中國腎臟移植長期健康管理指南（2023版）

【引言】腎臟移植是終末期腎病(end-stagerenaldi理想治療手段。大多數(shù)移植中心的腎臟移植受者術(shù)后1年存活率在90%以上，但5年和10年的全因移植物失功率也分別達(dá)到了21.7%和47.8%[1],改善受者和移植物的長期存活仍是目前面臨的極大挑植受者術(shù)后3~6個(gè)月一般由移植專科醫(yī)生負(fù)責(zé)隨訪，此后也可能由內(nèi)臨床證據(jù)為基礎(chǔ)，參考2009年改善全球腎臟病預(yù)后組織(KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes,KDIGO)的臨床實(shí)踐指南[2]和中華醫(yī)學(xué)會(huì)器官移植學(xué)分會(huì)的《腎移植術(shù)后隨訪規(guī)范(2019版)》[3]制定，以幫助器官移植工作者規(guī)范和優(yōu)化腎臟移植受一、指南形成方法(一)指南范圍及臨床問題的確定通過指南專家會(huì)議對臨床關(guān)注的問題進(jìn)行討論，最終選擇出關(guān)注的18個(gè)臨床問題，涉及腎臟移植受者隨訪頻率、隨訪內(nèi)容、依從性、疫苗接種、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理推薦等方面，共提出39條推薦意見。(二)證據(jù)檢索與篩選檢索MEDLINE(PubMed)、WebofScience、萬方知識(shí)數(shù)據(jù)列研究和病例對照研究等類型的證據(jù)文獻(xiàn)；檢索詞包括："腎臟移植""健康管理""隨訪""依從性""疫苗接種""免疫抑制劑""排斥反應(yīng)""礦物質(zhì)和骨代謝異常""并發(fā)癥""運(yùn)動(dòng)""體重""精神"和"心理"。所有類型文獻(xiàn)的發(fā)表時(shí)間為1990年1月至2023年12月，主要文獻(xiàn)為近10年文獻(xiàn)，發(fā)表語言限定為中文或英文。(三)證據(jù)分級和推薦強(qiáng)度分級本指南使用《牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心分級2009版》對推薦意見的支持證據(jù)進(jìn)行評級(表1)。推薦強(qiáng)度證據(jù)級別描述ARCT的系統(tǒng)評價(jià)結(jié)果可信區(qū)間小的RCT顯示“全或無效應(yīng)”的任何證據(jù)隊(duì)列研究的系統(tǒng)評價(jià)B單個(gè)的隊(duì)列研究(包括低質(zhì)量的RCT,如失訪率>20%者)基于患者結(jié)局的研究病例對照研究的系統(tǒng)評價(jià)單個(gè)病例對照研究C4病例系列報(bào)告、低質(zhì)量隊(duì)列研究和低質(zhì)量病例對照研究D5專家意見(即無臨床研究支持的僅依據(jù)基礎(chǔ)研究或臨床經(jīng)驗(yàn)的推測)注：RCT為隨機(jī)對照試驗(yàn)(四)推薦意見的形成二、腎臟移植長期健康管理臨床問題1:腎臟移植受者的隨訪頻率是多少?推薦意見1:隨訪是移植物長期存活的重要保障。一般情況下建議腎臟移植術(shù)后第1個(gè)月內(nèi)每周隨訪1~2次；術(shù)后1~3月每1~2周1次；術(shù)后3~12個(gè)月每3~4周1次；術(shù)后1年以上每1~2月1次，術(shù)后5年以上至少每個(gè)季度隨訪1次。情況不穩(wěn)定的受者或需更改免疫抑制方案的受者，應(yīng)酌情增加隨訪頻率(推薦強(qiáng)度B,證據(jù)等級2c)。推薦意見說明：由由于受者在移植術(shù)后開始服用免疫抑制劑，尤其在術(shù)后3~6個(gè)月內(nèi)免植腎功能不穩(wěn)定的腎臟移植受者或需更改免疫抑制方案的受者如并臨床問題2:腎臟移植受者的隨訪方式有哪些?推薦意見2:腎臟移植受者的隨訪方式包括門診隨訪、網(wǎng)絡(luò)隨訪信件隨訪、家訪等，建議受者定期進(jìn)行線下門診隨訪(推薦強(qiáng)度B,證據(jù)等級2c)。