喉癌靶區勾畫和計劃設計指南（2025版）

喉癌靶區勾畫和計劃設計指南（2025版）【摘要】喉癌是頭頸部常見惡性腫瘤，根據發生部位可分為聲門上型、聲門型和聲門下型。放射治療是喉癌保留器官功能的重要治療手段，可用于早期喉癌的根治性治療，以及局部晚期喉癌的綜合治療，包括同步放化療、誘導化療聯合放療及術后輔助放療等。隨著精準放療技術的發展和患者對發聲、吞咽及生活質量要求的提高，喉癌放療的靶區勾畫和計劃設計面臨更高的要求。喉部解剖結構復雜，鄰近重要功能器官，各中心間勾畫標準尚存在一定差異。因此，準確的靶區勾畫和合理的計劃設計是保證喉癌放療療效、減少不良反應及實現器官功能保留的重要基礎。本指南內容涵蓋喉癌的診療原則、靶區定義方法及放療計劃設計規范，旨在為開展喉癌精準放射治療的醫療機構提供指導和參考。【關鍵詞】喉腫瘤；調強放射療法；靶區定義；靶區勾畫；計劃設計本指南按照GB/T1.1‐2020給出的規則起草。本指南由國家腫瘤性疾病醫療質量控制中心提出。本指南由國家腫瘤性疾病醫療質量控制中心歸口。引言隨著放射治療技術的發展，我國已進入精準放療時代。調強放射治療技術成為了腫瘤放射治療的主流技術。喉部重要的功能解剖結構，以及不同亞型喉癌的發生、發展特征決定放療在喉癌治療保留功能中的重要地位。調強放射治療技術能給予腫瘤高劑量的同時，對周圍正常組織和器官給予較好的保護。調強放射治療在全國大的腫瘤中心開展近20年，喉癌療效無顯著提高，而且精準放療引起的誤吸、嗆咳、吞咽困難、口干等晚期損傷發生率和嚴重程度明顯增加，降低了患者的生活質量。喉癌靶區的準確定義和優良的計劃設計是保證喉癌調強放療療效、減少晚期損傷的基礎，是治療成功的關鍵保障。本指南以已發布的國內外相關標準為制訂依據，為醫療機構制訂本單位的喉癌調強放療方案提供指導，范圍涵蓋喉癌診療常規、靶區定義方法、治療計劃設計方法等，旨在提高各單位喉癌調強放射治療的一致性。喉癌靶區勾畫和計劃設計指南（2025版）1范圍本指南規定了適合開展喉癌調強放射治療技術的單位。本指南規定了喉癌診療常規、綜合治療原則，調強放射治療靶區的名稱、定義、確定手段、危及器官（organatrisk，OAR）定義、處方劑量、OAR限制劑量、調強放療實施方法、計劃設計方案、流程、評價方法。本指南適用于能夠開展喉癌調強放療的醫療機構。2規范性引用文件下列文件中的內容通過文中的規范性引用而構成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。GB/T17857‐1999醫用放射學術語（放射治療、核醫學和輻射劑量學設備）國際放射單位與測量委員會（InternationalCommissiononRadiationUnitsandMeasurement，ICRU）第83號報告中國臨床腫瘤學會（ChineseSocietyofClinicalOncology，CSCO）指南美國國家綜合癌癥網（NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN）指南［1］3術語和定義GB/T17857‐1999、ICRU第83號報告、NCCN指南界定的術語和定義適用于本文件。4質控人員要求開展喉癌調強放射治療的醫療單位必須依法取得放射治療診療許可。開展喉癌調強放射治療的醫療單位必須具備合格的能夠執行調強放射治療的放療設備和質量保證、質量控制設備，確保設備滿足治療要求。開展喉癌調強放射治療的醫療單位必須具備副高級職稱及以上的放射治療專業醫師，配備合格的醫學物理師和放射治療技師。所有參與喉癌調強放射治療的人員須持證上崗并經過完善培訓。所有治療相關醫療記錄需要按照規定保存備查。5喉癌診療概況5.1流行病學和病因喉癌是頭頸部常見的惡性腫瘤之一，約占頭頸部腫瘤的13.9%，占全身惡性腫瘤的1%~5%。國際癌癥研究機構（InternationalAgencyforResearchonCancer，IARC）2024年發表的全球癌癥統計報告顯示，2022年全球有188960例（男165598例、女23362例）新發喉癌患者，同年全球喉癌死亡103216例（男90256例、女12960例）。男性的發病率和死亡率遠高于女性，發病年齡以中老年居多［2］。全球疾病負擔研究（globalburdenofdisease，GBD）顯示，2022年中國喉癌的標化發病率為1.79/10萬，標化死亡率為0.92/10萬。盡管喉癌年齡標化發病率和死亡率呈下降趨勢，但受人口增長和老齡化影響，新發病例數和死亡人數仍持續增加，預計未來十年喉癌仍將構成重要的疾病負擔［3］。喉癌是來源于喉黏膜上皮組織的惡性腫瘤，主要病理類型為鱗狀細胞癌，占全部喉癌的95%以上。喉癌的主要危險因素為吸煙、飲酒，還有一些其他的危險因素如輻射、慢性感染、長期免疫抑制、口腔衛生不良、嚼檳榔等。國內外近年研究發現，喉癌的發生也與胃食管咽喉反流有關，人乳頭瘤病毒的感染與喉癌的發生及進展也有一定的關聯性。