2026 年上消化道大出血急救護理個案分享

急救護理個案2026年上消化道大出血急救護理個案分享一例肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂大出血患者的急救護理匯報人護理部日期2026年08月07日內容導覽01病例全景典型個案呈現，建立臨床情境認知02急救評估系統化病情評估與風險分層03護理干預急救護理全流程標準化實施04循證反思循證護理證據與質量改進05延續管理康復管理與隨訪教育病例全景每一個病例都是一次生命的托付從典型個案出發，建立完整的臨床情境認知01個案基本信息010203患者信息李伯男性75歲凌晨急診入院主訴突發大量嘔血伴黑便3小時既往與個人史項目內容肝硬化8年高血壓10年飲酒史40余年，每日白酒約100ml，已戒酒2年處置響應初步診斷：上消化道大出血，考慮肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血啟動急診綠色通道，多學科協作團隊即刻響應入院前3小時突發大量嘔血，鮮紅色，伴頭暈、乏力、心慌800ml來院途中再次嘔血，解暗紅色血便200ml+300ml緊急送院家屬撥打120120入院時關鍵臨床數據入院時意識模糊，面色蒼白，皮膚濕冷，四肢末梢發紺入院關鍵臨床數據生命體征體溫36.2℃脈搏118次/分呼吸26次/分血壓78/48mmHg休克指數1.51中度至重度失血性休克休克指數1.51中度至重度失血性休克實驗室檢查血紅蛋白44g/L紅細胞壓積14.2%血小板56×10?/LPT18.6秒APTT45.2秒INR1.7肝功能ALT128U/LAST156U/L白蛋白26g/L總膽紅素48μmol/L腹部查體腹部平坦，無明顯壓痛及反跳痛，移動性濁音陰性；腸鳴音活躍，約

10-12次/分疾病概述與定義本個案屬肝硬化門靜脈高壓所致的食管胃底靜脈曲張破裂出血，屬臨床急危重癥定義與病因分類上消化道出血：屈氏韌帶以上的消化道急性出血解剖范圍：食管、胃、十二指腸、胃空腸吻合術后上段空腸、胰管、膽管大出血標準：短時間內>1000ml或>循環血容量20%靜脈曲張性出血占比約50%-60%食管胃底靜脈曲張破裂（最常見）非靜脈曲張性出血其余比例消化性潰瘍急性胃黏膜病變賁門黏膜撕裂綜合征上消化道腫瘤臨床特征與護理要點特征嘔血與黑便，出血量大時出現周圍循環衰竭風險病情進展迅速，若不及時救治病死率較高護理關鍵評估與干預的時效性至關重要出血量分級與臨床表現1000ml半小時內出血量

休克表現44g/L血紅蛋白

大量失血出血量分級與臨床表現出血量臨床表現>5-10ml/日糞便隱血試驗陽性50-100ml/日出現黑便>250ml（胃內積血）出現嘔血>400-500ml頭暈、心悸、乏力等全身癥狀>1000ml（短時間內）周圍循環衰竭，休克表現護理人員需掌握各分級對應的臨床表現，實現快速識別與及時預警肝硬化門脈高壓導致出血機制肝硬化肝內血管阻力增加門靜脈壓力持續升高門脈高壓壓力梯度超10mmHg側支循環開放，食管胃底靜脈叢高壓代償靜脈曲張破裂血管壁變薄、擴張、迂曲壁張力達臨界點后破裂出血病因長期飲酒致酒精性肝硬化，門靜脈壓力持續升高誘因無明顯外因，曲張靜脈壁張力已達極限，自發性破裂特征出血量大且兇猛，屬典型食管胃底靜脈曲張破裂出血表現急救評估評估是急救護理的第一道防線系統化病情評估與風險分層，為精準干預奠定基礎02接診即時評估流程01出血評估與識別詢問嘔血與黑便的量、顏色、次數及發生時間；鮮紅色提示活動性出血，咖啡色提示陳舊性出血02循環體征快速判斷評估意識、面色、皮膚溫濕度，判斷休克前期；面色蒼白、脈搏細弱→提示大出血；劇烈腹痛→提示可能穿孔03關鍵病史采集肝硬化、消化性潰瘍病史；長期飲酒史；近期NSAIDs服用史04靜脈通路建立首選18G以上留置針開放雙通道05實驗室標本采集血常規、凝血功能、肝腎功能；血型及交叉配血標本06動態監護監測心電監護持續監測血壓、心率、血氧飽和度；每15分鐘記錄一次生命體征動態演變動態監測生命體征是判斷復蘇效果和出血是否停止的核心依據休克指數持續下降提示液體復蘇有效，血容量逐步恢復休克指數從

