動脈瘤護理常規

動脈瘤護理常規概述顱內動脈瘤是由于局部血管異常改變產生的腦血管瘤樣突起，是一種神經外科常見的腦血管疾病。主要見于成年人（30-60歲，青年人少見其主要癥狀多由于動脈瘤破裂出血引起部分是由于瘤體壓迫腦血管痙攣及栓塞造成動脈瘤破裂出血死亡率很高初次出血占15%達6的40%-65%次出血最多出現在7天之內。動脈瘤的發病原因是感染、創傷、腫瘤、顱內合并動靜脈畸形顱底血管網發育異常出血的誘發因素如各負。一護理問題/關鍵點1、顱內壓增高2、再出血3、腦血管痙攣4、腦積水5、腦室穿刺腦脊液外流6理7痛8管9感染10、數字減影腦血管造影（DS）1、教育需求二初始評估1、基礎生命體征、疼痛2、基礎的神經系統體征2.1意識（GCS）瞳孔運動肌力等2.2反射：腦膜刺激征2.3癥狀：疼痛，惡心，嘔吐，視神經乳頭水腫2.4其他：頭暈眩暈，癲癇，神經癥狀等3、TA結果4、誘因：情緒激動，劇烈疼痛，用力咳嗽，排便，性生活等5、過去史：吸煙、高血壓、過量飲酒等三持續評估1、基礎生命體征、疼痛2、神經系統體征：意識（GC）瞳孔、運動肌力等3、營養狀況有無貧血、低蛋白血癥以及患者進食情況4、患者對疾病的認知程度，有無焦慮、恐懼5、家庭支持情況：家屬對患者的關心情況、經濟情況6、病情及主要癥狀6.1小而未破的動脈瘤大多數無癥狀及體征，少數者可出現頭痛，單側眼眶或球后痛伴動脈神經麻痹、頭暈等癥狀6.2動脈瘤破裂出血大多可表現為蛛網膜下腔出血的癥狀6.2.1顱內壓增高癥狀：頭疼劇烈，呈脹痛或爆炸樣疼痛，難以忍受，呈局限性或者全頭疼。持續不能緩解或者進行性加重，多伴惡心、嘔吐，可有意識障礙或煩躁、譫妄幻覺等精神障礙6.2.2腦膜刺激征：表現為頸項強直，Kerning征Bruzisi征陽性6.3再出血癥狀一般在發病4小時內再出血的可能性最大臨床表現為：在病情平穩或者好轉情況下，突然發生劇烈疼痛，重或重復出現6.4腦血管痙攣癥狀：血管痙攣一般于蛛網膜下腔出血后3—5天開始5—14天為高峰期2—4意識轉變、局灶性神經功能損害體征6.5腦積水癥狀急性梗阻性腦積水多發生在出血后一周內輕者表現為嗜睡精神運動障礙遲緩和近記憶力下降重者表現為頭痛，嘔吐和意識障礙等7、實驗室檢查CBC、肝腎功、電解質、PT/APTT、大小便常規等8、特殊檢查CT、、MRI、DA腰穿等9用藥情況藥物作用及副作用6.實驗室常規檢查CPC肝腎功、測電解質、PT/APTT等。10內分泌功能監LH H H H H MSH1、特殊檢查結果：頭顱C、MRI、CXR等四干預措施1、體位與活動1.1安靜休息：絕對臥床4—6周，減少探視，最好保持環境安靜和避光1.2病情允許時床頭抬高15-30度有利于顱內靜脈回流減少腦水腫1.3加強安全意識意識障礙或年老體弱者，囑家人24小時陪護并做好交接班工作。防止墜床，跌倒及燙傷等意外發生2、飲食以高熱量高蛋白富含維生素纖維素豐富易消化的食物為主，保持大便通暢，便秘患者使用輕瀉劑，忌高壓大量灌腸3、心理護理3.1合理安排病房，為患者創造適宜的生活環境3.2主動詳細的介紹病區環境及主管醫護人員讓患者盡快熟悉環境3.3 向患者及家屬詳細講解疾病的發生，發展以及轉歸等，消除焦慮等3.4幫助患者得到更多的社會和家庭的支持4、避免做顱內壓增高的動作：用力，咳嗽，打噴嚏，屏氣排便等，避免情緒激動。5、對癥處理5.1對煩躁者可給予輕度鎮靜藥物5.2對止使用嗎啡、哌替啶5.3對癲癇患者，可使用抗癲癇藥物如安定，卡馬西平或丙戊酸鈉5.4其他如嘔吐頻繁咳嗽高熱等癥狀明顯的患者及時給予鎮吐、鎮咳、降溫等對癥處理6、行DSA檢查7、動脈瘤破裂出血者為防止血管痙攣的發生，常規持續靜脈使用鈣離子桔抗劑尼莫地平、尼莫地平需要靜脈推注泵控制滴速，用量為3—5ML每小時，速度根據病情或者血壓作調整，同時還有注意有無低血壓的發生，如有應告知醫生減少用量或者停藥8、腦室穿刺腦脊液外引流術護理。