口腔診所開業設置醫療機構申請書

口腔診所開業設置醫療機構申請書申請單位：XXXXXX口腔診所申請時間：XX年XX月XX日醫療機構名稱醫療機構其他名稱無所有制形式私人法定代表人姓名法定代表人法定代表人身份證號碼聯系電話醫院等級無郵政編碼是否分支機構否上級醫療機構名稱無經營性質營利性開業時間單位用房性質租賃單位用房租賃合同8年（自有/租賃）剩余有效期限建筑面積100平方米500米內有無其他定點醫療機構無單位地址寧波市海曙區中山西路1111號單位經辦人聯系電話醫療機構執業執業許可時間許可證號變更記錄（近三年）無統一社會民辦非企業單位無信用代碼登記證號診療科目口腔科人員構成人數高級職稱中級職稱初級職稱其他醫師00其中：第一執業點醫師00

護士000醫技人員00000藥學人員00000其他人員0000合計001年以上穩定工作關系人數參加社會保險人數核定床位數0實際開放床位數0配備藥品種數其中醫保藥品種數已開展醫療服務項目數其中醫保范圍內醫療服務項目數50萬兀以上大型醫用儀器設備數量無50萬兀以上大型醫用儀器設備名稱無近一年內有無行政處罰記錄無近一年內有無重大醫療事故無同一法人主體（投資主體）的相關定點醫藥機構，1年內有無因違規被暫停、解除或終止醫保服務協議和正在接受經辦機構調杳處理等情況的的記錄無是否已安裝醫療結算監控設備否是否承諾提供醫療結算監控信息是申請單位意見自愿承擔市基本醫療保險服務，申請成為醫療保險定點醫療機構，并承諾所填寫的信息、證明材料真實有效。如與事實不符，將承擔提供虛假材料所造成的一切后果。法定代表人簽字：王海單位（蓋章）2020年3月28日填表說明請上傳以下材料辦理申請手續：（一）基本醫療保險協議定點醫療機構申請書一份；（_）基本醫療保險協議定點醫療機構自評表一份；（三）《醫療機構執業許可證》的正、副本各一份。營利性醫療機構

另需提供《營業執照》一份；（四）縣級及以上衛生健康部門確認的醫療機構等級證書（無等級不需提供）、執業醫師（包括執業助理醫師、鄉村醫師）注冊證書等相關材料；（五）已開展的醫療服務項目及價格清單、藥品及價格清單，經省衛生健康部門批準購置的大型醫用設備清單一份；（六）醫療機構用房產權證明或經房產主管部門備案的租賃合同等相關資料各一份；（七）法定代表人身份證及醫療機構工作人員花名冊。備注：儲備醫保藥品種數按照《省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》以藥品通用名進行統計。已開展醫保范圍內醫療服務項目數按《省基本醫療保險醫療服務項目目錄》統計。1=1序號評定項目基準分標準基準分擇優分標準擇優最咼加分提交材料自評分1經營場所具有獨立經營場所（獨立經營場所指具有獨立的地名地址）；從遞交資料之日起租賃剩余期限至少3年。5租賃期限超過3年以上的，每增加1年，加1分（最咼不超過3分）；經營場所建筑面積每超過100平方米的，加1分（最咼不超過2分）；與最近同類、同級別醫保定點醫療機構直線距離大于500米，加3分。《醫療機構執業許可證》正、副本；房屋租賃合同2藥品進、銷、存管理隨機抽查藥品10種，實行信息化系統管理，且進、銷、存相符。5財務賬目清晰，票據齊全、合法。5儲備藥品的目錄清單現場抽查3服務項目公示以及收費情況服務項目價格公示，收費符合物價規定。5現場檢查

4醫療服務管理制度以及醫療服務規范有完善的內部管理等各項規章制度，醫療管理符合衛健等相關行政部門要求，有規范的醫療護理技術操作規程，診療記錄、門診病歷、住院病歷等符合行業規范。10藥品、醫療器械、醫用設備、醫用材料、病案等管理規范，相關臺帳資料按規定期限保存完整，加3分；醫療文書、診療記錄、處方實現信息系統電子化管理，加4分；按規定提供藥品、檢查、治療、服務等收費票據及清單，加3分。10現場檢查5診療環境診療環境整潔有序、布局規范合理、標示標牌清晰，工作人員著裝規范。5現場檢查6從業人員情況達到醫療機構設置標準的醫師、藥師、護士數量；醫師符合《執業醫師法》相關要求，并根據執業范圍規范執業。10醫療機構法定代表人為第一執業點高級職稱醫師的，加2分（與下面項目不重復加分）；超過醫療機構設置標準，且第一執業地點為該機構的高級職稱醫師，每增加1人，加2分（最高4分）；有專職的醫保管理人員，加2分；有專職的財務人員，加1分；有專職信息管理人員，加1分。10醫務人員資質證書現場檢查10+47參保情況按規定為所有從業人員在本單位按時、足額繳納社會保險，且連續5工作人員花名冊5

繳納時間不少于3個月。8財務制度門診部以下的建立無坐支現金、無現金支出進貨款、收入支出均和金融機構關聯的財務制度；根據計算機系統每日業務數據收入報表，及時足額上繳營業收入至本單位對公賬戶；門診部及以上的依照法律法規以及相關規定，建立財務、會計制度。5承諾是，得5分新增醫療機構為承諾事項是（）否（）59信息系統按照醫保實時結算及監管要求，完成醫保系統接口對接，將藥品進、銷、存業務信息納入醫保中心平臺，實現藥品實時庫存管理、追溯管理、庫存動態變化過程實時記錄，保證藥品賬物相符；按規范安裝人臉識別、視頻監控等醫保監管系統，保障在營業期間相關監控設備使用正常，監控數據質量符合要求，且至少保留3個月及以上,確保醫保就醫購藥結算行為真實有效。冋10承諾是，得10分新增醫療機構為承諾事項是（）否（）

時自愿承擔與接入醫保系統必要設備、網絡使用等費用，自愿承擔與醫保系統接口費用及今后醫保政策調整的接口改造費用。10醫療機構設置情況建造（評審）等級二級及以上的，加2分；臨床科室數量超過醫療機構設置標準的，每增加2個臨床科室，加1分（最高2分）；有住院且實際開展住院醫療服務的，加2分；有國家級或省、市級重點學科的，加1分。7衛健行政部門的等級文件、現場檢查0總分6040備注：（一）本表用于新增申請簽訂服務協議的醫療機構自評、審核評估和簽訂服務協議后經辦機構的日常檢查，基準分應達到60分，同時擇優