類風濕關節炎（關節畸形）護理查房

類風濕關節炎（關節畸形）護理查房一、前言類風濕關節炎（RA）是一種以對稱性、多關節慢性炎癥為主要表現的自身免疫性疾病，其核心病理改變是滑膜炎癥增生，最終可導致關節軟骨破壞、骨質侵蝕，形成不可逆的關節畸形（如“天鵝頸”“紐扣花”“掌指關節半脫位”等）。據統計，約30%的RA患者在發病2年內會出現關節畸形，5-10年內可進展至重度功能障礙，不僅嚴重影響患者的軀體活動能力，更會引發焦慮、抑郁等心理問題，降低生活質量。作為風濕科護理人員，我曾接觸過許多因關節畸形陷入困境的患者：有人因無法自己穿衣而默默流淚，有人因擔心成為家庭負擔而拒絕治療，有人因長期疼痛整夜難眠……這些場景讓我深刻意識到：針對RA關節畸形患者的護理，不能僅停留在“對癥處理”層面，更需要全面評估生理、心理、社會需求，個性化制定護理方案，預防并發癥，并通過系統健康教育幫助患者回歸生活。本次護理查房以一位典型的RA關節畸形患者為例，結合臨床實踐梳理護理要點，希望為同行提供可借鑒的臨床參考。二、病例介紹（一）基本信息患者：張某，女性，52歲，農民，已婚，育有1子（在外省工作）。（二）主訴反復多關節腫痛10年，加重伴雙手畸形半年，因“活動受限無法自理”入院。（三）現病史患者10年前無明顯誘因出現雙手近端指間關節（PIP）腫痛，晨起僵硬約1小時，未重視；后逐漸累及腕、膝、踝關節，當地醫院診斷為“類風濕關節炎”，予“布洛芬、甲氨蝶呤”治療，但患者因“吃藥麻煩”“怕副作用”自行減量、停藥；近3年關節腫痛反復加重，曾間斷接受中藥治療（具體不詳）；半年前雙手PIP關節開始出現“彎彎曲曲”的變形——食指和中指呈“天鵝頸”樣（近端指間關節過伸、遠端指間關節屈曲），無名指呈“紐扣花”樣（近端指間關節屈曲、遠端指間關節過伸），同時伴腕關節活動受限（無法握拳、拿碗），膝關節腫痛加重，步行需扶拐杖。入院前1周，患者因“無法自己穿衣服、洗臉”情緒崩潰，由配偶陪同入院。（四）既往史高血壓病史8年，規律服用“氨氯地平”，血壓控制在130/80mmHg左右；無糖尿病、冠心病史；無藥物過敏史。（五）體格檢查生命體征：體溫36.8℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓132/82mmHg；

關節情況：雙手PIP關節腫脹、壓痛（+），“天鵝頸”“紐扣花”畸形明顯；腕關節背伸受限（僅能活動15°），掌屈20°；膝關節輕腫，浮髕試驗（±），壓痛（+）；雙足跖趾關節無明顯腫脹；

皮膚黏膜：全身皮膚無皮疹、破潰，骶尾部皮膚稍紅（Braden評分12分，中壓瘡風險）；

其他：全身淋巴結未觸及腫大，心肺腹查體無異常，雙下肢無水腫。（六）輔助檢查炎癥指標：血沉（ESR）65mm/h（正常<20mm/h），C反應蛋白（CRP）42mg/L（正常<10mg/L）；

自身抗體：類風濕因子（RF）1:160（陽性），抗環瓜氨酸肽抗體（抗CCP）>200U/ml（陽性）；

影像學：雙手X線示PIP關節間隙狹窄、骨質疏松，部分關節面骨質侵蝕，符合RA晚期改變；膝關節X線示關節間隙輕度狹窄，骨質增生。（七）臨床診斷類風濕關節炎（活動期，DAS28評分5.6分）；