推薦意見說明：在眾多隨訪方式中，最傳統(tǒng)、常見訪不能代替門診隨訪，受者應(yīng)定期線下門診隨訪，建議5年以上的長臨床問題3:腎臟移植受者的隨訪內(nèi)容有哪些?推薦意見3:腎臟移移植術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的篩查(推薦強(qiáng)度B,證據(jù)等級2c)。推薦意見查的項(xiàng)目和頻率也因移植中心而異，常規(guī)監(jiān)測方案通常應(yīng)符合2009年KDIGO的臨床實(shí)踐指南[2]。受者每次就診時(shí)推薦常規(guī)進(jìn)行血常規(guī)、尿常規(guī)、基礎(chǔ)生物化學(xué)檢測(肝腎功能)及免疫抑制劑藥物(包括他克莫司、環(huán)孢素A、西羅莫司、依維莫司)濃度檢測，尿蛋白陽性者行尿白蛋白/肌酐比值或24h尿蛋白檢測[3]。此外定期行脂代謝、骨代謝等)及病毒感染情況[包括BK病毒、巨細(xì)胞病毒(cytomegalovirus,CMV)、EB病毒、JC病毒、乙型肝炎病毒 HCV)等],條件具備時(shí)盡量在術(shù)后早期動(dòng)態(tài)監(jiān)測淋巴細(xì)胞亞群檢測、antibody,DSA)檢測和移植腎臟穿刺活檢等檢查。遠(yuǎn)期受者還應(yīng)行腫瘤篩查，包括影像學(xué)檢查(甲狀腺、腹部、泌尿系超聲或胸腹部CT等)、腫瘤標(biāo)志物檢查(如癌胚抗原和甲胎蛋白)等特殊項(xiàng)目檢查，男性需進(jìn)行前列腺特異性抗原檢測[3]。常規(guī)推薦檢查項(xiàng)目及頻率見表2。表2腎臟移植受者建議常規(guī)篩查項(xiàng)目及頻率篩查項(xiàng)目篩查頻率血壓、脈搏、BMI每次隨訪基礎(chǔ)生化(肝腎功能)每次隨訪血常規(guī)每次隨訪尿常規(guī)每次隨訪免疫抑制藥物濃度每次隨訪尿蛋白/肌酐比值或24h尿蛋白每3個(gè)月1次至術(shù)后1年，1年后術(shù)后1月內(nèi)每周1次，之后每月血糖1次至術(shù)后1年，1年后每3個(gè)月1次血脂術(shù)后半年內(nèi)每個(gè)月1次，之后每3個(gè)月1次至術(shù)后1年，1年后每年1次(根據(jù)臨床指征每3～12個(gè)月復(fù)查)每6～12月檢測1次血CMV核酸檢測術(shù)后3月內(nèi)每周1次血尿BK病毒核酸檢測術(shù)后前9個(gè)月每月1次，之后每3個(gè)月1次至術(shù)后2年HIV/HBV/HCV核酸檢測術(shù)后4～6周檢測1次臨床問題4:早期隨訪重點(diǎn)有哪些?推薦意見4:推薦重點(diǎn)關(guān)注移植免疫抑制劑的不良反應(yīng)(推薦強(qiáng)度B,證據(jù)等級2b)。推薦意見5:推薦積極預(yù)防CMV感染(推薦強(qiáng)度B,證據(jù)等級2b)。推薦意見6:育(推薦強(qiáng)度B,證據(jù)等級2c)。推薦意見說明：早期隨訪是指腎臟移植術(shù)后3個(gè)月內(nèi)的隨訪；此階段受者移植腎功能可能還未完全恢復(fù)一方面要及時(shí)調(diào)整他克莫司和環(huán)孢素A等鈣調(diào)神經(jīng)蛋白抑制劑 他輔助用藥，熟知藥物的名稱、劑量、目的及其不良反應(yīng)，特別是脈搏等，并做好記錄；保持合理的飲食和預(yù)防感染等[2-3]。腎預(yù)防和搶先治療[5-7]。普遍預(yù)防指對所有受者或者有高危因素的受者給予抗病毒藥物，從移植術(shù)后7~10d或腎功能恢復(fù)正常后開始持續(xù)3~6個(gè)月；搶先治療指在實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果陽性或臨床跡象表明存在早期CMV復(fù)制(如特定的病毒載量)的情況下實(shí)施抗病毒治療，7。部分受者可能因經(jīng)濟(jì)壓力大、術(shù)后并發(fā)癥或單身等問題而產(chǎn)生一臨床問題5:中期隨訪重點(diǎn)有哪些?