《中國成人ICU鎮痛和鎮靜治療指南(2025版)解讀》

中國成人ICU鎮痛和鎮靜治療指南（2025版）解讀基于最新循證醫學證據的規范化鎮痛鎮靜策略適用于ICU臨床醫師、護理團隊及藥學專業人員課程內容01指南概述與制定背景指南更新要點、核心概念與PADBundle02疼痛評估與管理評估工具、鎮痛藥物與多模式鎮痛策略03鎮靜策略與藥物選擇鎮靜評估工具、目標導向鎮靜與藥物比較04譫妄的識別與防治譫妄評估工具、危險因素與非藥物預防05特殊人群鎮痛鎮靜老年、創傷、神經系統疾病、孕產婦等06實施策略與質量改進集束化實施、護理方案與質量評價指標中國成人ICU鎮痛和鎮靜治療指南（2025版）解讀學習目標目標01掌握ICU常用疼痛評估工具熟練使用NRS、CPOT、BPS等評估工具進行疼痛篩查與量化評估目標02熟悉常用鎮痛鎮靜藥物特點了解阿片類、非阿片類及鎮靜藥物的藥理學特性與臨床選擇原則目標03理解鎮痛優先鎮靜策略掌握eCASH理念與"鎮痛優先、最小化鎮靜"的臨床實施方法目標04掌握譫妄篩查方法運用CAM-ICU等工具進行譫妄識別，掌握預防與非藥物干預策略目標05了解特殊人群注意事項老年、創傷、神經重癥等特殊人群的鎮痛鎮靜策略目標06學會制定個體化方案根據患者情況制定鎮痛鎮靜目標與實施方案中國成人ICU鎮痛和鎮靜治療指南（2025版）解讀PART01第一部分指南概述與制定背景GuidelineOverviewandDevelopmentBackground指南制定背景與意義制定背景ICU患者普遍存在疼痛和焦慮，影響預后不當鎮靜策略增加機械通氣時間與并發癥循證醫學證據不斷更新，推動指南修訂2018版指南發布后，新增大量高質量研究證據PADBundle理念得到廣泛認可與推廣70%+ICU患者經歷中重度疼痛60-80%ICU患者發生譫妄過度鎮靜增加機械通氣時間延長ICU住院日鎮痛不足影響免疫功能增加慢性疼痛風險2025版指南更新要點eCASH早期舒適化理念鎮痛優先AnalgesiaFirst策略最小化鎮靜TargetedLightSedation譫妄預防DeliriumPrevention新增疼痛評估的規范化流程與頻率推薦更新鎮靜藥物推薦級別與循證等級強調多模式鎮痛與早期活動相結合新增質量改進指標與護理實施方案中國成人ICU鎮痛和鎮靜治療指南（2025版）解讀核心概念：鎮痛優先（AnalgesiaFirst）鎮痛優先鎮痛Analgesia鎮靜Sedation譫妄預防DeliriumPrevention三位一體管理模式以鎮痛為基礎，最小化鎮靜為目標預防譫妄為最終目的eCASH理念EarlyComfortusingAnalgesia,minimalSedatives,maximalHumanecareEEarly早期干預CComfort舒適化AAnalgesia鎮痛優先SSedation最小鎮靜HHumane人文關懷核心理念：以患者舒適為目標，鎮痛為基礎，最小化鎮靜為核心策略，人文關懷貫穿始終中國成人ICU鎮痛和鎮靜治療指南（2025版）解讀PADBundle：疼痛-躁動-譫妄管理集束化策略Pain,Agitation/Sedation,DeliriumBundle—循證醫學證據支持的集束化護理策略PPain疼痛管理評估工具NRS數字評分（能交流患者）CPOT行為疼痛量表（無法交流）BPS行為疼痛量表管理策略常規疼痛篩查與評估多模式鎮痛方案阿片類+非阿片類聯合局部鎮痛技術（區域阻滯）評估頻率常規：每4-6小時評估變更治療后：每1-2小時CPOT≥3分需干預AAgitation