2022年醫(yī)學(xué)專題-維持性血液透析患者高血壓的診療策略

維持性血液透析患者高血壓的診療(zhěnliáo)策略TheStrategyofDiagnosisandTreatmentinpatientwithMaintenanceHemodialysisassociatedHypertension北京軍區(qū)北戴河療養(yǎng)院全軍(quánjūn)腎病中西醫(yī)結(jié)合治療中心血液凈化中心齊卡主治醫(yī)師2013.2.1第一頁，共四十二頁。前言(qiányán)高血壓是維持性血液透析（MHD）患者(huànzhě)常見的并發(fā)癥。降壓治療可降低MHD患者心血管疾病（CVD）死亡率和全因死亡率。正確認(rèn)識(shí)MHD患者高血壓的常見病因并采取相應(yīng)的診療策略是臨床醫(yī)師的基本功。本演講試圖通過一個(gè)個(gè)案來解釋和說明MHD患者高血壓的診療策略。第二頁，共四十二頁。一、病歷(bìnglì)摘要第三頁，共四十二頁。一般(yībān)情況林××，女，50歲，因患“IgA腎病，慢性腎功能衰竭（CKD5期），腎性貧血”于2010年12月起開始在我中心行維持性血液透析（MHD）治療。透析方案：4h/次，3/w；干體重(tǐzhòng)52kg，LMWH抗凝，用量3ku/次。24小時(shí)尿量2000ml，透析不脫水。Kt/V=1.2。降壓治療方案：CCB（拜新同，30mg，bid）+β-blocker（酒石酸美托洛爾控釋片，25mg，bid）第四頁，共四十二頁。病情(bìngqíng)發(fā)展2011年10月，患者出現(xiàn)血壓控制不佳，透前血壓180/100mmHg左右，透后血壓無明顯下降。處理方案：加用α-blocker（鹽酸特拉唑嗪，2.5mg，qd，睡前服）治療(zhìliáo)效果：血壓控制仍欠佳，透析前血壓160-180/100-120mmHg。且出現(xiàn)睡眠質(zhì)量下降，咳嗽等癥狀。第五頁，共四十二頁。實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)血Rt：Hb100-110g/L，WBC，PLT正常；尿Rt：蛋白++；生化：透前Scr800-1000μmol/L，ALB38-40g/L，血清鈣磷基本(jīběn)正常；iPTH：420pg/dl；腎臟B超：左腎7.4×3.5×3.3cm，右腎6.8×3.3×3.2cm。腎血流圖：左腎78ml/min，右腎65ml/min第六頁，共四十二頁。實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)ECG：竇性心律，左室高電壓(diànyā)胸部正位片：兩肺野尚清晰，心臟增大(zēnɡdà)，心胸比＞0.5。第七頁，共四十二頁。臨床(línchuánɡ)問題患者持續(xù)性高血壓的主要病因？治療(zhìliáo)策略？第八頁，共四十二頁。二、治療(zhìliáo)經(jīng)過第九頁，共四十二頁。MHD患者(huànzhě)高血壓的常見病因水鈉潴留腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）活躍交感神經(jīng)系統(tǒng)的活性增高促紅細(xì)胞生成素的應(yīng)用(yìngyòng)繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)動(dòng)脈硬化、血管順應(yīng)性下降其他……第十頁，共四十二頁。本病例的病情(bìngqíng)特點(diǎn)水鈉潴留腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）活躍交感神經(jīng)系統(tǒng)的活性增高促紅細(xì)胞生成素的應(yīng)用繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)動(dòng)脈硬化(dòngmàiyìnghuà)、血管順應(yīng)性下降其他……√√√√第十一頁，共四十二頁。治療(zhìliáo)策略增加透析超濾，逐漸達(dá)到(dádào)干體重；加用ARB類降壓藥（代文?，80mg，bid）；調(diào)整EPO用量；治療鈣磷代謝紊亂和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)；其他對(duì)癥治療……第十二頁，共四十二頁。一個(gè)月以后(yǐhòu)……2011年11月：患者干體重下降至50kg；透前血壓控制在130-140/80-90mmHg；未出現(xiàn)高血鉀等并發(fā)癥；血色素、血漿白蛋白、血清鈣磷等水平基本正常；蛋白尿下降至+；一般狀況好轉(zhuǎn)(hǎozhuǎn)，心功能衰竭癥狀緩解……第十三頁，共四十二頁。一個(gè)月以后(yǐhòu)……治療(zhìliáo)后治療(zhìliáo)前第十四頁，共四十二頁。四個(gè)月以后(yǐhòu)……2012年2月：患者干體重維持在49kg左右；透前血壓(xuèyā)110-140/70-90mmHg；透析中偶爾出現(xiàn)低血壓反應(yīng)，逐漸停用CCB、β-blocker、α-blocker……停用代文?……接下來......怎么樣了呢？第十五頁，共四十二頁。新的病情(bìngqíng)變化2012年2月23日：患者行HDF治療；上機(jī)體重51.4kg，計(jì)劃治療4h，置換液4L/h，凈出超2.5kg，LMWH抗凝，劑量3ku；上機(jī)血壓134/85mmHg，治療2h時(shí)，患者出現(xiàn)頭痛癥狀，伴惡心(ěxīn)，測(cè)血壓158/98mmHg；血壓持續(xù)升高，頭痛持續(xù)加重，嘔吐一次；下機(jī)時(shí)血壓178/103mmHg；第十六頁，共四十二頁。臨床(línchuánɡ)思路水鈉潴留(zhūliú)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）活躍交感神經(jīng)系統(tǒng)的活性增高促紅細(xì)胞生成素的應(yīng)用繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)動(dòng)脈硬化、血管順應(yīng)性下降透析相關(guān)性因素√××××××第十七頁，共四十二頁。治療(zhìliáo)策略及療效重新使用ARB!當(dāng)晚，患者(huànzhě)服用代文?