5.2喉癌診斷依據病史和臨床表現，通過體格檢查、纖維鼻咽喉鏡（最好帶窄帶成像技術）、喉+頸部（平掃和增強）MRI和CT，以及必要時頸腹部超聲、胸腹部CT和全身骨掃描等影像學檢查，明確局部病灶侵犯范圍、淋巴結轉移狀態以及有無遠處轉移，從而準確獲得TNM分期。原發灶侵犯范圍要依據CT或MRI（平掃和增強）檢查確定，兩者各有利弊，增強CT簡便、快速、普及性強，對骨質顯示清晰；MRI的軟組織分辨率較CT更高。但對于喉癌，容易由于不自主吞咽動作造成偽影，掃描時需要注意。對于具有遠轉高危因素的患者（T4和/或N2‐3期），建議行正電子發射計算機體層成像（positronemissioncomputedtomography，PET‐CT）檢查除外隱匿的遠處轉移。病理學診斷：明確病理對于分期診斷和治療選擇至關重要，可采用活檢或穿刺，盡可能獲得喉部原發灶標本，根據其組織形態學確定良惡性及組織學類型，必要時結合免疫組化結果。避免單純采用頸部淋巴結或難以鑒別的遠處轉移灶穿刺和/或活檢替代原發灶診斷。除了喉癌的影像學、病理學指標外，還需要對患者年齡、一般情況、合并癥、營養狀況、口腔衛生狀態，以及血液指標包括血常規、生化、甲狀腺功能、病毒指標、凝血功能等進行相應評估，為治療方案選擇和預后判斷提供依據。喉癌分期采用第8版美國癌癥聯合委員會（AmericanJointCommitteeonCancer，AJCC）分期，詳見如下（表1）：T（原發腫瘤）分期Tx：原發腫瘤無法評價。T0：無原發腫瘤證據Tis：原位癌。聲門上型喉癌T1：腫瘤局限在聲門上的1個亞區，聲帶活動正常。T2：腫瘤侵犯聲門上1個以上相鄰亞區，侵犯聲門區或聲門上區以外（如舌根、會厭谷、梨狀窩內側壁的黏膜），無喉固定。T3：腫瘤局限在喉內，有聲帶固定和/或侵犯任何下述部位：環后區、會厭前間隙、聲門旁間隙和/或甲狀軟骨內板。T4：中等晚期或非常晚期局部疾病。T4a：中等晚期局部疾病，腫瘤侵犯穿透甲狀軟骨和/或侵犯喉外組織（如氣管、包括深部舌外肌在內的頸部軟組織、帶狀肌、甲狀腺或食管）。T4b：非常晚期局部疾病，腫瘤侵犯椎前筋膜，包繞頸動脈或侵犯縱隔結構。聲門型喉癌T1：腫瘤局限于聲帶（可侵犯前聯合或后聯合），聲帶活動正常。T1a：腫瘤局限在一側聲帶。T1b：腫瘤侵犯雙側聲帶。T2：腫瘤侵犯至聲門上和/或聲門下區，和/或聲帶活動受限。T3：腫瘤局限在喉內，伴有聲帶固定和/或侵犯聲門旁間隙，和/或甲狀軟骨內板。T4：中等晚期或非常晚期局部疾病。T4a：中等晚期局部疾病，腫瘤侵犯穿過甲狀軟骨和/或侵犯喉外組織（如氣管、包括深部舌外肌在內的頸部軟組織、帶狀肌、甲狀腺或食管）。T4b：非常晚期局部疾病，腫瘤侵犯椎前筋膜，包繞頸動脈或侵犯縱隔結構。聲門下型喉癌T1：腫瘤局限在聲門下區。T2：腫瘤侵犯至聲帶，聲帶活動正?；蚧顒邮芟?。T3：腫瘤局限在喉內，伴有聲帶固定和/或會厭前間隙和/或甲狀軟骨內板。T4：中等晚期或非常晚期局部疾病。T4a：中等晚期局部疾病，腫瘤侵犯環狀軟骨或甲狀軟骨和/或侵犯喉外組織（如氣管、包括深部舌外肌在內的頸部軟組織、帶狀肌、甲狀腺或食管）。T4b：非常晚期局部疾病，腫瘤侵犯椎前筋膜，包繞頸動脈或侵犯縱隔結構。N（區域淋巴結）分期cN（臨床N）分期Nx：區域淋巴結無法評價。N0：無區域淋巴結轉移。N1：同側單個淋巴結轉移，最大徑≤3cm，并且無淋巴結包膜外侵犯［extranodalextensionnegative，ENE（-）］。N2：同側單個淋巴結轉移，最大徑>3cm且≤6cm，并且ENE（-）；或同側多個淋巴結轉移，最大徑≤6cm，并且ENE（-）；或雙側或對側淋巴結轉移，最大徑≤6cm，并且ENE（-）。N2a：同側單個淋巴結轉移，最大徑>3cm且≤6cm，并且ENE（-）。N2b：同側多個淋巴結轉移，最大徑≤6cm，并且ENE（-）。N2c：雙側或對側淋巴結轉移，最大徑≤6cm，并且ENE（-）。N3：單個淋巴結轉移，最大徑>6cm，并且ENE（-）或任何淋巴結轉移，并且臨床明顯ENE（+）。N3a：單個淋巴結轉移，最大徑>6cm，并且ENE（-）。N3b：任何淋巴結轉移，并且臨床明顯ENE（+）。pN（病理N）分期Nx：區域淋巴結無法評價。N0：無區域淋巴結轉移。N1：同側單個淋巴結轉移，最大徑≤3cm，并且ENE（-）。N2：同側單個淋巴結轉移，最大徑≤3cm，并且ENE（+）；或最大徑>3cm且≤6cm，并且ENE（-）；或同側多個淋巴結轉移，最大徑≤6cm，并且ENE（-）；或雙側或對側淋巴結轉移，最大徑≤6cm，并且ENE（-）。N2a：同側單個淋巴結轉移，最大徑≤3cm，并且ENE（+）；或最大徑>3cm且≤6cm，并且ENE（-）。N2b：同側多個淋巴結轉移，最大徑≤6cm，并且ENE（-）。N2c：雙側或對側淋巴結轉移，最大徑≤6cm，并且ENE（-）。N3：單個淋巴結轉移，最大徑>6cm，并且ENE（-）；或同側單個淋巴結轉移，最大徑>3cm，并且ENE（+）；或同側多發、對側或雙側淋巴結轉移，并且其中任意一個ENE（+）；或對側單個淋巴結轉移，無論大小，并且ENE（+）。N3a：單個淋巴結轉移，最大徑>6cm，并且ENE（-）。