺孢子蟲病、肺外傷、栓塞(脂肪、羊水)和毒害氣體吸入(光氣、煙霧)等。②肺外疾病如創傷敗血癥、各種原因的休克、體外循環、輸大量庫存血、急性胰腺炎、彌漫性血管內凝血、長期高濃度氧(＞70%，即體積分數為0.7的氧)的吸入。2021/5/715診斷標準2.呼吸系統癥狀，呼吸頻數(＞28次/min)，或(和)呼吸窘迫。3.血氣分析異常，低氧血癥，在海平面呼吸空氣時，PaO2＜8kPa(60mmHg)；PaO2/FiO2＜40kPa(300mmHg)。4.胸部X線征象：包括肺紋理增多，邊緣模糊，斑片狀陰影或大片狀陰影等肺間質或肺泡性病變。5.排除慢性肺疾病和左心衰竭。2021/5/716診斷標準美國胸科學會和歐洲危重病學會推薦ALI診斷標準為：①急性起病；②動脈血氧分壓/吸入氧濃度(PaO2/FiO2）≤40kPa(300mmHg)(不論是否使用呼氣末正壓通氣)；③X線胸片示雙肺浸潤影；④肺動脈楔壓(Paw)≤2.4kPa(18mmHg)，或無左房高壓的臨床證據。ARDS的診斷標準除PaO2/FiO2≤26.7kPa(200mmHg)外，其余與ALI相同。2021/5/717治療1．限制液體：目標應是在能提供充分的全身灌注，保持酸堿平衡和腎功能前提下達到的最低水平的血管內容量。2．肺表面活性物質的應用：肺表面活性物質替代治療已成功的用于新生兒呼吸窘迫綜合征患兒。成人患者未取得預期效果。目前正在進行含有重組表面蛋白的新制劑及改進吸入方式包括氣管內滴入，支氣管肺泡灌洗等的臨床研究。3.糖皮質激素的應用。2021/5/718呼吸機治療1．通氣機導致肺損傷(VILI)及保護性肺通氣：“嬰兒肺”的新概念：ALI/ARDS時肺部病變分布不均，部分區域肺泡萎陷，部分區域保持正常通氣，但這部分有通氣功能的肺僅占全部肺的1／2～1／3，甚至1／4。2021/5/719呼吸機治療肺泡正常時的機械通氣潮氣量(10～12ml/kg體重)施加到通氣容量已明顯降低的ALI/ARDS患者，這部分肺泡可能承擔高達相當于40～48ml/kg體重的潮氣量。----通氣機導致的肺損傷(VILI）。

2021/5/720呼吸機治療２．保護性通氣包括以下幾個要點：(1)低潮氣量：NIH建議以6ml/kg體重作為機械通氣的理想潮氣量。(2)高ＰＥＥＰ：在無記錄PV曲線的條件下，可先將PEEP設定在20cmHO2處，然后逐步每次下降2～3cmHO2，并以PEEP下降2～3cmHO2，無PaO2下降的PEEP值為最理想的PEEP值，以達到“肺開放”。2021/5/721呼吸機治療(3)限制吸氣壓。吸氣峰值壓等于PEEP加上吸氣－呼氣壓差（通常為10～15cmHO2），是提供潮氣量的壓力。通常將吸氣壓上限限定于30～35cmH2O之下。2021/5/722呼吸機治療(4)允許性高碳酸血癥：應用小ＶＴ和限制壓力可使分鐘肺泡通氣量降低，并致PaCO2隨之升高。只要PaCO2上升速度不是太快，腎臟有時間進行代償，維持ｐＨ＞7.20～7.25，則機體可以耐受，稱為允許性高碳酸血癥。若PaCO2增高過快，可采用以下方法增加CO2排出，包括適當增加通氣頻率，加用氣管內吹氣(TGI）以減少死腔等。2021/5/723病例一，

咳嗽1周，發作性呼吸困難6小時病史：1，45歲，家庭主婦，否認高血壓，冠心病及肺結核史。2，曾有類似發作史，吸入支氣管擴張劑后癥狀緩解。體征：神志清楚，呼吸促，雙肺哮鳴音，心前區無雜音及奔馬律2021/5/724思維中年女性，突發呼吸困難應該考慮：1、氣胸？2、氣道腫物、異物？3、支氣管哮喘？4、肺栓塞？5、心源性哮喘？6、急性喉水腫？7、心臟壓塞？2021/5/725思維氣胸多表現為劇烈活動后突發呼吸困難，胸廓膨隆，患側呼吸音減弱或消失，不能聞及哮鳴音，如慢性肺病合并氣胸，則難以從體征上鑒別。急性喉水腫，氣道腫物表現為吸氣性呼吸困難。異物表現為有異物吸入史，影像學表現為病側阻塞性肺炎或肺不張，胸片或肺CT可明確，需行支氣管鏡檢查。2021/5/726思維肺栓塞除呼吸困難外，多伴有咯血，D-二聚體升高,肺血管成像可明確。心源性哮喘患者咳粉紅色泡沫樣痰，心臟擴大，以濕羅音為主。2021/5/727思維心臟壓塞者有心臟擴大，頸靜脈張，肝大，下肢水腫等右心衰竭表現。慢性阻塞性肺病常見于中老年人，有慢性咳嗽史，有長期吸煙或接觸有害氣體的病史，肺氣腫體征。該患者既往有類似發作史，肺部廣泛哮鳴音，經心電圖，動脈血氣分析，肺CT等檢查排外其他疾病。2021/5/728印象支氣管哮喘急性發作給予支氣管擴張劑、抗炎藥、后緩解。續用沙美特羅/丙酸氟替卡松50ug/250ug每次一吸，bid。2021/5/729病例二，