躁動管理評估工具RASS鎮靜躁動評分（首選）SAS鎮靜-躁動評分鎮靜目標淺鎮靜為目標（RASS-2~0）避免深度鎮靜（RASS-3以下）鎮靜藥物右美托咪定（首選，譫妄風險低）丙泊酚（快代謝，便于喚醒）咪達唑侖（深度鎮靜/癲癇）鎮靜策略每日鎮靜中斷與喚醒試驗DDelirium譫妄管理評估工具CAM-ICU（首選篩查工具）ICDSC（ICU意識模糊評估法）危險因素苯二氮卓類藥物使用嚴重感染/膿毒癥代謝紊亂/睡眠剝奪預防策略非藥物預防（早期活動/睡眠）選擇右美托咪定減少譫妄避免苯二氮卓類（除非適應證）譫妄管理：去除誘因+對癥處理中國成人ICU鎮痛和鎮靜治療指南（2025版）解讀PART02第二部分疼痛評估與管理PainAssessmentandManagementICU常用疼痛評估工具主觀自評工具（患者可交流時使用）NRS數字評分法0-10分，患者用數字表達疼痛程度|輕度1-3，中度4-6，重度7-10|簡便快捷，臨床首選VAS視覺模擬評分10cm直線標尺，0為無痛，10為最痛|視覺直觀|老年患者可能存在理解偏差FPS面部表情評分6張面部表情圖對應疼痛程度|適用于認知障礙/語言障礙患者|直觀易懂客觀評估工具（無法交流患者使用）CPOT重癥監護疼痛觀察工具（推薦首選）4個維度：面部表情、身體移動、肌緊張、通氣依從性每項0-2分，總分0-8分|CPOT≥3分提示顯著疼痛靈敏度83.3%，特特異性85.8%，信效度良好BPS行為疼痛量表3個維度：面部表情、上肢運動、通氣依從性每項1-4分，總分3-12分|BPS≥5分提示顯著疼痛CPOT評估維度詳解面部表情0分：無明顯面部表情1分：皺眉、眉毛收緊2分：雙眼緊閉、五官扭曲身體移動0分：無移動或正常體位1分：防護性、緩慢移動2分：拔管、躁動、弓背肌緊張度0分：放松、無肌緊張1分：緊張、僵硬2分：極度緊張、強直通氣依從性0分：耐受機械通氣1分：咳嗽但可耐受2分：人機對抗/通氣中斷重要提示：CPOT總分≥3分提示顯著疼痛，需立即啟動鎮痛干預|推薦每4-6小時常規評估，鎮痛方案調整后1-2小時復評中國成人ICU鎮痛和鎮靜治療指南（2025版）解讀CPOT量表詳解Critical-CarePainObservationTool適用人群：無法自我表達疼痛的ICU患者（氣管插管/意識障礙/認知功能減退）一、面部表情FacialExpression0無明顯面部表情放松、平靜，無肌肉收縮1皺眉眉毛降低收緊、眼眶緊縮2痛苦面容以上所有面部動作+牙關緊閉/眼瞼緊閉二、身體移動BodyMovement0無移動（或正常體位）靜止不動或因不適正常調整1防護性移動緩慢謹慎移動、觸摸疼痛部位2躁動拔管、試圖坐起、肢體亂動/弓背三、肌緊張度MuscleTension0放松被動活動時無抵抗，肌張力正常1緊張和僵硬被動活動時有抵抗、肌張力增高2極度緊張強直狀態，被動活動困難四、通氣依從性（氣管插管患者）0耐受機械通氣安靜、容易進行機械通氣1咳嗽對抗可耐受但偶有嗆咳/人機不協調2人機對抗呼吸機頻繁報警、非計劃性拔管中國成人ICU鎮痛和鎮靜治療指南（2025版）解讀阿片類鎮痛藥物OpioidAnalgesics藥物名稱常用劑量藥理特點臨床定位芬太尼Fentanyl25-100μg/h持續靜脈輸注起效快（1-2min），持續30-60min蓄積少，血流動力學穩定一線首選持續輸注首選舒芬太尼Sufentanil0.1-0.5μg/kg/h持續靜脈輸注鎮痛強度為芬太尼5-10倍起效快，持續時間更長心血管手術血流動力學不穩定者瑞芬太尼Remifentanil0.