顱腦開放性損傷伴顱內(nèi)損傷查房

顱腦開放性損傷伴顱內(nèi)損傷查房一、前言顱腦開放性損傷伴顱內(nèi)損傷是神經(jīng)外科較為嚴(yán)重且復(fù)雜的病癥，其病情變化迅速，對患者的預(yù)后影響極大。及時(shí)、準(zhǔn)確的護(hù)理對于降低患者死亡率、提高生存質(zhì)量至關(guān)重要。本次查房旨在通過對具體病例的深入分析，總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，提升護(hù)理團(tuán)隊(duì)對這類患者的護(hù)理水平。二、病例介紹患者，男性，35歲，因頭部被重物砸傷后昏迷伴左耳流血1小時(shí)入院。入院時(shí)患者呈昏迷狀態(tài)，GCS評分6分（E1V1M4）。頭顱CT顯示：左側(cè)額顳頂部顱骨骨折，左側(cè)額顳葉腦挫裂傷伴腦內(nèi)血腫形成，蛛網(wǎng)膜下腔出血，左側(cè)外耳道流血。急診行開顱血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后患者返回重癥監(jiān)護(hù)室。三、護(hù)理評估（一）意識狀態(tài)患者術(shù)后仍處于昏迷狀態(tài)，通過GCS評分動(dòng)態(tài)觀察意識變化。術(shù)后第1天GCS評分5分，術(shù)后第3天GCS評分7分，呼喚能睜眼，但不能準(zhǔn)確回答問題。（二）生命體征術(shù)后體溫波動(dòng)在37.5℃-38.5℃之間，考慮為術(shù)后吸收熱。心率維持在80-100次/分，血壓在120-140/70-90mmHg之間，呼吸頻率18-22次/分。（三）傷口情況手術(shù)切口敷料干燥，無滲血滲液，頭部引流管通暢，引出淡血性腦脊液，量約50-80ml/天。（四）瞳孔變化雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。（五）肢體活動(dòng)右側(cè)肢體肌力0級，左側(cè)肢體肌力3級，肌張力正常。（六）呼吸道情況患者昏迷，咳嗽反射及吞咽反射減弱，呼吸道分泌物較多，給予氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸。四、護(hù)理診斷（一）意識障礙與顱腦損傷導(dǎo)致大腦功能受損有關(guān)（二）體溫異常與術(shù)后吸收熱有關(guān)（三）有感染的危險(xiǎn)與開放性傷口、氣管插管、留置導(dǎo)尿管等有關(guān)（四）潛在并發(fā)癥：腦疝、癲癇發(fā)作、肺部感染、深靜脈血栓形成等（五）軀體活動(dòng)障礙與肢體肌力減弱有關(guān)（六）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與患者昏迷不能自主進(jìn)食有關(guān)五、護(hù)理目標(biāo)與措施（一）意識障礙1.護(hù)理目標(biāo)：患者意識逐漸恢復(fù)，GCS評分逐步提高。2.護(hù)理措施-密切觀察患者意識狀態(tài)，每1-2小時(shí)進(jìn)行GCS評分，并做好記錄。-保持呼吸道通暢，及時(shí)清除口腔及呼吸道分泌物，防止窒息。-給予患者舒適的體位，床頭抬高15°-30°，以利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫。-遵醫(yī)囑給予脫水劑、神經(jīng)營養(yǎng)藥物等治療，并觀察藥物療效及不良反應(yīng)。（二）體溫異常1.護(hù)理目標(biāo)：體溫維持在正常范圍。2.護(hù)理措施-密切監(jiān)測體溫變化，每4小時(shí)測量一次體溫，體溫異常時(shí)隨時(shí)測量。-給予物理降溫，如頭部冰敷、溫水擦浴等，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予藥物降溫。-補(bǔ)充足夠的水分和電解質(zhì)，防止脫水。（三）有感染的危險(xiǎn)1.護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間無感染發(fā)生。2.護(hù)理措施-嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，加強(qiáng)傷口護(hù)理，保持傷口敷料清潔干燥，定期更換。-加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，定時(shí)進(jìn)行氣道濕化，及時(shí)吸痰，防止痰液潴留引起肺部感染。-做好口腔護(hù)理，每日2次，防止口腔細(xì)菌滋生。-定期更換氣管插管及氣管切開套管，嚴(yán)格遵守更換流程。-保持導(dǎo)尿管通暢，定期更換尿袋，每日進(jìn)行尿道口護(hù)理，防止泌尿系統(tǒng)感染。（四）潛在并發(fā)癥1.腦疝-護(hù)理目標(biāo)：及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦疝前驅(qū)癥狀，防止腦疝發(fā)生。-護(hù)理措施：密切觀察患者意識、瞳孔、生命體征變化，若出現(xiàn)意識障礙加重、瞳孔不等大、血壓升高、脈搏緩慢等腦疝前驅(qū)癥狀，立即報(bào)告醫(yī)生并配合搶救。2.癲癇發(fā)作-護(hù)理目標(biāo)：及時(shí)發(fā)現(xiàn)癲癇發(fā)作，防止患者受傷。-護(hù)理措施：床旁備好搶救物品及藥品，如開口器、壓舌板等。發(fā)作時(shí)將患者頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸，解開衣領(lǐng)及腰帶，保持呼吸道通暢。遵醫(yī)囑給予抗癲癇藥物治療，并觀察藥物療效及不良反應(yīng)。3.肺部感染-護(hù)理目標(biāo)：預(yù)防肺部感染發(fā)生，若發(fā)生感染能及時(shí)控制。-護(hù)理措施：加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，定時(shí)翻身拍背，促進(jìn)痰液排出。嚴(yán)格掌握氣管插管及氣管切開的適應(yīng)證，盡早拔除氣管插管。