維持性血液透析患者動靜脈內瘺失功的影響因素分析

維持性血液透析患者動靜脈內瘺失功的影響因素分析[摘要]目的

分析維持性血液透析患者動靜脈內瘺失功的主要影響因素，探討預防策略，為臨床早期干預提供依據。方法

通過系統檢索國內外數據庫（截至2024年12月20日），篩選與動靜脈內瘺失功相關的文獻，從患者自身因素及醫療干預因素兩大維度進行綜述分析。結果動靜脈內瘺失功的影響因素可分為：（1）患者自身因素：①一般情況（高齡、女性、肥胖及吸煙）通過降低血管彈性、增加血栓風險等途徑影響內瘺功能；②合并癥（糖尿病、高血壓）導致血管病變及血液高凝狀態；③血管條件（直徑不足、鈣化、內膜增生）直接影響內瘺成熟及通暢性；④實驗室指標異常（血紅蛋白過高或過低、血小板增多、甲狀旁腺激素升高、低白蛋白血癥）通過改變血液流變學或促進血管鈣化加劇失功風險。（2）醫療干預因素：①醫護人員技術（吻合術質量、穿刺方式選擇及操作規范性）顯著影響內瘺存活率；②術后管理不足（如按壓不當）及患者自我管理能力差（心理狀態消極、營養失衡）進一步增加并發癥風險。結論動靜脈內瘺失功是多重因素共同作用的結果，需構建“患者-醫護”協同管理模式。臨床應重視術前血管評估、優化手術及穿刺技術、加強患者健康教育，并動態監測實驗室指標及血管狀態，以延長內瘺使用壽命，改善維持性血液透析患者生存質量。[關鍵詞]維持性血液透析;動靜脈內瘺失功;影響因素Analysisofinfluencingfactorsofarteriovenousfistuladysfunctioninmaintenancehemodialysispatients

[Abstract]ObjectiveToanalyzethemaininfluencingfactorsofarteriovenousfistuladysfunctioninmaintenancehemodialysispatients,andtoexplorethepreventionstrategies,soastoprovidebasisforearlyclinicalintervention.MethodsThroughsystematicretrievalofdomesticandforeigndatabases(asofDecember20,2024),theliteraturerelatedtoarteriovenousfistuladysfunctionwasscreened,andthetwodimensionsofpatient'sownfactorsandmedicalinterventionfactorswerereviewedandanalyzed.ResultsTheinfluencingfactorsofarteriovenousfistuladysfunctioncanbedividedinto:(1)Thepatient'sownfactors:①Generalconditions(advancedage,female,obesityandsmoking)affectthefunctionofarteriovenousfistulabyreducingvascularelasticityandincreasingtheriskofthrombosis;②complications(diabetes,hypertension)leadtovasculardiseaseandbloodhypercoagulability;③Vascularconditions(insufficientdiameter,calcification,intimalhyperplasia)directlyaffectthematurityandpatencyofinternalfistula;④Abnormallaboratoryindicators(toohighortoolowhemoglobin,thrombocytosis,elevatedparathyroidhormone,hypoalbuminemia)aggravatetheriskofdysfunctionbychanginghemorheologyorpromotingvascularcalcification.