臨床治療急性腦梗氯吡格雷聯合用藥要點

臨床治療急性腦梗氯吡格雷聯合用藥要點氯吡格雷可選擇性抑制二磷酸腺苷（ADP）結合的血小板受體，激活由ADP介導的糖蛋白復合物，進而抑制血小板聚集。本藥還可以改善微循環，擴張血管，改善缺血性半暗帶區供氧、供血情況，進而改善急性腦梗死（ACI）患者的神經功能缺損程度。氯吡格雷和相關藥物（特別是溶栓藥物）聯合用于ACI治療效果更好。一、氯吡格雷+阿替普酶阿替普酶可通過直接激活纖溶酶原轉化為纖溶蛋白酶，降解纖維蛋白，起到溶解血塊的效果。阿替普酶靜脈溶栓可改善ACI腦部供血供氧，利于緩解患者臨床癥狀，但因靜脈溶栓時間窗要求十分嚴格，加之大動脈的阻塞再通率較低，因此單靠靜脈溶栓治療的整體效果有限。臨床治療結果顯示，阿替普酶靜脈溶栓聯合氯吡格雷治療ACI患者可提高治療總有效率、高密度脂蛋白膽固醇水平，降低美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分和血清同型半胱氨酸水平，效果優于單純阿替普酶靜脈溶栓治療。用藥方法：阿替普酶一次性靜脈給藥，其中10%的藥量10s內靜脈推注，其余藥量1h內靜脈泵入。用量0.7～0.9mg/kg，最高劑量≤90mg。治療24h后進行顱腦CT掃描復查。硫酸氫氯吡格雷片口服，溶栓治療前口服300mg；溶栓24h后口服75mg/d，持續治療2周。二、氯吡格雷+瑞替普酶瑞替普酶（rPA）是一種人工合成的組織型纖溶酶原激活劑，能夠通過激活纖溶酶原酶，促進纖維蛋白的溶解，降低血栓的形成。在超早期腦梗死治療中，通過溶解形成的血栓有效改善梗死預后。

氯吡格雷聯合瑞替普酶治療ACI安全有效，能有效抑制血小板聚集，延長凝血酶原時間。用藥方法：患者入院后針對病情進行鎮靜、止痛等常規對癥治療。瑞替普酶（5.0MU/支）10MU靜脈推注，30min后再給予10MU，每次推注2min以上。注射時應該使用單獨的靜脈通路，不能與其它藥物共用或混合給藥。硫酸氫氯吡格雷用法用量同上。持續用藥2周。三、氯吡格雷+尿激酶尿激酶為纖維蛋白溶解劑，可通過促進纖維蛋白凝塊溶解，降解血液循環中凝血因子Ⅴ、Ⅷ、纖維蛋白原等凝血物質，于溶栓時間窗內增加缺血腦組織區域血液灌注量，挽救受累缺血半暗帶腦組織，減少神經功能損傷。氯吡格雷聯合尿激酶靜脈溶栓治療大腦中動脈致ACI患者效果確切，可改善顱內動脈血流動力學指標和腦組織血液循環，促進神經功能恢復。用藥方法：于患者溶栓時間窗內，用100mL生理鹽水稀釋150萬單位尿激酶后于1h內靜脈滴注。溶栓后24h復查頭顱CT，確診無腦出血后口服硫酸氫氯吡格雷300mg，此后每天口服75mg，持續治療2周。

小劑量尿激酶聯合氯吡格雷治療超溶栓時間窗ACI老年患者的效果顯著，不僅可以改善神經及運動功能，提高側支循環開放率，還能糾正其凝血功能。用藥方法：尿激酶5000U/kg加100mL生理鹽水靜脈滴注，1次/d，連續用藥14d。硫酸氫氯吡格雷片口服75mg，1次/d，連續用藥14d。

