外陰炎合并瘙癢護理查房記錄

外陰炎合并瘙癢護理查房記錄一、病史簡介本次護理查房對象為患者張某，女性，32歲，因“外陰瘙癢伴灼痛5天，加重2天”于2025年8月10日收入我院婦科病房。患者自述5天前無明顯誘因出現外陰瘙癢癥狀，初期瘙癢程度較輕，僅在夜間偶有發作，不影響日常睡眠與活動，故未引起重視，未采取任何治療措施。2天后，瘙癢癥狀逐漸加重，白天也頻繁出現瘙癢感，且伴隨外陰部位輕微灼痛，尤其在排尿后灼痛感更為明顯，同時發現外陰皮膚顏色發紅，局部有輕微腫脹。患者自行在家使用溫水清洗外陰，每日2-3次，但癥狀無明顯緩解，反而呈進行性加重趨勢。近2天，外陰瘙癢癥狀劇烈，嚴重影響夜間睡眠，患者常因瘙癢難耐而無意識搔抓外陰，導致外陰局部皮膚出現破損，伴有少量滲液，為求進一步診治，遂來我院就診。患者既往體健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無肝炎、結核等傳染病史，無手術、外傷史，無藥物過敏史。月經史：14歲初潮，月經周期規律，周期28-30天，經期5-7天，經量中等，無痛經史。末次月經為2025年7月25日，月經干凈后無異常陰道出血及分泌物異常情況。婚育史：25歲結婚，配偶體健，育有1子，現年5歲，足月順產，產后恢復良好，無產后并發癥。個人史：無吸煙、飲酒史，無冶游史，平時生活作息規律，注重個人衛生，每日更換內褲，內褲多為棉質，清洗后陽光下晾曬。入院后，為明確診斷，完善相關檢查。婦科檢查：外陰發育正常，陰毛分布均勻，外陰皮膚黏膜充血、紅腫，以大陰唇內側及小陰唇為主，小陰唇內側可見散在大小約0.2-0.3cm的淺表潰瘍，表面有少量淡黃色滲液，觸之患者訴疼痛明顯；陰道黏膜光滑，陰道內分泌物量增多，呈淡黃色、稀薄狀，有輕微異味；宮頸光滑，大小正常，無舉痛；子宮前位，大小正常，質地中等，活動度好，無壓痛；雙側附件區未觸及明顯包塊，無壓痛。陰道分泌物檢查：白帶常規示清潔度Ⅳ度，滴蟲（-），霉菌（+），線索細胞（-），胺試驗（-）；白帶pH值5.2；真菌培養提示白色念珠菌生長。血常規：白細胞計數11.5×10?/L，中性粒細胞比例72.3%，淋巴細胞比例23.5%，紅細胞計數4.8×1012/L，血紅蛋白135g/L，血小板計數256×10?/L。尿常規：白細胞（+），紅細胞（-），尿蛋白（-），尿糖（-），尿酮體（-）。肝腎功能、電解質等檢查結果均在正常參考范圍內。結合患者癥狀、體征及輔助檢查，明確診斷為“念珠菌性外陰炎合并外陰皮膚破損”。二、護理評估（一）生理評估癥狀評估患者入院時主要癥狀為外陰劇烈瘙癢，采用視覺模擬評分法（VAS）對瘙癢程度進行評估，患者評分達8分（滿分10分），瘙癢癥狀全天持續存在，夜間尤為劇烈，嚴重影響睡眠質量，患者自述近2天每日睡眠時間不足3小時，且睡眠過程中易因瘙癢驚醒。外陰灼痛感明顯，VAS評分5分，排尿時尿液刺激破損皮膚，導致灼痛感加劇，VAS評分升至7分，因此患者存在排尿時刻意忍耐、減少排尿次數的情況，每日排尿次數由平時的5-6次減少至3-4次。此外，患者外陰局部皮膚有破損滲液，活動時因衣物摩擦，會加重疼痛與不適感，導致患者活動受限，多臥床休息，日常活動如翻身、行走等均需緩慢進行。