雙手關節畸形（“天鵝頸”“紐扣花”改變）；

高血壓病1級（中危）。三、護理評估護理團隊通過訪談、觀察、量表評估，從生理、心理、社會、功能4個維度完成全面評估：（一）生理評估疼痛評估：患者訴雙手、腕、膝關節持續性脹痛，活動后加重，休息無明顯緩解；視覺模擬評分（VAS）7分（“像有人用錘子砸關節，連拿杯子都疼”）。

關節功能：DAS28評分5.6分（活動期），雙手握力15kg（正常女性約25-30kg），腕關節活動度（ROM）：背伸15°、掌屈20°（正常背伸70°、掌屈80°）；

睡眠情況：因關節疼痛、焦慮，近1個月每晚僅能入睡3-4小時，凌晨2-3點常因疼痛醒來，需服用“艾司唑侖”輔助睡眠；

營養狀況：近3個月體重下降5kg（現體重50kg，身高158cm，BMI19.8），食欲差（每日進食量約為病前的1/2），自述“吃什么都沒味道，咬東西關節疼”；

皮膚狀況：Braden評分12分（中壓瘡風險），骶尾部皮膚潮紅（因長期久坐，關節畸形導致無法自由調整體位），足跟部皮膚干燥（無破潰）。（二）心理評估情緒狀態：患者表情淡漠，說話聲音低，常低頭搓手；自述“覺得自己是廢人，連穿襪子都要老伴幫忙”“怕拖累孩子，不如死了算了”；

量表評分：焦慮自評量表（SAS）60分（中度焦慮），抑郁自評量表（SDS）58分（輕度抑郁）。（三）社會評估家庭支持：配偶（55歲，健康）照顧日常起居，但文化程度低，對RA知識了解少（曾說“這病就是‘老寒腿’，多穿點就行”）；兒子每月電話聯系1-2次，無法常伴身邊；

經濟狀況：家庭年收入約3萬元，醫保報銷70%醫療費用，但需承擔部分自費藥（如生物制劑）；

社會參與：病前常參與村里的“廣場舞”，現因關節畸形拒絕出門，擔心“別人笑話”。（四）功能評估日常生活活動能力（Barthel指數）：60分（部分依賴），具體表現：完全獨立：進食（但需用帶柄勺子，耗時15分鐘）；

部分依賴：穿衣（需老伴幫忙套袖子、系紐扣）、洗漱（需扶洗手池才能完成）、如廁（需老伴協助脫褲子）；

完全依賴：洗澡（需老伴全程幫助）、上下樓梯（需扶拐杖+老伴攙扶）。三、護理診斷結合評估結果，依據NANDA-I護理診斷標準，提出以下護理診斷：

1.慢性疼痛：與關節滑膜炎癥、軟骨破壞、畸形導致的機械性壓迫有關；

2.軀體活動障礙：與關節疼痛、畸形、肌力減退有關；

3.睡眠型態紊亂：與關節疼痛、焦慮情緒有關；

4.營養失調：低于機體需要量：與食欲減退、炎癥導致的高代謝狀態有關；

5.有皮膚完整性受損的危險：與關節畸形導致活動受限、長期受壓（骶尾部、足跟）有關；

6.焦慮/抑郁：與疾病慢性化、功能喪失、角色轉變（從“家庭支柱”到“依賴者”）有關；

7.知識缺乏：缺乏RA規范治療、關節保護、康復鍛煉的知識（如“不知道甲氨蝶呤要吃多久”“以為鍛煉會加重畸形”）。四、護理目標與措施針對每個護理診斷，制定可衡量、可實現的目標，并結合患者具體情況設計個性化措施：（一）護理診斷1：慢性疼痛（VAS評分7分）目標短期（1周內）：VAS評分降至4分以下，疼痛對睡眠的影響減輕；

長期（2周內）：VAS評分穩定在3分以下，能耐受日?；顒樱ㄈ绱┮隆⒊燥垼?。護理措施藥物護理：精準執行鎮痛方案遵醫囑予“塞來昔布（200mg，bid）”（COX-2抑制劑，減少胃腸道不良反應）+“甲氨蝶呤（10mg，每周1次）”（慢作用抗風濕藥，控制滑膜炎癥）；

