頜下區(qū)病損切除術(shù)知情同意書(shū)

頜下區(qū)病損切除術(shù)知情同意書(shū)一、疾病診斷與手術(shù)方案說(shuō)明（一）現(xiàn)有診斷依據(jù)您本次因頜下區(qū)不適/腫物入院，經(jīng)完善術(shù)前檢查后目前診斷為：□頜下腺良性腫瘤□頜下腺惡性腫瘤□慢性頜下腺炎□頜下區(qū)淋巴結(jié)腫大（反應(yīng)性/腫瘤性）□頜下區(qū)囊腫（表皮樣囊腫/鰓裂囊腫/舌下腺囊腫口外型）□頜下區(qū)脈管畸形□其他：________。診斷依據(jù)包括：1.病史：您存在頜下區(qū)腫脹/疼痛/進(jìn)食后加重/腫物進(jìn)行性增大/局部麻木/張口受限等癥狀，病程____天/月/年；2.體格檢查：頜下區(qū)可觸及腫物，大小約____cm×____cm，質(zhì)地□軟/□中等/□硬，活動(dòng)度□可/□差，邊界□清晰/□不清，有無(wú)壓痛□是/□否，表面皮膚有無(wú)破潰□是/□否，舌體運(yùn)動(dòng)是否正常□是/□否，有無(wú)舌體麻木□是/□否；3.輔助檢查：頜面部超聲提示頜下區(qū)異常回聲，性質(zhì)待查；頜面部CT平掃+增強(qiáng)提示頜下區(qū)占位性病變，累及范圍包括□僅頜下腺組織/□相鄰頜下淋巴結(jié)/□下頜骨骨膜/□口底肌肉/□頸部血管鞘/□其他：________；穿刺細(xì)胞學(xué)檢查提示________；血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、傳染病篩查、心電圖、胸片等術(shù)前常規(guī)檢查未見(jiàn)明確手術(shù)禁忌。（二）手術(shù)必要性目前您的病情具備明確手術(shù)指征：1.若為良性病損：藥物、物理治療等保守方式無(wú)法徹底消除病灶，病損持續(xù)存在會(huì)反復(fù)引發(fā)局部腫脹、疼痛，壓迫周圍組織導(dǎo)致進(jìn)食障礙、吞咽不適，部分病損存在持續(xù)增大、繼發(fā)感染或惡變風(fēng)險(xiǎn)，良性病損惡變率因類型不同存在差異：多形性腺瘤惡變率約3%-5%，病程超過(guò)10年者惡變率可升至10%以上；慢性頜下腺炎反復(fù)發(fā)作者會(huì)導(dǎo)致腺體功能完全喪失，還可能引發(fā)頜下間隙感染、下頜骨骨髓炎等并發(fā)癥；2.若為惡性病損：手術(shù)是首選治療方式，若不及時(shí)切除，病灶會(huì)快速浸潤(rùn)周圍正常組織，侵犯神經(jīng)導(dǎo)致面癱、舌癱、言語(yǔ)及吞咽功能障礙，破壞下頜骨導(dǎo)致病理性骨折，發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移甚至遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，顯著降低生存率，頜下腺惡性腫瘤總體5年生存率約60%-85%，早期手術(shù)干預(yù)可將生存率提升至90%以上；3.若為淋巴結(jié)異常腫大：經(jīng)抗炎治療2周以上無(wú)消退，高度懷疑結(jié)核、淋巴瘤或轉(zhuǎn)移性腫瘤時(shí)，手術(shù)切除活檢是明確診斷、指導(dǎo)后續(xù)治療的唯一可靠方式。目前無(wú)明確絕對(duì)手術(shù)禁忌，預(yù)期手術(shù)收益大于風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)科室病例討論后，建議您行頜下區(qū)病損切除術(shù)。（三）擬實(shí)施手術(shù)方案1.手術(shù)名稱：頜下區(qū)病損切除術(shù)，根據(jù)術(shù)中情況可能追加□頜下腺切除術(shù)□頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)（□肩胛舌骨上清掃□改良性頸清掃□根治性頸清掃）□下頜骨部分切除術(shù)□鄰近組織瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)□神經(jīng)吻合術(shù)□其他：________；2.