推薦意見7:推薦及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處孢子菌感染(推薦強(qiáng)度B,證據(jù)等級2b)。推薦意見8:建議加強(qiáng)對免疫抑制劑不良反應(yīng)的監(jiān)測，優(yōu)化免疫抑制方案(推薦強(qiáng)度B,證據(jù)等級2c)。推薦意見說明：中期隨訪指移植術(shù)后3至12個(gè)月進(jìn)行的相關(guān)，針對不同受者采用個(gè)體化免疫抑制方案是隨訪的重要內(nèi)容[2-3]。此階段移植受者免疫力比較低下，隨訪需重點(diǎn)預(yù)防各生活習(xí)慣以預(yù)防感染的發(fā)生[8]。大多數(shù)受者術(shù)后身體狀況和生活質(zhì)量較術(shù)前有明顯改善，鼓勵(lì)受者在術(shù)后6個(gè)月后根據(jù)自身恢復(fù)情臨床問題6:遠(yuǎn)期隨訪重點(diǎn)有哪些?推薦意見9:推薦重點(diǎn)關(guān)注移植復(fù)發(fā)或新發(fā)等(推薦強(qiáng)度B,證據(jù)等級2b)。推薦意見10:積極處管疾病、糖尿病等并發(fā)癥的發(fā)生(推薦強(qiáng)度B,證據(jù)等級2b)。推薦意見11:定期篩查腫瘤相關(guān)指標(biāo)，對于有腫瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的高危受者要嚴(yán)密監(jiān)測，做到早期診斷、早期治療(推薦強(qiáng)度B,證據(jù)等級2c)。推薦意見說明：遠(yuǎn)期隨訪指移植術(shù)后>12個(gè)月的隨訪。慢性排斥反應(yīng)無理想的慢性活動(dòng)性抗體介導(dǎo)的排斥反應(yīng)治novoDSA,dnDSA)的產(chǎn)生。復(fù)發(fā)性腎小球腎炎是腎臟移植術(shù)后10年移植物丟失的第3大常見原因，主要包括IgA腎病、局灶性節(jié)段性腎小球硬化、膜性腎病和膜增生性腎小球腎炎[9],血清肌酐水傷[2-3]。高血壓、高血脂和高血糖"三高"是動(dòng)脈粥樣硬化和心死亡風(fēng)險(xiǎn)分別是普通人的3.32倍和1.48倍[10],是導(dǎo)致受者霉酚酸(mycophenolicacid,MPA)類藥物的策略等，也是遠(yuǎn)期隨率較普通人群高[11-12],我國腎臟移植術(shù)后新發(fā)惡性腫瘤以泌瘤皮膚癌等[13]。在腎臟移植受者的長期管理中，應(yīng)定期評估受者的免疫狀態(tài)，并進(jìn)行相關(guān)腫瘤篩查，尤其對高齡、移植年限較長、臨床問題7:如何評估腎臟移植受者的依從性?推薦意見12:依從性物濃度測定(推薦強(qiáng)度B,證據(jù)等級2b)。推薦意見13:推薦對移性評估，對于存在危險(xiǎn)因素的受者進(jìn)行依從性教育(推薦強(qiáng)度B,證據(jù)等級2b)。推薦意見14:建議在就診時(shí)常規(guī)評估受者藥物依從性，早期識(shí)別不依從受者并進(jìn)行個(gè)體化干預(yù)(推薦強(qiáng)度B,證據(jù)等級2c)。獨(dú)立危險(xiǎn)因素[14,15]。KDIGO的臨床實(shí)踐指南[2]將受者一步分為3個(gè)可量化的階段：開始、實(shí)施和停止[16]。不依從免疫抑制方案會(huì)增加免疫抑制藥物濃度的受者個(gè)體內(nèi)變異度 (intra-patientvariability,IPV),從而可能導(dǎo)致受者體內(nèi)產(chǎn)生dnDSA,并增加遠(yuǎn)期移植物排斥和丟失的風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)報(bào)道，15%~60%的晚期急性排斥反應(yīng)和35%~45%的移植物丟失與用藥依從性不佳有關(guān)[17]。腎臟移植受者的不依從率高達(dá)36%~55%,高于其他實(shí)體器官移植受者(7%~15%)[18,19]。