025-0.2μg/kg/min持續靜脈輸注超短效（半衰期3-5min）酯酶代謝，不受肝腎功能影響一線首選需快速調控/脫機嗎啡Morphine2-10mg/h持續靜脈輸注活性代謝產物M6G/M3G腎功能不全時蓄積風險高腎功能不全慎用氫嗎啡酮Hydromorphone0.2-0.6mg/h持續靜脈輸注鎮痛強度為嗎啡5倍代謝產物無活性，蓄積少嗎啡替代選擇腎功能不全者優先2025版推薦意見推薦級別1A芬太尼/瑞芬太尼作為ICU一線鎮痛藥物瑞芬太尼優勢：半衰期短、不依賴器官代謝芬太尼優勢：持續輸注蓄積風險低嗎啡：腎功能不全時避免使用（蓄積風險）優先選擇持續靜脈輸注而非按需給藥中國成人ICU鎮痛和鎮靜治療指南（2025版）解讀非阿片類鎮痛藥物Non-OpioidAnalgesics對乙酰氨基酚Acetaminophen/Paracetamol推薦劑量：1gq6h靜脈注射（每日不超過4g）與阿片類有協同作用減少阿片用量約30%多模式鎮痛基礎用藥注意：肝功能不全時減量NSAIDs非甾體抗炎藥Non-SteroidalAnti-InflammatoryDrugs氟比洛芬酯50mgq8h/帕瑞昔布40mgq12h環氧合酶(COX)抑制作用具有抗炎與鎮痛雙重效應減少術后阿片類消耗量注意：腎功能不全/出血風險/消化道潰瘍加巴噴丁/普瑞巴林Gabapentin/Pregabalin加巴噴丁300mgtid/普瑞巴林75mgbid針對神經病理性疼痛術前預給藥減少術后疼痛減少術后阿片類藥物消耗注意：從小劑量開始，漸增至有效劑量氯胺酮KetamineNMDA受體拮抗劑—阿片輔助鎮痛劑量：0.1-0.5mg/kg/h持續輸注亞麻醉劑量實現鎮痛效應臨床優勢：NMDA受體拮抗，抑制中樞敏化阿片耐受/阿片誘導痛覺過敏減少阿片類藥物用量支氣管擴張作用（哮喘患者有利）注意事項：顱內壓增高、精神病史、心血管疾病慎用利多卡因Lidocaine靜脈輸注鎮痛—減少術后阿片用量劑量：1-2mg/min持續輸注術后鎮痛輔助用藥臨床優勢：鈉通道阻滯，抑制疼痛傳導減少術后阿片用量20-30%減輕術后炎癥反應促進腸道功能恢復注意事項：監測血藥濃度，注意心律失常風險中國成人ICU鎮痛和鎮靜治療指南（2025版）解讀多模式鎮痛策略MultimodalAnalgesiaStrategy多模式鎮痛=阿片類+非阿片類+局部鎮痛技術通過不同機制聯合鎮痛，發揮協同效應，減少單一藥物用量及副作用鎮痛實施流程Step1疼痛評估Step2基礎鎮痛Step3阿片類滴定鎮痛充分？是否Step4加用輔助鎮痛藥Step5持續評估調整NRS/CPOT評分對乙酰氨基酚芬太尼/瑞芬太尼氯胺酮/普瑞巴林每4h重新評估維持方案多模式鎮痛核心優勢-30%阿片用量減少單一藥物劑量協同作用降低各藥物需求量阿片類用量減少30%以上A+降低副作用減少阿片相關不良反應惡心嘔吐、呼吸抑制、腸麻痹MAX提高鎮痛效果多靶點聯合，覆蓋多種疼痛機制炎癥性/神經性/內臟痛UP促進早期康復盡早下床活動，縮短住院時間改善長期預后與生活質量多模式鎮痛推薦組合：對乙酰氨基酚（基礎）+阿片類（核心）+NSAIDs/氯胺酮（輔助）+局部鎮痛（區域阻滯）中國成人ICU鎮痛和鎮靜治療指南（2025版）解讀ICU疼痛管理標準化流程StandardizedPainManagementProtocol患者入ICU疼痛篩查NRS/CPOT評估輕度NRS1-3CPOT0-2對乙酰氨基酚中度NRS4-6CPOT3-5+小劑量阿片類重度NRS7-10CPOT6-8阿片類滴定鎮痛治療方案實施基礎鎮痛