26年隨訪服務(wù)多中心管理

26年隨訪服務(wù)多中心管理演講人我作為本項(xiàng)目的全程核心參與者，從1997年項(xiàng)目啟動(dòng)至今，已經(jīng)在這個(gè)隨訪體系中工作了26年。26年來我們完成了對(duì)12萬余名城市慢性病人群的連續(xù)隨訪，累計(jì)保持了不到14%的累積失訪率，產(chǎn)出了一系列對(duì)我國慢性病防控有支撐作用的研究成果，這一切都離不開我們從啟動(dòng)之初就搭建并持續(xù)優(yōu)化的多中心管理模式。下文我將從項(xiàng)目初始設(shè)計(jì)、運(yùn)行實(shí)踐迭代、核心經(jīng)驗(yàn)總結(jié)三個(gè)層面，逐步介紹這套管理體系的構(gòu)建與運(yùn)行邏輯。01項(xiàng)目啟動(dòng)背景與初始多中心框架設(shè)計(jì)1項(xiàng)目啟動(dòng)的核心需求上世紀(jì)90年代，我國慢性病防控領(lǐng)域缺乏本土大樣本人群的長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)，多數(shù)研究結(jié)論都是基于國外人群數(shù)據(jù)推導(dǎo)而來，無法精準(zhǔn)適配我國人群的發(fā)病特征與防控需求。我們計(jì)劃開展覆蓋我國不同區(qū)域城市常住人群的高血壓發(fā)病與預(yù)后長(zhǎng)期隨訪研究，隨訪周期計(jì)劃設(shè)置為20年以上，單中心無論在人群覆蓋能力還是隨訪可持續(xù)性上，都無法滿足研究需求，因此我們提出了跨區(qū)域多中心協(xié)作的隨訪方案。2初始多中心架構(gòu)的設(shè)計(jì)思路結(jié)合當(dāng)時(shí)我國公共衛(wèi)生服務(wù)體系的設(shè)置，我們最終確定了“牽頭中心-區(qū)域協(xié)作中心-基層隨訪點(diǎn)”三級(jí)多中心架構(gòu)，初始階段共納入1個(gè)牽頭中心、6個(gè)區(qū)域協(xié)作中心、32個(gè)基層隨訪點(diǎn)，覆蓋我國東中西部6個(gè)省份的城市常住人群。初始設(shè)計(jì)就明確了不同層級(jí)中心的核心職能，從根源上避免權(quán)責(zé)不清導(dǎo)致的管理混亂，確保每個(gè)環(huán)節(jié)都有對(duì)應(yīng)主體負(fù)責(zé)。3啟動(dòng)初期的實(shí)踐難點(diǎn)與我的初始認(rèn)知我至今還記得啟動(dòng)會(huì)結(jié)束后，我拎著裝滿1500份紙質(zhì)隨訪本的帆布包，跟著基層社區(qū)醫(yī)生走街串巷入戶的場(chǎng)景。那時(shí)候基層沒有信息化設(shè)備，所有信息都靠手寫登記，不同中心的登記口徑也不統(tǒng)一，第一個(gè)月我們就發(fā)現(xiàn)近15%的隨訪表存在信息錯(cuò)漏、標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一的問題。那時(shí)候我就意識(shí)到，長(zhǎng)期隨訪的多中心管理，絕不是簡(jiǎn)單把任務(wù)拆分給各個(gè)中心就可以，必須有貫穿全流程的統(tǒng)一管理和動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，才能撐過漫長(zhǎng)的隨訪周期，保證數(shù)據(jù)質(zhì)量的一致性。經(jīng)過近三年的初始磨合，我們的三級(jí)多中心框架基本走通了運(yùn)行流程，在隨后20多年的隨訪實(shí)踐中，我們不斷遇到新的問題，也逐步對(duì)這套管理體系進(jìn)行迭代優(yōu)化，形成了成熟的運(yùn)行機(jī)制。