見腦脊液穿刺引流術護理常規9、做好術前宣教，根據治療方法決定，如果選擇腦血管栓塞術，則術前準備同A如選擇開顱動脈瘤夾閉手術，術前宣教如下9.1指導患者床上大小便，床上翻身，深呼吸和有效咳嗽9.2常規備皮（理全發）備血，皮試9.3術前禁食12小時，禁水10小時9.4簡單何應對，提高安全感。告知患者及家屬術后常規轉監護室治療10、手術當天：遵醫囑給藥，準備好患者資料（CT片，病例人手術室五術后評估手術后常規在監護室治療，術后平穩轉入普通病房1、手術情況手術方式，術中出血，輸血，麻醉等2、監護室期間患者情況3、生命體征4、神經系統體征5、營養狀況患者進食情況，術后有無貧血，低蛋白血癥6、患者活動能力術后有無肢體功能下降7、呼吸道情況兩肺呼吸音，咳嗽咳痰及痰的性質8、各種管道輸液管道，切口引流管，導尿管等9、皮膚情況手術切口及全身皮膚情況10、治療，用藥情況，藥物的作用及副作用1、放射和實驗室化驗檢查結果12、患者心理狀態六術后干預措施1.體位與活動1.1血液動力學穩定者取半臥位，抬高床頭15-30有利于顱內靜脈回流減輕腦水腫注意頭頸不要過伸或過屈以免影響頸靜脈回流1.2術后第一天鼓勵清醒患者床上活動1.3術后病情許可者協助其下床活動，可先扶坐椅子，床邊移步，心悸，出冷汗等應立即停止，以后逐漸增加運動量1.4對于肢體活動障礙者，在病情許可情況下，應盡早行康復功能鍛煉，進行主動運動及被動運動2飲食護理2.1手術當天禁食，第二天起可酌情給予流質，以后逐漸過渡到半流質、普食2.2加強營養，給予高蛋白，高熱量，高維生素飲食2.3昏迷或者吞咽困難者，術后給予管飼飲食，暫時不能進食或者入量不足者。按醫囑給予補液，以增強機體抵抗力3心理支持，保持良好的心態，正確對待疾病4呼吸道管理4.1氧氣吸入，根據病情選擇吸氧方式以及氧氣流量4.2協助翻身拍背，鼓勵有效的咳嗽及咳痰4.3年老體弱無力咳嗽咳痰、昏迷、舌根后墜者，床邊備口咽通氣道及負壓，及時咳痰。必要時行氣管切開5切口疼痛護理5.1術后常規在患者枕后鋪清潔治療巾，觀察傷口敷料情況以及切口愈合情況，有無血液及腦脊液漏情況5.2避免切口長時間受壓5.3切口感染者，協助做好分泌物培養，加強換藥5.4術后10—14天傷口愈合好醫生給予拆線，拆線后仍需要注意有無腦脊液漏5.5有效控制疼痛，保證充足睡眠，禁止使用嗎啡，哌替啶等抑制呼吸的藥物6硬膜外引流的管理6.1妥善固定，注意觀察傷口敷料情況，防扭轉及反折6.2保證有效引流6.3觀察引流的色、質、量并記錄6.4引流液若鮮紅、粘稠要考慮活動性出血，若呈淡血性水樣液，應考慮為腦脊液，注意有無低顱壓性頭痛6.5一般術后72小時內拔出引流管拔管后注意患者有無頭痛嘔吐及意識改變等情況，有無腦脊液漏，如有應及時通知醫生7 導尿管護理保持通暢，觀察尿液及性質，準確記錄尿量，做好會陰護理，間斷夾管，發現異常及時處理8 康復功能鍛煉：對于肢體偏癱或語言障礙者應盡早進行康復功能鍛煉，最大限度的恢復患者的生活能力。9并發癥的觀察與護理9.1出血：術后24-48小時易發生顱內出血。囑患者不要用力咳嗽和用力排便一旦發現患者的意識改變頭痛嘔吐煩躁不安，血壓升高，脈搏、呼吸減慢等征象，及時通知醫生，做好再次手術的準備。9.2腦水腫：術后3-5天為水腫高峰期，見顱內壓增高護理常規。9.3應激性潰瘍：術后患者胃內容物呈咖啡色，伴呃逆腹脹，黑便等情況，立即通知醫生，及時處理，遵醫囑給予禁食，胃腸減壓，使用制酸及胃粘膜保護劑等。9.4感染：加強口腔護理及皮膚護理，預防肺部感染及泌尿系感染七．教育1.鼓勵患者適當鍛煉每日進行可耐受的活動以不出現心悸氣短、乏力等癥狀為宜。2.注意切口愈合情況：拆線后如愈合良好，一般兩周可以洗頭，但要注意動作輕柔，避免抓