胎兒生物學參數超聲參考值專家共識-四腔心切面相關測值

胎兒生物學參數超聲參考值專家共識——四腔心切面相關測值四腔心切面是胎兒心臟篩查指南要求的必查切面之一。作為胎兒心臟篩查中的核心切面，能夠顯示心房、心室、房室瓣、房間隔、室間隔和房室壁，是評估心臟解剖結構和功能的基礎。其相關測值（如各腔室長徑、橫徑、面積等）及其比值有助于判斷腔室比例及識別先天性心臟病（congenitalheartdisease，CHD）的早期征象。因此，建立基于四腔心切面測量的胎兒心臟參數超聲參考值，有助于提升CHD的產前篩查和診斷能力。目前，雖有多個針對胎兒心臟超聲測量的參數（如長徑、橫徑、面積等）及其比值的超聲參考值相關研究，但這些研究在設計、樣本量、數據來源、納排標準、測量及統計方法等方面存在一定的異質性。此外，不同醫院和醫師在四腔心切面測量時采用的參考值可能存在差異，這可能對后續的臨床決策產生一定的影響。為此，本研究根據國內外重要指南和相關文獻，結合循證醫學原則和專家建議，形成了基于胎兒四腔心切面測值超聲參考值的推薦專家共識。一、定義胎兒四腔心切面：指經胎兒胸部的一個橫切面，該切面需完整顯示心臟的左、右心房和左、右心室，以及房室連接、房室瓣、室間隔和房間隔等結構。該標準切面應顯示：心尖指向左前方，心臟約占胸腔1/3，心腔結構左右對稱，房室瓣附著點存在高低差（三尖瓣隔葉附著點略低于二尖瓣前葉）（表1）。心軸：沿脊柱椎體中點至胸骨中點做一連線，將胎兒胸腔平分為左右兩半，此連線與室間隔房間隔中部連線之間的夾角稱為心軸。橫徑：心臟橫徑是垂直于心臟長軸方向，從右側心肌外緣至左側心肌外緣的最大直線距離。心室基底部橫徑是在靠近房室瓣的基底部區域，從心室側壁心內膜到室間隔心內膜之間，且垂直于心室長軸的最大橫向直徑。心室中段橫徑指在乳頭肌水平，垂直于心臟長軸方向，室間隔內膜至側壁內膜的最大橫向距離。心房橫徑是心房側壁到房間隔心內膜面垂直于心房長徑的最大直線距離。胸廓橫徑是兩側肋骨外緣之間的最大直線距離。長徑：心臟長徑是心尖的心肌外緣至心底部心肌外緣的最大縱向距離；心室長徑是心室心尖內緣到二尖瓣或三尖瓣環連線中點的最大縱向距離；心房長徑是心房頂部內緣至二尖瓣或三尖瓣環連線中點的最大縱向距離。面積：心臟面積指包括了心腔和心肌面積的總和；心室、心房面積是指心腔的面積；胸廓面積指由胸廓肋骨外緣所圍成的平面區域的面積。心室壁厚度：心內膜面與外膜面間的垂直距離。心室比值：左右心室的橫徑、長徑或面積之比。心胸比：指心臟相對于胸腔的比例，包括心胸面積比、橫徑比、周長比。二、測量時機與適用范圍本共識涉及四腔心切面相關測量參數不推薦作為低風險妊娠的常規篩查指標，依據我國相關共識，胎兒心臟超聲評估的適宜時機為孕20~24周［1-3］。對于高風險胎兒，可根據臨床需求在相應孕周選取相關指標進行測量及評估［4］。三、測量方法根據國內外相關指南建議［5-8］，并結合我國臨床實踐，推薦采用以下方法測量胎兒心臟四腔心切面相關指標（表1）。四、質控要點本共識參考《胎兒心臟超聲檢查規范化專家共識》［2］和《胎兒超聲心動圖實用指南》［8］的標準測量方法，借鑒Salomon等提出的質控方法［9］，并結合我國臨床實踐，制定了胎兒心臟四腔心切面的質控要點：（1）圖像放大，至心臟至少占據屏幕的1/3至1/2［5］；（2）顯示左右房室腔及兩組房室瓣；（3）室間隔可見；（4）卵圓孔瓣可見；（5）心內膜墊十字交叉可見；（6）椎體可見；（7）降主動脈可見；（8）顯示一根完整肋骨或不顯示肋骨，每側顯示的肋骨不能多于一根；（9）雙肺可見。五、正常參考值推薦本研究系統檢索了國內外基于心臟徑線和面積及其比值的超聲測量指標相關研究共29篇［10-38］。采用牛津大學推薦的正常參考值研究質量評價方法［39］，遵循推薦原則對以上參考值研究進行分析［40］，并結合專家建議，推薦如下：1.心軸超聲正常參考值：心臟軸線向左偏離胎兒中線約為45°±20°（±2SD），本共識推薦該值作為心軸的參考值［5，41］。2.心臟及各腔室長徑、橫徑、面積、相對大小以及心室壁厚度和心室優勢相關指標超聲正常參考值：本共識推薦了西班牙學者發表的系列研究［12，36］，該系列研究在現有文獻中具有方法學質量高、發表時間較新、四腔心切面指標體系較為完整且測量方法一致等優勢，依據上述評價體系被優先納入推薦，但尚未納入中國人群（表1~7）。六、臨床意義胎兒四腔心切面相關指標，可為評估胎兒心臟發育狀況及篩查CHD提供重要的依據［42-43］。采用規范化測量方法獲取心臟相關參數及其比值，與同孕周正常參考值進行比對，并結合母體及胎兒的其他臨床信息，有助于早期識別結構或功能異常，從而為圍產期管理和預后評估提供臨床決策依據。心臟的心軸和位置在產前篩查中具有重要意義，即便四腔心切面顯示不夠清晰，也能較容易地進行評估［44］，當發現心軸異常時，提示心臟畸形或其他胸腔或腹部畸形的風險可能增加［45］，此時應進行詳細的超聲評估［8，46-47］。胎兒心胸面積比（CA/TAratio）用于量化評估整體心臟大小。正常范圍為0.25~0.33［5-6，48-51］。常見定義心臟增大的標準包括：CA/TA＞0.35提示心臟增大，＞0.50為顯著增大，＞0.60提示可能預后不良。右心室與左心室橫徑的比值（RV/LVratio）是評估心室發育與左右對稱性的核心量化指標。該比值較穩定，并隨孕周增加略有上升［16，18］。既往多以固定閾值界定右心增大，不同研究采用的臨界值不盡相同，取值范圍介于RV/LV＞1.20至RV/LV＞1.40之間［52-54］；近年來基于孕周特異參考曲線的研究，更多以比值超出同孕周正常范圍（P2.5至P97.5）來界定左右心室不對稱［16］。本研究建立的低風險人群胎兒四腔心切面相關測值的標準化參考體系，旨在為從胎兒期開始優化心血管健康管理提供重要工具。共識推薦的相關參考值體系僅作為輔助性工具，臨床判斷應綜合考慮個體差異、技術限制及孕婦因素等實際情況。鑒于目前國內尚缺乏大樣本、多中心、前瞻性、高質量的胎兒超聲四腔心切面相關正常參考值，本共識推薦暫引用經嚴格評估的國際高質量參考值。