1.51

降至

0.82，中度休克成功糾正入院即刻至4小時生命體征趨勢時間節點血壓（mmHg）心率（次/分）休克指數入院即刻78/481181.5130分鐘85/521101.291小時92/581021.112小時98/62920.944小時105/68860.82血壓（mmHg）78/48→105/68↑回升心率（次/分）118→86↓下降休克指數1.51→0.82↓持續下降出血量綜合判斷臨床評估嘔血量約1000ml，血便約300ml累計顯性失血約1300ml活動性動脈性出血短期內大量嘔鮮紅色血液提示有效循環血量急劇下降皮膚黏膜蒼白、四肢濕冷、意識模糊實驗室評估血紅蛋白44g/L顯著下降紅細胞壓積14.2%急性失血早期變化滯后6-12小時后因血液稀釋開始下降出血量超循環血容量20%以上入院時血紅蛋白已顯著降低提示綜合判定1.51休克指數重度出血重度出血結合臨床表現與實驗室指標綜合判斷預估失血1500-2000ml屬上消化道大出血危重級別改良風險分層評估高危層級—本個案匹配75歲年齡>65歲78/48mmHg休克表現44g/L血紅蛋白<80g/LPT延長凝血功能障礙滿足全部高危指標，判定為極高風險，需啟動最緊急響應中危層級與低危層級中危層級年齡50–65歲、心率>100次/分、合并慢性肝病或心臟病低危層級年齡<50歲、生命體征穩定、無顯著合并癥接診15分鐘內完成風險分層評估，據風險級別匹配監護等級與護理資源，極高風險患者專人專護，備齊急救藥品及設備輔助檢查結果解讀檢查項目結果參考范圍臨床意義血紅蛋白44g/L120-160g/L重度貧血血小板56×10?/L100-300×10?/L脾功能亢進PT18.6秒11-14秒凝血障礙INR1.70.8-1.2肝合成功能受損白蛋白26g/L35-55g/L儲備功能下降ALT128U/L0-40U/L肝細胞活動性損傷急診床旁B超：肝硬化、脾大，門靜脈內徑14mm血紅蛋白降至44g/L，PT18.6秒，INR1.7——提示肝功能失代償期，凝血功能顯著異常，病情危重診斷與鑒別診斷肝硬化失代償期合并食管胃底靜脈曲張破裂大出血確診依據01首發表現大量鮮紅色嘔血，出血兇猛02病史基礎肝硬化病史8年03實驗室支持脾功能亢進、凝血功能障礙04影像指向門脈高壓診斷明確05確診路徑急診內鏡檢查（生命體征穩定后安排）鑒別診斷消化性潰瘍出血上腹痛節律性發作史，胃鏡見潰瘍面急性胃黏膜病變應激因素或NSAIDs用藥史，內鏡彌漫性糜爛賁門黏膜撕裂綜合征劇烈嘔吐后發生，出血量通常較少膽道出血黑便為主，伴右上腹痛及黃疸護理干預時間就是生命，流程就是保障急救護理全流程標準化實施，爭分奪秒守護生命03急救護理標準化流程整個流程強調時間節點管控，每個環節設明確時限0-5分鐘接診評估，開放氣道，頭偏一側防誤吸，開啟心電監護5-15分鐘開放雙靜脈通路，采集血標本，啟動液體復蘇15-30分鐘完成風險分層，通知血庫備血，通知消化內科會診30-60分鐘持續監測生命體征，完成交叉配血，準備急診內鏡執行要點1護理人員需熟練掌握流程要點，減少因操作延遲導致的病情惡化風險2多學科協作團隊同步啟動，確保急診內鏡在24小時內完成3本個案入院至內鏡下止血時間控制在6小時以內急救體位與氣道管理體位管理嚴重嘔血取頭偏向一側臥位防血液誤吸入氣道休克時取凹臥位，抬高下肢20-30°促進靜脈回流病情穩定后改平臥位下肢略抬高保證腦部供血氣道管理持續監測血氧飽和度，目標維持95%以上備吸引器于床旁及時清除口腔及咽部分泌物與血凝塊意識障礙者必要時協助醫生行氣管插管保護氣道急救體位管理是防止嘔血導致窒息的首要護理措施個案執行患者意識模糊，頭偏一側臥位，鼻導管4L/min吸氧，SpO?