麻醉科病歷書寫規范手冊

麻醉科病歷書寫規范手冊第一章總則1.1制定目的為規范麻醉科病歷書寫行為，保障病歷書寫的客觀、真實、準確、及時、完整、規范，依據《中華人民共和國衛生行業標準WS329—2024麻醉記錄單標準》《病歷書寫基本規范》《醫療機構病歷管理規定》等相關法律法規及行業標準，結合麻醉科臨床工作特點，制定本手冊。本手冊適用于各級各類醫療衛生機構麻醉科醫務人員（含麻醉醫師、麻醉護士、實習醫務人員、試用期醫務人員、進修醫務人員）的病歷書寫工作，是麻醉科病歷質量控制、醫療責任落實及醫療安全保障的重要依據。1.2核心原則麻醉科病歷書寫必須遵循以下核心原則，全程體現麻醉診療的專業性和可追溯性：客觀真實：如實記錄患者病情、麻醉操作、診療措施及病情變化，嚴禁虛構、篡改、偽造病歷內容，所有記錄均需有事實依據。準確規范：使用規范的醫學術語、通用外文縮寫（無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱可使用外文），文字工整、字跡清晰、表述準確、語句通順、標點正確，符合WS329—2024標準的各項技術要求。及時完整：按照規定時限完成各項病歷書寫，不拖延、不遺漏，涵蓋麻醉術前評估、術中監測、術后恢復等全流程關鍵信息，確保病歷內容的完整性和連續性。責任明確：病歷書寫實行“誰書寫、誰負責”原則，各級醫務人員需在職責范圍內完成病歷書寫、審閱、修改及簽名，確保責任可追溯。安全保密：嚴格保護患者隱私，不得泄露患者個人信息、病情及診療相關內容，規范病歷的保管、借閱、查閱流程，防止病歷丟失或信息泄露。1.3適用范圍本手冊適用于麻醉科所有診療相關病歷的書寫，包括但不限于：麻醉術前訪視記錄、麻醉知情同意書、麻醉記錄單、麻醉小結、麻醉后恢復室（PACU）記錄、術后鎮痛記錄、麻醉并發癥記錄、特殊麻醉（如小兒麻醉、老年麻醉、重癥麻醉、產科麻醉等）專項記錄，以及與麻醉相關的輔助檢查、會診記錄、病程記錄等。第二章病歷書寫基本要求2.1書寫工具與字跡1.手寫病歷應使用藍黑墨水、碳素墨水書寫；需復寫的病歷資料應使用藍或黑色油水的圓珠筆，確保字跡清晰可辨，符合長期保存要求。2.書寫所用墨水、圓珠筆油墨和復寫紙等字跡材料的耐久性，應符合DA/T16《檔案字跡材料耐久性測試法》的相關規定。3.打印的麻醉記錄單應按照本標準的內容要求錄入并及時打印，由相應醫務人員手寫簽名；醫療機構應統一打印病歷的紙張、字體、字號及排版格式，打印字跡需清楚易認，符合病歷保存期限和復印要求。2.2書寫規范1.病歷書寫應使用中文簡體，避免使用異體字、錯別字；醫學術語需規范，避免口語化、模糊化表述，例如“血壓偏高”應具體記錄為“血壓150/95mmHg”。2.日期和時間記錄：麻醉記錄使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用公元紀年，包括年月日和24h制時間，精確到時、分；涉及麻醉開始、結束、用藥、操作等關鍵時間點，需準確記錄，不得遺漏。3.頁碼標注：麻醉記錄單需標注“第×頁共×頁”，多次麻醉的患者，每次麻醉均獨立記錄頁碼數；單頁記錄不能滿足要求時，應另附頁書寫，附頁需完整填寫手術方式、手術醫師、麻醉方式、麻醉醫師、麻醉護士、巡回護士等項目，術前特殊情況、麻醉小結等核心內容只需記錄一次。4.修改規范：病歷書寫過程中出現錯字時，應用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，同時注明修改人簽名和修改時間，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡；已完成錄入打印并簽名的麻醉記錄單不得修改。2.3簽名要求1.麻醉病歷需由具備執業資格的醫務人員簽名，簽名應清晰可辨，不得代簽、漏簽；麻醉記錄單由相應麻醉醫師簽名，實習醫務人員、試用期醫務人員、進修醫務人員書寫的麻醉記錄單，應經過本醫療機構注冊的醫務人員審閱、修改并簽名。2.