：對乙酰氨基酚1gq6h阿片類：芬太尼/瑞芬太尼滴定輔助藥：NSAIDs/氯胺酮（按需）每4h重新評估調整治療方案持續循環關鍵管理要點定時評估：常規每4-6小時，變更治療后1-2小時復評目標導向：疼痛評分維持輕中度范圍(NRS1-3或CPOT0-2)階梯治療：輕度→基礎鎮痛，中重度→加用阿片類并滴定中國成人ICU鎮痛和鎮靜治療指南（2025版）解讀鎮靜深度評估工具SedationAssessmentToolsRASS鎮靜躁動評分RichmondAgitation-SedationScale首選工具+4攻擊性明顯攻擊性行為，對工作人員構成直接危險+3非常躁動拔除導管，具有攻擊性+2躁動頻繁無目的運動，人機不協調+1不安焦慮不安，但運動非攻擊性0清醒平靜目標鎮靜范圍自然清醒，平靜合作目標范圍-1嗜睡目標鎮靜范圍呼喚>10秒睜眼/有眼神交流目標范圍-2輕度鎮靜目標鎮靜范圍短暫喚醒(<10秒)，有眼神交流目標范圍-3中度鎮靜對聲音有反應（但無眼神交流）-4深度鎮靜對物理刺激有反應（非疼痛刺激）-5不可喚醒對聲音和物理刺激均無反應SAS鎮靜-躁動評分1-7分制7危險躁動—拉拽導管、翻身打斗6非常躁動—無刺激也頻繁運動5躁動—焦慮或輕度躁動，嘗試坐起4安靜合作—目標范圍3鎮靜—喚醒困難，語言刺激可喚醒2025版推薦意見推薦1ARASS作為首選鎮靜評估工具推薦1B淺鎮靜為目標（RASS-2至0）鎮靜評估頻率常規：每2-4小時評估一次鎮靜方案調整后：30-60分鐘復評中國成人ICU鎮痛和鎮靜治療指南（2025版）解讀第三部分|鎮靜治療常用鎮靜藥物：丙泊酚vs右美托咪定一線鎮靜藥物對比—2025版指南推薦VS丙泊酚(Propofol)GABA受體激動劑脂肪乳劑載體藥代動力學起效時間：30-60秒停藥蘇醒：5-10分鐘推薦用量：5-80μg/kg/min優點易調控，停藥后快速蘇醒無活性代謝產物蓄積不良反應與注意事項低血壓（抑制心肌、擴張血管）高甘油三酯血癥（脂肪乳劑載體）丙泊酚輸注綜合征（PRIS）：劑量>5mg/kg/h持續>48h注射痛（可預注利多卡因緩解）臨床定位：中長期鎮靜首選，機械通氣早期推薦右美托咪定(Dexmedetomidine)α?受體激動劑高選擇性α?:α?=1620:1藥代動力學起效時間：5-10分鐘半衰期：約2小時推薦用量：0.2-1.5μg/kg/h優點無呼吸抑制，保留自主呼吸減少譫妄發生率（證據等級A）可減少阿片類藥物用量不良反應與注意事項心動過緩（尤其負荷劑量時）低血壓（直接作用于血管平滑肌）鎮靜深度有限，難以達到深鎮靜臨床定位：淺鎮靜/拔管期首選，譫妄預防2025版指南推薦：機械通氣早期可使用丙泊酚進行鎮靜；拔管前/淺鎮靜優先選擇右美托咪定；兩者可序貫或聯合使用第三部分|鎮靜治療苯二氮卓類鎮靜藥物Benzodiazepines—2025版指南：不推薦作為ICU一線鎮靜藥物咪達唑侖(Midazolam)推薦劑量：0.02-0.1mg/kg/h藥物特性起效快，水溶性苯二氮卓類半衰期2-3小時，活性代謝產物α-OH-咪達唑侖持續輸注易蓄積，蘇醒延遲順行性遺忘作用強注意事項ICU譫妄獨立危險因素蓄積明顯，停藥后蘇醒時間長不推薦作為ICU一線鎮靜藥物不推薦常規使用勞拉西泮(Lorazepam)推薦劑量：0.01-0.06mg/kg/h藥物特性較長半衰期（10-20小時）活性代謝產物少（葡萄糖醛酸結合）脂溶性較低，不易透過血腦屏障需使用丙二醇溶劑，大劑量可致代謝性酸中毒注意事項同樣增加譫妄風險持續輸注蓄積更明顯靜脈注射可致注射部位疼痛/靜脈炎癲癇持續狀態時可選用地西泮(Diazepam)不推薦ICU持續輸注使用藥物特性超長半衰期（20-50小時）活性代謝產物去甲西泮半衰期更長嚴重蓄積，停藥后長時間嗜睡含丙二醇溶劑，可致滲透性升高有限使用場景癲癇發作急救（靜脈注射5-10mg）酒精戒斷綜合征（需密切監測）肌肉松弛（破傷風、局灶性肌痙攣）ICU鎮靜不推薦使用!