突發呼吸困難伴胸痛3天病史121歲，既往健康，不吸煙。23天前打籃球后突然自覺右側胸痛，伴胸悶，呼吸困難，無發熱，咳嗽及咯血。體征右胸廓飽滿，右上肺呼吸音消失，肺部無羅音，心前區無雜音及奔馬律。2021/5/730思維本例患者年輕，運動后出現胸痛，胸悶，呼吸困難，加之既往健康，無慢性阻塞性肺病，支氣管哮喘及肺結核等呼吸道疾病史，入院后胸片明確。印象：右側氣胸立即給予胸腔穿刺術，病情得到緩解。2021/5/731病例三

左側胸痛，呼吸困難5天病史1：62歲，既往健康，無呼吸系統及心血管系統病史。2:本次發病急，突發左側胸痛，無放射，伴呼吸困難及咳嗽，有時痰中少量血絲，無發熱，胸片考慮肺炎，抗炎治療無效。體征神志清楚，呼吸促，口唇輕度發紺，心肺聽診無異常2021/5/732思維呼吸困難伴胸痛是呼吸系統疾病的常見癥狀之一，問診時應注意詢問發病年齡，胸痛部位，性質，疼痛持續時間，影響疼痛的因素以及伴隨癥狀，綜合分析判斷疾病可能的原因。該患者是老年女性，胸痛伴氣短首先考慮是否有心絞痛，心肌梗塞，肺栓塞，胸膜炎，氣胸，肺癌等。心絞痛，心肌梗塞表現為胸骨后壓榨樣疼痛，心電圖有心肌缺血相應的表現及心肌酶學改變。2021/5/733思維胸膜炎表現胸痛，氣短的同時可伴有發熱，隨著胸水增多，呼吸困難可逐漸加重。氣胸表現為突發起病，伴胸痛，呼吸困難，局部肺呼吸音減低或消失，胸片或肺CT可確診。肺癌患者多有乏力，消瘦，部分患者伴有肺外表現，如聲音嘶啞或上腔靜脈回流受阻等增強CT有所提示。2021/5/734思維該患者既往身體健康，本次發病前有手術并臥床史，后經各項檢查排外其他常見病，查D-二聚體升高，低氧血癥，CT肺血管成像提示肺動脈內充盈缺損，心臟彩超間接估測肺動脈壓力升高。印象:急性肺栓塞。給予抗凝，后加用華法林，并根據凝血三項指標調整華法林的用量，癥狀漸好轉，療程6個月。2021/5/735病例四

術后2天，突發呼吸困難2小時病史1：75歲，有慢性支氣管炎及心肌梗塞史。2：本次為術后抗炎，大量補液，稍發熱，大便后突發呼吸困難，不能平臥，無明顯咳嗽，咯痰。體征神志清楚，口唇發紺，雙肺可聞及哮鳴音，肺底細濕羅音，心前區無雜音。2021/5/736思維該患者既往有呼吸系統慢性病史，也有心肌梗塞病史多年，此次為外科術后突然出現的呼吸困難，住院治療期間，液體負荷過多，且為用力大便后出現的癥狀，不能平臥同時伴有胸悶，心源性呼吸困難可能性大。但是患者既往有明確的慢性支氣管炎病史，肺部可聞及哮鳴音，臨床上也沒有出現咳粉紅色泡沫樣痰等典型的心功能不全表現，肺源性呼吸困難也不能完全除外。高齡，有心肺疾病史，術后突發呼吸困難，盡管無胸痛及咯血，肺栓塞也不排外。2021/5/737印象結合患者病史，臨床表現，體格檢查和h輔助檢查（血氣分析，D-二聚體，心房腦鈉肽，心電圖及胸片等。急性左心功能不全原因：1術后補液量多，出入量不平衡。2患者劇烈活動（大便）為誘因。給予強心，利尿，擴血管治療，病情很快得到控制。2021/5/738總結生命不息，呼吸不止，呼吸運動與人的生命密切相關，不僅呼吸系統疾病而且全身多個系統功能紊亂均可出現呼吸困難。因此作為一醫務工作中對于以呼吸困難為主疾病的鑒別顯得非常重要與必要。首先：基本病史與臨床特點如呼吸困難的類型，伴隨癥狀等對于初步判定急性呼吸困難的病因有益，同時結合患者的血壓，心率，心律，紫紺等情況對快速篩查出有致命危險的病癥如氣道梗阻，重癥支氣管哮喘，張力性氣胸，急性呼吸窘迫綜合征，肺栓塞，急性心力衰竭等十分有益。2021/5/739反復發作性伴有哮鳴的呼氣性呼吸困難是支氣管哮喘的特征，多與接觸變應原，冷空氣，物理或化學性刺激，運動等有關。氣胸多表現為突發呼吸困難伴一側胸痛，患側胸廓飽滿，呼吸音減弱或消失。大手術后，休克，創傷