上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的麻醉記錄單的責任，修改后需簽名并注明修改時間，確保病歷質量。3.麻醉記錄單中的手術醫師、麻醉醫師、麻醉護士、巡回護士等信息，需如實填寫姓名，順序符合臨床規范（如手術醫師按術者、第一助手、第二助手順序填寫，麻醉醫師按主要麻醉醫師、助手順序填寫）。2.4電子病歷要求電子病歷中麻醉記錄部分的內容要求，與本手冊及WS329—2024標準第6章的要求一致；電子病歷的錄入、修改、簽名、保存等，需符合電子病歷管理相關規定，確保電子病歷的真實性、完整性、安全性，具備可追溯性。第三章麻醉科核心病歷書寫規范3.1麻醉術前訪視記錄麻醉術前訪視記錄是麻醉醫師在術前對患者進行評估后書寫的記錄，應在術前24小時內完成（急診手術可在術前即刻完成），核心內容包括：3.1.1患者一般信息準確記錄患者姓名、性別、年齡、身高、體重、身體質量指數（BMI）、科別、病房、病歷號等信息，與病歷首頁內容一致；其中年齡記錄需符合規范：新生兒精確到天，嬰兒精確到月，幼兒及學齡前兒童精確到月（以歲、月表示），其余人群精確到周歲（滿）；身高、體重記錄術前訪視前最近一次測量值，單位分別為cm、kg，無法測量者需注明原因（如臥床）；BMI通過公式“體重÷身高2”計算（體重以kg為單位，身高以m為單位）。3.1.2術前評估內容1.病史采集：詳細記錄患者主訴、現病史、既往史（含手術史、麻醉史、藥物過敏史）、個人史、家族史，重點關注與麻醉相關的基礎疾病（如高血壓、糖尿病、心臟病、呼吸系統疾病等），以及既往麻醉過程中是否出現過不良反應、并發癥。2.體格檢查：重點檢查與麻醉相關的部位和系統，包括生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）、意識狀態、氣道評估（張口度、頸圍、Mallampati分級等）、心肺聽診、肝腎功能相關體征等，客觀記錄檢查結果。3.輔助檢查：記錄術前各項輔助檢查結果（如血常規、凝血功能、肝腎功能、心電圖、胸片等），對異常結果進行重點分析，說明其對麻醉的影響。4.ASA分級：根據患者術前體格情況，進行美國麻醉醫師協會（ASA）術前分級，填寫分級結果，特殊患者人群需結合附錄A的補充要求進行分級。5.術前禁食情況：記錄術前禁食是否符合要求，滿足要求者記錄為“是”，否則記錄為“否”，無法獲得禁食情況者亦記錄為“否”。6.麻醉前用藥：記錄術前麻醉用藥名稱、劑量、給藥途徑和日期時間（精確到分），無術前用藥則記錄為“無”；藥品名稱使用中文通用名或通用外文縮寫，劑量單位符合GB3100《國際單位制及其應用》。3.1.3麻醉風險評估與計劃1.風險評估：結合患者年齡、基礎疾病、ASA分級、手術類型等，評估麻醉過程中可能出現的風險（如氣道困難、血壓波動、心律失常、過敏反應等），明確風險等級。2.麻醉計劃：明確擬采用的麻醉方式（如全身麻醉、椎管內麻醉、神經阻滯麻醉等）、麻醉誘導藥物、維持藥物、監測方案，以及針對可能出現的風險制定的預防和處理措施；擬施手術方式需與手術同意書中的手術方式一致。3.1.4記錄要求訪視記錄需由麻醉醫師簽名并注明訪視時間，內容完整、重點突出，對異常情況和風險點需詳細說明，為術中麻醉管理提供依據；若患者存在特殊情況（如精神異常、無法配合等），需額外注明。3.2麻醉知情同意書麻醉知情同意書是保障患者知情權、同意權的重要文書，需在麻醉前由麻醉醫師向患者或其法定代理人、授權委托人詳細告知相關信息，經其簽字確認后生效，書寫規范如下：1.基本信息：填寫患者姓名、性別、年齡、病歷號、手術名稱、麻醉方式，明確告知人（麻醉醫師）、被告知人（患者/法定代理人/授權委托人）身份。2.告知內容：詳細告知患者擬采用的麻醉方式、麻醉過程中可能出現的風險（包括常見風險和特殊風險）、麻醉后可能出現的不良反應（如惡心、嘔吐、疼痛、頭暈等），以及麻醉相關的注意事項；告知內容需通俗易懂，避免使用過于專業的術語，確保被告知人理解。3.