麻醉手術與外周神經損傷

麻醉手術與外周神經損傷第1頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三神經損傷椎管內麻醉→神經損傷手術→神經損傷妊娠→神經損傷病人自身疾病→神經損傷…….。第2頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三我們來醫院的時候可是好好的人殘廢了，完全是你們的責任我們的手術很成功這和我們沒有關系第3頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三***醫院麻醉科為什么受傷的總是我第4頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三第5頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三第6頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三麻醉與部分神經損傷

(血腫\感染\缺血\化學性損傷)第7頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三腰麻穿刺部位與脊髓損傷正常圓錐終點在哪里？第8頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三圓錐對應的脊柱節段頻數百分數（%）T12椎體中1/3211．78T12椎體下1/3292．46T12/L1椎間盤14512．30L1椎體上1/315112．81L1椎體中1/318615．78脊髓圓錐終點與椎體的關系(n=1069)第9頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三圓錐對應的脊柱節段頻數百分數（%）L1椎體下1/327523．32L1/L2椎間盤21818．49L2椎體上1/3675．68L2椎體中1/3564．75L2椎體下1/3171．44L2/L3椎間盤121．02L3椎體上1/320．17脊髓圓錐終點與椎體的關系第10頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三腰椎棘突定位第11頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三Lx?第12頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三兩側髂嵴最高點連線與腰椎棘突的關系椎體棘突男性女性第3、4腰椎棘突間2.3%2.3%第4腰椎棘突55.3%21.6%第4、5腰椎棘突間36.5%53.2%第5腰椎棘突5.3%24.6%所謂的L4/5椎棘間隙，可能是L3/4間隙在L2/3椎棘間隙穿刺，可能是L1/2穿刺第13頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三椎體變異“腰椎骶化”或“骶椎腰化”。腰椎骶化指第五腰椎全部或部分與骶椎融合，骶椎腰化指第一骶椎全部或部分與骶骨分開，易于和第五腰椎相混。放射學上需要通過椎體與肋骨的關系以及椎間盤是否完整來確定。通過T12肋確定T12棘突定位?通過C7來定位?。無認如何，不宜經由L2/3間隙進行腰麻。第14頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三L2/3腰穿與脊髓損傷定位以為是L4/5，實際是L3/4。擬穿刺點是L2/3，實際穿刺點是L1/2。L1/2蛛網膜下腔穿刺，位于脊髓圓錐之上的機會超過10%。…..。脊髓損傷的機會？第15頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三硬膜外穿刺與脊神經根損傷相應穿刺節段神經損傷穿刺節段以下神經損傷第16頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三硬膜外穿刺與脊髓損傷T11/12間隙穿刺，可能損傷？第17頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三椎體節段對應脊髓C1-C4C1-C4C4-T3C5-T4T3-T6T5-T8T6-T9T9-T12T9-T12L1-L5L1S1-Co1T11-T12穿刺，損傷L2-L45脊髓；T12-L1穿刺，損傷L5-S1脊髓。第18頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三脊神經根脊神經背根脊神經節第19頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三脊神經背根脊神經前根第20頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三運動第21頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三溫痛覺脊髓丘腦束第22頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三闌尾切除病例病歷：今年二月因闌尾炎手術，在麻醉時，針扎傷了脊椎里的神經，麻醉醫生說我的兩節脊椎骨之間縫隙小，屬意外。術后，左腳腳底板神經痛覺過敏、抽搐，不能入睡。半年以上時間過去了，時有加重情形，嚴重影響行動，現在左腳掌明顯腫脹，擔心會留下后遺癥。第23頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三左腳腳底板神經痛覺過敏、抽搐L5/S1第24頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三T12/L1/L2L5/S1闌尾炎的穿刺點在哪里?第25頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三脊髓栓系28歲女性，61㎏，158㎝，停經39＋5周入院。連硬+腰麻，因L3－4處見毛發及竇道，改L2/3硬膜外穿刺時左腿出現異感，退針后同間隙再次硬膜外穿刺成功，用針內針法行蛛網膜下腔穿刺成功，無異感或疼痛，腦脊液回抽順暢，注入0.75％布比卡因7.5mg/3ml(腦脊液稀釋)，硬膜外置管3㎝，通暢，但置管時左腿再次出現異感。硬膜外追加1%利多卡因＋0.375%布比卡因合劑5ml，麻醉平面T6-S。第26頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三癥狀左下肢抽搐痛，以左臀至左足之間外側緣明顯，夜間嚴重，活動后稍緩解，無肢體麻木感，能下床行走，排尿正常，排便無感覺。PE:下肢無麻木，左足背外側及足底有觸痛，左下肢肌力尚可。第27頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三L2-3穿刺點皮膚毛發及竇道第28頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三皮膚竇道穿刺針第29頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三恢復術后第11天左下肢仍感抽痛，癥狀有明顯減輕，左下肢外側緣有麻木感，左足底掌心及足背外側緣為明顯，行走步態基本正常，排尿正常，排便有感覺但不能控制排便。肛門周圍右側痛覺正常，左側稍差。左下肢外側緣痛、左足掌心及足背外側緣痛覺減弱。3個月基本恢復正常。第30頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三脊髓栓系脊髓圓錐位置？隱性脊柱裂？腰骶部皮下積液、毛發？臀部、下肢難治性潰瘍?下肢運動功能？括藥肌功能？第31頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三手術與神經損傷第32頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三閉孔神經損傷第33頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三閉孔神經L2-3第34頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三第35頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三閉孔神經損傷—泌尿外科手術尿路懸吊手術女性張力性尿失禁病人,經閉孔懸吊術后，有多例病人發生閉孔神經損傷的報告。泌尿外科其它手術也可能引起閉孔神經損傷，包括止血夾或切斷。第36頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三閉孔神經損傷—婦科手術47歲婦女，卵巢腫瘤手術，腰硬聯合麻醉，術后3天，左下肢疼痛無力、大腿內側感覺遲鈍、前面對機械、壓力痛覺過敏，前外側感覺過敏。左下肢膝反射消失，右下肢正常，括約肌功能正常。肌皮神經、閉孔神經、股神經損傷，四周后，大腿內側感覺障礙持續存在，四個月后所有癥狀消失。第37頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三閉孔神經損傷—婦科手術婦科腫瘤行盆腔淋巴清掃術后發生閉孔神經麻痹（腹腔鏡下行閉孔神經松解后恢復）。雙側卵巢切除術后，發生雙側閉孔神經麻痹。產鉗助產后發生閉孔神經損傷。婦科減瘤手術病人。第38頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三閉孔神經損傷—骨科手術全髖置換/翻修，外則入路。使用髖臼加強環/螺絲固定。骨水泥擠壓至骨盆腔內壓迫神經。股骨頸手術固定后。第39頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三閉孔神經損傷-其它髖關節過度外展，閉孔神經張力加大。后腹膜血腫。第40頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三閉孔神經損傷支配長短收肌和股薄肌及股內側皮膚，后支支配短收肌和大收肌。表現為髖關節內收、內旋困難，大腿內側感覺消失。第41頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三閉孔神經支配皮膚感覺障礙內收肌群障礙，蹺二郎腿困難。第42頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三股外側皮神經L2-3第43頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三股外側皮神經損傷腰帶過緊、短褲緊身、手術疤痕、妊娠、腹水、肥胖、腹部盆腔腫塊、糖尿病。骨科：體位架壓迫、血腫、牽拉、取髂骨（取髂骨的大小）。第44頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三股外側皮神經損傷闌尾切除術。疝修補術。下腹部手術拉鉤。肝移植。第45頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三股外側皮神經損傷腎移植術后。婦科經陰道或經腹手術（截石位/拉鉤）。大腿前外側肌肉注射。股動脈造影后（血腫/繃帶加壓包扎）。第46頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三大腿外側感覺異常，沒有運動障礙股外側皮神經損傷第47頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三腓總神經損傷