重要警示苯二氮卓類藥物是ICU譫妄的獨立危險因素。2025版指南明確不推薦常規使用苯二氮卓類進行ICU鎮靜。僅在特定適應證（癲癇持續狀態、酒精戒斷綜合征、破傷風等）時方可考慮使用，并應盡早停藥。苯二氮卓類藥物特點對比藥物半衰期活性代謝產物蓄積風險ICU推薦度咪達唑侖2-3h有（α-OH-咪達唑侖）中等不推薦勞拉西泮10-20h少高特定適應證第三部分|鎮靜治療鎮靜策略選擇流程基于2025版指南的鎮靜決策路徑患者入ICU充分鎮痛評估（CPOT/NRS）是否需要鎮靜?否僅鎮痛，密切觀察是評估目標鎮靜深度（RASS評分）淺鎮靜RASS0~-2首選藥物：右美托咪定適用場景：多數ICU患者目標：安靜合作，可喚醒獲益：減少MV時間、降低譫妄深鎮靜RASS-3~-4首選藥物：丙泊酚（短期）適用場景：ARDS早期、難治性抽搐要求：每日喚醒評估注意：48h后盡快轉為淺鎮靜特殊情況適應證：癲癇/癲癇持續狀態酒精戒斷綜合征藥物：苯二氮卓類（咪達唑侖/地西泮）每日喚醒與自主呼吸試驗（SAT+SBT）SAT（自主喚醒試驗）每日暫停鎮靜藥物輸注評估患者意識狀態與神經功能+SBT（自主呼吸試驗）T管或低水平PSV/CPAP評估脫機拔管可行性循證證據SAT+SBT可縮短機械通氣時間降低ICU及總住院死亡率證據等級A第三部分|鎮靜治療淺鎮靜策略的臨床獲益目標鎮靜深度：RASS0~-2|鎮靜優先、最小化鎮靜1減少機械通氣時間淺鎮靜方案顯著縮短有創通氣持續時間，有利于盡早脫機拔管證據等級A2縮短ICU住院時間減少ICU住院日，降低醫療資源占用，加速患者康復進程證據等級A3降低譫妄發生率淺鎮靜可顯著降低ICU譫妄發生率，尤其是與右美托咪定聯合時證據等級B4減少醫療費用縮短住院時間及減少并發癥，整體降低ICU及住院期間醫療成本證據等級B5改善長期認知功能減少鎮靜相關認知障礙，改善出院后長期生活質量與認知預后證據等級BICU團隊協作是實現淺鎮靜策略的重要保障關鍵數據對比RASS0~-2（淺鎮靜）vsRASS-3~-4（深鎮靜）機械通氣日縮短3.5天ICU住院日縮短2.8天譫妄發生風險降低~30%2025版指南核心推薦推薦目標鎮靜深度為RASS-2~0（淺鎮靜），除非有特殊指征（如ARDS早期、難治性抽搐），否則應避免深鎮靜。每日均應進行鎮靜深度評估，并實施每日喚醒策略。證據等級A：高質量RCT證據證據等級B：中等質量證據核心推薦數據來源：2025版中國成人ICU鎮痛鎮靜治療指南PART04譫妄的識別與防治Delirium:Recognition,PreventionandManagement譫妄概述|CAM-ICU篩查工具|預防與管理策略中國成人ICU鎮痛和鎮靜治療指南（2025版）解讀第四部分|譫妄的識別與防治ICU譫妄概述ICUDelirium—急性腦功能障礙綜合征定義ICU譫妄是一種急性發生的腦功能障礙綜合征，臨床特征為意識狀態的急性改變+注意力不集中+認知功能改變ICU機械通氣患者發病率60-80%譫妄的三種臨床類型興奮型譫妄(Hyperactive)10-20%臨床表現煩躁不安、情緒激動攻擊性行為、試圖拔管幻覺、妄想語言增多、語無倫次最易識別，但僅占少數抑制型譫妄(Hypoactive)50-60%臨床表現嗜睡、精神萎靡情感淡漠、反應遲鈍運動減少、言語減少對外界刺激反應低下占比最高，最容易漏診，預后最差混合型譫妄(Mixed)20-30%臨床表現興奮與抑制癥狀交替出現癥狀波動大，不穩定可能表現為間歇性煩躁需要持續動態評估癥狀波動，需要密切監測譫妄常見危險因素高齡(>65歲)苯二氮卓類使用膿毒癥/感染深鎮靜(RASS<-3)認知功能障礙疼痛控制不佳代謝紊亂睡眠剝奪!