臨床糖尿病護(hù)理新進(jìn)展

“糖”路新程糖尿病護(hù)理新進(jìn)展糖尿病(diabetes

mellitus,DM):

是全球性的重大公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)，其有效管理亟需系統(tǒng)化、個(gè)性化的護(hù)理干預(yù)。近年來(lái)，糖尿病護(hù)理正從傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式向“生物-心理-社會(huì)”整合模式演進(jìn)，構(gòu)建涵蓋多維評(píng)估、個(gè)性化教育與自我管理支持、藥物治療精細(xì)化護(hù)理、技術(shù)輔助智慧管理、并發(fā)癥預(yù)防

性護(hù)理及心理社會(huì)支持的綜合干預(yù)體系糖尿病護(hù)理模式的范式轉(zhuǎn)變調(diào)查年份診斷標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查人數(shù)(萬(wàn))年齡(歲)糖尿病患病率(%)IGT患病率(%)篩選方法1980°蘭州標(biāo)準(zhǔn)30全人群0.67無(wú)數(shù)據(jù)尿糖+饅頭餐2hPG篩選高危人群1986WHO

19851025~641.040.68饅頭餐2hPG篩選高危人群1994WHO

19852125~642.513.20饅頭餐2hPG篩選高危人群2002WHO

199910≥18城市4.5;農(nóng)村1.81.6(IFG為2.7)空腹血糖篩選高危人群2007至2008WHO19994.6≥209.715.5°OGTT2010WHO

199910≥189.7無(wú)數(shù)據(jù)OGTT2013WHO

199917≥1810.4無(wú)數(shù)據(jù)OGTT2015至2017WHO

19997.6≥1811.2無(wú)數(shù)據(jù)OGTT注

：WHO:世界衛(wèi)生組織：IGT

糖耐量受損FG:

空腹血糖受損：2hPG;

餐后2h血糖：OCTT,口服葡萄糖耐量試驗(yàn)。“診斷標(biāo)準(zhǔn)為空腹血漿血糖>130

mg/dL(1

mmoV/L=18

mg/dL)和(或)2hPG>200mg/dL,和(或)0GTT曲線上3點(diǎn)超過(guò)診斷標(biāo)準(zhǔn)[0min

為

1

2

5mg/d.,30min

為1

9

0me/dL..60mi為180

me/dl.120min為140me/dl180min

為125me/dL(30

min或60min

為1點(diǎn)),血糖測(cè)定為鄰甲苯胺法，葡萄糖為100g1:調(diào)查數(shù)據(jù)除了漢族人以外還包括其他少數(shù)民族人群：“糖尿病前期包括IFG、IGT

或二者兼有我國(guó)8次全國(guó)性糖尿病流行病學(xué)調(diào)查情況匯總糖尿病的流行病學(xué)糖代謝狀態(tài)靜脈血漿葡萄糖(mmol/L)空腹血糖糖負(fù)荷后2h血糖正常血糖<6.1

<7.8空腹血糖受損≥6.1,<7.0

<7.8糖耐量受損<7.0

≥7.8,<11.1糖尿病≥7.0

≥11.1依據(jù)靜脈血漿葡萄糖而不是毛細(xì)血管血糖測(cè)定結(jié)果診斷糖尿病。表

2糖

代

謝

狀

態(tài)

分

類(

世

界

衛(wèi)

生

組

織1

9

9

9

年

)注：空腹血糖受損和糖耐量受損統(tǒng)稱為糖調(diào)節(jié)受損也稱糖尿病前期空腹血糖正常參考范圍下限通常為3.9mmol/L糖尿病的診斷

診斷標(biāo)準(zhǔn)靜脈血漿葡萄糖

或HbA?

c水平典型糖尿病癥狀加上隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L或加上空腹血糖≥7.0

mmol/L或加上OGTT2h血糖≥11.1

mmol/L或加上HbA?

c≥6.5%無(wú)糖尿病典型癥狀者，需改日復(fù)查確認(rèn)注：0GTT

口服葡萄糖耐量試驗(yàn)；Hb^c:

糖化血紅蛋白。典型糖尿病癥狀包括煩渴多飲、多尿、多食、不明原因體重下降：隨機(jī)血糖指不考點(diǎn)上次用餐時(shí)間，一天中任意時(shí)間的血糖，不能用來(lái)診斷空腹血糖受損或糖耐量受損；空腹

狀態(tài)指至少8h沒(méi)有進(jìn)食熱量依據(jù)靜脈血漿葡萄糖而不是毛細(xì)血管血糖測(cè)定結(jié)果診斷糖尿病。表

3糖

尿

病

的

診

斷

標(biāo)

準(zhǔn)糖尿病的診斷分層特殊控制

嚴(yán)格控制

一般控制寬松控制適用人群妊娠糖尿

病糖尿病患者計(jì)劃妊娠期間糖尿病合

并妊娠

、

妊娠期顯

性糖尿病1.新診斷、<65

歲

、無(wú)并發(fā)癥及伴發(fā)疾病，無(wú)低血糖風(fēng)險(xiǎn)2.精細(xì)手術(shù)如

(整形)1、心腦血管病的

高危人群，同時(shí)伴

有穩(wěn)定心血管疾病2、糖皮質(zhì)激素治

療者3、擇期大中小手

術(shù)4、器官移植手術(shù)5、外科ICU1、低血糖的高危人群2、因心、腦血管疾病入院3、中重度肝腎功能不全4、年齡>75歲患者5、預(yù)期壽命<5年6、精神或智力障

礙者7、獨(dú)居老人8、腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)9、內(nèi)科ICU10、急診大中小于術(shù)FBG或

餐

前

B

G3.3-5.33.9-6.53.9-5.44.4-6.16.1-7.87.8-10.0餐

后

1

h

B

G≤7.8餐后2h

BG≤6.7<8.55.4-7.16.1-7.87.8-10.07.8-13.9血糖<5.6重新評(píng)估降糖方案；血糖<3.9改變降糖策略

血糖分層控制目標(biāo)血糖分層控制目標(biāo)(單位：mmol/L)1.使用與及模擬血糖液2.血糖試紙及模擬血糖液，保持原裝盒內(nèi)，密閉，保持室溫(4-30℃)3.開(kāi)啟的桶裝試紙、模擬血糖液在效期內(nèi)使用，瓶上標(biāo)注開(kāi)啟時(shí)間及失效時(shí)間(一般開(kāi)啟后有效時(shí)間為

3個(gè)月或按產(chǎn)品說(shuō)明書(shū))試紙及模擬液管理測(cè)試吸取模擬血糖液到試紙的測(cè)試區(qū)內(nèi)，

等待測(cè)試結(jié)果讀數(shù)

記錄混勻每次使用前，將模擬血糖液瓶倒置幾

次并輕輕搖動(dòng)取液用質(zhì)控液擠壓一滴

至瓶蓋，干棉簽輕

拭去第一滴質(zhì)控液，

取第二滴一

檢測(cè)將模擬血糖液的測(cè)試結(jié)果與標(biāo)注在試

紙瓶上的范圍進(jìn)行

比對(duì)室內(nèi)質(zhì)控血糖儀室間質(zhì)控頻次，每年至少

次。1.胰島素按高警示藥品管理，單獨(dú)存放，有高警示標(biāo)識(shí)2.專人負(fù)責(zé)，每班清點(diǎn)，數(shù)日相符；登記在“器械、物品、藥物清點(diǎn)登記本”3.冰箱溫控在2-8℃內(nèi)：每日檢查溫度并記錄；記錄與實(shí)測(cè)溫度相符4.備用胰島素放置于冰箱，2-8°冷藏，規(guī)范放置，避免放在冰箱門上5.使用中的胰島素15-30℃保存，皮下注射的筆芯開(kāi)啟后有效期按說(shuō)明書(shū)，無(wú)說(shuō)明按30天；靜脈使