1分層分級(jí)的多中心權(quán)責(zé)劃分我們始終堅(jiān)持不同層級(jí)中心權(quán)責(zé)清晰、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的原則，明確每個(gè)層級(jí)的核心任務(wù)，避免跨級(jí)管理或責(zé)任推諉，充分釋放各中心的能力。1分層分級(jí)的多中心權(quán)責(zé)劃分1.1牽頭中心的統(tǒng)籌與質(zhì)控職能牽頭中心作為整個(gè)隨訪體系的核心，主要負(fù)責(zé)統(tǒng)一制定隨訪方案和操作標(biāo)準(zhǔn)，組織年度質(zhì)控考核，整理匯總所有中心的隨訪數(shù)據(jù)，對(duì)接研究成果產(chǎn)出。每年年初我們都會(huì)組織所有區(qū)域中心的質(zhì)控負(fù)責(zé)人召開年度工作會(huì)，梳理上一年度存在的問題，更新當(dāng)年的隨訪要求，我作為牽頭中心的質(zhì)控專員，每年都要完成對(duì)所有區(qū)域中心至少一次的現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)控核查，確保各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)落地不走樣。1分層分級(jí)的多中心權(quán)責(zé)劃分1.2區(qū)域協(xié)作中心的銜接與協(xié)調(diào)職能區(qū)域協(xié)作中心對(duì)接牽頭中心和轄區(qū)內(nèi)的基層隨訪點(diǎn)，主要負(fù)責(zé)組織基層隨訪人員的培訓(xùn)，完成基層隨訪表的第一輪復(fù)核，協(xié)助基層解決隨訪過程中遇到的實(shí)際問題。比如基層隨訪點(diǎn)沒有條件完成血樣的生化檢測(cè)，區(qū)域中心就負(fù)責(zé)統(tǒng)一收樣、統(tǒng)一檢測(cè)，保證檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一；遇到基層聯(lián)系不上的研究對(duì)象，區(qū)域中心也會(huì)協(xié)調(diào)當(dāng)?shù)氐募部亍⑸鐓^(qū)資源協(xié)助查找，大大降低了失訪率。1分層分級(jí)的多中心權(quán)責(zé)劃分1.3基層隨訪點(diǎn)的落地執(zhí)行職能基層隨訪點(diǎn)是整個(gè)隨訪體系的終端，直接對(duì)接研究對(duì)象，核心任務(wù)就是按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)完成每一次隨訪的信息采集、健康告知和對(duì)象維系。基層隨訪人員熟悉當(dāng)?shù)氐那闆r，也和研究對(duì)象建立了長(zhǎng)期的信任關(guān)系，是保證隨訪質(zhì)量的核心。我印象很深的是2012年的一次年度質(zhì)控，我們發(fā)現(xiàn)某基層點(diǎn)有3名研究對(duì)象連續(xù)兩次到了隨訪時(shí)間都沒有回應(yīng)，基層點(diǎn)的李醫(yī)生沒有直接上報(bào)失訪，她利用下班時(shí)間找到了原住址的居委會(huì)，問到了研究對(duì)象兒子的電話，又輾轉(zhuǎn)一個(gè)多小時(shí)找到老人搬去的郊區(qū)養(yǎng)老院，最終完成了隨訪信息采集。類似這樣的例子在我們26年的隨訪中還有很多，正是基層隨訪人員的責(zé)任心，撐起了整個(gè)多中心隨訪體系的基礎(chǔ)。2全流程的多中心協(xié)同質(zhì)控體系長(zhǎng)期隨訪最核心的問題就是質(zhì)量控制，不同中心的操作差異會(huì)直接導(dǎo)致數(shù)據(jù)偏差，影響最終結(jié)論的可靠性，我們建立了覆蓋入組、隨訪、數(shù)據(jù)全流程的多中心協(xié)同質(zhì)控體系。