早期發(fā)現(xiàn)并減少不依從性無線觀察治療和治療藥物監(jiān)測[20]。直接觀察治療是由指數(shù)(MLVI)、標(biāo)準(zhǔn)差(SD)、變異系數(shù)(C地評估受者的藥物依從性[20]。腎臟移植受者在移植前對藥物臨床問題8:腎臟移植受者依從性差的危險(xiǎn)因素有哪些?推薦意見15:腎臟移植受者依從性差的主要危險(xiǎn)因素包括：患者相關(guān)、家庭相治療相關(guān)、疾病相關(guān)以及醫(yī)療保健相關(guān)和社會(huì)經(jīng)濟(jì)相關(guān)因素(推薦強(qiáng)度B,證據(jù)等級2a)。推薦意見說明：不依從性的可改變相關(guān)危險(xiǎn)因的結(jié)果，世界衛(wèi)生組織定義了5個(gè)主要危險(xiǎn)因素領(lǐng)域：患者相關(guān)、治療相關(guān)、疾病相關(guān)、醫(yī)療保健相關(guān)和社會(huì)經(jīng)濟(jì)相關(guān)因素(表3)[20]。不依從的危表3腎臟移植受者不依從相關(guān)多層次危險(xiǎn)因素摘要危險(xiǎn)因素分類內(nèi)容患者相關(guān)因素治療相關(guān)因素疾病相關(guān)因素日常用藥的數(shù)量及復(fù)雜性、頻繁的劑量變化、藥物相關(guān)副作用抑郁癥、腦血管疾病、透析年份、家族遺傳病史醫(yī)療保健相關(guān)因素當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)條件、醫(yī)療機(jī)構(gòu)距離及時(shí)間因素、醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏對依從性的評估及干預(yù)社會(huì)經(jīng)濟(jì)相關(guān)因素文化水平、經(jīng)濟(jì)水平、工作情況、醫(yī)保覆蓋范圍臨床問題9:如何改善移植受者免疫抑制劑藥物依從性?推薦意見16:持續(xù)加強(qiáng)對移植受者進(jìn)行依從性教育，調(diào)整干預(yù)策略(推薦強(qiáng)度B,證據(jù)等級2b)。推薦意見17:建議通過簡化免疫抑制方案改善受者的藥物依從性，優(yōu)化免疫抑制方案(推薦強(qiáng)度B,證據(jù)等級2b)。推育、心理/行為支持；在積極干預(yù)之后與受者及其家屬一起重新評估干預(yù)結(jié)果，并在必要時(shí)調(diào)整策略以避免殘余不skillsmodel)是一個(gè)經(jīng)過驗(yàn)證的理論框架，包括參與和保持健康行為的3個(gè)基本要素：信息、動(dòng)機(jī)和行為技能。干預(yù)措施包括心理教慢性病患者服藥的依從性。教育/行為干預(yù)包括住院及隨訪期間對受單，并應(yīng)適應(yīng)受者的習(xí)慣和生活方式[23]。一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究比較了穩(wěn)定期腎臟移植受者轉(zhuǎn)換為每天一次的簡化免疫方案前后的顯著改善[轉(zhuǎn)換方案前免疫抑制藥劑障礙量表(ITBS)總分為(19.5±4.0)分，轉(zhuǎn)換方案后6個(gè)月為(16.6±3.6)分，P<0.001][24]。另外一項(xiàng)RCT顯示他克莫司單藥治療較他克莫司/嗎替麥考酚酯 (mycophenolatemofetil,MMF)治療依從性顯著提高(x2=4.582,P=0.03)[25]。遠(yuǎn)程監(jiān)控和遠(yuǎn)程醫(yī)療可以改善受者的生表4改善腎臟移植受者依從性的受者水平干預(yù)措施摘要分類內(nèi)容教育/行為干預(yù)住院期間對受者及家屬進(jìn)行健康教育，確保受者了解門診隨訪時(shí)為每次藥物劑量或頻率的變化提供書面或持續(xù)為受者及家屬提供健康咨詢及健康教育；教育受者完善自我管理，記錄就診情況及依從性情況加強(qiáng)醫(yī)療/心理簡化治療方案，如減少藥物數(shù)量及頻率；遠(yuǎn)程監(jiān)控及心理問題臨床問題10:如何監(jiān)測移植腎功能?