觀察藥物不良反應：塞來昔布需飯后服用，詢問患者有無胃痛、反酸（若出現需及時調整劑量）；甲氨蝶呤需同時補充“葉酸（5mg，每周1次）”，預防口腔潰瘍、肝損害，每周監測血常規、肝腎功能；

避免“按需給藥”：患者曾因“怕上癮”自行減少止痛藥劑量，需反復強調“按時服藥能持續控制炎癥，比痛了再吃更有效”。非藥物鎮痛：緩解機械性疼痛物理治療：關節熱敷：用40-45℃的溫毛巾敷雙手PIP關節、腕關節，每日2次，每次20分鐘（促進局部血液循環，減輕滑膜水腫）；

蠟療：用醫用石蠟（溫度50-55℃）包裹雙手，每周3次，每次30分鐘（石蠟的熱容量大，能深層緩解疼痛，同時軟化僵硬的關節）；

經皮神經電刺激（TENS）：在腕關節、膝關節貼電極片，每日1次，每次20分鐘（通過電流刺激神經，阻斷疼痛信號傳遞）。

體位護理：保持關節功能位：雙手用“分指板”固定（防止“天鵝頸”畸形加重），腕關節墊軟枕（避免下垂導致腫脹），膝關節伸直（用軟枕支撐腘窩，防止屈曲畸形）；

避免誘發疼痛的姿勢：如“雙手抱胸”“長時間握拳”（會增加腕關節壓力），指導患者“放松雙手，自然放在腿上”。疼痛轉移：分散注意力指導患者用“呼吸放松法”：深吸氣4秒→屏息2秒→呼氣6秒，每日3次，每次10分鐘（疼痛發作時可快速緩解）；

陪患者聽輕音樂（如古箏曲《高山流水》）、看喜劇片（如《鄉村愛情》），轉移對疼痛的關注。（二）護理診斷2：軀體活動障礙（Barthel指數60分）目標短期（2周內）：Barthel指數提升至75分，能獨立完成穿衣、洗漱；

長期（1個月內）：能使用助行器獨立步行50米，握力提升至20kg。護理措施康復鍛煉：循序漸進恢復功能被動運動：改善關節活動度護士或家屬協助進行：腕關節：順時針、逆時針旋轉各10次，每日2次（動作輕柔，避免暴力掰動）；

手指關節：用拇指和食指輕輕牽拉患者的PIP關節（從近端向遠端推），每次5分鐘，每日2次（防止關節粘連）；

注意：被動運動需在疼痛緩解后進行（如服藥1小時后），若患者訴“疼”立即停止。

主動運動：增強肌力指導患者進行：手指操：“握拳-伸展”（緩慢握拳，保持3秒，再慢慢伸展手指）→“手指分開-并攏”（盡量分開五指，再并攏），每日3次，每次10分鐘（鍛煉掌指關節肌力）；

腕部肌力訓練：用“握力器”（選擇5kg阻力），每次握10下，每日3次（逐漸增加至15下）；

膝關節訓練：坐在椅子上，緩慢伸直膝關節（保持5秒）→緩慢放下，每日2次，每次20下（增強股四頭肌肌力，改善步行穩定性）。

活動原則：“循序漸進、量力而行”——比如第1天練5分鐘，第2天練8分鐘，若出現關節腫痛加重（VAS評分超過4分），需減少運動量。輔助器具：降低關節負荷發放“輔助工具包”：帶柄的杯子（避免手腕用力）、帶吸盤的碗（防止滑動）、長柄勺子（代替筷子，減少手指彎曲）；

穿襪器（幫助患者自己穿襪子，無需彎腰）、系扣器（輔助系上衣紐扣）；

助行器（帶輪、帶扶手，比拐杖更穩定，減少膝關節壓力）。

示范使用方法：比如用“系扣器”時，先將鉤子勾住紐扣，再拉繩穿過扣眼，患者練習3次后掌握技巧，高興地說“我終于能自己系上衣了！”。日?；顒又笇В罕苊怅P節損傷避免“過度使用小關節”：如不要用手指擰瓶蓋（用手掌代替）、不要用筷子夾重物（用勺子）；