四、氯吡格雷+蚓激酶蚓激酶是一種含有纖維蛋白溶酶和纖維蛋白溶酶原激活劑的混合物。蚓激酶能在生理條件下將血液中的纖維蛋白直接降解以及將纖溶酶原激活為纖溶酶，加速血栓的溶解。蚓激酶還具有抑制血小板黏附、降低全血黏度及血漿黏度、增加t-PA（組織型纖溶酶原激活物）活性等作用。氯吡格雷聯合蚓激酶治療ACI患者可以降低血漿纖維蛋白原水平和血小板聚集率，改善ACI患者腦神經功能。用藥方法：患者在常規降壓、降糖、降脂、改善腦供血、腦細胞營養劑等治療基礎上，口服硫酸氫氯吡格雷75mg，１次/d；口服蚓激酶膠囊60萬U，3次/d。治療3個月。蚓激酶聯合氯吡格雷治療糖尿病性ACI優于單用氯吡格雷，并可顯著降低纖維蛋白原和改善血液流變學指標，進而提高了對糖尿病性ACI的療效，改善了患者的預后。不良反應未見明顯增加。

五、氯吡格雷+纖溶酶纖溶酶是從長白山白眉蝮蛇蛇毒中提取的蛋白水解酶[10]，可直接作用于血栓中的纖維蛋白，又可適度溶解纖維蛋白原，從而達到降纖和降黏抗凝雙重作用。并且能促進血纖維蛋白溶酶原轉變為纖溶酶，即增強整個纖溶系統，具有抗血栓功能。纖溶酶對血小板有間接抑制作用，改善微循環[，改善腦血流灌注，搶救缺血半暗帶區。纖溶酶和氯吡格雷聯合使用在治療ACI方面安全有效，可在急性期阻止血栓進展，促進改善神經功能，提高臨床療效，未增加出血風險，不必減少抗血小板藥物劑量。用藥方法：患者在常規治療基礎上，口服氯吡格雷75mg，1次/d。首日取0.9％氯化鈉注射液100ml加纖溶酶注射液100U，取0.05ml皮試，皮試陰性后余液靜脈滴注，次日取0.9％氯化鈉溶液500ml加纖溶酶200～300U靜脈滴注，1次/d。療程14天。

六、氯吡格雷+巴曲酶巴曲酶是由矛頭蛇蛇毒提取制得，具有降低血粘度、分解血纖維蛋白原、抑制血栓形成、溶解血栓的作用。適用于急性缺血性腦血管疾病治療。

急性進展性腦梗死早期的老年患者應用巴曲酶聯合氯吡格雷治療，有效率更高，神經功能受到的損害更低。另有臨床研究顯示，常規抗凝、溶栓治療聯合巴曲酶靜滴，短期內可有效改善進展性腦梗死患者神經功能，有效率高，療效確切。用藥方法：巴曲酶注射液首次用藥10BU，維持量５BU，qod，通常用藥3次。滅菌注射用水適量溶解后用100～250ml生理鹽水稀釋靜脈滴注。硫酸氫氯吡格雷片口服，用藥量根據患者年齡、體重來制定，１次／d。共治療3周。

七、氯吡格雷+利伐沙班ACI發病后患者普遍伴隨肢體偏癱，活動能力完全或部分喪失，需要長期臥床接受治療。患者臥床時間長，活動量減少，肢體活動受限，加上血液黏稠度增加，導致患者下肢深靜脈血栓形成的風險增高。利伐沙班是新型口服抗凝藥物，對Xa因子有很好的抑制作用，對凝血酶合成具有抑制作用，且生物利用度高，在凝血級聯反應中發揮重要作用。利伐沙班聯合氯吡格雷治療ACI合并下肢深靜脈血栓形成的臨床療效確切，可有效改善患肢腫痛癥狀和凝血功能，且安全性較高。

用藥方法：硫酸氫氯吡格雷口服75mg，利伐沙班口服10mg。1次/d。連續治療10d評估療效。八、氯吡格雷+尤瑞克林

尤瑞克林屬于組織型激肽原酶，可將激肽原轉化為血管舒張素與激肽，對病灶的動脈血管具有選擇性擴張效果，對局部腦組織微循環具有迅速改善作用，改善神經功能，腦保護作用顯著。ACI在尤瑞克林治療的基礎上聯合氯吡格雷可提升療效，對于血清指標具有較好的改善作用，治療后神經功能缺損程度明顯減輕，日常生活能力得以提高，不良反應較少。

用藥方法：尤瑞克林(0.1