2全流程的多中心協(xié)同質(zhì)控體系2.1入組階段的統(tǒng)一質(zhì)控所有研究對(duì)象入組必須經(jīng)過三級(jí)復(fù)核：基層隨訪點(diǎn)初審，確認(rèn)符合入組排除標(biāo)準(zhǔn)，信息填寫完整；區(qū)域協(xié)作中心二審，核對(duì)身份信息和檢查結(jié)果；牽頭中心三審，抽核10%的入組案例，確認(rèn)符合要求。哪怕是一個(gè)年齡信息錯(cuò)填、血壓測(cè)量次數(shù)不夠，我們都會(huì)打回基層重新核對(duì)，這么多年下來，我們的入組符合率一直保持在98%以上。2全流程的多中心協(xié)同質(zhì)控體系2.2隨訪過程的動(dòng)態(tài)質(zhì)控我們每?jī)赡觊_展一次全體系的盲法質(zhì)控考核，由牽頭中心組織統(tǒng)一的模擬隨訪案例，發(fā)給各個(gè)基層點(diǎn)，考核隨訪操作的規(guī)范性，每年抽選10%的在訪對(duì)象，由區(qū)域中心交叉復(fù)核隨訪信息，及時(shí)糾正不規(guī)范操作。對(duì)連續(xù)兩次考核不合格的基層隨訪人員，我們會(huì)安排區(qū)域中心重新帶教，合格后才能重新上崗。2全流程的多中心協(xié)同質(zhì)控體系2.3數(shù)據(jù)管理的閉環(huán)質(zhì)控從最初的紙質(zhì)存儲(chǔ)到現(xiàn)在的電子化管理，我們始終堅(jiān)持雙備份多中心存儲(chǔ)的原則：紙質(zhì)隨訪本由區(qū)域中心統(tǒng)一存儲(chǔ)在恒溫檔案庫房，電子數(shù)據(jù)由牽頭中心加密存儲(chǔ)，每年做一次異地備份，同時(shí)嚴(yán)格保護(hù)研究對(duì)象的隱私信息，所有可識(shí)別個(gè)人身份的信息都和隨訪數(shù)據(jù)分開存儲(chǔ)，26年來沒有發(fā)生一起隱私泄露事件。3不同階段的多中心管理動(dòng)態(tài)調(diào)整26年的時(shí)間里，我國公共衛(wèi)生體系、人員結(jié)構(gòu)、技術(shù)手段都發(fā)生了很大的變化，我們的多中心管理體系也跟著不斷調(diào)整，適配不同階段的需求。3不同階段的多中心管理動(dòng)態(tài)調(diào)整3.1第一個(gè)十年：建立人員更替銜接機(jī)制項(xiàng)目啟動(dòng)后的第一個(gè)十年，最早參與項(xiàng)目的近半數(shù)基層隨訪人員到了退休年齡，人員變動(dòng)很容易導(dǎo)致隨訪中斷。我們因此建立了“三個(gè)月帶教交接制”，要求新接任的隨訪人員必須跟著原隨訪人員完成至少30戶入戶隨訪，熟記所有在訪對(duì)象的基本情況、聯(lián)系方式和特殊需求，交接完成后由區(qū)域中心考核合格才能正式接手。我自己在2005年就帶過兩名新上任的區(qū)域質(zhì)控員，整整三個(gè)月跟著我跑了17個(gè)基層隨訪點(diǎn)，把每個(gè)點(diǎn)的人群特點(diǎn)、既往存在的問題都一一交代清楚，才放手讓他們獨(dú)立工作，這個(gè)制度幫我們順利度過了第一輪人員更替，沒有出現(xiàn)大規(guī)模的隨訪中斷。3不同階段的多中心管理動(dòng)態(tài)調(diào)整3.1第一個(gè)十年：建立人員更替銜接機(jī)制2.3.2第二個(gè)十年：完成信息化協(xié)同升級(jí)2007年到2016年是我們的信息化轉(zhuǎn)型階段，原來的手工登記效率低、誤差大，我們上線了統(tǒng)一的多中心隨訪信息系統(tǒng)，給每個(gè)基層點(diǎn)開放專屬權(quán)限，所有信息在線錄入，各級(jí)中心可以實(shí)時(shí)復(fù)核。為了讓基層隨訪人員都能熟練操作，我們組織區(qū)域中心開展了多輪線下培訓(xùn)，我那時(shí)候牽頭編寫操作手冊(cè)，前前后后改了五版，把每一步操作都配上截圖，盡可能通俗易懂，最終用了兩年時(shí)間完成了所有存量數(shù)據(jù)的電子化錄入，實(shí)現(xiàn)了多中心數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)同步，大大提高了管理效率。