抗心絞痛的學(xué)習(xí)材料

抗心絞痛的學(xué)習(xí)材料第1頁(yè)/共49頁(yè)心絞痛第2頁(yè)/共49頁(yè)心絞痛：是冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇的、暫時(shí)的缺血和缺氧所引起的臨床綜合癥第3頁(yè)/共49頁(yè)臨床表現(xiàn)：發(fā)作時(shí)胸骨后或心前區(qū)出現(xiàn)陣發(fā)性絞痛或悶痛，有緊縮壓迫感，并可放射至左肩、左上肢等部位，持續(xù)3-5min，重度發(fā)作可達(dá)10-15min。疼痛是由于心肌缺血和缺氧所產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物乳酸、丙酮酸或多肽類(lèi)物質(zhì)等增多所引起的第4頁(yè)/共49頁(yè)心絞痛類(lèi)型：

1．

穩(wěn)定性心絞痛

2．

不穩(wěn)定性心絞痛

3．

變異性心絞痛

藥物治療心絞痛的目的：

1．控制癥狀，↓心肌損害

2．預(yù)防發(fā)作第5頁(yè)/共49頁(yè)1.穩(wěn)定型心絞痛：即勞力型心絞痛，冠狀動(dòng)脈內(nèi)有斑快，休息時(shí)無(wú)癥狀，多在體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)、受寒、飽食等情況下發(fā)病，發(fā)作3-5分鐘第6頁(yè)/共49頁(yè)2.不穩(wěn)定型心絞痛：包括初發(fā)型、惡化型和自發(fā)型心絞痛，與冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑快破裂、血小板聚集、血栓形成有關(guān)。有可能發(fā)展為心肌梗死或猝死，也可逐漸恢復(fù)為穩(wěn)定型心絞痛。輕度體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)可誘發(fā)第7頁(yè)/共49頁(yè)FromthecoronaryarteriesTherightandleftcoronaryarteries,thefirstbranchesoftheaorta,carrybloodtomostofthemyocardium.第8頁(yè)/共49頁(yè)3.變異型心絞痛：為冠狀動(dòng)脈痙攣所誘發(fā)。屬于自發(fā)性心絞痛，多在一般活動(dòng)、休息或夜間發(fā)作。可能是做夢(mèng),夜間BP↓，或平臥時(shí)靜脈血回流增加,心臟負(fù)擔(dān)加重等誘發(fā)。

第9頁(yè)/共49頁(yè)決定心肌供O2與需O2的因素供O2需O2冠脈阻力心室壁張力冠狀A(yù)灌注壓每分鐘射血時(shí)間心舒張期時(shí)間心肌收縮力側(cè)枝循環(huán)心率第10頁(yè)/共49頁(yè)室內(nèi)壓室內(nèi)容積心肌供氧與需氧的關(guān)系冠脈血流

心肌收縮力心率心室壁張力Arrhythmias心肌缺血胸痛LVDysfunctionO2demandO2supply灌注壓血流量側(cè)支循環(huán)第11頁(yè)/共49頁(yè)缺血性心臟病：供O2↓+需O2↑，O2的供需失衡→心絞痛或心肌梗死供O2↓

需O2↑1．冠A粥樣硬化,95%心收縮力↑2．冠A痙攣

心率↑3．冠A血栓形成

（運(yùn)動(dòng)、情緒改變）第12頁(yè)/共49頁(yè)抗心絞痛藥的作用機(jī)制：

↑心肌供O2，↓心肌耗O2（1）

舒張冠A（2）

解除冠A痙攣（3）↓心前、后負(fù)荷→↓心室舒張末期壓力→心內(nèi)膜下血流↑（4）↓心率→↑冠A血流灌注時(shí)間（5）抑制或消除血栓的生成第13頁(yè)/共49頁(yè)第14頁(yè)/共49頁(yè)第15頁(yè)/共49頁(yè)706050403020100鈣化、出血、潰瘍、血栓纖維斑塊脂紋、粥樣斑塊內(nèi)皮損傷臨床表現(xiàn)（年齡）Atherosclerosis第16頁(yè)/共49頁(yè)冠狀動(dòng)脈病變的進(jìn)展過(guò)程第17頁(yè)/共49頁(yè)Differentstagesofatheroscleroticplaque

development第18頁(yè)/共49頁(yè)Atherosclerosisriskfactors第19頁(yè)/共49頁(yè)冠狀動(dòng)脈