N3b：同側單個淋巴結轉移，最大徑>3cm，并且ENE（+）；或同側多發、對側或雙側淋巴結轉移，并且其中任何一個ENE（+）；或對側單個淋巴結轉移，無論大小，并且ENE（+）。M（遠處轉移）分期M0：無遠處轉移。M1：有遠處轉移。5.3喉癌治療原則喉癌治療原則遵循NCCN指南，結合中國實際，依據臨床分組進行分層治療［1-16］。5.3.1聲門上型喉癌T1‐2N0期或部分T3N0期（要求喉保留者）：根治性放療或內鏡/開放半喉切除，術后病理提示切緣陽性可行再次切除，其他高危因素時行術后放療以及系統治療，無高危因素可觀察。T3N0期（需行全喉切除）a）同步放化療，若患者無法承受同步放化療則采用單純放療。b）喉切除術，根據術后病理決定術后放療±同步化療。c）誘導化療后評估：疾病穩定（stabledisease，SD）/疾病進展（progressivedisease，PD）行手術治療±術后放化療；完全緩解（completeresponse，CR）行單純放療；部分緩解（partialresponse，PR）行放療±化療。d）參加臨床試驗。T1‐2N+期或選擇性T3N1期（要求喉保留者）a）同步放化療。b）腫瘤低負荷（T1‐2N1期）或不適合化療的患者采用根治性放療。c）內鏡/開放半喉切除聯合頸淋巴結清掃，根據術后病理決定術后放療±同步化療。d）誘導化療后評估：SD/PD行手術治療±術后放化療；CR行單純放療；PR行放療±化療。e）參加臨床試驗。大部分T3N1‐3期（需行全喉切除）a）同步放化療。b）喉切除術，同側甲狀腺切除聯合頸清掃術，術后病理提示有高危因素時可考慮再次切除或行術后放療±同步化療；c）誘導化療后評估：SD/PD行手術治療±術后放化療；CR行單純放療；PR行放療±化療；d）參加臨床試驗。T4aN0‐3期：推薦手術治療，根據術后病理決定術后放療±同步化療。拒絕手術的T4aN0‐3期：同步放化療或誘導化療后復查增強CT/MRI評估，SD/PD行手術治療±術后放化療，CR行單純放療，PR行放療±化療。T4bN0‐3M0期或轉移淋巴結無法手術切除a）首選臨床試驗。b）根據活動狀態評分（performancescore，PS）選擇同步放化療或誘導治療后同步放化療或姑息性放化療±支持治療。初診M1期a）首選臨床試驗。b）針對局部區域治療和遠處轉移治療：根據PS選擇同步放化療或姑息性放化療，轉移灶行系統治療包括手術治療、放療、支持治療。5.3.2聲門型喉癌原位癌：首選內鏡下切除或單純放療。T1‐2N0期或部分T3N0期（要求喉保留者）：根治性放療或內鏡/開放半喉切除，術后病理提示切緣陽性可行再次切除，有其他高危因素時行術后放療及系統治療，無高危因素者可觀察。T3N0‐1期（需行全喉切除）a）同步放化療，若患者無法承受同步放化療則采用單純放療。b）手術治療，術后病理提示有高危因素時行術后放療±同步化療。c）誘導化療后評估：SD/PD行手術治療±術后放化療；CR行單純放療；PR行放療±化療。d）參加臨床試驗。T3N2‐3期（需行全喉切除）a）同步放化療。b）手術治療，術后病理提示有高危因素時行術后放療±同步化療。c）誘導化療后評估：SD/PD行手術治療±術后放化療；CR行單純放療；PR行放療±化療。T4aN0‐3期：推薦手術治療，根據術后病理情況行術后放療±同步化療。拒絕手術的T4aN0‐3期：同步放化療或誘導化療后放療±同步化療。T4bN0‐3M0期或轉移淋巴結無法手術切除a）首選臨床試驗。b）根據PS選擇同步放化療或誘導治療后同步放化療或姑息性放化療±最佳支持治療。初診M1期a）首選臨床試驗。b）針對局部區域治療和遠處轉移治療：根據PS選擇同步放化療或姑息性放化療，轉移灶行系統治療包括手術治療、放療和最佳支持治療。5.3.3復發喉癌的治療局部區域復發或進展性病灶a）局部區域復發未行放療：可切除者行手術+術后系統性治療，或系統性治療/放療，不可切除者治療原則與初診T4bN0‐3M0期相同。b）局部區域復發已行放療：首選臨床試驗，可切除者行手術+術后再程放療，或系統性治療/再程放療，不可切除者治療行再程放療聯合系統性治療或最佳支持治療。局部區域復發或進展性病灶伴有遠處轉移a）首選臨床試驗。b）如果局部治療失敗，可根據復發/進展疾病的程度和癥狀考慮局部區域治療和遠處轉移灶系統性治療。c）僅有遠處轉移，根據PS選擇系統性治療，轉移灶系統性治療包括手術治療、放療和最佳支持治療。6喉癌調強放療規范喉癌放射治療是一個非常復雜和系統的工程，需要制訂標準操作流程，以確保放射治療質量和療效，喉癌放療流程參見國家癌癥中心的《鼻咽癌靶區勾畫和計劃設計指南》［17］。6.1治療前準備治療前準備包括完善的病史收集和體格檢查、診斷和分期相關檢查、營養評估、合并癥評估、口腔狀況評估和處理，全面細致的電子內鏡檢查和窄帶成像至關重要。如果造瘺口有金屬套管，需要更換為非金屬材質套管。6.2治療決策喉癌在接受治療前，需要經過多學科團隊討論，根據治療原則，結合患者的年齡、一般情況、合并癥、治療意愿以及所在醫院治療條件和水平，制訂具體的治療方案。