80mg；1h后，血壓下降至150/90mmHg；頭痛、惡心等癥狀緩解；自行回家，未住院；繼續(xù)服用代文?

80mg，bid；血壓維持良好……第十八頁，共四十二頁。三、討論(tǎolùn)第十九頁，共四十二頁。血壓控制對(duì)透析患者預(yù)后(yùhòu)的影響大多數(shù)透析患者合并高血壓，持續(xù)高血壓是透析患者發(fā)生心血管并發(fā)癥的重要原因目前尚無控制高血壓對(duì)透析患者死亡率影響的RCT研究，降壓治療常以對(duì)左心室肥厚（LVH）的影響作為替代終點(diǎn)（LVH與死亡率、卒中、心衰和心肌梗塞的發(fā)生率密切相關(guān)）透析患者高血壓的控制通常需聯(lián)合(liánhé)應(yīng)用降壓藥AJKD2002;39:227SeminarsDial2004;17:288第二十頁，共四十二頁。高血壓是CKD患者(huànzhě)CVD的危險(xiǎn)因素第二十一頁，共四十二頁。CKD患者CVD死亡(sǐwáng)風(fēng)險(xiǎn)明顯增加1268例慢性(mànxìng)腎臟病患者（eGFR<60ml/min/1.73m2），中位隨訪9.7年2011年CVD死亡風(fēng)險(xiǎn)是ESRD風(fēng)險(xiǎn)的6倍DalrympleLS,etal.JGenInternMed.2011Apr;26(4):379-85.第二十二頁，共四十二頁。透析患者(huànzhě)高血壓治療策略透析患者(huànzhě)的高血壓與原發(fā)性高血壓有所不同！第二十三頁，共四十二頁。限鹽和充分透析：減少(jiǎnshǎo)高血壓

提高生存率法國(guó)deReinArtificielinTassin中心的經(jīng)驗(yàn)：限鹽和長(zhǎng)時(shí)間透析（24h/w），使高血壓發(fā)生率減少(jiǎnshǎo)至2%（未用降壓藥），20年存活率43%（n=445）CharraB,etal.KidneyInt1992;41:1286土耳其一家中心用HD+HF（3/周，4~5h/次）嚴(yán)格控制容量（平均Kt/V1.3），同時(shí)限制鹽攝入（70mmol/d）。218例中僅9例需用降壓藥，死亡率2/1000病人年OzkahyaM,etal.NDT2006;21:3506第二十四頁，共四十二頁。至關(guān)重要的環(huán)節(jié)(huánjié)——降壓藥降壓藥利尿劑α-阻滯劑β-阻滯劑鈣拮抗劑ACEIARB第二十五頁，共四十二頁。透析患者降壓藥物(yàowù)的使用幾乎所有（除利尿劑之外）降壓藥均可用于透析患者藥物的劑量、給藥頻率需考慮ESRD和透析對(duì)藥代動(dòng)力學(xué)的影響限制鹽的攝入，保持理想干體重(tǐzhòng)和合理的透析液（含鈉量）處方是成功控制血壓的重要因素第二十六頁，共四十二頁。透析患者降壓(jiànɡyā)藥物的應(yīng)用情況第二十七頁，共四十二頁。透析患者降壓藥物(yàowù)的選擇－ARBARB的療效(liáoxiào)：降壓和心血管保護(hù)代文?或坎地沙坦明顯降低HD患者的收縮壓，對(duì)舒張壓影響不大代文?使HD患者LVH逆轉(zhuǎn)，作用強(qiáng)于依那普利或氨氯地平（隨機(jī)對(duì)照研究，n＝30）Nephron2002;90:256第二十八頁，共四十二頁。權(quán)威(quánwēi)指南一致推薦：

RAS抑制劑是CKD患者首選的降壓藥物ARB/ACEI是微量白蛋白尿、腎功能不全、ESRD/蛋白尿首選(shǒuxuǎn)的抗高血壓藥之一2007年ESC高血壓防治(fángzhì)指南JournalofHypertension2007,25:1751–1762K/DOQIAmericanJournalofKidneyDiseases,February2007中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)/detail/30532.html