(2)Medicalinterventions:①Medicalinterventionfactors:1Medicalstafftechnology(anastomosisquality,puncturemodeselectionandoperationstandardization)significantlyaffectedthesurvivalrateofinternalfistula;②Insufficientpostoperativemanagement(suchasimpropercompression)andpoorself-managementabilityofpatients(negativepsychologicalstate,nutritionalimbalance)furtherincreasetheriskofcomplications.Conclusion:Arteriovenousfistuladysfunctionistheresultofmultiplefactors,anditisnecessarytobuilda'patient-doctor-nurse'collaborativemanagementmodel.Clinicalattentionshouldbepaidtopreoperativevascularassessment,optimizationofsurgeryandpuncturetechniques,strengtheningpatienthealtheducation,anddynamicmonitoringoflaboratoryindicatorsandvascularstatustoprolongtheservicelifeofinternalfistulaandimprovethequalityoflifeofmaintenancehemodialysispatients.[Keywords]Maintenancehemodialysis;arteriovenousfistulafailure;influencingfactors目錄TOC\o"1-3"\h\u7478586051資料與方法 前言隨著基礎疾病如糖尿病、高血壓等發病率持續攀升，加之人口老齡化進程的加速，慢性腎臟病（ChronicKidneyDisease，CKD）的患病率呈現出逐年遞增趨勢。據數據顯示，全球約有150萬終末期\t"/Users/guanjiayu/Library/Containers/com.kingsoft.wpsoffice.mac/Data/tmp/wps-guanjiayu/x/_blank"腎臟病(Endstagerenaldisease，ESRD)患者使用HD進行腎臟替代治療，預計2030年全球腎臟替代治療患者將超過540萬例REF_Ref109763101\r\h[1],REF_Ref109847136\r\h[2]，而我國是全球CKD和維持性血液透析(maintenancedialysis，MHD)患者數量最多的國家REF_Ref111662292\r\h[3]。MHD作為慢性腎衰患者最后的生命保障，是否可以順利實施的關鍵在于建立并維持一條良好的血管通路（vascularaccess，VA）。其中動靜脈內瘺分為自體動靜脈內瘺(arteriosclerosisfistula，AVF)和移植物動靜脈內瘺(arteriosclerosisgraft，AVG)。AVF因其使用方便、感染率低、并發癥少等特點一度被公認為MHD治療的第一選擇REF_Ref112687519\r\h[4],REF_Ref112721133\r\h[5]，而對于自身條件不滿足建立AVF及建立成熟AVF風險過高的患者推薦選擇AVG作為VA。本研究通過文獻綜述方法總結并明確國內外動靜脈內瘺失功的主要危險因素，旨在減少動靜脈內瘺失功率及提高患者的生存質量，為進一步維護及預防動靜脈內瘺失功提供參考。