手術(shù)方式：□經(jīng)頜下皮膚切口入路：切口設(shè)計(jì)為下頜骨下緣下1.5-2cm、平行于下頜緣的弧形切口，長(zhǎng)度根據(jù)病損大小確定，通常為3-6cm，逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織、頸闊肌，翻瓣暴露術(shù)區(qū)；□經(jīng)口內(nèi)入路：適用于位置表淺、突向口底的小型病損，切口位于下頜舌側(cè)牙齦黏膜，無(wú)外部皮膚瘢痕；□聯(lián)合入路：病損范圍大、同時(shí)累及口內(nèi)外時(shí)采用；3.麻醉方式：□全身麻醉□局部浸潤(rùn)麻醉，選擇全麻的依據(jù)為病損范圍大、預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間超過(guò)1小時(shí)、患者無(wú)法耐受局麻操作；4.預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間：?jiǎn)渭儾p切除約40-90分鐘，聯(lián)合頸清掃或修復(fù)手術(shù)約120-240分鐘；5.預(yù)計(jì)出血量：通常為10-50ml，若病損侵犯大血管或粘連嚴(yán)重，出血量可能增至200ml以上，一般無(wú)需輸血，若出血量超過(guò)400ml，會(huì)根據(jù)情況申請(qǐng)異體紅細(xì)胞輸注；6.切除范圍：術(shù)中在保證安全的前提下盡可能完整切除病灶，良性病損原則上距離病灶邊緣0.2-0.5cm正常組織處切除，盡量保留正常頜下腺及周圍神經(jīng)血管；惡性病損需距離腫瘤邊緣1-2cm正常組織處擴(kuò)大切除，若腫瘤侵犯頜下腺則完整切除頜下腺，若淋巴結(jié)冰凍病理提示轉(zhuǎn)移則行相應(yīng)范圍頸清掃，若下頜骨受侵則切除受累骨質(zhì)，術(shù)中所有切除組織均送快速冰凍病理檢查，根據(jù)病理結(jié)果實(shí)時(shí)調(diào)整手術(shù)范圍，最終手術(shù)范圍以術(shù)中實(shí)際情況為準(zhǔn)。二、手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)與并發(fā)癥說(shuō)明（一）共性通用風(fēng)險(xiǎn)此類風(fēng)險(xiǎn)為所有有創(chuàng)操作及麻醉均可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，并非本手術(shù)特有：1.麻醉相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)：局麻操作可能出現(xiàn)麻藥過(guò)敏，發(fā)生率約0.05%，輕度過(guò)敏表現(xiàn)為皮疹、瘙癢，重度過(guò)敏可引發(fā)過(guò)敏性休克、喉頭水腫，甚至呼吸心跳驟停；局麻藥物過(guò)量或誤入血管可導(dǎo)致局麻藥中毒，出現(xiàn)頭暈、耳鳴、意識(shí)障礙、抽搐、呼吸抑制；全麻操作可能出現(xiàn)插管損傷，包括口唇黏膜擦傷、牙齒松動(dòng)脫落、聲帶損傷、聲音嘶啞、咽喉疼痛，上述癥狀多數(shù)可在術(shù)后1-2周恢復(fù)，永久性聲帶麻痹發(fā)生率低于0.02%；全麻藥物過(guò)敏、惡性高熱發(fā)生率極低（約1/100000），但死亡率可高達(dá)70%；全麻過(guò)程中可能出現(xiàn)血壓波動(dòng)、心律失常、心肌缺血、腦梗死、腦出血等心腦血管意外，既往有高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病史的患者發(fā)生率較健康人群升高3-5倍；嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸心跳驟停，搶救成功率約40%-60%。