3不同階段的多中心管理動(dòng)態(tài)調(diào)整3.3近六年：延伸服務(wù)型多中心協(xié)同最近六年，我們的研究對(duì)象大多進(jìn)入了老年階段，慢病管理需求明顯增加，原來單純的科研性質(zhì)隨訪已經(jīng)不能滿足對(duì)象的需求，我們也調(diào)整了多中心的職能，牽頭中心對(duì)接三甲醫(yī)院的專家資源，區(qū)域中心組織基層隨訪點(diǎn)定期給研究對(duì)象開展免費(fèi)的慢病健康講座，對(duì)檢出異常的研究對(duì)象，我們開通了多中心轉(zhuǎn)診綠色通道，協(xié)助對(duì)接上級(jí)醫(yī)院的診療服務(wù)。這種服務(wù)延伸不僅提高了研究對(duì)象的隨訪依從性，也讓我們的隨訪項(xiàng)目從單純的科研變成了惠及群眾的公共衛(wèi)生服務(wù)，隨訪依從性從原來的82%提升到了91%。26年的持續(xù)運(yùn)行，我們的多中心管理體系經(jīng)受住了時(shí)間的考驗(yàn)，也沉淀了一套可復(fù)制的長(zhǎng)期隨訪管理經(jīng)驗(yàn)，其價(jià)值不僅限于本項(xiàng)目，也能給同類長(zhǎng)期項(xiàng)目提供參考。1長(zhǎng)期隨訪多中心管理的核心經(jīng)驗(yàn)總結(jié)26年的實(shí)踐，我認(rèn)為長(zhǎng)期隨訪的多中心管理要抓住三個(gè)核心：第一是權(quán)責(zé)清晰，分層負(fù)責(zé)，要充分發(fā)揮不同層級(jí)中心的優(yōu)勢(shì)，牽頭中心抓標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)控，區(qū)域中心抓銜接和協(xié)調(diào)，基層抓落地，不能權(quán)責(zé)不清導(dǎo)致管理混亂；第二是成果共享，信任協(xié)同，我們始終堅(jiān)持所有中心按照貢獻(xiàn)享有成果署名權(quán)，不管是牽頭中心還是基層點(diǎn)，只要參與了工作都能在成果中體現(xiàn)，這么多年來我們所有的多中心伙伴都保持了穩(wěn)定的合作關(guān)系，很少有中心主動(dòng)退出；第三是動(dòng)態(tài)調(diào)整，與時(shí)俱進(jìn)，不能抱著一開始的框架一成不變，要根據(jù)人員、技術(shù)、需求的變化及時(shí)調(diào)整管理模式，才能適應(yīng)長(zhǎng)期發(fā)展的需求。2對(duì)同類長(zhǎng)期項(xiàng)目的借鑒價(jià)值當(dāng)前我國公共衛(wèi)生領(lǐng)域和科研領(lǐng)域的長(zhǎng)期隨訪項(xiàng)目越來越多，很多項(xiàng)目都遇到了失訪率高、質(zhì)量參差不齊、難以持續(xù)的問題，我們26年的實(shí)踐證明，科學(xué)的多中心管理體系是長(zhǎng)期隨訪項(xiàng)目可持續(xù)的核心保障。這套三級(jí)分層的多中心管理模式，適配我國當(dāng)前的公共衛(wèi)生服務(wù)體系，不需要額外搭建全新的體系，就能依托現(xiàn)有體系開展工作，同時(shí)全流程的質(zhì)控體系和動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，能有效解決長(zhǎng)期隨訪中遇到的各類問題，適合大部分大樣本長(zhǎng)期隨訪項(xiàng)目參考使用。總結(jié)回顧26年的歷程，我們從最初摸著石頭過河的探索，到現(xiàn)在形成成熟穩(wěn)定的多中心管理體系，12萬余名研究對(duì)象26年的連續(xù)隨訪數(shù)據(jù)，就是對(duì)這套管理體系最好的肯定。26年隨訪服務(wù)能持續(xù)高質(zhì)量運(yùn)行，2對(duì)同