資料與方法確定問題本研究旨在系統分析維持性血液透析（MHD）患者動靜脈內瘺（AVF）失功的影響因素，包括患者自身因素（如一般情況、合并癥、血管條件、實驗室指標）和醫療干預因素（如醫護人員技術、術后管理），以期為臨床早期干預和預防策略提供依據。文獻檢索策略本研究采用系統評價方法進行跨庫文獻獲取，數據來源涵蓋國際生物醫學文獻數據庫（如PubMed、WebofScience）及中文權威資源平臺（包括CNKI、萬方、維普），檢索時段覆蓋至2024年12月下旬。中文檢索詞涉及：慢性腎臟病替代治療；血管通路裝置失效；風險預測因子；血液通路維護；凝血異常機制；血管內皮增生性病變。英文檢索詞：maintenancehemodialysis,arteriovenousfistulafailure,riskfactors,vascularaccess,thrombosis,vascularstenosis。

檢索策略采用主題詞與自由詞相結合的方式，并通過布爾邏輯運算符（AND、OR）組合檢索詞，以確保檢索的全面性。文獻納排標準納入標準：受試者為接受規律性血液凈化治療且采用AVF/AVG的終末期腎病患者；研究主題聚焦血管通路功能障礙的預測或相關變量分析；研究設計涵蓋觀察性研究（前瞻性隊列、病例對照、橫斷面）或循證證據綜合分析；文獻語種限定為中英文文獻；文獻發表時間窗口設定為近五年間（2020-2024)。排除原則：納入非透析依賴人群或采用中心靜脈置管等替代通路的研究；研究目標與AVF/AVG失功無直接關聯；文獻形式為個案分析、會議通訊及摘要類文獻；存在數據完整性缺陷或學術不端行為的重復性研究。維持性血液透析的治療方式及背景CKD進展至終末期ESRD的流行病學態勢呈現持續加劇趨勢，其病理進程受多重風險因素協同作用影響。據國家腎臟病監測平臺（CNRDS）2022年度流行病學統計顯示，國內接受腎臟替代療法的群體已突破百萬人次，其中約84.4萬例采取周期性體外血液凈化方案。疾病預測模型表明，受人口老齡化加速及代謝性疾病流行雙重驅動，ESRD患病率將持續攀升，當前治療資源供給與患者實際需求間仍存在顯著缺口。腎臟替代治療的三種治療方式腎臟替代治療包括血液透析（chemodialysis，HD）、腹膜透析（peritonealdialysis，PD）和腎移植治療等方式REF_Ref113729553\r\h[6]。其中，HD主要以動靜脈造瘺技術為主要技術開展腎臟代替治療，在我國目前階段，約80%的ESRD患者選擇HDREF_Ref114048886\r\h[7]。腎移植治療在ESRD的治療手段中，腎移植占據著首選地位REF_Ref114502675\r\h[8]。相較于血液透析療法，腎移植在延長患者預期生存年限、提升患者生活質量以及降低整體治療費用等方面，均展現出顯著優勢。但同時腎移植患者術前術后存在多種心理問題、生活自理能力下降，及營養狀況欠佳等情況。單次腎臟移植的治療成本高，腎源稀缺，手術風險大，移植后發生免疫排異反應和感染讓腎移植患者痛苦不堪。綜合來看，腎移植患者及家庭面對著巨大的經濟負擔與心理壓力。腹膜透析對于終末期腎病患者，PD是利用人體自身生物膜實現代謝調節的重要治療手段。該療法基于物質擴散和液體流動原理，通過規律性腹腔灌流操作，有效完成三項核心功能：清除毒素、調節電解質及水分控制。相較于傳統血液凈化方式，PD可維持更穩定的血流動力學狀態，并顯著改善患者生活自主性。PD患者可自行居家操作，但治療過程中極易發生腹膜炎，并且對于體內小分子物質清除率低，體內小分子物質的清除遠不如血液透析質量高。血液透析及血液透析的血管通路HD指將人體內血液經過透析器的半透膜（人工腎），通過過濾系統利用彌散、超濾及吸附等機制清除血液中內源性和外源性毒素，以達到控制尿毒癥癥狀、維持電解質水平和酸堿平衡狀態來提高患者長期生存率的目的REF_Ref114822008\r\h[9]。而VA是確保體內血液引流至體外的重要環節，目前臨床上常用的VA有中心靜脈導管(centralvenouscatheter，CVC)、AVF和AVG等。