未來亟待由國內專業學術組織牽頭，開展針對中國孕婦人群的多中心前瞻性研究，建立符合我國人群特征的胎兒四腔心切面相關正常參考值范圍及數據庫。參考文獻1中華醫學會超聲醫學分會婦產超聲學組,國家衛生健康委婦幼司全國產前診斷專家組醫學影像組.超聲產前篩查指南[J].中華超聲影像學雜志,2022,31(1):1-12.2全國胎兒心臟超聲檢查協作組.胎兒心臟超聲檢查規范化專家共識[J].中華超聲影像學雜志,2011,20(10):904-909.3中華醫學會超聲醫學分會超聲心動圖學組.中國胎兒超聲心動圖檢查規范[J].中華超聲影像學雜志,2015,24(11):921-926.4HuggonIC,GhiT,CookAC,etal.Fetalcardiacabnormalitiesidentifiedpriorto14weeks'gestation[J].UltrasoundObstetGynecol,2002,20(1):22-29.5CarvalhoJS,Axt-FliednerR,ChaouiR,etal.ISUOGPracticeGuidelines(updated):fetalcardiacscreening[J].UltrasoundObstetGynecol,2023,61(6):788-803.6Moon-GradyAJ,DonofrioMT,GelehrterS,etal.GuidelinesandRecommendationsforPerformanceoftheFetalEchocardiogram:AnUpdatefromtheAmericanSocietyofEchocardiography[J].JAmSocEchocardiogr,2023,36(7):679-723.7LopezL,ColanSD,FrommeltPC,etal.Recommendationsforquantificationmethodsduringtheperformanceofapediatricechocardiogram:areportfromthePediatricMeasurementsWritingGroupoftheAmericanSocietyofEchocardiographyPediatricandCongenitalHeartDiseaseCouncil[J].JAmSocEchocardiogr,2010,23(5):465-495;quiz576-577.8AbuhamadA,ChaouiR.APracticalGuidetoFetalEchocardiography:NormalandAbnormalHearts[M].LippincottWilliams&Wilkins,2022.9SalomonLJ,WinerN,BernardJP,etal.Ascore-basedmethodforqualitycontroloffetalimagesatroutinesecond-trimesterultrasoundexamination[J].Prenatdiagn,2008,28(9):822-827.10GuX,HeY,ZhangY,etal.Fetalechocardiography:referencevaluesfortheChinesepopulation[J].JPerinatMed,2017,45(2):171-179.11GembruchU,ShiC,SmrcekJM.Biometryofthefetalheartbetween10and17weeksofgestation[J].FetalDiagnTher,2000,15(1):20-31.12García-OteroL,GómezO,Rodriguez-LópezM,etal.NomogramsofFetalCardiacDimensionsat18-41WeeksofGestation[J].FetalDiagnTher,2020,47(5):387-398.13ThammavongK,LuewanS,TongsongT.ReferenceIntervalsofFetalCardiacVolumeBetween14and40?WeeksofGestation[J].JUltrasoundMed,2022,41(4):887-897.14TraisrisilpK,TongprasertF,SrisupunditK,etal.Referencerangesforthefetalcardiaccircumferencederivedbycardio-spatiotemporalimagecorrelationfrom14to40weeks'gestation[J].JUltrasoundMed,2011,30(9):1191-1196.15LiX,ZhouQ,HuangH,etal.Z-scorereferencerangesfornormalfetalheartsizesthroughoutpregnancyderivedfromfetalechocardiography[J].PrenatDiagn,2015,35(2):117-124.16Gabbay-BenzivR,TuranOM,HarmanC,etal.NomogramsforFetalCardiacVentricularWidthandRight-to-LeftVentricularRatio[J].JUltrasoundMed,2015,34(11):2049-2055.17StJohnSuttonMG,GewitzMH,ShahB,etal.Quantitativeassessmentofgrowthandfunctionofthecardiacchambersinthenormalhumanf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