推薦意見18:推薦的移植腎功能的常規(guī)監(jiān)測包括血清肌酐水平、胱抑素C、估算的腎小球?yàn)V過率 (eGFR)及蛋白尿的監(jiān)測(推薦強(qiáng)度A,證據(jù)等級1b)。推薦意見19:建議將移植腎超聲檢查作為評估移植腎功能障礙的重要手段(推薦強(qiáng)度B,證據(jù)等級2c)。推薦意見20:當(dāng)有一定證據(jù)提示移植腎尿陽性或加重，推薦行移植腎活檢以明確原因(推薦強(qiáng)度A,證據(jù)等計(jì)算，可以反映腎功能的急性變化[26]。急性排斥反應(yīng)、尿路梗C可以反映腎小管損傷。尿胱抑素C水平受炎癥、年齡、性別、肌肉質(zhì)量、種族和體重等影響較小，在早期急性腎損傷(acutekidney蛋白尿基線水平一般在腎臟移植術(shù)后第1個(gè)月時(shí)確定。移植術(shù)后蛋白尿水平能預(yù)測遠(yuǎn)期移植物的功能是否下降，并且與受者死亡相白陽性者需監(jiān)測尿白蛋白/肌酐比值及24h尿蛋白定量。有蛋白尿性腎病病史的患者可能需要更頻繁地檢查隨機(jī)尿蛋白/肌酐比值，以監(jiān)善移植物結(jié)局[31-32]。尿微量白蛋白的檢測是早期發(fā)現(xiàn)腎病敏對早期腎損傷有重要的診斷價(jià)值[33]。然而單獨(dú)檢測尿微量白蛋白，結(jié)果易受尿路感染、月經(jīng)期和尿液pH值變化等病理和生理因素量均受相同因素的影響而產(chǎn)生波動(dòng)。因此，將尿白蛋白/肌酐比值作可以通過超聲檢查明確，包括動(dòng)脈狹窄/閉塞、靜脈血栓形成、尿路梗阻、尿漏、腎周血腫和動(dòng)靜脈瘺等。超聲也可用于指導(dǎo)移植腎活檢[2]。當(dāng)有證據(jù)提示移植腎功能損傷時(shí)，通常會(huì)進(jìn)行移植腎活行"程序性活檢",即在移植術(shù)后按預(yù)定時(shí)間間隔進(jìn)行的活檢，與移植和(或)實(shí)驗(yàn)室生化參數(shù)發(fā)生變化后再進(jìn)行活檢，如血清肌酐水平升臨床問題11:如何選擇維持期腎臟移植受者的免疫抑制方案?推薦意見21:推薦使用標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)免疫抑制方案作為維持期治療方案，包括CNI聯(lián)合抗增殖藥物和糖皮質(zhì)激素(推薦強(qiáng)度A,證據(jù)等級1b)。推薦意見22:使用他克莫司出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)時(shí)推薦使用環(huán)孢素A、西羅莫司、依維莫司或貝拉西普等藥物(推薦強(qiáng)度A,證據(jù)等級2a)。推薦意見23:推薦MPA優(yōu)先于硫唑嘌呤作為一線抗增殖藥物(推薦強(qiáng)度A,證據(jù)等級1b)。推薦意見24:原發(fā)病為糖尿病、多囊腎和素減量，必要時(shí)撤除(推薦強(qiáng)度B,證據(jù)等級2c)。推薦意見說明：物(嗎替麥考酚酯、腸溶麥考酚鈉、咪唑立賓或硫唑嘌呤)、哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶蛋白抑制劑(mammaliantargetofrapamycininhibitor,mTORi)(西羅莫司或依維莫司)和共刺激阻斷劑(貝拉西普)。為最大限度地減少單個(gè)藥物的毒副作用，推薦聯(lián)合使用免始劑量為0.05~0.25mg·kg-1·d-1,速釋制劑分2次口服，緩釋制劑每天口服1次；環(huán)孢素A推薦起始劑量為6~8mg·kg-1·d-1,分2次口服，隨后根據(jù)血藥濃度調(diào)整藥物劑量[36]。高、中、 (CTS)的長期隨訪數(shù)據(jù)顯示，維持他克莫司谷濃度≥5μg/L的受者5年移植腎功能較他克莫司谷濃度<5μg/L受者更好。