三種血管通路的選擇及現狀自體動靜脈內瘺的選擇及現狀AVF是將外周靜脈與動脈吻合，使靜脈血流速增快、管壁增厚，形成外周靜脈動脈化，以此達到可反復進行穿刺維持長期血液透析的目的，目前臨床上最常用的是前臂橈動脈和頭靜脈吻合。HD作為最常見的腎臟替代療法，約占所有腎臟替代療法的69%和全部透析治療的89%REF_Ref115174955\r\h[10]。移植物動靜脈內瘺的選擇及現狀AVG是使用人工或生物材料形成的動靜脈內瘺，在無法建立AVF或AVF成熟風險過高的情況下可作為VA的第二選擇。隨著現代醫學的進步，AVG在臨床上被廣泛應用的同時，AVG狹窄、閉塞、感染等并發癥頻發，感染作為最嚴重的并發癥極容易導致AVG的失功，甚至導致周圍皮膚膿腫、膿毒血癥及感染性休克等一系列問題REF_Ref115494288\r\h[11]REF_Ref115527902\r\h[12]。中心靜脈導管的選擇及現狀針對存在血管通路建立困難、無法構建動靜脈內瘺或病情危重且心功能儲備不足的患者群體，臨床常采用經頸內靜脈、鎖骨下靜脈或股靜脈路徑植入雙腔導管，該操作被定義為建立中心靜脈導管通路。Lawin等REF_Ref115931270\r\h[13]學者先后發現頸內靜脈置管技術要求低、中心靜脈狹窄發生率低，成為血液透析首選的中心靜脈插管途徑。動靜脈內瘺失功定義及診斷標準動靜脈內瘺失功是指動靜脈內瘺成熟后，可能會因為多種因素，在透析過程中出現血流量減少（一般低于200ml/min）乃至完全消失的情況，從而導致透析治療不充分，甚至無法進行透析治療。根據中國血液透析用血管通路專家共識，滿足以下3條中的1條可判斷為動靜脈內瘺失功REF_Ref116485901\r\h[14]。①體格檢查發現觸診未能觸及震顫，聽診血管雜音較弱或無；②透析時的實際血流量不足200ml/min；③超聲檢查發現可能存在血管內膜增生增厚或血栓形成等。失功發生的國內外現狀動靜脈內瘺失功的主要原因是動靜脈內瘺建立后的成熟失敗和后續的吻合口處靜脈狹窄，以及吻合口上血栓的形成。動靜脈內瘺需要等待血管重塑達到成熟標準后才可以進行HD治療，而我國臨床發現AVF成熟率為60%~80%REF_Ref116788427\r\h[15]，而影響動靜脈內瘺成熟的因素極其復雜，也是困擾著臨床醫護者的一大難題。我國王稻等REF_Ref117158181\r\h[16]學者認為肥胖、高血壓、糖尿病、低蛋白血癥等因素極大影響著內瘺的成熟。動靜脈內瘺早期失功不僅影響HD治療，同時也增加了死亡的風險。國外有研究表明，動靜脈內瘺的早期失功致使HD患者整體死亡風險大幅度增加關REF_Ref117443900\r\h[17]，血管通路功能障礙的重要病理機制涉及多因素協同作用，主要包括：反復穿刺導致的機械損傷；血栓事件；手術吻合口異常；病原體侵襲引發的血管炎性反應；血腫機化導致的管腔重構以及靜脈內皮過度增殖。這些病理改變通過血流動力學紊亂和血管壁順應性下降雙重機制，最終導致通路失功。臨床相關研究表明REF_Ref485483586\r\h[18]，AVF的長期使用會導致通路血管出現不同程度的血管狹窄現象，隨著病情的發展，導致血管內出現血栓，甚至導致動靜脈內瘺的失功。動靜脈內瘺的建立，無論是AVF還是AVG，術后血流模式改變與反復穿刺損傷協同作用，使血管內皮修復能力下降，加之止血操作不當，共同加劇管腔狹窄進程。討論一般情況對自體動靜脈內瘺失功發生的影響女性在血液透析治療中面臨更高的血管并發癥風險，其血管內徑普遍較細，血流量低且血流速度較慢。在血液透析過程中，過快的血液流速易引發血管內血栓形成和內瘺閉塞，顯著增加內瘺成熟不良的發生率REF_Ref31469\r\h[23]。此外，女性纖細的血管在反復穿刺時更易出現血管壁損傷，導致穿刺失敗率升高及動靜脈內瘺失功。針對這類特殊生理特點，臨床醫護工作者在實施動靜脈內瘺吻合術后，需根據患者個體情況動態調整血流量，而非機械遵循常規200ml/min的標準要求，以降低并發癥發生風險。不同年齡階段對于內瘺失功影響不同，尤其是高齡HD患者。