當多學科團隊決定患者先接受誘導化療時，需要先行誘導化療前的CT模擬定位掃描，誘導化療后需要再次進行CT模擬定位掃描，將兩次定位圖像進行融合，目的是幫助評估誘導化療后腫瘤大小和位置改變對后續放療靶區確定的影響。放射治療需要在誘導化療后3~4周內開始。當多學科團隊決定患者先接受根治性手術時，需要根據術后的病理學特征，決定給予術后觀察隨訪還是術后輔助放療；對于手術切緣陽性或者淋巴結包膜外侵犯的病例，需要進行術后同期放化療。推薦術后6周之內開始放療。6.3模擬定位6.3.1體位選擇通常采用仰臥，頭過伸位，雙手靠體側。利用外置三維激光進行初步擺位，要求人體正中矢狀線與激光Y軸平行，患者頭部及身體不產生偏側、旋轉等。若患者行氣管切開，氣管套管需為非金屬材質。6.3.2體位固定選擇合適的頭枕，有條件的單位可制作個體化頭枕，增加體位重復性。采用熱塑頭頸肩膜固定，在固定前取下患者的金屬義齒及其他配飾，攜帶鼻飼管患者定位時需注意調整導管位置，可固定至耳下外側，以減少牽拉移位或干擾治療計劃制訂。6.3.3掃描范圍根據腫瘤范圍，確定定位CT掃描范圍，上界為至少顱底線上3cm，下界為氣管分叉水平，若患者行氣管切開，下界需包全氣管切開切口下方3cm，建議從顱骨骨皮質一直掃描到肺底水平。掃描視野需要足夠大，兩側需要顯示鎖骨上下區和腋窩。6.3.4對比增強靜脈注射對比增強劑，有利于幫助區分血管、淋巴結和腫瘤范圍。掃描層厚一般建議3mm。如同時行磁共振定位，選擇和磁共振模擬定位相同的層厚，通常2.0~2.5mm。建議有條件的單位在定位CT的體位下，行磁共振定位掃描。6.4圖像傳輸掃描后的圖像經電腦自動重建處理后，將患者的圖像資料傳到CT模擬治療計劃工作站才能做治療計劃。如同時有磁共振定位，傳輸磁共振圖像，進行圖像融合。6.5靶區定義6.5.1靶區名稱及命名的原則根據ICRU第83號報告推薦，喉癌放射治療的靶區定義為大體腫瘤區（grosstumorvolume，GTV）、臨床靶區（clinicaltargetvolume，CTV）、計劃靶區（planningtargetvolume，PTV）、OAR和危及器官計劃靶區（planningorganatriskvolume，PRV）。6.5.2GTV指臨床體檢或影像學檢查可見的大體腫瘤區。GTV包括原發灶（GTVp）、術后瘤床（GTVtb）和轉移的區域淋巴結（GTVnd）。也可以根據工作需要對上述靶區增加后綴以進一步明確性質和位置，如咽后淋巴結可以命名為GTVrpn，切除的有包膜外受侵的淋巴結區域可以命名為GTVndtb等。頸部有多個腫大淋巴結，大小不一、需要給予不同的處方劑量時，可以按照劑量等級分別命名。左、右側則以下劃線后綴英文大寫字母“L”或“R”，如GTVnd1_L、GTVnd2_R等，具體名稱見表2。喉癌原發灶范圍的確定以MRI為基準，參考CT、纖維鼻咽喉內鏡檢查和/或PET‐CT確定。6.5.3CTV指腫瘤可能侵犯的范圍，即亞臨床病灶。對喉癌而言，包括喉部原發腫瘤的CTV和淋巴引流區的CTV［18-22］，根據危險度可以分為高危預防區CTV1和低危預防區CTV2，具體定義見表2。推薦CTV1包括GTV外1cm，遇解剖屏障修回。不同期別不同部位喉癌根治性放療頸部CTV的推薦范圍見表3，術后放療頸部CTV與根治性放療類似，但務必包全所有頸部手術區域，建議術后轉移淋巴結所在分區需要納入CTV1中。頸部淋巴結分區范圍參見《鼻咽癌靶區勾畫和計劃設計指南》［17］。6.5.4PTV包括擺位誤差及治療間/治療中靶區的移動范圍。PTV是一個幾何概念，是為了確保CTV內的每一點都能真正得到處方劑量的照射。在設定PTV‐CTV邊界的時候需要考慮CTV的位置、形狀、大小等內部因素，以及患者擺位、布野、技術等外部因素。最終的劑量報告應該以原始的PTV為準。PTV通常和各家單位所使用的加速器、治療操作規程相關，應該實測每個單位的PTV，如無條件實測，PTV外擴需考慮喉靶區移動度大的特點，GTVp建議外擴5~8mm，GTVnd和CTV至少外擴3mm。放療前驗證推薦錐形線束CT引導。6.5.5危及器官根據喉癌原發灶及頸部淋巴結轉移規律，上述靶區上下5cm周圍的正常組織都是OAR，美國腫瘤放射治療協作組（RadiationTherapyOncologyGroup，RTOG）對治療計劃系統中OAR的命名建議2個單詞之間不留空格，詞首字母大寫，如SpinalCord。對于雙側器官以下劃線加“L”或“R”的后綴，如Parotid_R或Parotid_L，如果雙側合為一個器官則用復數，如Parotids。根據這些正常組織的功能及損傷后產生的后果將喉癌OAR分為3個等級。喉癌靶區勾畫中OAR的優先級別見表4，各OAR的解剖結構定義見表5。6.5.6PRVPRV是為了避免出現嚴重的放療并發癥，在治療過程中對OAR進行適當的外擴以補償擺位誤差及治療過程中OAR的移動帶來的誤差。一般認為，相對于腮腺等并行器官，脊髓、腦干等串聯器官進行外擴生成PRV更具有臨床意義；對于體積較小和/或活動性較大的結構如晶狀體和耳蝸等結構更易受到勾畫誤差和擺位誤差等不確定因素的影響，也應該生成PRV。