體征評估外陰檢查可見外陰皮膚黏膜彌漫性充血、紅腫，大陰唇內側及小陰唇黏膜充血明顯，色澤呈鮮紅色，小陰唇內側有3處直徑約0.2-0.3cm的淺表潰瘍，潰瘍邊緣整齊，基底潮紅，表面覆蓋少量淡黃色稀薄滲液，無膿性分泌物。觸診外陰皮膚時，患者疼痛反應明顯，拒絕進一步按壓檢查。陰道內可見淡黃色分泌物，量約5ml，質稀薄，有輕微異味，陰道黏膜無明顯充血、水腫。宮頸、子宮及雙側附件檢查無異常體征。實驗室及輔助檢查評估白帶常規：清潔度Ⅳ度（正常參考值Ⅰ-Ⅱ度），提示陰道內環境紊亂，存在明顯炎癥；霉菌（+），明確念珠菌感染；滴蟲（-）、線索細胞（-）、胺試驗（-），排除滴蟲性陰道炎及細菌性陰道病。白帶pH值5.2（正常參考值3.8-4.5），pH值升高，破壞了陰道正常的酸性環境，為念珠菌生長繁殖提供了有利條件。真菌培養：結果提示白色念珠菌生長，進一步明確致病菌種類，為臨床選擇敏感抗真菌藥物提供依據。血常規：白細胞計數11.5×10?/L（正常參考值4-10×10?/L），中性粒細胞比例72.3%（正常參考值50%-70%），均高于正常范圍，提示患者體內存在細菌感染或炎癥反應，結合患者外陰皮膚破損情況，考慮為局部炎癥引發的全身應激反應。紅細胞、血紅蛋白、血小板計數等指標正常，說明患者目前無貧血及凝血功能異常。尿常規：白細胞（+），提示可能存在泌尿系統輕微感染，考慮與患者外陰炎癥蔓延、排尿時尿液刺激破損皮膚導致局部感染逆行有關，需密切關注患者是否出現尿頻、尿急、尿痛等泌尿系統癥狀。肝腎功能、電解質：各項指標均在正常范圍內，說明患者肝腎功能正常，無電解質紊亂，為臨床用藥安全性提供保障。（二）心理社會評估心理狀態評估患者因外陰劇烈瘙癢、疼痛等癥狀持續多日且逐漸加重，嚴重影響睡眠與日常生活，內心產生明顯的焦慮情緒。通過與患者溝通交流發現，患者經常表現出煩躁不安、情緒低落，對治療效果存在擔憂，擔心癥狀無法緩解或反復發作，甚至影響今后的性生活及生育能力。在進行婦科檢查時，患者表現出明顯的羞澀、緊張情緒，肢體僵硬，配合度欠佳。采用焦慮自評量表（SAS）對患者進行評估，得分為58分（標準分≥50分提示有焦慮癥狀），屬于輕度焦慮；抑郁自評量表（SDS）評分45分（標準分≥53分提示有抑郁癥狀），目前無明顯抑郁情緒，但需密切關注患者情緒變化，防止因病情遷延導致抑郁情緒出現。社會支持評估患者配偶對其病情較為關心，每日前來病房探望，給予患者情感上的安慰與生活上的照顧，如協助患者進食、洗漱等，為患者提供了良好的家庭支持。患者有1位親密朋友，也會通過電話、微信等方式關心患者病情，給予鼓勵。但患者表示因疾病部位特殊，不愿向其他家人、同事提及病情，擔心受到異樣眼光，導致社會支持范圍較窄。患者家庭經濟條件良好，能夠承擔本次治療費用，無經濟方面的擔憂，這在一定程度上減輕了患者的心理壓力。疾病認知評估通過問卷調查及口頭提問的方式，評估患者對“念珠菌性外陰炎”相關知識的認知程度。結果顯示，患者對疾病的病因、傳播途徑、治療方法及預防措施了解較少，僅知道外陰瘙癢可能與“炎癥”有關，不清楚念珠菌感染的常見誘因，如長期使用抗生素、糖尿病、免疫力下降、不恰當的衛生習慣等；不了解疾病的傳播方式，擔心會傳染給配偶及孩子，產生不必要的恐慌；對治療藥物的使用方法、療程及注意事項不明確，存在自行增減藥量或停藥的潛在風險；缺乏疾病預防知識，如如何正確進行外陰清潔、選擇合適的內褲、避免誘發因素等。