用的瓶裝胰島素開(kāi)啟后有效期7天6.胰島素筆標(biāo)識(shí)及位置統(tǒng)一，筆標(biāo)識(shí)清楚，注有床號(hào)、姓名、胰島素劑型、開(kāi)啟時(shí)間、失效時(shí)間7.不共用胰島素筆、筆芯、瓶裝胰島素8.不接收患者自備胰島素代注射，住院期間不允許患者常規(guī)自我注射胰島素胰島素保存與管理胰島素筆按胰島素(筆)皮下注射操作標(biāo)準(zhǔn)1.皮下胰島素泵班班交接，檢查胰島素的剩余量、電池情況；2.每班觀察輸注部位有無(wú)紅腫、滲液、出血、針頭脫出及輸注管路是否通暢有無(wú)松脫等；報(bào)警及時(shí)處理3.熟練開(kāi)啟餐前人劑量、追加量，熟練分離皮下島素泉，妥善保存4.高磁場(chǎng)對(duì)皮下泵的影響(MR檢查需拔泵、CT檢查需分離)胰島素使用皮下胰島素泵操作準(zhǔn)備：兩人共同核對(duì)電腦醫(yī)囑，包括床號(hào)、姓名、胰島素名稱、劑型、劑量、用法、使用時(shí)間評(píng)

估

：1.評(píng)估患者的病情(血糖)、意識(shí)狀態(tài)、合作程度；用藥史、過(guò)敏史，詢問(wèn)患者是否按要求進(jìn)行注射前準(zhǔn)備(如餐前

胰島素是否備好餐等);2.評(píng)估食欲是否良好；室溫、周圍環(huán)境胰島素使用胰島素筆胰島素(筆皮下注射操作標(biāo)準(zhǔn)重點(diǎn)環(huán)節(jié)操作過(guò)程：1.擺藥、對(duì)胰島素(藥名、劑量、劑型、有效期、瓶身有無(wú)破損、藥液有無(wú)變質(zhì)、用法)2.新開(kāi)啟胰島素提前從冰箱取出，復(fù)溫(30分鐘)3.安裝筆芯(注意筆芯架活塞桿復(fù)位)取下筆帽，擰開(kāi)筆芯架，推回活塞桿，將胰島素筆芯有顏色代碼帽的一端先

插入筆芯架，筆芯架和筆身旋緊4.注射預(yù)混胰島素前應(yīng)確認(rèn)胰島素筆中的剩余劑量>12u5.胰島素充分混勻(使用云霧狀胰島素，將胰島素筆平放在手心中，

水平滾動(dòng)十次，通過(guò)肘關(guān)節(jié)和前臂的上下擺動(dòng)，上下翻動(dòng)10次)6.安裝針頭：75%酒精消毒筆芯橡膠部位，待干，撕開(kāi)針座蓋貼，

將針座內(nèi)末端針管徑直對(duì)準(zhǔn)筆芯：旋緊在筆上胰島素使用胰島素(筆)皮下注射操作標(biāo)準(zhǔn)重點(diǎn)環(huán)節(jié)胰島素筆公

眾

號(hào)·

壹

護(hù)PPT胰島素筆胰島素(筆皮下注射操作標(biāo)準(zhǔn)重點(diǎn)環(huán)節(jié)操作過(guò)程：7.排氣.調(diào)節(jié)劑量1-2U,

針尖向上直立，手指輕彈筆芯架數(shù)次，按壓注射鍵，至一滴胰島素沖針尖溢出8.調(diào)刻度：將劑量旋鈕旋至所需要的刻度

胰島素建議注射部位一覽表9.需兩人核對(duì)

腹部

大腿10.攜用物至床旁，核對(duì)患者床頭牌、姓名、胰島素，PDA掃描患者腕帶、

注射執(zhí)行單11.餐前胰島素再次確認(rèn)患者是否備好餐手冒12.協(xié)助患者取舒適體位，選擇注射部位：腹部(恥骨聯(lián)合以上約1cm,

最

低肋緣以下約1cm,

臍周2.5cm

以外的雙側(cè)腹部)大腿前外側(cè)的上1/3、臀部外上側(cè)、上臂外側(cè)的中1/3;注意部位規(guī)律輪換肋骨下隆胰島素使用操作過(guò)程：13.消毒：75%酒精，以穿刺點(diǎn)為中心，螺旋式消毒皮膚，直徑>5cm14.注射，四指握筆，垂直進(jìn)針(<5mm

針頭，腹部),用大拇指將注射

按鈕按到底后再停留10秒拔針(無(wú)需按壓)15.使用云霧狀胰島素，混勻后待用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，需再次搖勻16.棄針：?jiǎn)问痔咨贤忉樏保掠眠^(guò)的針頭并棄至銳器盒17.再次核對(duì)，安置患者：告知注意事貨(低血糖癥狀等),協(xié)助取舒適臥

位，整理床單元終末處理：1.整理用物，按垃圾分類處理用物，針頭只能次性使用。使用中的胰島素室溫保存(15~30℃)【壹護(hù)PPTI-

定制-精修-代做-美化2.