維持96%-98%液體復蘇與輸血護理液體復蘇1000-2000ml初始復蘇：平衡鹽溶液或乳酸林格液1000ml本個案乳酸林格液輸注量血壓由78/48mmHg回升至85/52mmHg晶體液后輸入羥乙基淀粉500ml擴容，維持血漿膠體滲透壓輸血護理輸血指征血紅蛋白<70g/L或活動性出血伴血流動力學不穩定本個案緊急申請血紅蛋白44g/L，懸浮紅細胞4U，新鮮冰凍血漿400ml三查八對雙人核對血型及交叉配血結果過程監測前15分鐘輸注速度宜慢，觀察有無輸血反應并發癥防控大量輸血關注低鈣血癥、高鉀血癥和低體溫出入量記錄每小時評估尿量，判斷組織灌注改善情況急救用藥護理要點護理人員需掌握各藥物輸注速度與配伍禁忌，確保用藥安全急救期用藥護理要點藥物類別代表藥物護理觀察要點血管加壓素類特利加壓素監測血壓及心率，控制滴速，警惕心肌缺血生長抑素類奧曲肽持續靜脈泵入，注意血糖監測，觀察惡心嘔吐質子泵抑制劑奧美拉唑靜脈推注后持續輸注，維持胃內pH>6止血藥物血凝酶/氨甲環酸觀察過敏反應，監測凝血功能變化抗生素頭孢三代預防自發性腹膜炎，皮試后使用2mg特利加壓素首劑50μg奧曲肽首劑80mg奧美拉唑首劑三腔二囊管護理規范插管配合檢查氣囊完整性做好長度標記，潤滑導管前端置管體位取左側臥位，囑患者做吞咽動作配合插管深度50-60cm胃囊注氣150-200ml，壓力50mmHg外牽引固定貼緊胃底賁門，固定牽引力0.5kg氣囊管理食管囊注氣100ml壓力35-45mmHg持續牽引壓迫每12-24小時放氣15-30分鐘放氣順序先放食管囊，后放胃囊，間隔15分鐘并發癥預防嚴密觀察呼吸困難/胸骨后疼痛警惕氣囊移位壓迫氣道口腔護理每4小時一次防止誤吸和感染床旁備剪刀氣囊滑出阻塞氣道時立即剪斷導管緊急放氣急診內鏡治療護理配合急診內鏡是明確出血部位并進行鏡下止血治療的金標準，需在24小時內完成。本個案入院后6小時內完成，發現胃體活動性噴射樣出血。→→010203術前準備?禁食禁水，簽署知情同意書，建立有效靜脈通路?準備內鏡器械：胃鏡主機、注水泵、鈦夾釋放器、硬化劑注射針、套扎器?備好急救藥品，心電監護持續監測，備好吸引設備術中配合?協助患者取左側臥位，連接氧氣，監測生命體征?內鏡直視下精準鎖定出血點，醫生使用4枚鈦夾夾閉出血血管?護理人員配合沖洗、吸引，確保視野清晰，及時傳遞器械術后護理?繼續禁食24-48小時，嚴密觀察有無再出血征象?監測生命體征，觀察有無胸骨后疼痛、吞咽困難等并發癥?本個案術后當晚出血即停止，生命體征趨于穩定胃管留置與監測護理出血量大者留置胃管，定期抽吸監測出血停止情況，并為局部給藥提供途徑適應證判斷留置胃管出血量大者定期抽吸監測，并為局部給藥提供途徑可不留置首次出血且一般情況好者置管護理要點管徑選擇16-18Fr胃管，確認深度并固定基線記錄首次抽吸記錄顏色、量及性狀負壓控制持續減壓，-30至-50mmHg胃液觀察判斷標準胃液狀態引流液特征臨床判斷出血減緩由鮮紅色轉為暗紅色或咖啡色出血速度減緩出血停止逐漸轉清出血基本停止活動性再出血再次呈鮮紅色且量增多需緊急處理維護與給藥沖洗每2-4h生理鹽水20-30ml記錄記錄顏色、量及性狀變化給藥先抽盡，注藥后夾管30分鐘病情監測與護理記錄循環監測血壓心率每15分鐘測量，穩定后改30分鐘CVP與尿量每小時監測，CVP目標6-12cmH?O，尿量>30ml/h提示改善出血監測嘔血與黑便觀察次數、量、顏色動態變化胃管引流液每小時記錄顏色及量血紅蛋白每4-6小時復查記錄規范搶救記錄6小時內完成補記出入量每小時匯總，24小時總量評估特殊記錄用藥、輸血、操作時間劑量反應詳錄交接班三清病情、治療、護理要點并發癥預防與護理誤吸與窒息體位管理嘔血時取頭偏一側臥位，及時吸引清除口咽部分泌物氣道保護意識障礙者做好氣道保護，必要時氣管插管應急備物床旁備吸引裝置及氣管插管箱，隨時應急備用肝性腦病清除積血腸道積血是主要誘因，需及時清除腸道積血乳果糖干預遵醫囑口服或灌腸，保持大便通暢