避免“長時間保持同一姿勢”：坐1小時需起身活動5分鐘（如原地踏步、伸展手臂）；

避免“暴力動作”：如不要用力掰手指（會加重畸形）、不要跳廣場舞（膝關節承受的壓力是體重的3-5倍）。（三）護理診斷3：睡眠型態紊亂（每晚睡眠3-4小時）目標短期（1周內）：每晚睡眠時長≥6小時，凌晨覺醒次數≤1次；

長期（2周內）：能自主入睡，無需依賴安眠藥。護理措施環境調整：營造睡眠氛圍病房保持安靜：夜間關閉走廊燈，護士操作時輕拿輕放，避免大聲說話；

調節溫濕度：溫度22-24℃，濕度50-60%（避免干燥引起關節疼痛）；

遮擋光線：用深色窗簾，患者睡前戴“蒸汽眼罩”（熱敷眼睛，放松神經）。睡眠習慣干預避免“睡前刺激”：睡前1小時禁止看手機（藍光會抑制褪黑素分泌）、喝咖啡/茶；

建立“睡眠儀式”：每晚21:30用40℃溫水泡腳15分鐘→喝一杯熱牛奶（含色氨酸，促進睡眠）→聽10分鐘輕音樂（如《月光奏鳴曲》）；

疼痛控制：睡前1小時服用塞來昔布（確保藥效在夜間發揮作用，減輕疼痛對睡眠的影響）。心理放松：緩解焦慮性失眠每晚20:00-20:30陪患者做“漸進式肌肉放松訓練”：從腳趾開始，依次收緊→放松肌肉（腳趾→小腿→大腿→臀部→腹部→胸部→手臂→面部），每個部位保持5秒，引導患者“感受肌肉的放松，把煩惱都放下”；

認知調整：患者曾說“我怕晚上疼醒，所以不敢睡”，需引導她“即使醒了也沒關系，我們會幫你處理疼痛，好好睡能讓身體更快恢復”。（四）護理診斷4：營養失調（體重下降5kg）目標短期（2周內）：體重增加2kg，每日進食量達到病前的80%；

長期（1個月內）：體重恢復至病前水平（55kg），白蛋白水平正常（≥40g/L）。護理措施飲食指導：個性化調整食譜原則：高蛋白、高維生素、易消化、低負擔：高蛋白：雞蛋（每天1個，蒸蛋羹更易吸收）、牛奶（每天200ml，溫熱后喝）、瘦肉（每周3次，煮爛后吃）；

高維生素：新鮮蔬菜（如菠菜、胡蘿卜，切碎煮軟）、水果（如蘋果、香蕉，用勺子刮成泥）；

易消化：避免辛辣、油膩（如辣椒、油炸食品），選擇蒸、煮、燉的烹飪方式；

開胃食物：山楂（煮水喝，促進食欲）、酸奶（含益生菌，改善腸道功能）。

舉例：患者的一日食譜：早餐：蒸蛋羹+小米粥+水煮菠菜；

午餐：爛面條（加瘦肉末、胡蘿卜丁）+清蒸魚；

晚餐：南瓜粥+軟米飯+煮白菜；

加餐：下午3點吃1根香蕉，晚上8點喝1杯酸奶。營養監測：動態調整方案每周測體重1次（固定時間：晨起空腹、穿同一件衣服），記錄在“體重監測本”上；

每日詢問進食量：比如“今天吃了多少面條？”“有沒有剩下？”，若進食量不足，可增加1次加餐（如“安素”腸內營養粉，用溫水沖服，每天1次）；

監測營養指標：每周查血清白蛋白、血紅蛋白（若白蛋白<35g/L，需靜脈補充白蛋白）。提高進食意愿：關注心理因素患者曾說“吃不下，覺得活著沒意義”，需結合心理護理：比如“你今天多吃了一口魚，這是進步，身體好了才能自己穿衣服呀”；