和PTV一樣，應該實測每個單位的PRV，如無條件實測，喉癌調強放療的PRV一般建議采用3mm。當PTV與PRV重疊時，應該根據PTV和PRV的優先等級決定重疊區的處方劑量定義和評估方式。6.6處方劑量推薦處方劑量推薦參考NCCN2024V4指南［1，23］。根治性放療GTVp：6600~7000cGy分30~35次，2.0~2.2Gy/次；GTVnd：6600~7000cGy分30~33次，2.0~2.2Gy/次；CTV1：5940~6000cGy分30~33次，1.82~2.0Gy/次；CTV2：5400~5600cGy分28~33次，1.6~2.0Gy/次。b）術后放療GTVtb/p：6600~7000cGy分30~33次，2.0~2.2Gy/次；GTVndtb/nd：6600~7000cGy分30~33次，2.0~2.2Gy/次；CTV1：6000~6600cGy分28~30次，1.82~2.0Gy/次；CTV2：5000~5400cGy分28~30次，1.6~1.82Gy/次。6.7危及器官限量推薦推薦勾畫的OAR及放療計劃中具體限制劑量詳見表6。a）早期（T1‐2N0M0期）聲門型喉癌可只設一個CTV（CTV1）。例如：T1N0M0期，GTVp處方劑量為63Gy分28次，2.25Gy/次，或66Gy分33次，2.0Gy/次；T2N0M0期，GTVp處方劑量為65.25Gy分29次，2.25Gy/次，或70Gy分35次，2.0Gy/次。b）R1/R2手術切除需設GTVp，淋巴結包膜外侵需設GTVndtb，術后新發轉移淋巴結需設GTVnd。7靶區圖譜GTV分為原發灶GTVp或瘤床GTVtb和淋巴結GTVnd，CTV分為高危預防區CTV1和低危預防區CTV2，根據靶區定義確定CTV1和CTV2的范圍。7.1病歷資料聲門型喉癌根治性放療：患者男，50歲，因聲嘶1個月余就診?；颊咭酝话l聲音嘶啞起病，喉鏡見左側聲帶前中1/3處灰粉色不整形腫物，剛達前聯合。病理為中分化鱗癌。診斷：P（病理診斷）聲門型喉中分化鱗癌。第8版國際抗癌聯盟（UnionforInternationalCancerControl，UICC）分期T1N0M0期，Ⅰ期，予單純根治性放療。聲門上型喉癌根治術后放療：患者男，75歲，因聲門上型癌全喉切除術后就診?；颊咭蚵曀话檠释雌鸩。礴R見左側披裂（杓狀軟骨）固定，左側聲帶、喉室、披裂菜花樣腫物，活檢提示中分化鱗狀細胞癌，頭頸部CT、MRI、頸部B超提示左頸淋巴結轉移。行全喉切除+左頸擇區淋巴結清掃（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ區）+氣管造瘺術，術中見腫瘤位于左心室帶后2/3，呈潰瘍型，侵及左側披裂達杓間，侵及喉室，聲門旁達聲門下約1cm，左頸Ⅱ、Ⅲ區多發淋巴結腫大。術后病理提示：喉中分化鱗狀細胞癌；腫瘤主要位于左聲門上，最大徑3cm，侵犯聲門旁、會厭前間隙，累及左心室帶、前聯合及左披裂；切緣均未見癌；淋巴結轉移（3/66），陽性淋巴結位于左頸Ⅱa區（3/19）、Ⅲ區（0/12），無包膜外侵。診斷：P聲門上型喉中分化鱗癌術后。第8版UICC分期T3N2bM0期，ⅣA期，予術后單純輔助放療。7.2靶區勾畫流程及圖譜基于7.1病例，CT定位時囑患者勿吞咽，如有吞咽運動影像，需重新掃描（圖1）。有條件的單位最好能夠行MRI模擬和CT模擬同時定位，或者通過變形配準將診斷MRI和CT模擬定位圖像融合，幫助準確判斷腫瘤侵犯范圍。7.2.1靶區勾畫圖譜聲門型喉癌根治性放療的靶區勾畫見圖2。聲門上型喉癌根治術后放療的靶區勾畫見圖3。7.2.2勾畫技巧利用CT/MRI圖像融合幫助確定GTVp/tb和/或GTVnd后，建議轉到同時顯示橫斷面、冠狀面和矢狀面的界面，在橫斷面上勾畫，在冠狀面和矢狀面上確認范圍。在勾畫CTV之前，在冠狀面從前到后和矢狀面上從左到右瀏覽，確認GTVp和GTVnd是否勾畫全面以及上下層面之間的連續性和相對關系并做適當修飾。CTV勾畫完成后，同樣需要在冠狀面從前到后和矢狀面上從左到右瀏覽，確認CTV與GTV和GTVnd以及正常組織之間的安全距離并做適當修飾（圖4）。7.3危及器官圖譜具體OAR勾畫詳見圖5。8計劃設計規范喉癌調強放療計劃設計的基本步驟包括計劃前期準備、確定治療等中心、定義劑量成形結構、給定處方劑量、設置照射野、設置優化參數、設置優化條件、逆向優化過程、評價治療計劃是否滿意、滿足臨床要求后生成治療計劃報告［17］。除此以外，還涉及多程計劃設計和劑量合成，以及基于模版的計劃設計。本指南以Pinnacle治療計劃系統為例，詳細說明喉癌固定野調強放療技術和容積弧形調強放療技術的計劃設計。8.1計劃前期準備8.1.1CT模擬定位床的處理將CT模擬定位床替換為加速器治療床可減小對劑量計算的影響，因為兩者結構和密度不同。建議在設計計劃時：a）若計劃系統能模擬或添加加速器治療床模型，則應將CT模擬定位床替換為加速器治療床。替換方法包括①掃描加速器治療床并將其配準融合到計劃CT圖像中，②勾畫加速器治療床及其組件并相應修改其物理或電子密度。