洗手、處理醫(yī)囑、簽字

公眾號(hào)·壹護(hù)BPT胰島素使用胰島素(筆)皮下注射操作標(biāo)準(zhǔn)重點(diǎn)環(huán)節(jié)胰島素筆全網(wǎng)同名壹護(hù)PPT類別藥名劑量服用方法藥理作用注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)雙瓢類二甲雙肌0.25g餐前/中/后都可

建議餐后/中服用減少肝臟葡萄糖的輸出改善外周胰島素抵抗腎臟接泄，主要不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)、乳酸性酸中毒、減少

胃腸道吸收VitB12禁用于肝、賢功能不全、嚴(yán)重感染、缺氧或接受大手術(shù)的患者

在使用碘化造影劑時(shí)，應(yīng)暫停格華止0.5g二甲雙肌腸溶片0.25g餐前半小時(shí)磺脲類胰島素促泌劑格列美脲(雅莫利)lmg早餐前即刻通過(guò)刺激胰島β細(xì)胞分泌

胰島素主要不良反應(yīng)有低血糖消化系統(tǒng)癥狀偶見(jiàn)皮膚過(guò)敏格列齊特緩釋片30mg非磺脲類胰島素促泌劑瑞格列奈(諾和龍)1ng餐前即刻通過(guò)刺激胰島素的早期相

分泌而降低餐后血糖主要不良反應(yīng)有低血糖胃腸道反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)肝酶升高瑞格列奈(孚來(lái)迪)0.5sg/lmg那格列奈(迪方)60mg胰島素增敏劑羅格列酮(文迪雅)4ng每日一次與進(jìn)餐無(wú)關(guān)增加靶細(xì)胞對(duì)胰島素伴用的敏感性而降低血糖主要不良反應(yīng)有體重增加和水腫有心力衰竭、活動(dòng)性肝病或轉(zhuǎn)氨酶升高超過(guò)正常上限2.5倍及

嚴(yán)重骨質(zhì)蔬松和骨折病史的患者禁用。吡咯列酮(瑞彤)30mga-糖苷酶抑制劑阿卡波糖(拜糖平/穩(wěn)可安)50ng餐中嚼服通過(guò)抑制碳水化合物在小

腸上部的吸收而降低餐后

血糖主要不良反應(yīng)有數(shù)脹、腸鳴音亢進(jìn)、排氣增多偶有腹瀉、腹痛

皮膚過(guò)敏禁用于嚴(yán)重痛、腸梗阻、腸潰瘍此藥引起低血糖必須用葡萄糖糾正阿卡波糖膠囊(貝希)50mg餐前即刻伏格列波糖0.2mg米格列醇(瑞舒)50mgDPP-4抑制劑沙格列汀(安立澤/魯可佐)5eg每日一次與進(jìn)餐無(wú)關(guān)通過(guò)抑制DPP-4減少GLP-1在體內(nèi)的失活

GLP-1以葡萄糖濃度依賴的方式增強(qiáng)胰島素分泌，抑制胰高糖素分泌沙格列江：督功能不全患者，中度減少劑量：重度慎用：中度

肝功能不全慎用，重度肝功能受損禁用；西格列汀：中重度腎功能不全減少劑量?jī)伤幎家⒁庥^察胰腺炎的癥狀及體征，超敏反應(yīng)西格列汀(捷諾維)100mg鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2(SGLT2)抑制劑達(dá)格列凈片(安達(dá)唐)Sag/10mg每日一次(晨服)