2.出血相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)：術(shù)中可能損傷術(shù)區(qū)小血管導(dǎo)致出血，若損傷頸外動(dòng)脈分支、面動(dòng)靜脈等較大血管，可能出現(xiàn)短時(shí)間大量出血，引發(fā)失血性休克，需要緊急輸血、血管結(jié)扎或介入栓塞止血；術(shù)后24-48小時(shí)為出血高發(fā)期，可能因血管結(jié)扎線脫落、創(chuàng)面滲血形成局部血腫，發(fā)生率約1%-3%，血腫壓迫氣道可導(dǎo)致呼吸困難、窒息，需要緊急打開(kāi)切口清除血腫、止血。3.感染相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)：手術(shù)切口屬于Ⅱ類切口，術(shù)后感染發(fā)生率約2%-4%，表現(xiàn)為局部紅腫、疼痛、滲液、發(fā)熱，嚴(yán)重者可引發(fā)頜下間隙感染、頸部蜂窩織炎、膿毒血癥；若為結(jié)核、放線菌等特殊病原體感染，常規(guī)抗感染治療無(wú)效，需要長(zhǎng)期使用針對(duì)性藥物，病程可遷延數(shù)月。4.心腦血管意外風(fēng)險(xiǎn)：手術(shù)刺激、麻醉應(yīng)激、血壓波動(dòng)可能誘發(fā)原有基礎(chǔ)疾病加重，出現(xiàn)急性心肌梗死、心力衰竭、腦梗死、腦出血，發(fā)生率約0.1%-0.5%，既往有相關(guān)基礎(chǔ)疾病者發(fā)生率升高，嚴(yán)重者可遺留肢體癱瘓、意識(shí)障礙甚至死亡。5.其他共性風(fēng)險(xiǎn)：長(zhǎng)期臥床、術(shù)后活動(dòng)減少可能誘發(fā)下肢深靜脈血栓，發(fā)生率約0.2%，血栓脫落可導(dǎo)致肺栓塞，死亡率可達(dá)30%；合并糖尿病、免疫功能低下、營(yíng)養(yǎng)不良的患者可能出現(xiàn)切口延遲愈合、不愈合，發(fā)生率約1%-2%；瘢痕體質(zhì)患者可能出現(xiàn)切口瘢痕增生、攣縮，影響外觀。（二）手術(shù)特有風(fēng)險(xiǎn)此類風(fēng)險(xiǎn)為頜下區(qū)病損切除術(shù)特有的、發(fā)生率相對(duì)較高的風(fēng)險(xiǎn)：1.神經(jīng)損傷相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)：面神經(jīng)下頜緣支損傷：是本手術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率約3%-8%，該神經(jīng)走行于頸闊肌深面、頜下區(qū)淺表位置，若病損體積大、與神經(jīng)粘連，或術(shù)中牽拉、鉗夾、切斷該神經(jīng)，會(huì)出現(xiàn)同側(cè)口角下垂、鼓腮漏氣、口角歪斜，影響面部外觀及功能；若為牽拉、水腫導(dǎo)致的暫時(shí)性損傷，多數(shù)可在術(shù)后1-3個(gè)月恢復(fù)；若為切斷導(dǎo)致的永久性損傷，無(wú)法自行恢復(fù)，需要后期行神經(jīng)吻合、肌肉移植等修復(fù)手術(shù)，術(shù)后仍可能遺留不同程度的面癱癥狀；舌神經(jīng)損傷：發(fā)生率約2%-5%，舌神經(jīng)走行于頜下腺導(dǎo)管上方，支配同側(cè)舌體感覺(jué)，若術(shù)中損傷該神經(jīng)，會(huì)出現(xiàn)同側(cè)舌體麻木、味覺(jué)減退，暫時(shí)性損傷多數(shù)可在術(shù)后3-6個(gè)月恢復(fù)，永久性損傷則麻木癥狀持續(xù)存在，對(duì)進(jìn)食、言語(yǔ)存在一定影響；舌下神經(jīng)損傷：發(fā)生率約1%-3%，該神經(jīng)支配同側(cè)舌體運(yùn)動(dòng)，損傷后會(huì)出現(xiàn)同側(cè)舌肌癱瘓、伸舌向患側(cè)歪斜、言語(yǔ)不清、吞咽障礙，暫時(shí)性損傷多數(shù)可在術(shù)后2-4個(gè)月恢復(fù)，永久性損傷會(huì)導(dǎo)致舌肌萎縮，長(zhǎng)期影響咀嚼、發(fā)音功能；交感神經(jīng)損傷：發(fā)生率低于1%，損傷后可出現(xiàn)霍納綜合征，表現(xiàn)為同側(cè)眼瞼下垂、瞳孔縮小、面部無(wú)汗，多數(shù)為暫時(shí)性，永久性損傷較為少見(jiàn)。