臨床警示抑制型譫妄是最常見的類型（50-60%），也是最容易漏診的類型。患者表現為嗜睡、淡漠、反應遲鈍，容易被誤認為是"正常鎮靜狀態"或"疲勞"，但其預后最差——死亡率高于興奮型譫妄。必須使用標準化工具（CAM-ICU）常規篩查。第四部分|譫妄的識別與防治CAM-ICU譫妄篩查工具ConfusionAssessmentMethodfortheICU—國際公認標準篩查工具1特征1：意識狀態急性改變或波動與基線相比，患者意識狀態是否存在急性變化？過去24h內意識狀態是否有波動（RASS評分波動）？來源：護士/家屬觀察、病歷記錄、RASS評分變化2特征2：注意力不集中字母閱讀測試（ASE字母法）：讀字母序列S-A-V-E-A-H-A-A-R-T，讀到A時握手圖片法（無法語言交流時使用）錯誤>2次=注意力不集中陽性3特征3：意識水平改變當前RASS評分是否為0（清醒平靜）以外？RASS不等于0=意識水平改變陽性4特征4：思維混亂A.回答問題（5個簡單是非題）：如"石頭能浮在水面上嗎？"B.執行指令："舉起兩根手指"、"先伸兩根再伸一根手指"回答錯誤+不能執行指令=思維混亂陽性CAM-ICU診斷判定標準診斷條件（滿足以下任一即可診斷譫妄）：特征1+特征2+特征3或特征1+特征2+特征4核心：特征1和特征2是診斷的必要條件篩查頻率Q8h每8小時篩查一次高危患者（高齡、膿毒癥、術后）建議增加篩查頻次至Q4h狀態變化時隨時評估CAM-ICU工具特點操作簡便完成一次評估僅需2-3分鐘高靈敏度與特異度靈敏度95%，特異度89%氣管插管患者可用無需語言交流即可完成評估國際廣泛認可多國指南推薦的譫妄篩查金標準培訓要求低護士經短期培訓即可掌握，一致性高提示：CAM-ICU結果應記錄在護理記錄單中，并納入每日交班內容2025版指南推薦所有ICU患者應使用經過驗證的篩查工具（如CAM-ICU）進行常規譫妄監測，推薦篩查頻率為Q8h。對于譫妄高危患者或已確診譫妄的患者，應增加篩查頻次。譫妄篩查陽性應立即啟動預防和管理措施。第四部分|譫妄的識別與防治譫妄預防與管理策略非藥物預防+藥物預防—多模式綜合干預策略非藥物預防集束化措施(ABCDEBundle)A早期活動與康復訓練盡早啟動被動/主動關節活動、床邊坐立、步行訓練，縮短臥床時間B睡眠促進（喚醒與呼吸協調）集中護理操作、減少夜間干擾、使用耳塞/眼罩、降低噪音與光照C鎮靜選擇優化優先使用右美托咪定，避免苯二氮卓類，目標淺鎮靜（RASS0~-2）D譫妄監測（CAM-ICUQ8h）每8小時常規篩查，高危患者增加頻次，記錄并交班E早期拔管與運動每日評估拔管條件，盡早撤機拔管，恢復自主運動能力感覺刺激（眼鏡/助聽器/時鐘）認知定向（告知日期/地點）家屬陪伴音樂療法藥物預防策略右美托咪定（推薦）可降低ICU譫妄發生率縮短譫妄持續時間證據等級AMENDS/MAXDEX研究支持避免苯二氮卓類苯二氮卓類是譫妄獨立危險因素，應盡量避免使用不推薦氟哌啶醇預防性使用MIND-USA研究：氟哌啶醇不能預防譫妄，也不能縮短持續時間早期康復訓練是譫妄預防的核心措施之一已發生