（三）生活自理能力評估采用Barthel指數評定量表對患者生活自理能力進行評估，該量表包括進食、洗漱、穿衣、如廁、行走、上下樓梯等10個項目，總分為100分，得分越高表示生活自理能力越強。患者入院時評估結果如下：進食能獨立完成，得10分；洗漱需在他人協助下完成（因外陰疼痛，彎腰、抬手等動作受限），得5分；穿衣需他人協助穿脫褲子（避免摩擦外陰加重疼痛），得5分；如廁需他人協助擦拭外陰及整理衣物，得5分；行走可獨立緩慢行走，但行走距離較短（不超過50米），得10分；上下樓梯因活動受限，無法獨立完成，得0分；其余項目（如控制大小便、洗澡、床椅轉移等）中，控制大小便正常，得10分，洗澡需他人協助，得0分，床椅轉移需他人輕微協助，得5分。經計算，患者Barthel指數總分為50分，屬于中度依賴，需要他人協助完成部分日常生活活動。三、護理措施（一）癥狀護理外陰瘙癢護理環境調節：保持病室環境安靜、整潔、舒適，溫度控制在22-24℃，濕度50-60%，為患者創造良好的休息環境，減少外界環境對患者的刺激，緩解因環境不適加重的瘙癢感。定期開窗通風，每日2-3次，每次30分鐘，保持室內空氣新鮮。局部冷敷：遵醫囑給予患者外陰局部冷敷，使用無菌紗布包裹冰袋，溫度控制在0-4℃，每次冷敷時間15-20分鐘，每日2-3次。冷敷可使局部血管收縮，降低神經末梢的敏感性，從而減輕瘙癢癥狀。在冷敷過程中，密切觀察患者外陰皮膚顏色、溫度及感覺，防止凍傷。如患者出現皮膚蒼白、麻木等不適，立即停止冷敷。避免搔抓：向患者詳細說明搔抓外陰的危害，如加重皮膚破損、引起感染擴散、延長病程等，提高患者的自我控制意識。為患者修剪指甲，使其短而平整，避免指甲過長抓破皮膚。夜間患者睡眠時，可適當約束患者雙手（征得患者及家屬同意），或為患者佩戴棉質手套，防止無意識搔抓。如患者瘙癢癥狀劇烈，難以忍受，及時告知醫生，遵醫囑給予抗組胺藥物（如氯雷他定片10mg，口服，每日1次）緩解癥狀，用藥后觀察患者有無嗜睡、頭暈等不良反應。衣物選擇與護理：指導患者選擇寬松、柔軟、透氣的棉質內褲，避免穿著化纖、緊身內褲，減少衣物對外陰皮膚的摩擦。內褲每日更換，更換后用開水燙洗（水溫≥80℃），然后在陽光下暴曬6小時以上，或使用紫外線燈照射消毒30分鐘，以殺滅內褲上可能殘留的念珠菌，防止再次感染。病室床單、被套每周更換1-2次，保持清潔干燥。外陰疼痛與皮膚破損護理局部清潔：每日為患者進行外陰清潔2次，使用溫度適宜的0.9%生理鹽水（38-40℃），采用流動水從前向后沖洗外陰，避免使用肥皂、沐浴露等刺激性清潔用品。清潔時動作輕柔，避免用力擦拭，防止加重皮膚破損。清潔后用無菌紗布輕輕吸干外陰皮膚水分，保持外陰干燥。創面護理：遵醫囑對外陰破損皮膚及潰瘍面進行處理，先用無菌棉簽蘸取0.9%生理鹽水輕輕擦拭潰瘍表面，清除滲液及分泌物，然后用碘伏（濃度0.5%）對潰瘍周圍皮膚進行消毒，最后涂抹抗真菌藥膏（如克霉唑乳膏），每日2次。涂抹藥膏時，使用無菌棉簽均勻涂抹，厚度約0.1-0.2cm，覆蓋整個潰瘍面及周圍2cm范圍的皮膚。用藥后觀察潰瘍面愈合情況，如滲液是否減少、潰瘍面積是否縮小、有無新鮮肉芽組織生長等。