2.腺體及導(dǎo)管損傷相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)：頜下腺損傷：若術(shù)中保留部分頜下腺，可能損傷腺體分泌功能，導(dǎo)致術(shù)后腺體分泌減少、口干；若頜下腺導(dǎo)管被結(jié)扎、切斷，會(huì)導(dǎo)致唾液排出受阻，引發(fā)術(shù)后頜下區(qū)反復(fù)腫脹、涎瘺，涎瘺發(fā)生率約2%-4%，表現(xiàn)為切口處有清亮唾液流出，進(jìn)食時(shí)增多，多數(shù)經(jīng)加壓包扎、口服抑制唾液分泌藥物1-2周可愈合，長(zhǎng)期不愈者需要再次手術(shù)切除殘余頜下腺；腮腺損傷：若病損位置靠近腮腺下極，術(shù)中可能損傷腮腺組織，導(dǎo)致涎瘺，表現(xiàn)為切口上段有清亮液體流出，需要加壓包扎、放療抑制腮腺分泌，嚴(yán)重者需要再次手術(shù)。3.鄰近組織損傷風(fēng)險(xiǎn)：下頜骨損傷：若病損與下頜骨骨膜粘連，術(shù)中剝離時(shí)可能導(dǎo)致下頜骨骨皮質(zhì)損傷，嚴(yán)重者可引發(fā)病理性骨折，發(fā)生率約0.5%，需要行骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)；若病損侵犯下頜骨，需要切除部分下頜骨，會(huì)導(dǎo)致面部不對(duì)稱、咬合關(guān)系紊亂，需要后期行植骨或正頜手術(shù)修復(fù)；口底、咽喉?yè)p傷：若病損突向口底，術(shù)中可能穿透口底黏膜，導(dǎo)致口底水腫、血腫，壓迫氣道引發(fā)呼吸困難，嚴(yán)重者需要行氣管切開(kāi)術(shù)；若損傷咽喉黏膜，會(huì)出現(xiàn)術(shù)后吞咽疼痛、異物感，多數(shù)1-2周可恢復(fù)；頸部大血管損傷：若病損與頸內(nèi)靜脈、頸總動(dòng)脈粘連，術(shù)中分離時(shí)可能導(dǎo)致血管破裂，引發(fā)大出血，嚴(yán)重者需要行血管吻合或結(jié)扎，結(jié)扎頸總動(dòng)脈可能導(dǎo)致腦供血不足、腦梗死，發(fā)生率約0.1%，死亡率可達(dá)20%。4.病灶相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)：病理結(jié)果不確定性：術(shù)前影像學(xué)檢查、穿刺活檢均為輔助診斷，與最終術(shù)后常規(guī)病理結(jié)果符合率約85%-95%，若術(shù)中快速冰凍病理結(jié)果提示為惡性，需要擴(kuò)大切除范圍、行頸清掃術(shù)，后續(xù)還需要輔助放療、化療等治療，總治療周期延長(zhǎng)、治療費(fèi)用增加；若快速冰凍病理與常規(guī)石蠟病理結(jié)果不符（發(fā)生率約3%-5%），需要根據(jù)常規(guī)病理結(jié)果決定是否再次手術(shù)或補(bǔ)充治療；病灶殘留、復(fù)發(fā)：若病損邊界不清、與周圍重要神經(jīng)血管粘連緊密，為避免嚴(yán)重功能損傷，無(wú)法完整切除病灶，會(huì)導(dǎo)致病灶殘留，良性病損殘留后復(fù)發(fā)率約5%-10%，惡性病損殘留后復(fù)發(fā)率可達(dá)20%-40%；部分惡性病損即使完整切除，也可能出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