移植中可后第1年將他克莫司目標(biāo)谷濃度設(shè)定為5~10μg/L[14]。對于濃度大于6μg/L[36]。CNI的副作用包括多毛癥和牙齦增生(環(huán)孢素A)、脫發(fā)(他克莫司)、神經(jīng)功能障礙、失眠、高血壓、急性素A、mTORi或貝拉西普[37]。此外還需注意CNI與其他藥物及食物的相互作用，常見升高CNI藥物濃度者包括鈣通道阻滯劑(維拉帕米、地爾硫卓、尼卡地平和氨氯地平等)、抗真菌藥物(酮康唑、氟康唑、伊曲康唑等)、抗生素(紅霉素、克拉霉素等)、護(hù)肝中成藥(五酯膠囊、五酯滴丸等)、葡萄柚汁；常見降低CNI藥物濃度者包括抗癲癇藥(巴比妥類、苯妥英、卡馬西平等)、抗結(jié)核藥(異煙在預(yù)防急性排斥反應(yīng)方面優(yōu)于安慰劑和硫唑嘌呤[37-38],建議則可以轉(zhuǎn)換為麥考酚鈉腸溶片[40]。建議于術(shù)前12h或術(shù)后24h內(nèi)開始口服MPA,麥考酚鈉腸溶片推薦起始劑量為360~720mg,濃度AUC0-12h(0~12h曲線下面積)為30~60μg·h·ml-1。硫唑嘌呤的常用維持劑量為1.5mg·kg-1·d-1。MPA類藥物有明呤[37]。對于不能耐受MPA類藥物的受者、出現(xiàn)HCV復(fù)制活躍或或撤除糖皮質(zhì)激素。撤除糖皮質(zhì)激素會(huì)導(dǎo)致急性排斥反應(yīng)增加、IgA腎病復(fù)發(fā)[41],且不含糖皮質(zhì)激素的方案可能增加慢性排斥反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，對改善受者或移植物結(jié)局沒有明顯益處[42-44]。有研者早期無類固醇治療的可行性、安全性和有效性[46]。因此，糖<500mg/g(或其他指標(biāo)的等效蛋白尿)的受者，建議用mTORi代替血藥濃度為4~6μg/L[36]。免疫抑制治療內(nèi)容請參考本系列指南《中國腎臟移植受者免疫抑制治療指南(2023版)》。臨床問題12:腎臟移植受者如何接種疫苗?推薦意見25:推薦移植術(shù)后6個(gè)月后根據(jù)普通人群要求接種滅活疫苗，移植受者不應(yīng)接種活疫苗、減毒活疫苗(推薦強(qiáng)度B,證據(jù)等級2b)。推薦意見說明：疫苗接種在降低某些感染的風(fēng)險(xiǎn)方面起著重要作用[47]。腎臟移植植手術(shù)之間至少間隔4周。移植后疫苗接種應(yīng)在術(shù)后至少3個(gè)月后進(jìn)行，最好在術(shù)后6個(gè)月以后進(jìn)行，因?yàn)槟I臟移植受者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)往但在流行性感冒爆發(fā)期間，可在移植術(shù)后1苗(表5)。移植受者的醫(yī)護(hù)人員和家庭成員等近距離接觸者，應(yīng)接受充分免疫[2,47]。移植受者特定疫苗的接種詳見本系列表5滅活疫苗和減毒活疫苗分類疫苗名稱滅活疫苗百日咳-破傷風(fēng)、腦膜炎球菌、肺炎球菌、人乳頭瘤病毒、狂犬病、沙門氏菌(肌肉注射)、流行性乙型腦炎、霍亂(靜脈注射)、新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)滅活疫苗減毒活疫苗門氏菌(口服)、脊髓灰質(zhì)炎(口服)、流行性乙型腦炎減毒活疫苗，卡介苗臨床問題13:如何治療腎臟移植受者血液系統(tǒng)并發(fā)癥?推薦意見26:中性粒細(xì)胞減少癥和血小板減少癥的治療包升白藥物或升血小板藥物治療和刺激骨髓增生(推薦強(qiáng)度B,證據(jù)等級3a)。推薦意見27:治療貧血建議消除病因并使用適用于慢性腎臟病(CKD)的標(biāo)準(zhǔn)治療措施(推薦強(qiáng)度B,證據(jù)等級3a)。推薦意見28:對移植后紅細(xì)胞增多癥建議使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 (ACEI)或血管緊張素I受體拮抗劑(ARB)進(jìn)行初始治療(推薦強(qiáng)度C,證據(jù)等級4)。