2026年臨床執業醫師考試（實踐技能）模擬題及答案巴中

2026年臨床執業醫師考試（實踐技能）模擬題及答案巴中一、病史采集患者，男性，45歲，因“反復上腹痛3年，加重伴黑便2天”來診。請圍繞以上主訴，進行病史采集。【答案與解析】1.現病史：(1)根據主訴及相關鑒別問診：①起病情況與誘因：腹痛的起病時間、緩急，有無明確誘因，如飲酒、飲食不當、服用非甾體抗炎藥、勞累或精神緊張等。②腹痛的特點：部位（上腹正中、偏左或偏右）、性質（隱痛、脹痛、灼痛、劇痛）、程度、有無放射痛（如背部、肩部），與進食的關系（餐前痛、餐后痛、夜間痛），加重與緩解因素（進食、饑餓、體位改變、抑酸藥物）。③伴隨癥狀：有無反酸、燒心、噯氣、惡心、嘔吐（嘔吐物性狀、有無隔夜宿食）、腹脹、食欲不振、體重變化。本次加重伴黑便，需詳細詢問黑便的量、次數、性狀（柏油樣、糊狀）、有無鮮血便，有無頭暈、心悸、乏力、出冷汗、暈厥等失血表現。④診療經過：發病以來是否曾就診，做過何種檢查（如胃鏡、腹部B超、X線鋇餐等）及結果，診斷為何種疾病，曾接受過何種治療（藥物名稱、劑量、療程、效果，特別是抑酸藥、胃黏膜保護劑等）。⑤發病以來一般情況：精神、睡眠、食欲、大小便、體重變化。(2)相關病史問診：①有無藥物、食物過敏史。②與該病相關的其他病史：有無肝炎、肝硬化病史；有無長期服用非甾體抗炎藥、糖皮質激素史；有無消化性潰瘍、胃癌家族史；有無煙酒嗜好（種類、量、年限）。2.既往史、個人史、婚育史、家族史等。二、病例分析患者，女性，62歲。因“突發胸骨后壓榨性疼痛2小時”急診入院。患者2小時前無明顯誘因于休息時突感胸骨后壓榨性疼痛，范圍約手掌大小，向背部及左肩放射，伴大汗、惡心，無嘔吐。含服“硝酸甘油”1片后疼痛稍緩解，但30分鐘后再次加重，持續不緩解。既往有“高血壓”病史10年，血壓最高160/100mmHg，不規則服藥；糖尿病史5年，口服降糖藥治療，血糖控制情況不詳。吸煙史30年，每日20支。查體：T36.5℃，P108次/分，R22次/分，BP150/90mmHg。神清，痛苦面容，口唇無發紺。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心界不大，心率108次/分，律齊，心音低鈍，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及。雙下肢無水腫。輔助檢查：急診心電圖示V1-V4導聯ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，伴T波高尖。心肌損傷標志物：肌鈣蛋白I（TnI）0.05ng/ml（正常<0.03），肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L（正常<25）。血常規、電解質、腎功能大致正常。請寫出初步診斷、診斷依據、鑒別診斷、進一步檢查及治療原則。【答案與解析】1.初步診斷：(1)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性ST段抬高型心肌梗死（廣泛前壁）心功能I級（Killip分級）(2)高血壓病2級（很高危）(3)2型糖尿病2.診斷依據：(1)急性ST段抬高型心肌梗死：①老年女性，有高血壓、糖尿病、吸煙等冠心病危險因素。②典型臨床表現：休息時突發胸骨后壓榨性疼痛，持續不緩解，放射至背部及左肩，伴大汗、惡心。③體征：心率增快，心音低鈍。④心電圖特征性改變：V1-V4導聯ST段弓背向上抬高。⑤心肌損傷標志物升高：TnI升高。(2)高血壓病2級：病史10年，最高血壓160/100mmHg。(3)2型糖尿病：病史5年，口服降糖藥治療。3.鑒別診斷：(1)主動脈夾層：疼痛更為劇烈，呈撕裂樣，常放射至背、腹、腰，兩上肢血壓或上下肢血壓可有明顯差別，超聲心動圖、CT血管造影可鑒別。