簽字確認：被告知人需在同意書上簽字并注明日期、時間，麻醉醫師也需簽字確認，明確告知責任；若患者意識不清、無法簽字，需由其法定代理人或授權委托人簽字，注明與患者的關系；緊急情況下，無法及時獲得簽字時，需按醫院相關規定辦理，事后及時補充簽字并說明情況。4.注意事項：同意書內容需真實、完整，不得隱瞞麻醉風險，嚴禁代簽；簽字后需歸入病歷，妥善保管。3.3麻醉記錄單麻醉記錄單是麻醉過程的核心記錄，需由麻醉醫師在麻醉實施過程中實時、準確填寫，全程記錄麻醉操作、病情變化、用藥情況及處理措施，符合WS329—2024標準要求，核心內容包括：3.3.1患者一般信息與術前情況填寫患者姓名、性別、年齡、身高、體重、BMI、科別、病房、病歷號、手術日期、手術名稱、手術醫師、麻醉方式、麻醉醫師、麻醉護士、巡回護士等信息，與術前訪視記錄、手術同意書一致；同時記錄ASA分級、手術類型（擇期/急診）、術前禁食情況、麻醉前用藥、術前診斷、擬施手術、手術體位等內容，術中體位有變化時需及時記錄。3.3.2術中情況記錄1.麻醉時間：準確記錄麻醉開始時間（從患者入室執行基本生命體征監測和/或治療醫囑視為麻醉開始）、麻醉結束時間（患者達到出室標準和/或麻醉醫師將患者移交至其他科室醫師和/或護士），以及麻醉期間的關鍵時間點（如誘導開始時間、氣管插管時間、手術開始時間、手術結束時間等）。2.麻醉操作記錄：詳細記錄麻醉誘導、維持、蘇醒過程中的各項操作，包括氣管插管（型號、深度）、椎管內穿刺（部位、穿刺情況）、神經阻滯（部位、藥物劑量）等，操作過程順利與否、是否出現異常情況（如穿刺失敗、插管困難）及處理措施，均需如實記錄。3.用藥記錄：詳細、準確記錄術中使用的所有藥物，包括藥物名稱、劑量、給藥途徑、給藥時間（精確到分）；連續泵入藥物、持續吸入氣體需記錄起止時間、劑量（包括濃度），術中藥物劑量（包括濃度）有變化時，需及時記錄；藥品名稱使用中文通用名或通用外文縮寫，劑量單位符合GB3100要求。4.術中監測記錄：按照麻醉方式和患者病情，實時記錄各項監測指標，至少每15分鐘記錄一次，病情不穩定時需縮短記錄間隔（如每5分鐘一次），核心監測指標包括：氧合：每一例全身麻醉患者需持續記錄吸入氣氧濃度；所有麻醉方式下，均需持續記錄定量評估氧合的數據（如脈搏氧飽和度），可直接記錄數據或用圖示表示。循環：記錄血壓、心率、心律，有創血壓監測需記錄動脈壓數值，中心靜脈壓監測需記錄CVP數值。呼吸：記錄呼吸頻率、潮氣量、氣道壓力、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO?）等呼吸參數，符合WS329—2024新增要求。體溫：按照標準要求記錄患者體溫，確保監測的完整性。其他：根據患者病情，記錄血糖、血氣分析、電解質等相關指標，異常結果需及時記錄并說明處理措施。5.術中異常情況記錄：術中出現的任何異常情況（如血壓驟升/驟降、心律失常、過敏反應、呼吸抑制、大出血等），需詳細記錄發生時間、表現、處理措施及處理效果，包括藥物使用、操作干預等，確?？勺匪荨?.手術情況：記錄實際手術方式（可與擬施手術方式不同，由手術者口述、麻醉醫師記錄）、手術進展情況，與手術醫師記錄保持一致。3.3.3離室信息記錄1.離室時間：記錄患者離開手術室的時間，精確到時、分。2.離室前評估：按照WS329—2024新增要求，記錄出室前麻醉后恢復評分，評估患者意識、呼吸、循環、氧合等情況，判斷患者是否符合離室標準。3.離室去向：明確患者離室后前往的地點（如麻醉后恢復室、普通病房、重癥醫學科等），移交人員需簽字確認，確保交接責任明確。4.術后醫囑：記錄術后即刻需要執行的麻醉相關醫囑（如鎮痛藥物、補液、監測要求等）。3.3.4麻醉小結麻醉小結需在麻醉結束后24小時內完成，由麻醉醫師書寫，核心內容包括：1.患者基本情況、術前ASA分級、麻醉方式、手術名稱。2.麻醉過程概述：簡要描述麻醉誘導、維持、蘇醒過程，術中用藥、操作情況，監測指標變化。3.