首先，老年群體在長期醫療過程中常需接受多次靜脈穿刺治療，這種反復操作可能引發血管不可逆性損傷，具體表現為血管內皮細胞異常增殖、局部組織纖維化及血管腔徑狹窄等病理改變REF_Ref486895374\r\h[19]。其次，老年群體常伴隨多種慢性疾病共存，增齡性因素導致血管壁彈性減弱，部分患者血管出現粥樣硬化病變。這些病理改變顯著增加了內瘺建立的手術難度，同時導致通路失功風險顯著上升REF_Ref487584461\r\h[20]。隨著年齡的增長導致血管壁變的脆弱，對血管內瘺的早期成熟及血管反復穿刺的承受能力是一巨大挑戰，既增加了醫生造瘺技術的難度也加大了也考驗著HD護士的穿刺水平的能力，并且高齡慢性腎病患者存在其他基礎疾病及并發癥，各項指標及其他因素也影響著動靜脈內瘺的使用時間和HD治療的質量。患者個人機體的肥胖程度也與AVF成熟不良失功密切相關，由于肥胖患者前臂脂肪較厚，動靜脈距離皮膚表面距離較大，加大了臨床醫生血管切開進行血管吻合術的難度與HD治療時醫護者穿刺難度REF_Ref487987829\r\h[21]。患者由于體內脂肪的堆積，血脂高易引起動脈粥樣硬化、糖尿病、高血壓等并發癥狀，影響著VA的生存質量，如個別患者吸煙，二者共同影響著血液流速，致使血液黏稠度升高，增加血栓的形成、血管狹窄堵塞的風險，導致動靜脈內瘺的通暢率降低，增加動靜脈內瘺失功的風險，影響內瘺的生存質量及長期HD的治療。所以針對肥胖患者進行手術前與血管穿刺前都要進行相關的評估，必要時進行多普勒超聲檢查，評估患者的血管情況和穿刺強度。吸煙，吸煙會造成血管的狹窄、閉塞，還會導致血栓形成REF_Ref488475232\r\h[22]。煙草煙霧中的尼古丁成分會導致血管內皮受損，形成動脈粥樣硬化，而動脈粥樣硬化的斑塊掉落容易形成栓子堵塞血管。煙霧中的去甲煙堿的物質會導致血管的收縮與痙攣，導致機體處于缺血的狀態，長此以往形成血管管腔的狹窄與閉塞。吸煙對于血管的危害是極大的，并且極容易引發其他系統的并發癥，是HD治療的潛在危害。合并癥對自體動靜脈內瘺失功發生的影響糖尿病，有研究表明，血糖水平的提升導致多種生物活性因子的分泌失衡，并伴發脂質代謝的異常狀態，這些變化侵害血管內膜結構，管腔內部出現物質沉積現象，最終促成動脈粥樣硬化的斑塊形成REF_Ref490408037\r\h[23]。加之糖尿病患者血液具有高凝的特性致使血管內出現血栓的情況，易導致VA的堵塞，破壞HD的血液正常循環血液濾過，影響HD患者動靜脈內瘺的正常使用及治療質量、效果。高血糖患者免疫功能差容易引發感染，對于血管吻合術也是一大挑戰，這一系列因素共同加劇了內瘺失功的風險。血壓，高血壓患者的血管結構中，彈力膜可能發生斷裂，同時中膜的平滑肌細胞會出現增殖與肥大，導致血管壁厚度增加以及管腔空間縮小，在血液不斷循環、濾過中，由于對動靜脈內瘺VA的不斷沖擊，VA的內壁成熟巨大沖擊力，更是對動靜脈內瘺吻合口承受能力的一大考驗。而低血壓狀態下，患者的血流速度減緩，手術后內瘺部位的血液流量減少，對靜脈壁的擴張效應減弱，進而阻礙了內瘺的正常成熟過程REF_Ref490710563\r\h[24]。高血壓患者往往伴隨著血管病變的發生，如血管硬化、血管內膜增生等，減少了肢體遠端的血液供應，加大了內瘺的不成熟與失功幾率。所以在臨床HD治療中要密切關注HD患者的血壓情況，便于第一時間發現問題并解決，并且高血壓患者常伴有一系列血管病變的情況發生，也大大增加了動靜脈內瘺VA的失功幾率。血管情況對自體動靜脈內瘺失功發生的影響血管鈣化是在血管壁上出現異常的鈣質沉積物，如伴有動脈粥樣硬化的情況出現，會導致血液流通速度減少,引起不良物質的沉積，引發VA內血栓的出現，導致動靜脈內瘺出現狹窄、堵塞的情況。在MHD患者中，血管鈣化現象尤為普遍，且隨著腎功能逐漸衰退，其發生率呈現上升趨勢，進而可能引發心肌缺血、心力衰竭等嚴重并發癥，進一步加劇患者的健康狀況，這一觀點得到了諸多學者的支持REF_Ref490996282\r\h[25],REF_Ref491046703\r\h[26]。AVF手術通過改變血液流向，特別是使靜脈直接承受來自動脈的大流量、高壓力、快速流動的血液沖擊，增加了靜脈血管內壁受損的風險，促使靜脈發生類似動脈的改變，即靜脈動脈化。