2011年KDIGOCKD患者高血壓指南ARB/ACEI是蛋白尿/微蛋白尿、腎功能不全的首選抗高血壓藥2010年中國(guó)高血壓防治指南衛(wèi)生部心血管病防治研究中心伴白蛋白尿的CKD患者，首選血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）和（或）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）第二十九頁，共四十二頁。RASI是糖尿病腎病(shènbìnɡ)及非糖尿病腎病(shènbìnɡ)降低尿蛋白的常規(guī)用藥中國(guó)(zhōnɡɡuó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)/detail/30532.html2011KDIGOCKD高血壓治療(zhìliáo)指南無白蛋白尿的CKD患者為持續(xù)≤140/90mmHg，選擇合適降壓藥物有白蛋白尿的CKD患者為持續(xù)≤130/80mmHg，首選ARB和（或）ACEI患者白蛋白尿及血壓水平血壓靶目標(biāo)及推薦藥物尿白蛋白為30～300mg/d且無糖尿病的CKDND患者建議ARB或ACEI為首選降壓藥物（2D）尿白蛋白＞300

mg/d且無糖尿病的CKDND患者建議ARB或ACEI為首選降壓藥物（1B）對(duì)于尿白蛋白＞30mg/d糖尿病CKDND患者推薦ARB或ACEI為首選降壓藥物（1B）血壓靶目標(biāo)第三十頁，共四十二頁。危險(xiǎn)(wēixiǎn)因素糖尿病高血壓內(nèi)皮功能(gōngnéng)障礙/炎癥微量白蛋白尿大量(dàliàng)蛋白尿腎病性蛋白尿終末期腎病DzauV.JHypertensSuppl.2005;23(1):S9-17.DzauV,etal.Circulation2006;114:2850-70.LocatelliF,etal.CurrMedResOpin2009;25(12):2933-49.代文?全程降低蛋白尿HKVIN第三十一頁，共四十二頁。代文?降低合并CKD的高危高血壓患者(huànzhě)心腦血管事件及心衰發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)SawadaT,etal.PresentedatESC2011SawadaT,etal.PresentedatESC2011HR=0.1495%CI0.03-0.61P=0.009終點(diǎn)事件(%)隨機(jī)（月）HR0.53(95%CI0.36-0.77)P=0.00106121824303642480510152025非ARBCKD71/501(14.2%)

無CKD78/959(8.1%)纈沙坦CKD36/480(7.5%)

無CKD46/989(4.7%)心衰發(fā)生(fāshēng)風(fēng)險(xiǎn)纈沙坦（n=480）非ARB（n=480）合并(hébìng)CKD的高危高血壓患者第三十二頁，共四十二頁。Val-HeFT研究二次分析：代文?顯著降低(jiàngdī)心衰合并CKD患者的死亡率和發(fā)病率AnandIS,etal.Circulation2009;120(16):1577-84.注：首發(fā)事件（聯(lián)合死亡率和發(fā)病率）定義為死亡、猝死(cùsǐ)復(fù)蘇，因心衰住院，院外應(yīng)用靜脈正性肌力藥和血管擴(kuò)張劑4小時(shí)以上；CKD定義：eGFR<60ml/min/1.73m2；Cox模型的變量包括：蛋白尿，CKD，男性，≥65歲，種族，缺血性心臟病，血紅蛋白，房顫，糖尿病，收縮壓，脈搏，LVEF，生化參數(shù)等.*為兩組總體CV事件發(fā)生率Val-HeFT研究事后(shìhòu)分析：對(duì)2916例基線合并CKD的心衰患者采用多元Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型進(jìn)行分析1009080706050HR=0.86，95%CI0.74-0.99，p=0.01纈沙坦（33.8%*）安慰劑組(38.1%*)月累計(jì)生存率（%）14%P=0.01061218243036合并CKD非CKDNNT（治療1年預(yù)防1例發(fā)病事件）10080604020035100纈沙坦對(duì)合并CKD心衰患者獲益更多治療1年預(yù)防1例發(fā)病事件，纈沙坦需治療100例心衰但非CKD患者，但僅需治療35例心衰合并CKD患者心衰合并CKD患者第三十三頁，共四十二頁。ARB降低透析患者CVD發(fā)病率的

機(jī)理(jīlǐ)：RAS阻斷BongartzLG,etal.EurHeartJ2005;26(1):11-7.BongartzLG,etal.Hypertension2004;43(4):e14.第三十四頁，共四十二頁。ARB適用于透析患者(huànzhě)的益處第三十五頁，共四十二頁。ARB的安全性：貧血(pínxuè)問題機(jī)理：祖紅細(xì)胞上有AT1受體，有可能受到ARB的抑制，進(jìn)而影響EPO的作用有報(bào)告氯沙坦不抑制內(nèi)源性促紅素，不加重(jiāzhòng)貧血，不增加EPO劑量（與開博通比較），但亦有相反報(bào)告體外試驗(yàn)提示氯沙坦抑制正常人和HD病人紅系集落形成單位數(shù)目，而ACEI無此作用Nephrol2000;86:538;