b）若計劃系統無法模擬加速器治療床模型，則需先消除CT模擬定位床對劑量計算的影響，然后①測量加速器治療床對射線衰減的影響，或②在計劃設計時應避免照射床結構，或至少避免照射高密度床結構。8.1.2CT值‐密度表選取在不同模擬定位設備和掃描部位情況下，通過測量物質或電子密度與CT值的對應關系，將其導入治療計劃系統。在計劃設計時，根據模擬定位設備和掃描部位的不同，選擇合適的CT值‐密度表，確定物質或電子密度與CT值之間的對應關系，用于劑量計算。以飛利浦模擬定位設備為例，圖6展示了喉癌計劃設計時選取的物質密度與CT值的對應關系。8.1.3金屬偽影和體表標記點處理a）金屬偽影的處理：確定金屬的物質密度，選擇合適的CT值‐密度表以覆蓋CT值與物質密度的對應。勾畫放射狀金屬偽影，將其密度設置為臨近組織的密度。b）體表標記點的處理：在患者實施放射治療過程中，并不使用模擬定位的體表標記點，因此需將其勾畫出來，密度設置為0g/cm3。8.2確定治療等中心位置在CT模擬定位圖像上根據體表定位標記設定體位參考點，命名為Ref并設置為綠色。若Ref位于喉癌靶區范圍內且照射野能完全覆蓋靶區，則無需額外定義治療等中心，即將Ref設為治療等中心，命名為Iso_Ref并設置為紅色。若Ref偏離喉癌靶區且照射野無法完全覆蓋靶區，則需定義治療等中心。一般選擇喉癌靶區的幾何中心位置，命名為Iso并設置為紅色。同時，需注意治療等中心點避免位于頸部斜坡和氣管造瘺處，并為校正位置提供方便。若某方向校位距離8.3定義劑量成形結構劑量成形結構（doseshapingstructures，DSS）主要包括：包圍靶區的環狀結構、靶區周邊的正常組織、靶區凹陷部位的扇形區域、劑量熱點和冷點等。表7描述了喉癌放療計劃設計主要使用的劑量成形結構的名稱、勾畫目的、勾畫方法及示例，其中勾畫方法中“（0.6-0.3）cm”表示靶區外放0.6cm的區域減去靶區外放0.3cm的區域得到的劑量約束環狀結構，其余環狀結構的勾畫方法與其類似。8.4給定處方劑量根據醫生要求設定計劃系統處方劑量Prescription1，一般處方劑量應該至少包括95%體積的靶區。圖8示例為喉癌術后放療處方劑量設置，包括單次劑量、歸一化方法和照射次數。單次劑量為220cGy，歸一化到靶區PGTVtb的平均劑量，次數設置為30次。8.5設置照射野在固定野調強放療計劃中，采用9野均分的方式來布置射野（圖9A）。起始角度設定為200°，等間隔40°設置一個射野；X線能量為6MV，可選擇均整塊（flatteningfilter，FF）或無均整塊（flatteningfilterfree，FFF）模式。調強野照射設置為Step‐and‐ShootMLC或SlidingWindowMLC形式。在容積弧形調強放療計劃中，采用2個往返全?。▓D9B），控制點設置為每4°一個，X線能量為6MV，可選擇FF或FFF模式。8.6設置優化參數固定野調強放療計劃可以設置的優化參數包括最大子野數量、最小子野面積、最小子野跳數、最大迭代次數、卷積迭代次數和容差。表8總結了不同分期喉癌固定野計劃設計時的優化參數設置，其中Step‐and‐Shoot模式下子野數量設置可以用優化參數數量除以100~120進行估計。容積弧形調強放療計劃可以設置的優化參數包括葉片運動限值、最大投照時間、控制點間隔、最大迭代次數、卷積迭代次數和容差。表9總結了喉癌容積弧形調強放療計劃設計時的優化參數設置，其中葉片運動限值在不同品牌加速器間有區別。8.7設置優化條件根據治療計劃申請單對靶區處方劑量和OAR耐受劑量的限制要求，設置優化條件。優化條件的設定分為靶區、OAR和劑量成形結構的劑量限制。靶區一般給予高權重，以Pinnacle計劃系統為例，設置4個優化條件，包括最大劑量（maxdose）、最小劑量（mindose）、劑量最小百分體積（minDVH）和均勻劑量（uniformdose）。OAR一般給予中/低權重，以Pinnacle計劃系統為例，設置優化條件時分為串行和并行器官組織分別給予，對于串行器官組織（如腦干、脊髓），優化條件包括最大劑量和最大等效均勻劑量（maxEUD），對于并行器官組織（如腮腺），優化條件包括劑量最大百分體積（maxDVH）和最大等效均勻劑量；劑量成形結構一般給予中/低權重，設置優化條件包括最大劑量和最大等效均勻劑量。表10是1例喉癌術后放療病例一程計劃的優化條件的參數設定示例，劑量分別為：PGTVtb66Gy分30次，2.2Gy/次，GTVnd66Gy分30次，2.2Gy/次，PTV160Gy分30次，2Gy/次，PTV254Gy分30次，1.8Gy/次。OAR的劑量限制見表6。以Pinnacle計劃系統為例，其中每一個優化條件包括感興趣區（regionofinterest，ROI）的名稱、優化條件種類（type）、目標劑量（target）、目標百分體積（%volume）、權重（weight）和a值。此示例適用于固定野調強放療計劃和容積弧形調強放療計劃。8.8逆向優化過程逆向優化過程是根據臨床目標，即靶區處方劑量和OAR限量要求，來定義并求解最優化問題。