血管鈣化可導致動脈僵硬度升高，導致HD治療中高速流轉的血液的剪切力增加和新內膜增生，并最終導致血管重塑和AVF成熟不良。因此，這種生理變化更容易導致AVF內瘺功能喪失。血管直徑對于動靜脈內瘺的影響，有研究表明，橈動脈內徑小于2.1mm可能會影響動靜脈內瘺（AVF）的功能REF_Ref492962701\r\h[27]，同時，當靜脈血管直徑測量值小于2mm時，動靜脈內瘺（AVF）的未成熟率顯著升高，這一現象表明血管直徑是影響患者AVF功能狀態的關鍵因素。《中國血管通路專家共識》建議REF_Ref493231613\r\h[28]，做AVF手術時，動脈直徑至少要1.5mm，靜脈直徑（綁臂后）至少要2mm。橈動脈直徑過窄會使得手術后血流量不足，無法滿足內瘺成熟所需的血流條件，從而導致內瘺發育不良的情況增多。所以HD患者的橈動脈動脈直徑對AVF手術的成功以及術后的成熟率影響極大時，臨床上多采用術前超聲判斷患者是否適合進行手術并在后續治療中鼓勵患者進行手臂功能訓練。血管內膜增生是由于血管內皮受損、發炎、平滑肌細胞變化并增多移動，以及血管內部結構調整等一系列過程共同作用的結果REF_Ref493584560\r\h[29]，與年齡增長、藥物刺激、創傷修復等原因有關，動靜脈內瘺發生內膜的增生影響身體各部位的血液供應及血液流動速度，激發血管內血栓的形成，嚴重者可導致血管的破裂，影響動靜脈內的正常使用。血管內膜增生可能導致血管狹窄、閉塞，甚至血管破裂影響血液流動，進而影響身體各部位的血液供應。對于動靜脈內瘺吻合術患者是非常不利的，直接影響著內瘺的正常使用及后續的HD治療。實驗室指標對自體動靜脈內瘺失功發生的影響血紅蛋白，進行HD治療的ESRD患者常合并貧血，臨床上采用促紅細胞生成素來改善ESRD患者貧血狀況。促紅細胞生成素在使用過程中可能引發血壓升高，同時增加血液的高凝傾向，這種血液流變學改變會顯著提升血栓形成的可能性，包括增加動靜脈內瘺部位的血栓發生風險。有學者研究表明REF_Ref494256840\r\h[30]，如果血紅蛋白超過120g/L，會增加血液黏稠度，增加心血管的負擔和內瘺堵塞的風險。研究證實血紅蛋白濃度異常與動靜脈內瘺（AVF）失功存在雙向關聯機制。當濃度低于9g/L時，心肌缺氧觸發代償性心功能亢進，持續負荷引發微循環紊亂及內皮損傷，進而激活血小板黏附級聯反應，形成梗阻性血栓。濃度過高時，血液粘彈性改變使血管剪切力異常升高，促進炎性介質釋放及纖維蛋白網絡重構。值得注意的是，高低濃度異常分別通過缺氧應激和機械損傷兩條獨立通路，最終均導致AVF功能障礙。臨床監測需建立血紅蛋白動態平衡閾值，以維持血液流變學穩定。楊曉琳等人REF_Ref2020987913\r\h[31]提出觀點，指出血小板（platelet，PLT）在凝血過程中扮演著重要角色，其機制包括黏附、釋放反應、聚集、收縮以及吸附功能。血小板既參與凝血過程也影響凝血功能，凝血是導致血管內血栓形成的原因之一，血栓對于動靜脈內瘺的通暢使用有著重要意義。另有研究表明REF_Ref2021307246\r\h[32]，較高的PLT水平與動靜脈內瘺（AVF）功能障礙的發生率呈現出正相關關系。高血紅蛋白與PLT水平均被視為血液高凝狀態的標志，這種高凝狀態傾向于加速血栓的形成，進而可能導致AVF失效。甲狀旁腺激素（parathyroidhormone，PTH）水平的提升可通過促使血管平滑肌細胞轉化為肌成纖維細胞加劇動靜脈內瘺（AVF）功能喪失風險REF_Ref3919\r\h[33]，同時作為CKD患者血管鈣化的獨立推動因素，直接參與鈣化進程REF_Ref3984\r\h[34]。其升高會擾亂鈣磷代謝平衡，誘發繼發性甲狀旁腺功能亢進，間接促進血管鈣化形成并提高AVF失效可能性。血鈣、血磷及PTH通過復雜機制協同誘導血管鈣化，其中鈣離子通過維持血管彈性影響血管功能，而磷離子通過與血小板纖維蛋白結合促使血小板活化及凝血因子釋放，啟動血液凝固過程，并進一步調控機體能量代謝和蛋白質合成。