遵醫(yī)囑合理使用抗生素，定期進(jìn)行痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗生素使用。4.深靜脈血栓形成-護(hù)理目標(biāo)：預(yù)防深靜脈血栓形成。-護(hù)理措施：抬高下肢，促進(jìn)靜脈回流。定時(shí)進(jìn)行下肢被動(dòng)活動(dòng)，如按摩、屈伸關(guān)節(jié)等。遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈉皮下注射，預(yù)防血栓形成。密切觀察下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度變化等，若發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。（五）軀體活動(dòng)障礙1.護(hù)理目標(biāo)：患者肢體肌力逐漸恢復(fù)，能進(jìn)行適當(dāng)?shù)目祻?fù)訓(xùn)練。2.護(hù)理措施-保持肢體功能位，防止關(guān)節(jié)攣縮和肌肉萎縮。-定時(shí)進(jìn)行肢體被動(dòng)活動(dòng)，每個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)3-5次，每日2-3次。-鼓勵(lì)患者盡早進(jìn)行床上主動(dòng)活動(dòng)，如翻身、坐起等。-病情穩(wěn)定后，協(xié)助患者進(jìn)行床邊康復(fù)訓(xùn)練，如站立、行走等，并逐漸增加活動(dòng)量。（六）營養(yǎng)失調(diào)1.護(hù)理目標(biāo)：患者營養(yǎng)狀況得到改善，維持水、電解質(zhì)平衡。2.護(hù)理措施-患者昏迷期間給予鼻飼飲食，保證營養(yǎng)攝入。鼻飼液溫度控制在38℃-40℃，每次鼻飼量不超過200ml，間隔時(shí)間不少于2小時(shí)。-定期評估患者營養(yǎng)狀況，監(jiān)測血清蛋白、血紅蛋白等指標(biāo)。-根據(jù)患者營養(yǎng)狀況調(diào)整鼻飼飲食配方，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予腸外營養(yǎng)支持。六、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理（一）腦疝腦疝是顱腦損傷患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，多由于顱內(nèi)壓急劇升高所致。密切觀察患者意識、瞳孔、生命體征變化是早期發(fā)現(xiàn)腦疝的關(guān)鍵。一旦出現(xiàn)腦疝前驅(qū)癥狀，應(yīng)立即采取緊急措施，如快速靜脈滴注甘露醇等脫水劑，做好術(shù)前準(zhǔn)備，盡快進(jìn)行手術(shù)治療。（二）癲癇發(fā)作癲癇發(fā)作是顱腦損傷后常見的并發(fā)癥之一，多在傷后數(shù)天至數(shù)周內(nèi)發(fā)生。發(fā)作時(shí)應(yīng)迅速采取措施保護(hù)患者，防止受傷。同時(shí)，遵醫(yī)囑按時(shí)給予抗癲癇藥物治療，不能隨意停藥或換藥。（三）肺部感染肺部感染是顱腦損傷患者常見的并發(fā)癥之一，與患者昏迷、咳嗽反射及吞咽反射減弱、呼吸道分泌物潴留等因素有關(guān)。加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，定時(shí)翻身拍背、吸痰、氣道濕化等是預(yù)防肺部感染的重要措施。一旦發(fā)生肺部感染，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果選用敏感抗生素治療。（四）深靜脈血栓形成深靜脈血栓形成是顱腦損傷患者長期臥床的常見并發(fā)癥之一，多發(fā)生在下肢深靜脈。密切觀察下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度變化等，定期進(jìn)行下肢血管超聲檢查，有助于早期發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓形成。一旦確診，應(yīng)立即給予抗凝治療，并抬高患肢，避免按摩，防止血栓脫落引起肺栓塞。七、健康教育（一）對患者家屬的教育1.向家屬介紹患者的病情、治療方案及預(yù)后，讓家屬了解疾病的發(fā)展過程，增強(qiáng)其對治療的信心。2.指導(dǎo)家屬如何觀察患者的病情變化，如意識、瞳孔、生命體征等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。3.告知家屬患者康復(fù)期間的注意事項(xiàng)，如飲食、休息、康復(fù)訓(xùn)練等，鼓勵(lì)家屬積極參與患者的護(hù)理。（二）對患者的教育1.待患者意識清醒后，向其講解疾病的相關(guān)知識，讓患者了解自己的病情及治療過程，提高其自我保健意識。2.指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，如肢體功能鍛煉、語言訓(xùn)練等，鼓勵(lì)患者積極配合康復(fù)治療，促進(jìn)功能恢復(fù)。3.告知患者出院后的注意事項(xiàng)，如按時(shí)服藥、定期復(fù)查、避免頭部再次受傷等，囑咐患者保持良好的心態(tài)，積極面對生活。八、總結(jié)通過本次對顱腦開放性損傷伴顱內(nèi)損傷患者的護(hù)理查房，我們對這類患者的護(hù)理有了更深入的認(rèn)識。從患者入院時(shí)的緊急救治到術(shù)后的精心護(hù)理，每一個(gè)環(huán)節(jié)都至關(guān)重要。在護(hù)理過程中，我們密切觀察患者的病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理各種并發(fā)癥，采取有效的護(hù)理措施促進(jìn)患者康復(fù)。同時(shí)，通過健康教育，提高了患者及家屬對疾病的認(rèn)識和自我護(hù)理能力。在今后的工作中，我們將繼續(xù)加強(qiáng)對這類患者的護(hù)理