推薦意見說明：腎臟移植受者術(shù)后血液系統(tǒng)并發(fā)板減少癥的發(fā)病率和病死率[2]。白細(xì)胞減少和血小板減少在移植術(shù)后較常見，大多由骨髓抑制引起，可伴隨貧血。研究表明大約20%~60%的腎臟移植受者術(shù)后出現(xiàn)至少1次白細(xì)胞減少或中性粒細(xì)胞減少[48],一般出現(xiàn)于移植術(shù)后首年內(nèi)；血小板減少在腎臟移植術(shù)后第1年中常見，尤其是移植術(shù)后3個(gè)月內(nèi)。白細(xì)胞減少和血小板少，如感染CMV、細(xì)小病毒B19、人類皰疹病毒6型和流行性感冒病毒[49,50]。此外，復(fù)發(fā)性或新發(fā)血栓性微血管病，可導(dǎo)致腎功能障礙、溶血性貧血和血小板減少[51]。特發(fā)性血小板減少很少在移植術(shù)后出現(xiàn)，可能與供者轉(zhuǎn)移的自身免疫有關(guān)[52]。受者出現(xiàn)白細(xì)胞減少和(或)血小板減少時(shí)，通常會(huì)減量或停用可能導(dǎo)致這種情況的藥物，并使用升白細(xì)胞和(或)升血小板藥物，刺激骨髓<12g/dl,男性<13g/dl。腎臟移植受者貧血的發(fā)生率為30%~40%,重度貧血的發(fā)生率為8%~10%[53,54]。貧血可能與移植物功能等也是貧血的原因。如果移植腎功能良好，一般在移植術(shù)后3個(gè)月內(nèi)血紅蛋白水平會(huì)逐漸升高；3個(gè)月后出現(xiàn)貧血?jiǎng)t可能與藥物、感染或移植3個(gè)月后持續(xù)貧血或新發(fā)貧血的受者應(yīng)進(jìn)一步完善診斷性評估。病(chronickidneydisease,CKD)的標(biāo)準(zhǔn)治療措施，包括治療已及以減少輸血需求[55-56]。此外調(diào)整免疫抑制劑(包括減少或停用抗增殖藥物)和其他藥物[減少或停用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 昔洛韋]可能會(huì)對貧血有所改善。細(xì)小病毒脈注射免疫球蛋白及減少免疫抑制，以促進(jìn)清除病毒、糾正貧PTE)是指腎臟移植術(shù)后血紅蛋白>17g/dl或血細(xì)胞比容(>51%)持續(xù)升高6個(gè)月以上，但無血小板增多、白細(xì)胞增多且無紅細(xì)胞增多的考慮靜脈切開放血治療[58]。(詳見《腎移植遠(yuǎn)期系統(tǒng)并發(fā)癥臨床診療指南》)臨床問題14:腎臟移植受者如何防治礦物質(zhì)和骨代謝異常?推薦意見29:推薦移植術(shù)后早期監(jiān)測血清鈣、磷每周1次直至穩(wěn)定，之后薦強(qiáng)度B,證據(jù)等級2c)。推薦意見30:移植前患有骨質(zhì)疏松癥或有高潛在風(fēng)險(xiǎn)的腎臟移植受者建議在移植醫(yī)生指導(dǎo)下糖皮質(zhì)激素減量或撤除(推薦強(qiáng)度B,證據(jù)等級2b)。推薦意見31:移植受者甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)建議及時(shí)進(jìn)行相關(guān)治療(推薦強(qiáng)度和維生素D缺乏[2,59]。持續(xù)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥在腎臟移植受者中的發(fā)生率高達(dá)50%,且與病死率升高和移植物存活率降低有磷血癥，一些受者可能僅有甲狀旁腺激素(parathyroidhormone,PTH)濃度升高而沒有其他實(shí)驗(yàn)室檢測數(shù)值異常，建議腎臟移植受者周監(jiān)測1次血清鈣、磷直至穩(wěn)定，之后監(jiān)測血清鈣、磷和PTH以及般建議PTH以及25-羥維生素D每6~12個(gè)月監(jiān)測1次；必要時(shí)腎臟物質(zhì)密度，同時(shí)不會(huì)出現(xiàn)過多的高鈣血癥[60,61]。移植后甲狀度[62]。