劉靜等人REF_Ref2026231697\r\h[24]提出，對于HD患者而言，白蛋白有著維持血漿滲透壓、運輸和儲存營養物質、維持酸堿平衡的作用，可與鈣、磷離子共同反映HD患者機體的營養狀況。同時，動靜脈內瘺的修復和再生需要足夠的營養，若是內瘺的血管內皮修復能力差，再生能力不足，頻繁的穿刺操作可能會致使皮下組織暴露，進而加劇血栓形成與血管狹窄的風險。此外，白蛋白水平還能反映出凝血功能與體內的炎癥反應狀態。一旦白蛋白指標偏離正常范圍，這可能預示著凝血功能障礙或炎癥反應的發生，而這些因素均可對內瘺的功能造成損害，導致其功能喪失。醫護人員技術及自我管理對自體動靜脈內瘺失功發生的影響醫護人員的作為HD治療的操作者，其操作技術對動靜脈內瘺的成熟及使用壽命至關重要。張麗麗等人REF_Ref2028988045\r\h[35]認為，相較于離心穿刺技術，向心穿刺技術展現出更為優越的效果。它不僅能夠減輕患者在針頭穿刺過程中的疼痛感，提升一次性穿刺的成功率，還能有效減少動靜脈內瘺并發癥的發生，從而確保HD的治療效果。AVF血管的穿刺方式主要包括扣眼穿刺法（BH）、繩梯穿刺法（RL）以及局部區域穿刺法這三種。HD護士作為HD治療的長期執行者，其穿刺手法及穿刺能力直接影響著動靜脈內瘺的使用壽命及使用質量，HD護士應根據患者不同情況選擇合適的穿刺方式，便于更好地保護內瘺血管的功能，進而延長AVF的使用壽命REF_Ref2029324185\r\h[36]。此外，動靜脈內瘺吻合技術作為HD的先驅力量，是HD順利進行的基礎，對于臨床醫生的專業能力極具考驗。因此，對于動靜脈內瘺的保護是很重要的，臨床醫護人員應熟練掌握規范的拔針與按壓方法，并向患者明確說明合適的按壓時間，以防止因按壓時間過長而誘發血栓形成。從自我管理的角度看，慢性腎臟病患者的治療適應研究顯示，維持性血液凈化可引發顯著的心理調節失衡。有相關研究表明，在CKD1-5期的患者群體中，有21%-27%的人表現出抑郁的癥狀REF_Ref29130\r\h[37]。這種消極心理狀態不僅嚴重削弱患者參與治療的積極性，甚至可能導致自暴自棄或放棄治療的念頭，因此及時調整心理狀態對患者至關重要。患者個人對于動靜脈內瘺的維護對于動靜脈內瘺的正常使用起著至關重要的作用，積極維護內瘺避免發生感染、暴力損壞，在飲食方面保持營養均衡可以加速內瘺的成熟并延長其使用壽命，維持機體代謝的需求并減少并發癥的發生，避免短時間內體重快速增長導致肥胖，限制飲水的攝入導致水腫影響HD治療效果。移植物動靜脈內瘺失功的影響因素AVG在使用過程中常見的并發癥包括狹窄、血栓和感染，其中感染是最為嚴重的并發癥REF_Ref7583\r\h[38]，可能導致內瘺失功和移植物切除等后果。因此，預防這些并發癥至關重要，可以顯著提高患者的生存質量。通過定期監測、適當的護理和早期干預，可以有效降低感染風險，確保AVG的正常功能，進而提升患者的整體健康狀況。多因素分析研究顯示，中心靜脈導管使用史及女性性別是影響AVG長期通暢性的獨立危險因素REF_Ref7687\r\h[39]REF_Ref7694\r\h[40]。AVG失功的主要原因是血栓形成REF_Ref500189711\r\hREF_Ref7736\r\h[41]，現有研究證實，中心靜脈狹窄是血管通路（VA）功能障礙的主要致病因素。此外，血管內膜異常增生引起的VA狹窄病變，以及高凝狀態誘發的血栓形成，同樣是人工血管通路（AVG）功能障礙的重要機制REF_Ref7789\r\h[42]。結論本文系統綜述了國內外關于維持性血液透析（MHD）患者動靜脈內瘺失功的影響因素，主要從兩大維度展開分析：第一層面聚焦患者自身因素，包括性別差異、肥胖程度、吸煙習慣等基礎健康狀況，以及血管條件、實驗室生化指標等生理特征；第二層面關注醫療干預因素，涉及術后并發癥管理、醫護人員穿刺操作技術、動靜脈吻合造瘺技術質量等治療過程變量。當前國內外關于動靜脈內瘺失功領域的研究概況已有諸多富有意義的成就，但仍面臨若干待完善之處。國內的研究趨勢偏向于針對個別問題的深入分析，而在構建全面系統的理論架構方面略顯薄弱。相對而言，國外研究雖然在系統性方面表現更佳，但其研究成果在中國本土環境下的實際應用效果仍有待進一步檢驗。