臨床實踐中，通過初始設置優化條件，并經過不斷地優化迭代調整，求得最優解，以盡可能實現臨床目標。固定野調強放療計劃的逆向優化主要確定多葉準直器在不同照射野方向上的子野數量、形狀、強度和權重等。容積弧形調強放療計劃的逆向優化則主要關注每個控制點的機架旋轉速度、葉片運動速度、劑量率以及控制點的子野形狀、強度和權重等。8.9評價治療計劃利用橫斷面、矢狀面和冠狀面的劑量分布，劑量體積直方圖（dosevolumehistogram，DVH），射野方向觀子野形狀，射野的機器跳數等評價治療計劃質量，圖10和圖11是1例典型喉癌治療計劃的劑量分布和DVH曲線。治療計劃從以下幾個方面進行評價：a）靶區劑量是否達標，均勻性和適合度是否合適，靶區外是否有劑量熱點，靶區內是否有冷點。b）OAR勾畫是否完整，受照劑量是否在臨床允許范圍內。c）計劃是否可執行，如加速器機頭是否會與患者碰撞、計劃執行是否滿足加速器執行限制、患者拍攝擺位驗證片時是否可以覆蓋靶區等。d）計劃效率，避免過多射野或子野和較長的投照時間，喉癌固定野調強放療計劃子野數約60~80個，射野總跳數約600~1000MU；容積弧形調強放療計劃投照時間約300~400s，總跳數600~1000MU。e）判斷計劃是否已最優化，可由高年資物理師根據臨床經驗判斷或借助計劃預測軟件判斷。8.10生成治療計劃報告通過計劃物理師和醫生審核的計劃可以生成治療計劃報告，用于核查物理師核查計劃。打印的治療計劃報告應注意以下幾點：a）規范命名治療計劃Plan、照射野和射野ID等。b）打印內容包括：射野參數列表，等中心CT圖像橫斷面、矢狀面和冠狀面并在橫斷面上標注等中心到前、后、左、右體表垂直距離，橫斷面、矢狀面和冠狀面的劑量分布圖，以及靶區和OAR的劑量體積直方圖等。8.11基于模板的計劃設計喉癌因靶區復雜以及OAR眾多，放療計劃設計時需根據要求生成大量劑量成形結構，且需要確定眾多加速器設置參數及優化參數，增大了設計難度，加大了時間成本?；谀０宓挠媱澰O計可提高計劃設計效率?；谀０娴挠媱澰O計通常包括：自動生成解剖結構名稱和顏色，自動生成劑量成形結構，自動設定照射野方向，自動設置處方劑量，自動設置優化參數，自動設定初始優化條件等。有條件的單位可以開展基于模版的計劃設計流程。8.12局限性喉癌放療技術涵蓋多種方法，如常規放療、三維適形放療和調強放療。在調強放療中，固定野調強放療技術和容積弧形調強放療技術為常用的技術手段，此外還包括螺旋斷層調強放療技術和質子調強放療技術等。本指南著重對固定野調強和容積弧形調強放療技術進行了詳細闡述，但未涉及常規放療、三維適形放療以及調強放療中的螺旋斷層調強放療技術和質子調強放療技術。同時，本指南以Pinnacle治療計劃系統為例進行計劃設計流程的說明，雖未涉及Monaco、Eclipse、RayStation等其他計劃系統，但整體計劃設計流程的基本思路是相似的。參考文獻[1]NationalComprehensiveCancerNetwork.NCCNclinicalpracticeguidelinesinoncology(NCCNGuidelines?):headandneckcancers[M].Version4.PlymouthMeeting(PA):NationalComprehensiveCancerNetwork,2024.[2]BrayF,LaversanneM,SungH,etal.Globalcancerstatistics2022:GLOBOCANestimatesofincidenceandmortalityworldwidefor36cancersin185countries[J].CACancerJClin,2024,74(3):229-263.DOI:10.3322/caac.21834.[3]XuWM,GanH,YeYH.TrendsandpredictionofincidenceandmortalityburdenoflarynxcancerinChinaandtheUS:asystematicanalysisoftheglobalburdenofdiseasestudy2021[J].FrontOncol,2025,15:1552514.DOI:10.3389/fonc.2025.1552514.[4]ForastiereAA,IsmailaN,LewinJS,etal.Useoflarynx-preservationstrategiesinthetreatmentoflaryngealcancer:AmericanSocietyofClinicalOncologyclinicalpracticeguidelineupdate[J].JClinOncol,2018,36(11):1143-1169.DOI:10.1200/JCO.2017.75.7385.[5]WarnerL,ChudasamaJ,KellyCG,etal.Radiotherapyversusopensurgeryversusendolaryngealsurgery(withorwithoutlaser)forearlylaryngealsquamouscellcancer[J].CochraneDatabaseSystRev,2014,2014(12):CD002027.DOI:10.1002/14651858.CD002027.pub2.