讓配偶參與：指導配偶“吃飯時多和她聊天，比如聊孩子的近況，分散對疼痛的注意力”——患者說“老伴陪我吃飯，我能多吃半碗”。（五）護理診斷5：有皮膚完整性受損的危險（Braden評分12分）目標住院期間無壓瘡發生，骶尾部皮膚潮紅消退。護理措施體位管理：減少局部受壓制定“翻身時間表”：每2小時翻身1次（白天：8:00→10:00→12:00→14:00→16:00→18:00；夜間：20:00→22:00→0:00→2:00→4:00→6:00），用“翻身卡”記錄時間、皮膚情況；

支撐畸形關節：雙手放在“功能位枕”上（避免手掌受壓），膝關節墊軟枕（避免腘窩受壓），骶尾部用“水膠體減壓貼”（減少摩擦力）。皮膚護理：保持清潔干燥每日用溫水擦浴（水溫38-40℃），重點清潔骶尾部、足跟部（避免汗液刺激）；

擦浴后涂抹“凡士林軟膏”（保持皮膚濕潤，防止干燥皸裂）；

避免使用刺激性物品：如肥皂（會破壞皮膚屏障）、酒精（會干燥皮膚）?；顒哟龠M：降低壓瘡風險鼓勵患者“坐起活動”：每坐1小時需起身站5分鐘（扶著助行器），或在病房內緩慢走幾步；

指導配偶協助患者“抬臀運動”：每天3次，每次5分鐘（雙手托住患者臀部，輕輕抬起，促進骶尾部血液循環）。（六）護理診斷6：焦慮/抑郁（SAS60分，SDS58分）目標短期（2周內）：SAS評分降至50分以下，SDS評分降至53分以下，患者能主動表達情緒；

長期（1個月內）：能接受“疾病需長期管理”的事實，主動參與護理計劃。護理措施心理支持：建立信任關系傾聽與共情：每天花15-20分鐘陪患者聊天，不打斷、不評判——比如患者說“我怕孩子嫌我麻煩”，回應：“我能理解你的擔心，換做是我也會這么想，但孩子肯定希望你好好活著呀”；

肯定進步：及時表揚小成就——比如“你今天自己用系扣器系了紐扣，太棒了！”“你昨天多吃了一口飯，身體會越來越有力氣的”；

避免“空洞安慰”：不說“別擔心，會好的”（患者會覺得“你根本不懂”），而是說“我們一起想辦法，慢慢會好起來的”。認知行為療法：糾正負面思維幫助患者識別“自動負性思維”：比如“我什么都做不了”→替換為“我能做一些簡單的事（如疊衣服、剝毛豆）”；

用“成功日記”記錄進步：患者每天寫1件“做到的事”（如“今天自己穿了襪子”“今天吃了1個雞蛋”），每周回顧一次，患者說“原來我不是什么都做不了”。社會支持：鏈接外部資源聯系患者兒子：指導他“每天打5分鐘電話，不說‘要堅強’，而是說‘媽，我今天看到一件好看的衣服，等你好了買給你’”（兒子照做后，患者說“兒子還是關心我的”）；

介紹“RA病友群”：群里有位同樣有“天鵝頸”畸形的患者，分享“我現在能自己做飯了”的經驗，患者主動加了她的微信，說“原來有人比我更嚴重，還能活得挺好”。（七）護理診斷7：知識缺乏（缺乏RA規范治療知識）目標短期（出院前）：能復述RA的核心知識（如“需要長期吃慢作用藥”“鍛煉不會加重畸形”），正確演示3種康復動作；

長期（出院后1個月）：能獨立管理藥物（按時服藥、監測不良反應），堅持康復鍛煉。護理措施分層教育：從“簡單到復雜”第1天：講“RA是什么”（用比喻：“關節里有‘壞細胞’，會吃軟骨，所以要吃藥殺死它們”）；