疼痛緩解：除上述冷敷措施可緩解部分疼痛外，指導患者采取舒適的體位，如仰臥位，在臀部下方墊軟枕，抬高臀部，減少外陰部位的受壓，緩解疼痛。避免患者長時間站立或行走，減少活動量，防止衣物摩擦加重疼痛。如患者疼痛評分≥6分，遵醫囑給予非甾體類抗炎鎮痛藥（如布洛芬緩釋膠囊0.3g，口服，每12小時1次），用藥后30分鐘評估疼痛緩解情況，記錄疼痛評分變化，并觀察患者有無胃腸道不適（如惡心、嘔吐、胃痛）等不良反應。排尿護理：因患者排尿時尿液刺激破損皮膚會加重疼痛，指導患者排尿時采取坐姿，盡量放松，避免尿液直接沖擊潰瘍面。排尿后用無菌紗布蘸取0.9%生理鹽水輕輕擦拭外陰，清除殘留尿液，保持外陰清潔干燥。如患者因疼痛不敢排尿，出現尿潴留傾向（如膀胱區脹痛、下腹部隆起），及時給予誘導排尿，如聽流水聲、熱敷下腹部（溫度40-45℃）等，必要時遵醫囑導尿。同時，鼓勵患者多飲水，每日飲水量保持在2000-2500ml，增加尿量，起到沖洗尿道的作用，預防泌尿系統感染。（二）用藥護理局部用藥護理患者局部使用克霉唑乳膏（規格：1%，10g/支），用于抗真菌治療。用藥前，向患者及家屬詳細講解藥物的作用、用法用量、使用時間及注意事項，提高患者的用藥依從性。指導患者正確的用藥方法：患者取膀胱截石位，清潔雙手后，打開藥膏管口，擠出適量藥膏（約0.5g）于無菌棉簽上，輕輕將棉簽伸入陰道深處（約7-10cm），將藥膏均勻涂抹于陰道壁及宮頸周圍，然后再取少量藥膏涂抹于外陰瘙癢、破損部位。用藥后，指導患者平臥30分鐘以上，避免立即站立或活動，防止藥物流出，影響藥效。每日用藥1次，于每晚睡前使用，連續用藥7天為1個療程。用藥期間，密切觀察患者外陰皮膚黏膜情況，如瘙癢、疼痛癥狀是否緩解，皮膚破損及潰瘍面是否愈合，有無出現局部皮膚過敏反應（如皮疹、瘙癢加重、紅腫加劇等）。如患者出現過敏反應，立即停止用藥，及時告知醫生，遵醫囑調整治療方案。口服藥物護理抗組胺藥物：患者口服氯雷他定片（規格：10mg/片），每日1次，每次1片，于每晚睡前服用，用于緩解外陰瘙癢癥狀。用藥前告知患者藥物可能引起嗜睡、頭暈、口干等不良反應，提醒患者服藥后避免從事駕駛、操作精密儀器等危險作業，注意休息。觀察患者用藥后的反應，如嗜睡癥狀是否明顯，是否影響次日的精神狀態，口干時可指導患者適量飲水緩解。抗生素藥物：因患者血常規提示白細胞及中性粒細胞比例升高，存在炎癥反應，遵醫囑口服頭孢呋辛酯片（規格：0.25g/片），每日2次，每次1片，于飯后服用，連續服用5天。用藥前詳細詢問患者有無青霉素類、頭孢菌素類藥物過敏史，確認無過敏史后方可給藥。告知患者藥物可能引起胃腸道不適（如惡心、嘔吐、腹瀉）、皮疹等不良反應，如出現上述癥狀，及時告知醫護人員。指導患者按時按量服藥，不可自行增減藥量或提前停藥，以免影響治療效果或導致細菌耐藥。用藥期間，定期復查血常規，觀察白細胞及中性粒細胞比例變化，評估炎癥控制情況。（三）心理護理情緒疏導每日安排固定時間與患者進行溝通交流，每次15-30分鐘，耐心傾聽患者的主訴，了解患者的內心感受與擔憂，給予患者充分的理解與同情。針對患者因疾病部位特殊產生的羞澀、緊張情緒，向患者解釋婦科檢查及治療的必要性和專業性，強調醫護人員會保護患者的隱私，消除患者的顧慮。