每日2-3次早期識別監測意識狀態，識別性格行為異常等前驅癥狀感染無菌操作嚴格無菌操作，各類導管規范維護預防用藥遵醫囑預防性使用抗生素監測指標監測體溫及白細胞計數，及時發現感染征象急性腎損傷保證灌注維持尿量

>30ml/h，保證腎臟灌注生化監測監測肌酐及尿素氮水平用藥審慎慎用腎毒性藥物，液體復蘇兼顧心腎功能循證反思用證據說話，讓護理更有力量循證護理證據與質量改進，推動專科護理發展04循證護理最新證據三大權威來源，17條推薦意見，覆蓋急救護理全流程國內指南《中國急性上消化道出血急診診治流程專家共識（2025版）》發布17條推薦意見，覆蓋風險分層、內鏡前處理、內鏡診治及管理全流程；推薦改良危險分層評估實現護理工作前移17條推薦護理前移專科共識《肝硬化門靜脈高壓消化道靜脈曲張內鏡下組織膠注射中國專家共識（2025版）》規范食管胃底靜脈曲張治療；硬化劑造成血管內皮及周圍組織無菌性壞死形成纖維化，達到止血和預防再出血組織膠注射止血防復發國際前沿LancetGastroenterology&Hepatology2026年3月綜述涵蓋UGIB管理重要更新；新型凝血酶提取物CTP為未來治療提供新方向LancetCTP新方向用證據說話，讓護理更有力量標準化流程效果對比5.4分鐘縮短內鏡止血耗時P<0.05內鏡止血耗時對比差異具有統計學意義，急救場景中意義重大本個案從入院至內鏡下止血控制在