術中異常情況及處理：總結術中出現的異常情況、處理措施及處理效果，分析原因，提出后續注意事項。4.新增要求：按照WS329—2024標準，增加記錄氣管導管拔除等重要操作步驟。5.術后評估與建議：評估患者術后麻醉恢復情況，提出術后鎮痛、監測、護理及后續治療的建議，明確患者離室時的狀態。6.簽名確認：麻醉醫師簽名并注明書寫時間，上級醫師審閱后簽名確認。3.4麻醉后恢復室（PACU）記錄患者轉入PACU后，由PACU護士或麻醉醫師書寫記錄，每30分鐘記錄一次，病情不穩定時縮短記錄間隔，直至患者轉出PACU，核心內容包括：1.轉入信息：記錄患者轉入PACU的時間、轉入時的意識狀態、生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓、脈搏氧飽和度）、麻醉方式、術中有無異常情況。2.恢復過程記錄：記錄患者在PACU的恢復情況，包括意識恢復情況、呼吸功能恢復情況、疼痛評分、惡心嘔吐等不良反應，以及各項監測指標的變化；記錄使用的鎮痛、止吐等藥物的名稱、劑量、給藥途徑及效果。3.轉出記錄：記錄患者轉出PACU的時間、轉出時的狀態（意識、呼吸、循環等）、轉出去向（普通病房、重癥醫學科等）、轉出時的醫囑，由轉出醫師、護士及接收人員簽字確認。3.5術后鎮痛記錄術后鎮痛記錄需由麻醉醫師或護士書寫，全程記錄鎮痛方案的實施及效果，核心內容包括：1.鎮痛方案：記錄術后鎮痛方式（如靜脈自控鎮痛、硬膜外自控鎮痛、神經阻滯鎮痛等）、鎮痛藥物的名稱、劑量、濃度、給藥速度。2.鎮痛效果評估：每4—6小時評估一次患者的疼痛評分（如VAS評分、NRS評分），記錄鎮痛效果（有效、無效、需調整），無效時需記錄調整措施（如增加藥物劑量、更換鎮痛方式）及調整后的效果。3.不良反應記錄：記錄術后鎮痛過程中出現的不良反應（如惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制、低血壓等），以及處理措施和處理效果。4.停止鎮痛記錄：記錄鎮痛停止的時間、原因，停止后患者的疼痛情況及后續處理建議。3.6特殊麻醉專項記錄針對特殊人群或特殊手術的麻醉，需在常規記錄的基礎上，增加專項記錄內容，確保記錄的針對性和完整性：小兒麻醉：增加體重、年齡（精確到天/月）、發育情況、術前禁食禁飲時間、術中體溫監測、液體管理、術后蘇醒情況等專項記錄，關注小兒生理特點相關的麻醉管理細節。老年麻醉：增加基礎疾病控制情況、肝腎功能評估、認知功能狀態、術中血壓波動情況、術后譫妄預防及處理等專項記錄，重點關注老年患者的麻醉耐受性。產科麻醉：增加孕周、胎心監測情況、宮縮情況、產后出血情況、新生兒Apgar評分等專項記錄，兼顧母體和胎兒的安全。重癥麻醉：增加重癥患者的APACHEⅡ評分、器官功能監測（如肝腎功能、凝血功能、血氣分析）、機械通氣參數、血管活性藥物使用等專項記錄，詳細記錄重癥患者的麻醉管理過程。急診麻醉：增加急診手術的原因、患者入院時的緊急狀態、術前準備情況、麻醉誘導及維持的緊急處理措施等專項記錄，體現急診麻醉的時效性和針對性。第四章病歷歸檔與管理4.1病歷歸檔要求1.麻醉科病歷需在患者出院后72小時內完成整理、審核，確保病歷內容完整、簽名齊全、無遺漏、無錯誤，符合書寫規范。2.歸檔的病歷需包括麻醉術前訪視記錄、麻醉知情同意書、麻醉記錄單、麻醉小結、PACU記錄、術后鎮痛記錄、相關輔助檢查報告、會診記錄等所有與麻醉相關的文書，按順序整理裝訂。3.電子病歷需按規定完成錄入、簽名、審核，確保電子病歷與紙質病歷內容一致，同步歸檔，符合電子病歷管理相關要求。4.2病歷保管與查閱1.麻醉科病歷需由專人負責保管，紙質病歷需存放于專用病歷柜，做好防潮、防火、防盜、防損壞措施；電子病歷需做好數據備份，確保數據安全，防止丟失或篡改。2.病歷查閱需嚴格遵守醫院病歷管理規定，經科室負責人或相關授權人員批準后，方可查閱；查閱人員需登記相關信息，不得私自復制、摘抄、泄露病歷內容，查閱完畢后及時歸還。3.患者及家屬查閱病歷，需按規定提供