而本文主要通過突出性影響因素進行總結而忽視及個別影響因素，對于個別患者及特殊情況未進行系統性概述。本篇綜述突破傳統分析框架，將醫療操作質量與患者個體特征置于同等重要的研究地位，構建了"患者-醫護"雙主體影響因素模型。通過梳理圍手術期技術規范與術后管理要點，為臨床工作提供了可量化的操作指引，尤其對提升內瘺成熟率、降低失功風險具有直接指導意義。參考文獻GEL,FANGY,RAOS.ARetrospectiveCase-ControlStudyonLateFailureofArteriosclerosisFistulainDialysisPatientsandPredictionofRiskFactors[J].ComputationalandMathematicalMethodsinMedicine,2022:8110289.BENTATAY,HAMDIF,ALZAARIRH,ETAL.Cutaneousnecrosisofthearteriosclerosisfistulapuncturesiteinchronicdialysis:ahistoricalcomplicationoranever-presentthreat.Aseriesof26cases[J].HemophiliaInt,2021,25(1):29-34.張朝陽,蔡廣研.老年血液透析患者預后影響因素研究進展.中國實用內科雜志,2021,41(11):913-916.肖佳,趙華,劉書馨.動靜脈內瘺血流量對維持性血液透析患者心功能的影響[J].中國中西醫結合腎病雜志,2020,21(5):403-407.王振峰,張云峰.尿毒癥動靜脈內瘺失敗原因分析及處理[J].中國藥物與臨床,2019,19(7):1141-1142.彭紅梅,石鈺,祝曉迎,等.不同腎臟替代治療方式對終末期腎病患者認知功能影響的Meta分析[J].中國血液凈化,2019,18(02):90-97血液凈化模式選擇專家共識[J].中國血液凈化,2019,18(07):442-472.GolshayanD,PascualM.Burdenofend-stagerenaldiseaseandevolvingchallengesinkidneytransplantation[J].TransplInt,2019,32(9):889-891.AshbyD,BormanN,BurtonJ,etal.Renalassociationclinicalpracticeguidelineonhaemodialysis[J].BMCnephrology,2019,20:1-36.ZhaoX,NiuQ,GanL,etal.BaselinedatareportoftheChinadialysisoutcomesandpracticepatternsstudy(DOPPS)[J].Scientificreports,2021,11(1):873.卞雪芹,雒湲,吳限,等.單中心移植物動靜脈內瘺感染臨床分析[J].臨床腎臟病雜志,2020,20(9):695-700.JaneckovaJ,BachledaP,UtikalP,etal.ArteriovenousGrafts'TypesofIndicationsandTheirInfectionRate[J].AnnalsofVascularSurgery,2020,69:232-236.王玉柱,張麗紅.血液凈化發展史―血管通路[J].中國血液凈化,2019,18(08):513-516.金其莊,王玉柱,葉朝陽,等.中國血液透析用血管通路專家共識(第2版)[J].中國血液凈化,2019.HUBERTS,BERCELISA,SCALIST,etal.Arteriovenousfistulamaturation,functionalpatency,andinterventionrates[J].JAMASurg,2021,156(12):1111-1118.王稻,劉灝灝,孫紛紛,等.超聲引導下銳性開通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