6小時

內流程優化顯著改善預后，建議納入科室常規培訓與質量考核護理質量核心指標時效性指標接診至靜脈通路建立<5分鐘，本個案4分鐘達標接診至完成風險評估<15分鐘，本個案12分鐘達標入院至急診內鏡<24小時，本個案6小時達標有效性指標首次止血成功率內鏡下鈦夾止血一次成功24小時再出血率術后當晚出血停止，無再出血輸血反應發生率輸血過程順利，未發生不良反應安全性指標誤吸發生率導管相關感染率藥物不良反應率體驗性指標患者及家屬焦慮緩解程度健康教育知曉率風險評估模型應用改良危險分層評估實現護理資源精準配置高危層級判定標準年齡>65歲、休克、血紅蛋白<80g/L、凝血功能障礙護理配置專人專護，心電監護持續監測，急救藥品設備備齊本個案滿足全部高危指標多學科即時聯動中危層級判定標準存在1-2項高危指標，生命體征可代償護理配置每30分鐘巡視，動態評估，常規備血低危層級判定標準無高危指標，生命體征穩定護理配置常規護理級別，每1-2小時巡視縮短高危患者護理響應時間降低不良事件發生率多學科協作模式總結多學科協作模式值得在消化道大出血等急危重癥救治中推廣應用本個案的成功救治充分體現了多學科協作在急危重癥護理中的核心價值協作團隊急診科首診評估與初步復蘇5分鐘內完成接診評估消化內科急診內鏡診療內鏡下精準止血一次成功重癥醫學科高級生命支持保障血流動力學穩定成功要素標準化流程確保各環節無縫銜接，減少時間損耗明確分工避免職責重疊與遺漏，提升協作效率信息共享保障決策一致性，避免溝通延遲推廣建議：建議定期開展多學科聯合演練，固化協作流程護理質量改進措施優化接診評估將改良危險分層評估表嵌入電子病歷系統，實現結構化快速評估高危患者自動預警提示，確保護理人員接診后立即啟動對應響應占位強化流程演練每季度開展上消化道大出血急救模擬演練以規范化急救護理流程為標準，檢驗團隊響應速度與協作能力演練后復盤分析，持續優化流程細節完善交接機制建立急診-病房-內鏡室三維交接清單確保關鍵信息不遺漏，減少交接環節的信息衰減占位加強隨訪管理建立上消化道大出血患者出院隨訪數據庫追蹤再出血率、生存質量等遠期指標，反哺臨床護理質量改進占位延續管理護理不止于病房，關懷延續至家庭康復管理與隨訪教育，構建全程護理閉環05急性期后康復護理術后當晚出血停止，4天后轉入普通病房，進入康復護理階段恢復早期（術后1-3天）防止再出血，穩定生命體征繼續禁食，胃腸減壓，監測有無再出血生命體征監測頻率調整為每2小時一次評估腹部體征，觀察腸鳴音恢復情況做好口腔護理，緩解禁食帶來的不適感恢復中期（術后4-7天）促進胃腸功能恢復，營養支持逐步恢復飲食，從溫涼流質過渡至半流質指導患者細嚼慢咽，避免粗糙、過熱、刺激性食物監測肝功能及凝血指標，遵醫囑給予保肝、降門脈壓藥物評估營養狀況，必要時給予腸內營養支持恢復后期（出院前準備）出院準備，延續管理制定個體化出院指導方案評估患者及家屬對疾病管理和再出血識別的認知水平制定飲食、用藥、活動及復診等延續管理計劃飲食漸進管理方案科學漸進式飲食管理是預防再出血和促進康復的重要護理措施出血活動期及術后24-48h嚴格禁食禁水靜脈營養維持水電解質平衡·加強口腔護理，緩解口干不適出血停止后1-3天溫涼流質飲食米湯、藕粉、去油清湯，溫度

30-35℃·少量多餐，每次

100-150ml，每

2-3h

一次·密切觀察腹痛、腹脹、嘔血或黑便恢復期

第4-7天半流質飲食稀粥、爛面條、蒸蛋羹、土豆泥，忌粗糙纖維·溫度適中，避免過燙刺激黏膜出院后軟食過渡至普食細嚼慢咽，忌暴飲暴食、粗糙、辛辣及刺激性食物·戒煙戒酒，長期堅持用藥依從性管理出院后長期規范用藥是預防再出血和延緩肝病進展的關鍵措施提升依從性護理策略簡化方案減少服藥頻次，降低遺漏率工具輔助藥盒或手機提醒，建立規律服藥習慣安全警示