(2)急性肺栓塞：常有呼吸困難、咯血、低氧血癥，心電圖可表現為SⅠQⅢTⅢ，D-二聚體升高，CT肺動脈造影可確診。(3)急性心包炎：疼痛與呼吸、體位有關，可聞及心包摩擦音，心電圖廣泛導聯ST段弓背向下抬高，無心肌酶譜的序列性變化。(4)急腹癥：如急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔等，有相應腹部體征及輔助檢查異常。4.進一步檢查：(1)動態監測心電圖及心肌損傷標志物（TnI、CK-MB、肌紅蛋白）變化。(2)急診冠狀動脈造影，評估血管病變情況，必要時行經皮冠狀動脈介入治療（PCI）。(3)心臟超聲心動圖：評估心臟結構、室壁運動、左心室功能及有無并發癥（如室壁瘤、附壁血栓、乳頭肌功能不全等）。(4)監測血壓、血糖、血脂、肝腎功能、凝血功能。(5)必要時行胸部X線片。5.治療原則：(1)一般治療：絕對臥床休息，吸氧，心電、血壓、血氧飽和度監測，建立靜脈通道。(2)鎮靜止痛：嗎啡皮下注射或靜脈注射。(3)抗血小板治療：立即嚼服阿司匹林300mg及氯吡格雷300mg或替格瑞洛180mg負荷量，后維持治療。(4)抗凝治療：皮下注射低分子肝素或靜脈應用普通肝素。(5)再灌注心肌治療：本例為ST段抬高型心肌梗死，發病2小時，應盡快行急診PCI治療（首選），或在無法行PCI且無禁忌證時考慮靜脈溶栓治療。(6)其他藥物治療：硝酸酯類藥物、β受體阻滯劑（如無禁忌）、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）、他汀類調脂藥。(7)控制危險因素：積極控制血壓、血糖。(8)并發癥防治。三、體格檢查1.請演示腹部移動性濁音的檢查方法，并說出其臨床意義。【答案與解析】檢查方法：患者取仰臥位，檢查者自腹中部臍水平向左側叩診，當叩診音由鼓音變為濁音時，板指固定不動，囑患者右側臥位，再次叩診該部位，聽取叩診音變化。然后，再向右側叩診，板指固定，囑患者左側臥位，再次叩診。若濁音區隨體位變動而移動，稱為移動性濁音陽性。臨床意義：移動性濁音陽性是檢查腹腔內游離積液（腹水）的重要方法。當腹腔內游離液體量在1000ml以上時，即可叩出移動性濁音。常見于肝硬化失代償期、結核性腹膜炎、腹膜轉移癌、腎病綜合征、心力衰竭、縮窄性心包炎等。2.請演示對光反射（直接、間接）的檢查。【答案與解析】直接對光反射：囑患者注視遠方，檢查者用手電筒光源從側方迅速照射一側瞳孔，觀察該側瞳孔是否立即縮小。撤去光源后，觀察瞳孔是否迅速復原。間接對光反射：檢查者用手或擋板置于患者鼻梁上，分隔開兩眼視野。用手電筒照射一側瞳孔時，觀察對側（未受照射側）瞳孔是否同時縮小。臨床意義：對光反射是檢查瞳孔功能活動的常用方法。反射通路任何部位損害均可導致對光反射減弱或消失。一側視神經損傷時，患側直接對光反射消失，間接對光反射存在。一側動眼神經損傷時，患側直接及間接對光反射均消失。四、基本操作患者，男性，28歲，因車禍致右前臂開放性骨折，傷口有活動性出血。請為患者進行現場急救止血及傷口包扎（使用現場提供的繃帶、三角巾、無菌敷料模擬）。【答案與解析】操作步驟：1.評估環境：確保現場安全，做好自我防護（如戴手套）。2.判斷傷情：快速檢查患者意識、呼吸、脈搏及主要傷情，確認右前臂開放性骨折伴活動性出血。3.緊急止血：(1)直接壓迫止血：立即用無菌敷料或清潔的布料（如現場無，可用相對干凈的衣物）直接覆蓋在傷口上，用力加壓包扎。(2)若出血洶涌，直接壓迫止血效果不佳，可考慮在上臂中上1/3處（避開中下1/3段，以防橈神經損傷）使用止血帶止血。記錄上止血帶的時間。4.傷口包扎：止血后，用無菌敷料完全覆蓋傷口，再用繃帶或三角巾進行加壓包扎。包扎時松緊適度，以能止血且不影響遠端血運（檢查橈動脈搏動及指端顏色、溫度、感覺）為宜。5.骨折固定：用夾板或就地取材（如木板、硬紙板）固定右前臂骨折處，固定范圍應超過骨折上下兩個關節（腕關節和肘關節）。用三角巾懸吊于胸前。6.監測與轉運：密切觀察患者生命體征、傷口滲血及肢體遠端血運情況。