或頸部淋巴結(jié)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，需要再次手術(shù)、放療、化療等綜合治療，5年生存率會(huì)降低20%-30%；功能障礙：術(shù)后可能出現(xiàn)暫時(shí)性張口受限、吞咽不適、言語(yǔ)含糊，多數(shù)可在術(shù)后1-2周恢復(fù)；若切除范圍大、術(shù)后瘢痕攣縮，可能出現(xiàn)長(zhǎng)期張口受限、面部不對(duì)稱，需要后期行康復(fù)訓(xùn)練或整形手術(shù)。5.其他特有風(fēng)險(xiǎn)：術(shù)后頜下區(qū)可能出現(xiàn)暫時(shí)性凹陷、外觀不對(duì)稱，多數(shù)隨組織恢復(fù)、瘢痕軟化逐漸改善，嚴(yán)重者需要后期行脂肪填充等整形手術(shù)；若行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，可能出現(xiàn)頸部感覺(jué)減退、淋巴漏、肩部活動(dòng)受限、抬臂無(wú)力等并發(fā)癥，淋巴漏發(fā)生率約2%-3%，多數(shù)經(jīng)加壓包扎、低脂飲食1-2周可愈合，嚴(yán)重者需要手術(shù)結(jié)扎漏管；術(shù)后可能出現(xiàn)口腔衛(wèi)生差、食物殘留，導(dǎo)致切口感染、口臭，需要加強(qiáng)口腔護(hù)理。三、術(shù)后注意事項(xiàng)與預(yù)后說(shuō)明（一）術(shù)后常規(guī)處理方案1.術(shù)后監(jiān)測(cè)：全麻術(shù)后返回病房需要吸氧、心電監(jiān)護(hù)6小時(shí)，監(jiān)測(cè)血壓、心率、血氧飽和度、呼吸頻率，觀察切口滲血情況、有無(wú)呼吸困難、聲音嘶啞等異常，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)床頭需備氣管切開(kāi)包，以備出現(xiàn)窒息時(shí)緊急搶救；2.飲食管理：全麻術(shù)后6小時(shí)可進(jìn)溫涼流質(zhì)飲食，術(shù)后1-3天改為半流質(zhì)飲食，避免食用辛辣、過(guò)燙、酸性食物，減少唾液分泌，降低涎瘺風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后1周可逐漸恢復(fù)正常飲食；合并糖尿病患者需要嚴(yán)格控制血糖，維持空腹血糖在7-10mmol/L，避免血糖過(guò)高影響切口愈合；3.切口護(hù)理：術(shù)后切口需要加壓包扎3-5天，減少滲血、積液，避免自行松解包扎敷料；保持切口干燥清潔，避免沾水，術(shù)后常規(guī)換藥1次/2天，若切口滲液較多需要隨時(shí)換藥，術(shù)后5-7天拆除皮膚縫線，口內(nèi)縫線術(shù)后7-10天拆除或待其自行脫落；4.藥物治療：術(shù)后常規(guī)使用抗生素2-3天預(yù)防感染，若出現(xiàn)感染需要根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素；疼痛明顯者可口服布洛芬、對(duì)乙酰氨基酚等止痛藥物；腫脹明顯者可使用地塞米松、甘露醇等消腫藥物；若為惡性腫瘤，術(shù)后根據(jù)病理結(jié)果需要到腫瘤科、放療科就診，制定后續(xù)放療、化療、靶向治療等方案；5.康復(fù)訓(xùn)練：術(shù)后1周開(kāi)始逐漸進(jìn)行張口訓(xùn)練、舌體運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、頸部活動(dòng)訓(xùn)練，避免瘢痕攣縮導(dǎo)致張口受限、頸部活動(dòng)障礙，訓(xùn)練持續(xù)3-6個(gè)月。（二）術(shù)后異常情況處理術(shù)后若出現(xiàn)以下情況，需要立即告知醫(yī)護(hù)人員處理：1.