對于藥物治療無效的甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥受者可以考慮臨床問題15:腎臟移植受者飲食如何推薦?推薦意見32:建議腎臟m2)-1的腎臟移植受者可遵循一般人群的膳食推薦，包括特定健康飲食模式如地中海飲食、控制高血壓的飲食方法(DASH);eGFR<60養(yǎng)臨床實(shí)踐指南(推薦強(qiáng)度B,證據(jù)等級2c)。推薦意見33:推薦階段和并發(fā)癥的情況每天25~35kcal/kg的能量攝入，以維持正常的營養(yǎng)狀態(tài)(推薦強(qiáng)度B,證據(jù)等級2c)。推薦意見34:腎臟移植受者應(yīng)避免食用影響免疫抑制劑濃度的食物(推薦強(qiáng)度C,證據(jù)等級4)。對于eGFR≥60ml·min-1·(1.73m2)-1的受者可遵循一般人群的膳食推薦[63,64],特定健康飲食模式包括地中海飲受者盡量減少飽和脂肪、糖和鹽的攝入。對于eGFR<60ml·min-會(huì)腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議(KDOQI)發(fā)布的CKD營養(yǎng)臨床實(shí)踐指南[65],建議限制蛋白質(zhì)攝入，將每天蛋白質(zhì)攝入量限制為0.8g/kg以下。受者對輕度限制蛋白質(zhì)的耐受性一般良好，不會(huì)引起營能量攝入，以維持正常的營養(yǎng)狀態(tài)；攝入的蛋白質(zhì)中至少60%應(yīng)為高于每天熱量攝入量的30%,其中飽和脂肪攝入量應(yīng)小于熱量攝入量的10%。鈉攝入量因受者個(gè)體的臨床特征而異。對于有高血壓、容量超負(fù)荷或蛋白尿的受者，建議鈉攝入量小于2g/d(食鹽5g/d)。對于無高血壓、容量超負(fù)荷或蛋白尿的受者，將鈉攝入量限制至2.3g/d (食鹽5.75g/d)或許是有益的。鉀、磷攝入量應(yīng)根據(jù)血清水平?jīng)Q定攝入量。建議鈣攝入總量為800~1000mg/d(包括膳食鈣、鈣補(bǔ)充劑和鈣基磷酸鹽結(jié)合劑),以維持鈣平衡。腎臟移植受者應(yīng)避免食能干擾免疫抑制劑藥物(他克莫司，環(huán)孢素A)的代謝，導(dǎo)致藥物水臨床問題16:腎臟移植受者可以進(jìn)行什么運(yùn)動(dòng)?推薦意見35:移植術(shù)后早期(術(shù)后3個(gè)月內(nèi))建議根據(jù)傷口愈合和合并癥的情況開始運(yùn)運(yùn)動(dòng)(推薦強(qiáng)度B,證據(jù)等級2c)。推薦意見36:建議移植術(shù)后中遠(yuǎn)期合并高血壓、高脂血癥和糖尿病的受者每周有氧運(yùn)動(dòng)150min以上(推薦強(qiáng)度C,證據(jù)等級4)。推薦意見說明：腎臟移植受者移為基礎(chǔ)的干預(yù)措施已被證明對腎臟移植受者的生活質(zhì)量和有氧能力有積極影響[68-71]。腎臟移植手術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，應(yīng)根據(jù)受者傷或有疝氣風(fēng)險(xiǎn)的體力活動(dòng)(如舉重和彎腰),但鼓勵(lì)有氧運(yùn)動(dòng)。術(shù)后73]。合并高血壓的受者可以遵循中國高血壓臨床實(shí)踐指南每周進(jìn)行5~7d、每次30~60min的中或高強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，且每周進(jìn)行2~3次抗阻力量練習(xí)[74-76]。由于移植器官的位置較表淺，不建議參加可能直接打擊移植物的運(yùn)動(dòng)(如跆拳道),運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目可選擇太極、游臨床問題17:腎臟移植受者如何控制體重?推薦意見37:推薦腎臟移植受者體重指數(shù)控制在18.5~23.9kg/m2(推薦強(qiáng)度B,證據(jù)等