盡快將患者轉運至醫院進一步處理。注意事項：操作過程中注意與患者溝通，緩解其緊張情緒；止血帶使用時間不宜過長，一般不超過1小時，每小時放松1-2分鐘；所有操作應遵循無菌原則。五、輔助檢查判讀1.閱讀以下胸部X線片（文字描述）：后前位片示雙肺野透亮度普遍增高，肺紋理稀疏，雙膈肌低平，肋間隙增寬，心影狹長呈滴狀。請寫出診斷及診斷依據。【答案與解析】診斷：慢性阻塞性肺疾病（肺氣腫）可能性大。診斷依據：X線表現為肺氣腫的典型征象。①肺野透亮度增高：由于肺泡過度充氣。②肺紋理稀疏、變細：肺血管因肺過度膨脹而拉長、變細。③雙膈肌低平、活動度減弱：膈肌因肺過度充氣而下移、平坦。④胸廓前后徑增大（桶狀胸），表現為肋間隙增寬。⑤心影狹長呈滴狀：心臟因膈肌下移及肺過度充氣而呈垂直位。2.閱讀以下心電圖（文字描述）：心率70次/分，規整。P波在I、II、aVF、V4-V6導聯直立，aVR導聯倒置。PR間期0.24秒。QRS波群形態、時限正常。請寫出診斷。【答案與解析】診斷：一度房室傳導阻滯。診斷依據：心電圖顯示每個P波后均跟隨QRS波群，節律規整，但PR間期固定延長，超過0.20秒（正常成人0.12-0.20秒）。符合一度房室傳導阻滯的心電圖特征。六、醫德醫風與溝通能力場景：一位晚期腫瘤患者的家屬，私下找到您（主管醫生），塞給您一個紅包，希望您能“多多關照”其親人，并盡可能使用“最好的藥”延長生命，無論花費多少。您將如何處理？【答案與解析】1.態度明確，堅決拒絕：應立刻婉拒紅包，態度堅決而溫和。可以向家屬解釋：“您的心情我非常理解，但請您放心，不收紅包我們也會盡心盡力為每一位患者提供最好的治療和照顧。這是醫生的職責和職業道德。”2.加強溝通，解釋病情：將家屬請到辦公室或安靜的談話間，耐心、詳細地介紹患者的當前病情、預后、現有的治療方案（包括“最好的藥”可能指什么，如靶向藥、免疫治療等），以及這些治療的預期效果、可能的副作用和費用。讓家屬對治療有客觀、理性的認識。3.強調醫療原則：說明醫療決策（包括用藥）是基于患者的病情、診療規范、循證醫學證據以及患者和家屬的意愿（在充分知情基礎上）共同制定的，目標是提高生活質量、減輕痛苦，而不僅僅是延長生存時間。任何治療都需符合醫療原則，而非金錢關系。4.關注心理支持：理解家屬的焦慮和無助感，表達共情。可以建議家屬多陪伴患者，給予心理安慰，同時可以介紹醫院的社會工作服務或心理支持資源。5.規范記錄：必要時可在病歷中簡要記錄此次溝通情況，但應注意保護家屬隱私。核心原則：堅守廉潔行醫的底線，維護醫患之間的信任關系，通過充分、有效的溝通來化解矛盾，引導家屬將關注點放在如何科學、理性地配合治療上。七、臨床思維患者，女性，35歲，因“發熱、咳嗽、咳痰5天”就診。查體：T39℃，右下肺可聞及濕性啰音。血常規：WBC15×10?/L，N85%。胸部X線片示右下肺片狀模糊陰影。診斷為社區獲得性肺炎。給予靜脈滴注“頭孢曲松”抗感染治療3天后，體溫降至正常，咳嗽減輕。但治療第5天，患者再次出現高熱（T39.5℃），伴腹瀉，為水樣便，每日4-6次，無腹痛及里急后重。查體：心肺腹未見新發陽性體征。復查血常規：WBC12×10?/L，N80%。請分析患者再次發熱、腹瀉的可能原因及下一步處理。【答案與解析】可能原因：本例患者在使用廣譜抗生素（頭孢曲松）治療過程中，出現再次發熱及腹瀉，需高度警惕抗生素相關性腹瀉，尤其是艱難梭菌感染的可能。頭孢曲松屬于第三代頭孢菌素，是導致艱難梭菌感染（CDI）的常見抗生素之一。艱難梭菌過度生長并產生毒素，可引起從輕度腹瀉到偽膜性腸炎等嚴重并發癥。下一步處理：1.立即停用或調整抗生素：評估肺炎治療情況，若病情已穩定，可考慮停用頭孢曲松；若仍需抗感染，應盡可能更換為對腸道菌群影響較小的窄譜抗生素。2.完善檢查：立即留取新鮮糞便標本送檢，包括：①艱難梭菌毒素A/B檢測（酶免疫法或核酸擴增檢測）；②糞便常規及球桿比；③糞便培養（有條件時做艱難梭菌培養）。可考