——

心絞痛、心肌梗死腦動(dòng)脈

——

腦卒中、缺血性腦病腎動(dòng)脈

——

尿毒癥下肢動(dòng)脈

——

間歇性跛性對(duì)機(jī)體重要器官的影響第20頁(yè)/共49頁(yè)Howtoreduceplaqueformation

Interventiononriskfactors第21頁(yè)/共49頁(yè)~10%Weightloss=~30%Visceral

adiposetissueloss第22頁(yè)/共49頁(yè)冠脈循環(huán)特點(diǎn)：

1.冠脈Ａ以垂直于心臟表面的方向穿入心臟，在心肌收縮時(shí)受到壓迫2.易發(fā)生心內(nèi)膜下缺血⑴在心內(nèi)膜下層分支成網(wǎng)⑵收縮時(shí)→強(qiáng)烈壓迫→冠脈血流急劇↓↓舒張時(shí)→血管壓力↓↓→血流急劇↑↑⑶收縮期供血少—1/4

舒張期供血多—3/4⑷心率加快→由于心動(dòng)周期的縮短主要是心室舒張期縮短→故冠脈血流量↓第23頁(yè)/共49頁(yè)抗心絞痛藥物的分類(lèi)：

1.硝酸酯及亞硝酸酯類(lèi)：如硝酸甘油等2.β受體阻斷藥：如普萘洛爾等3.鈣通道阻滯藥：如硝苯吡啶、硫氮卓酮等第24頁(yè)/共49頁(yè)一、硝酸酯和亞硝酸類(lèi)硝酸甘油(Nitroglycerin)第25頁(yè)/共49頁(yè)【藥理作用】基本作用：直接松弛各種平滑肌,松弛血管平滑肌最顯著1.舒張冠脈→增加供血→供O2↑2.舒張小A→后負(fù)荷↓3.舒張小V→前負(fù)荷↓4.重新分配冠脈血流→↑缺血區(qū)血流量耗O2↓第26頁(yè)/共49頁(yè)

非缺血區(qū)缺血區(qū)對(duì)照硝酸酯類(lèi)的效應(yīng)非缺血區(qū)缺血區(qū)輸送血管阻力血管第27頁(yè)/共49頁(yè)

非缺血區(qū)缺血區(qū)對(duì)照輸送血管阻力血管

非缺血區(qū)缺血區(qū)雙嘧達(dá)莫的效應(yīng)第28頁(yè)/共49頁(yè)CGMP↑松弛血管機(jī)制：硝酸甘油↓SHNO或SNO（亞硝巰基）↓+鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶↓+

抑血小板

Ca2+內(nèi)流↓

Ca2+外流↑

激活蛋白激酶

血管平滑肌胞內(nèi)Ca2+↓

血管舒張

GTP第29頁(yè)/共49頁(yè)注意：血管舒張→BP↓→反射性興奮心臟→心力↑、心率↑→耗O2↑→部份抵消其有益作用體內(nèi)過(guò)程：口服生物利用度僅8%，∴不宜口服給藥第30頁(yè)/共49頁(yè)

【臨床應(yīng)用】1.治療心絞痛

舌下給藥，對(duì)各型心絞痛均有效，其優(yōu)點(diǎn)是起效快，療效可靠，使用方便。其他給藥途徑有2％油膏或藥膏片貼于皮膚，對(duì)重型還可靜滴。第31頁(yè)/共49頁(yè)2.預(yù)防心絞痛發(fā)作

有發(fā)作先兆或有誘發(fā)心絞痛發(fā)作因素存在時(shí)，及時(shí)使用，可避免發(fā)作。尚有硝酸甘油貼劑（含5～10mg），用時(shí)貼在胸前或上臂皮膚緩慢吸收，宜夜間貼，貼皮膚的時(shí)間不超過(guò)8h。第32頁(yè)/共49頁(yè)3.治療急性心肌梗死不僅能降低心肌耗氧量，尚有抗血小板聚集和粘附作用，使缺血的心肌得以存活而阻止梗死面積擴(kuò)大，但應(yīng)限制用量，以免過(guò)度降壓。第33頁(yè)/共49頁(yè)4.慢性充血性心力衰竭降低心臟負(fù)荷，特別是前負(fù)荷而產(chǎn)生一定療效。治療重度和難治性充血性心力衰竭

第34頁(yè)/共49頁(yè)

注意事項(xiàng)

1．置密閉棕色瓶，存效期6個(gè)月

2．失效原因：①無(wú)療效（10%）；②無(wú)頭脹感；③舌下無(wú)麻剌感或燒灼感；④口腔粘膜干燥

3．出現(xiàn)誘因應(yīng)預(yù)防給藥，發(fā)作前數(shù)min用藥效果最好

4．患者取半臥位效果更佳（但可能頭暈）

5．含化劑不能PO、PO劑不能含化

6.飲酒或合用其他舒張血管藥可加重不良反應(yīng)