切口處大量鮮紅色血液滲出、頸部進(jìn)行性腫脹、呼吸困難、胸悶、口唇發(fā)紫，提示可能出現(xiàn)出血、血腫壓迫氣道，需要緊急處理；2.切口滲液增多、有膿性分泌物、發(fā)熱超過(guò)38.5℃、局部疼痛加重，提示可能出現(xiàn)感染，需要調(diào)整抗感染方案、加強(qiáng)切口換藥；3.切口處有清亮液體流出、進(jìn)食時(shí)流量增加，提示可能出現(xiàn)涎瘺，需要加壓包扎、口服抑制唾液分泌藥物，必要時(shí)局部注射肉毒桿菌毒素抑制腺體分泌；4.出現(xiàn)口角歪斜、舌體麻木、伸舌歪斜、聲音嘶啞、飲水嗆咳等癥狀，提示可能出現(xiàn)神經(jīng)損傷，需要給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物、理療、針灸等治療，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。（三）預(yù)后評(píng)估1.良性病損：若完整切除，術(shù)后復(fù)發(fā)率低于5%，多數(shù)患者術(shù)后1-3個(gè)月可完全恢復(fù)正常，無(wú)明顯功能障礙，僅遺留皮膚切口瘢痕，經(jīng)祛疤治療后可逐漸淡化；2.惡性病損：根據(jù)病理類型、分化程度、分期不同預(yù)后存在差異，高分化黏液表皮樣癌、腺泡細(xì)胞癌等低度惡性腫瘤，術(shù)后5年生存率可達(dá)90%以上，復(fù)發(fā)率低于10%；腺樣囊性癌、低分化鱗狀細(xì)胞癌等高度惡性腫瘤，術(shù)后5年生存率約50%-60%，易出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，需要長(zhǎng)期隨訪；3.所有患者術(shù)后均需要定期隨訪，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年復(fù)查，之后每年復(fù)查1次，復(fù)查內(nèi)容包括體格檢查、頜面部超聲/CT、胸片等，監(jiān)測(cè)有無(wú)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，及時(shí)處理異常情況。四、知情同意確認(rèn)1.我已明確知曉目前的診斷，理解該手術(shù)的必要性，知曉不接受手術(shù)可能出現(xiàn)的疾病進(jìn)展、并發(fā)癥加重、治療時(shí)機(jī)延誤等不良后果；2.我已詳細(xì)了解擬實(shí)施的手術(shù)方案、麻醉方式、手術(shù)大致過(guò)程，理解術(shù)中根據(jù)快速冰凍病理結(jié)果調(diào)整手術(shù)方案的必要性，知曉手術(shù)預(yù)期效果和存在的局限性；3.我已充分知曉上述所有手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，包括但不限于麻醉意外、出血、感染、神經(jīng)損傷、功能障礙、病灶殘留、復(fù)發(fā)、甚至死亡等，理解部分風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生后可能需要二次手術(shù)、長(zhǎng)期治療，且部分損傷無(wú)法完全恢復(fù)，會(huì)遺留永久性后遺癥；4.我知曉手術(shù)費(fèi)用根據(jù)實(shí)際手術(shù)范圍、使用的耗材、術(shù)后恢復(fù)情況確定，預(yù)計(jì)總費(fèi)用約________元，醫(yī)保報(bào)銷后個(gè)人承擔(dān)部分約________元，若出現(xiàn)并發(fā)癥需要額外支付相應(yīng)治療費(fèi)用；5.我知曉若術(shù)中出血量超過(guò)400ml，可能需要輸注異體血液或血液制品，了解輸血相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，包括輸血反應(yīng)、輸血相關(guān)