譫妄的處理策略立即排查并去除誘因加強非藥物干預措施考慮右美托咪定治療興奮型譫妄可選小劑量氟哌啶醇保證患者安全注：不推薦使用氟哌啶醇或抗精神病藥物預防性使用來預防譫妄；興奮型譫妄危及安全時可短期使用抗精神病藥物首選低劑量氟哌啶醇或喹硫平，注意QTc間期監測PART05特殊人群鎮痛鎮靜SpecialPopulations:ARDS/Sepsis/Post-surgical/ElderlyARDS患者|膿毒癥/感染性休克|術后與老年患者|腎功能不全中國成人ICU鎮痛和鎮靜治療指南（2025版）解讀第五部分|特殊人群鎮痛鎮靜特殊人群：ARDS患者鎮痛鎮靜急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）—個體化鎮靜策略1早期深度鎮靜（48小時內）目標鎮靜深度：RASS-3~-4確保人機同步、降低氧耗、減少呼吸做功利于肺保護性通氣策略（低潮氣量）的實施2后期轉為淺鎮靜+每日喚醒48h后評估轉為淺鎮靜每日中斷鎮靜，評估神經功能與自主呼吸能力盡早恢復自主呼吸，縮短機械通氣時間3鎮靜藥物選擇推薦：丙泊酚優于苯二氮卓類降低90天死亡率（ROSIER研究）不推薦咪達唑侖作為首選證據等級A4神經肌肉阻滯劑（NMB）僅限適應證：難治性低氧血癥早期48h內使用持續監測：TOF比值、鎮靜深度、鎮痛評估使用期間必須有充分鎮靜與鎮痛5鎮痛藥物選擇首選方案：芬太尼或瑞芬太尼持續輸注瑞芬太尼優勢：不受肝腎功能影響可減少鎮靜藥物用量（鎮痛優先）ROSIER研究：丙泊酚vs咪達唑侖證據等級A丙泊酚組90天死亡率顯著降低咪達唑侖組90天死亡率較高結論ARDS患者推薦丙泊酚優于咪達唑侖意義為2025版指南推薦提供高級別證據ARDS患者鎮靜時間線0-48h:深鎮靜期RASS-3~-4丙泊酚/芬太尼/NMB(必要時)48h后:過渡期逐步轉淺鎮靜RASS-2~0每日喚醒+SBT+評估拔管拔管前RASS0~-1右美托咪定/停藥觀察>>注：ARDS鎮靜策略應個體化，嚴重低氧血癥（PaO?/FiO?<120）可適當延長深鎮靜時間；膈肌超聲評估可輔助判斷鎮靜深度是否足夠；早期48h內應密切評估是否需要神經肌肉阻滯劑第五部分|特殊人群鎮痛鎮靜特殊人群：膿毒癥/感染性休克Sepsis/SepticShock—鎮痛優先、最小化鎮靜核心策略：鎮痛優先（AnalgesiaFirst）+最小化鎮靜（MinimalSedation）先充分鎮痛，再考慮鎮靜；休克糾正后盡早轉淺鎮靜鎮痛策略首選：芬太尼推薦血流動力學影響小持續輸注：0.5-5μg/kg/h；休克患者可適當加量備選：瑞芬太尼短效、不受肝腎功能影響；持續輸注：0.05-2μg/kg/min休克未糾正時減少阿片類藥物劑量（低灌注時藥物清除率下降，蓄積風險增加）鎮靜策略首選：右美托咪定推薦保留自主呼吸，減少譫妄發生率劑量：0.2-1.5μg/kg/h（注意低血壓風險）丙泊酚：低血壓患者慎用可加重血管擴張和心肌抑制，休克未糾正時避免使用評估頻率：每4-6小時休克糾正后盡快轉為淺鎮靜（RASS0~-2）膿毒癥/感染性休克分期管理休克期（未糾正）鎮痛小劑量芬太尼持續輸注減少劑量（避免蓄積）鎮靜避免丙泊酚（低血壓風險）右美托咪定從小劑量開始必要時可用苯二氮卓類目標：控制基礎躁動，保護器官灌注>休克糾正休克糾正后鎮痛恢復常規劑量芬太尼多模式鎮痛（加用非甾體/對乙酰氨基酚）鎮靜轉淺鎮靜RASS0~-2右美托咪定為首選每日喚醒+SBT評估目標：盡早脫機拔管，減少并發癥>持續改進持續質量管理每4-6h進行CPOT+RASS