7.長(zhǎng)期應(yīng)用不應(yīng)突然停藥，應(yīng)逐步停

第35頁(yè)/共49頁(yè)局

部全

身面、頸皮膚潮紅BP↓→反射性心悸

誘發(fā)心絞痛頭暈、頭痛顱內(nèi)壓↑體位性BP↓→暈厥眼內(nèi)壓↑（？）

【不良反應(yīng)】1.血管舒張所致不良反應(yīng)

第36頁(yè)/共49頁(yè)2.長(zhǎng)期大劑量可致高鐵血紅蛋白血癥3.耐藥性：

持續(xù)給藥24~48h即可產(chǎn)生耐藥性，短時(shí)停藥即可恢復(fù),

短效制劑一般少出現(xiàn)耐藥性，如舌下給藥2~3次/天×2周，療效不↓對(duì)策①

從小劑量開(kāi)始；②采用間歇療法：間歇期10~12h/天，停藥時(shí)間安排在最少發(fā)作的白天（變異性）或晚上（穩(wěn)定性）③避免大量、無(wú)間歇地使用緩釋劑；④聯(lián)合用藥：加用其他抗心肌缺血藥、利尿藥第37頁(yè)/共49頁(yè)舌下含服取坐位，既能預(yù)防也應(yīng)急。

劑量過(guò)大有征兆，頭痛心悸血壓低。

三片無(wú)效有問(wèn)題，急性心梗要考慮。

隨身攜帶防不測(cè)，藥物失效及時(shí)替。

第38頁(yè)/共49頁(yè)硝酸異山梨醇酯（IsosorbideDinitrate）特點(diǎn)：起效較慢，較弱，較持久

5-單硝酸異山梨醇酯（Isosorbide-5-mononitrate）療效與硝酸異山梨醇酯相似第39頁(yè)/共49頁(yè)二、β受體阻斷藥普萘洛爾(Propranolol)［作用］主要通過(guò)阻滯過(guò)多的兒茶酚胺興奮β受體，減慢心率，減弱收縮力，從而↓心作功和心耗氧；舒張期↑→冠脈供血時(shí)間↑→供氧↑

缺點(diǎn)：抑制心收縮力→使心室容積增大、射血時(shí)間延長(zhǎng)→從而↑心肌耗氧量，↓β2－R→冠脈收縮→供血、供氧↓。第40頁(yè)/共49頁(yè)［用途］抗心絞痛、降血壓、抗心律失常、抗甲亢（一藥多效。硝酸甘油和β受體阻斷藥合用抗心絞痛優(yōu)點(diǎn)！變異型心絞痛禁用）

心收縮力心室容積射血時(shí)間心率 硝酸酯類(lèi)↑↓↓↑ 普萘洛爾↓↑↑↓互為對(duì)抗彌補(bǔ)，使耗氧↓↓第41頁(yè)/共49頁(yè)［不良反應(yīng)］

心動(dòng)過(guò)緩、低血壓及誘發(fā)或加重心力衰歇。對(duì)心傳導(dǎo)阻滯和支氣管哮喘一般禁用。第42頁(yè)/共49頁(yè)三、鈣拮抗藥常用藥物：硝苯地平（Nifedipine心痛定）維拉帕米（Verapamil異搏定）地爾硫卓（Diltiazem）第43頁(yè)/共49頁(yè)抗心絞痛作用：阻斷Ca2+通道1．舒張外周阻力血管→↓心臟后負(fù)荷→↓心室壁張力與心室射血時(shí)間↓。硝苯地平作用最強(qiáng)2．抑制心臟收縮性、↓心率→心肌耗O2

硝苯地平無(wú)此作用3．舒張冠A→↑心肌供O2第44頁(yè)/共49頁(yè)應(yīng)用1．抗心絞痛：對(duì)各型心絞痛有效，對(duì)變異型心絞痛療效尤佳（首選）2．急性心肌梗塞：用地爾硫卓，可阻止梗死區(qū)擴(kuò)大，死亡率↓注意：硝苯地平可致反射性心臟興奮，治療心絞痛時(shí)，應(yīng)與β-受體阻斷藥合用第45頁(yè)/共49頁(yè)小結(jié)硝酸甘油β受體阻斷藥

鈣轉(zhuǎn)運(yùn)阻斷藥擴(kuò)張全身血