第2天：講“為什么要吃慢作用藥”（“甲氨蝶呤是‘慢功夫’，要吃3-6個月才有效，不能?！保?/p>

第3天：講“康復鍛煉的重要性”（“鍛煉能防止關節粘在一起，不是‘越動越壞’”）；

第4天：講“關節保護技巧”（“不要用冷水洗手，不要提重物”）。直觀教學：用“圖文+演示”發放“RA護理手冊”（圖文并茂，內容包括：藥物列表、康復動作圖、飲食宜忌、緊急情況處理）；

示范康復動作：比如“手指操”，護士做一遍，患者跟著做，糾正“手指彎曲太用力”的錯誤；

用“模型”演示：用“關節模型”展示“滑膜炎癥→軟骨破壞→畸形”的過程，患者說“原來我的關節里是這樣的，我得好好吃藥”。反饋評估：確保掌握每日“小測試”：比如“今天學了什么？”“甲氨蝶呤要怎么吃？”，患者能正確回答后，給予小獎勵（如1個蘋果）；

出院前“總測試”：讓患者演示“手指操”“腕關節旋轉”，復述“藥物不良反應”（如“塞來昔布會胃痛，甲氨蝶呤會口腔潰瘍”），確保掌握。五、并發癥的觀察及護理RA關節畸形患者因關節結構破壞、功能受限，易出現關節脫位、骨折、壓瘡、感染、藥物不良反應等并發癥，需重點觀察、早期干預：（一）關節脫位/半脫位觀察要點：突然出現關節疼痛加劇、畸形加重（如“腕關節突然歪了”）、活動受限（無法移動）；

護理措施：立即制動：用夾板固定脫位關節（避免進一步損傷）；

通知醫生：拍X線片確認脫位類型；

預防：避免過度活動畸形關節（如不要用力掰手指），用支具固定（如分指板）。（二）骨質疏松性骨折觀察要點：跌倒后出現關節劇痛、腫脹、活動不能（如“髖部疼得不能動”）；

護理措施：絕對制動：不要搬動患者（避免骨折移位）；

緊急處理：通知醫生，拍CT確認骨折部位；

預防：指導患者“避免跌倒”（穿防滑鞋、病房地面保持干燥、走廊有扶手），補充鈣劑（如“碳酸鈣D3片，1片/天”）+維生素D（促進鈣吸收）。（三）壓瘡觀察要點：皮膚出現紅、腫、熱、痛（Ⅰ期）→水皰（Ⅱ期）→破潰（Ⅲ期）；

護理措施：Ⅰ期壓瘡：用“水膠體敷料”貼敷（保護皮膚，促進血液循環），每2天更換1次；

Ⅱ期壓瘡：用“泡沫敷料”覆蓋（吸收滲液，減輕壓力），每天觀察滲液量；

Ⅲ期壓瘡：需清創（去除壞死組織）+負壓吸引，定期換藥。（四）感染（肺部、尿路）觀察要點：發熱（體溫>38℃）、咳嗽（有痰）、尿頻尿急（尿路感染）；

護理措施：肺部感染：鼓勵患者“深呼吸、咳嗽”（促進排痰），遵醫囑予抗生素治療；

尿路感染：指導患者“多喝水（每天1500ml）、勤排尿”，保持會陰部清潔；

預防：避免受涼（冬天戴口罩、穿厚衣服），減少探視（避免交叉感染）。（五）藥物不良反應非甾體抗炎藥（如塞來昔布）：觀察有無黑便、嘔血（胃腸道出血）；

慢作用抗風濕藥（如甲氨蝶呤）：觀察有無口腔潰瘍、脫發、乏力（骨髓抑制）；

生物制劑（如依那西普）：觀察有無皮疹、瘙癢（過敏反應）；

護理措施：告知患者“出現這些情況要立即告訴護士”，定期監測相關指標（如血常規、肝腎功能）。六、健康教育出院前，需為患者及家屬制定個性化健康教育計劃，確保“出院后能繼續管理疾病”：（一）疾病認知強調“RA是慢性病，需長期治療”：不能“癥狀消失就停藥”（會導致炎癥復發，加重畸形）；

識別“疾病活動信號”：關節腫痛加重、晨起僵硬時間延長（>1小時）、血沉/CRP升高