與進(jìn)餐無(wú)關(guān)通過(guò)抑制SGLT2,減少濾過(guò)葡萄糖的重吸收，降低

葡萄糖的腎閾值，從而增

加尿糖排激低血壓臂功能損害

、

尿膿毒癥和腎盂腎炎低

血

糖(

與

胰

島

素

或

救品

蘇

促

泌

常見(jiàn)口服降糖藥物特點(diǎn)常用藥物對(duì)血糖的影響會(huì)使血糖升高：如激素類、擬交感神經(jīng)類、部分降血脂藥(煙酸等)、利尿劑、β受體阻滯劑、免疫抑制劑、抗精神病類等藥物使血糖下降：生長(zhǎng)抑素本院使用葡萄糖脫氫酶的血糖儀VC

尿酸等還原性物質(zhì)、木糖等

對(duì)其有干擾休克嚴(yán)重低血壓重度脫水嚴(yán)重水腫患者不建議使用毛細(xì)血糖監(jiān)測(cè)

血糖儀的適用監(jiān)測(cè)對(duì)象血糖監(jiān)測(cè)與護(hù)理01.空腹：禁食8h以上，晨06:00~08:00的血糖；02.餐后2小時(shí)、餐后1小時(shí)(GDM):從進(jìn)第一口餐進(jìn)行計(jì)算2h或

1h;03.餐前(11:00)、睡前(21:00/22:00)、凌晨(03:00)04.禁食及接受腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)的患者每q4-6h監(jiān)測(cè)；05.靜脈島素降糖患者q1-2h監(jiān)測(cè)血糖監(jiān)測(cè)的時(shí)間點(diǎn)①正確身份識(shí)別②護(hù)患手衛(wèi)生③監(jiān)測(cè)時(shí)間匹配④75%酒精消毒充分待干⑤指腹兩側(cè)采血點(diǎn)位置正確⑥血量飽滿無(wú)擠壓⑦干拭去第一滴血，用第二滴血⑧吸血入試紙條⑨試紙條不移動(dòng)讀數(shù)血糖監(jiān)測(cè)與護(hù)理操作規(guī)范高血糖的處理當(dāng)血糖>13.9mmol/L

,增加監(jiān)測(cè)頻率；監(jiān)測(cè)尿酮體；患者有惡心、嘔吐，呼吸深大伴有爛蘋果味、

劇烈腹痛、意識(shí)變化時(shí)及時(shí)匯報(bào)。低血糖的處理當(dāng)血糖<5.6mmol/L,

需要重新評(píng)估治療方案；當(dāng)血糖<3.9mmol/L,

立刻啟動(dòng)低血糖處理流程，準(zhǔn)確處理低血糖。當(dāng)血糖結(jié)果落在危急值范圍(>20mmol/

L

或<2.8mmol/L),應(yīng)立即醫(yī)生報(bào)告并處理記錄，同時(shí)采集靜脈血送檢驗(yàn)科生化分析儀復(fù)檢血糖監(jiān)測(cè)與護(hù)理低血糖分類1級(jí)低血糖

2級(jí)低血糖

3級(jí)低血糖以精神和/或身體狀況改變?yōu)樘卣鞯膰?yán)重事件，需要輔助手段治療低血糖，無(wú)論血糖水平如何低血糖事件上報(bào)各類：按事件分級(jí)及時(shí)填寫(8h)上報(bào)(24h)無(wú)遺漏，審核后，及時(shí)追蹤。(1級(jí)低血糖護(hù)士長(zhǎng)追蹤；2級(jí)低血糖、3

級(jí)低血糖學(xué)組追蹤)血糖監(jiān)測(cè)與護(hù)理

葡萄糖<3.9mmol/L和>3.0

mmol/L葡萄糖<3.0mmol/L1.模擬血糖液開(kāi)啟后的效期是多久?2.使用中的胰島素保存溫度是多少?皮下注射的筆芯開(kāi)啟后有效期是多久?靜脈使用的瓶裝胰島素

開(kāi)啟后有效期多久?3.靜脈胰島素泵適宜的血糖下降速度是多少?短時(shí)間快速降糖可引起哪些并發(fā)癥?4.注射預(yù)混胰島素前應(yīng)確認(rèn)胰島素筆中的剩余劑量需大于多少個(gè)單位?5.低血糖的具體分類及低血糖事件如何上報(bào)?提問(wèn)早期快速識(shí)別低血糖：當(dāng)患者出