第48頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三腓總神經（L4-S2）第49頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三腓總神經損傷截石位擺放不當。股骨髁上截骨切割、縫扎、傷口使用過氧化氫，石膏夾板壓迫，牽引，下肢被動長時間外旋，敷料包扎過緊等因素有關。有下肢靜脈血栓形成、小隱靜脈手術。體外循環手術體位、肢體約束帶、不當下肢過度扭曲、旋轉或牽拉，低流量灌注和微血栓。原位肝移植。第50頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三腓總神經損傷

足下垂，行走時病人大腿抬高以圖足離地，但足尖仍在地面上拖曳，踝關節不能背伸及外翻，足趾不能背伸，小腿外側和足背外側一半的感覺減弱或消失；隨時間的推移，脛前區及小腿外側肌肉發生萎縮。足下垂感覺障礙第51頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三脛神經損傷（L4-S3）少見手術并發癥。支配小腿后及足底肌肉、皮膚和關節。第52頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三坐骨神經損傷L4-S3在盆腔內不易同時損傷，在盆底部?第53頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三坐骨神經損傷報告肺動脈栓塞婦女，抗凝后髂窩血腫和臀肌血腫。剖宮產右側墊高。腹部手術拉鉤牽拉壓迫盆底神經。全髖/股骨頭手術并發癥（手術入路/假體置入。解剖變異/瘢痕攣縮等。第54頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三臀上神經臀下神經股后皮神經大腿背面疼痛大腿后伸困難直腿抬高試驗（+）脛神經/腓總神經功能障礙臀肌萎縮第55頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三生殖股神經（L1/2）第56頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三生殖股神經提睪肌及陰囊肉膜，提睪反射傳出神經。腹腔鏡盆腔淋巴結清掃、盆腔腹主動脈旁淋巴結清掃、雙側卵巢附件切除、經腹全子宮切除，為手術切斷神經。同側恥骨附近、大陰唇及股三角區域的感覺障礙，提睪反射消失或減弱。第57頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三陰部神經損傷第58頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三陰部神經損傷股骨骨折/牽引。仰臥位牽引復位時陰部神經被卡壓于恥骨聯合和牽引床會陰檔桿之間（檔桿直徑）。外陰部、陰莖及尿道外口皮膚無感覺陰莖不能勃起第59頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三股神經損傷婦科(腔鏡)手術闌尾炎手術疝氣手術腎移植手術下段輸尿管手術直腸手術….。第60頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三股神經損傷手術操作直接損傷拉鉤壓迫長時間外旋外展大腿，腹股溝韌帶壓迫截石位。……。第61頁，共67頁，2023年，2月20日，星期三股神經損傷（L2-4）腰大肌屈髖第62頁，共67頁，2023年，2月20日