[6]MoHL,LiJ,YangX,etal.TransorallasermicrosurgeryversusradiotherapyforT1glotticcarcinoma:asystematicreviewandmeta-analysis[J].LasersMedSci,2017,32(2):461-467.DOI:10.1007/s10103-016-2103-8.[7]WarnerL,LeeK,HomerJJ.TransorallasermicrosurgeryversusradiotherapyforT2glotticsquamouscellcarcinoma:asystematicreviewoflocalcontroloutcomes[J].ClinOtolaryngol,2017,42(3):629-636.DOI:10.1111/coa.12790.[8]ArshadH,JayaprakashV,GuptaV,etal.Survivaldifferencesbetweenorganpreservationsurgeryanddefinitiveradiotherapyinearlysupraglotticsquamouscellcarcinoma[J].OtolaryngolHeadNeckSurg,2014,150(2):237-244.DOI:10.1177/0194599813512783.[9]PatelKB,NicholsAC,FungK,etal.Treatmentofearlystagesupraglotticsquamouscellcarcinoma:meta-analysiscomparingprimarysurgeryversusprimaryradiotherapy[J].JOtolaryngolHeadNeckSurg,2018,47(1):19.DOI:10.1186/s40463-018-0262-2.[10]BoyleK,JonesS.Functionaloutcomesofearlylaryngealcancer-endoscopiclasersurgeryversusexternalbeamradiotherapy:asystematicreview[J].JLaryngolOtol,2022,136(10):898-908.DOI:10.1017/S0022215121002887.[11]DepartmentofVeteransAffairsLaryngealCancerStudyGroup,WolfGT,FisherSG,etal.Inductionchemotherapyplusradiationcomparedwithsurgeryplusradiationinpatientswithadvancedlaryngealcancer[J].NEnglJMed,1991,324(24):1685-1690.DOI:10.1056/NEJM199106133242402.[12]ForastiereAA,ZhangQ,WeberRS,etal.Long-termresultsofRTOG91-11:acomparisonofthreenonsurgicaltreatmentstrategiestopreservethelarynxinpatientswithlocallyadvancedlarynxcancer[J].JClinOncol,2013,31(7):845-852.DOI:10.1200/JCO.2012.43.6097.[13]MegwaluUC,SikoraAG.Survivaloutcomesinadvancedlaryngealcancer[J].JAMAOtolaryngolHeadNeckSurg,2014,140(9):855-860.DOI:10.1001/jamaoto.2014.1671.[14]StokesWA,JonesBL,BhatiaS,etal.AcomparisonofoverallsurvivalforpatientswithT4larynxcancertreatedwithsurgicalversusorgan-preservationapproaches:aNationalCancerDataBaseanalysis[J].Cancer,2017,123(4):600-608.DOI:10.1002/cncr.30382.[15]JanorayG,PointreauY,GaraudP,etal.Long-termresultsofamulticenterrandomizedphaseIIItrialofinductionchemotherapywithcisplatin,5-fluorouracil,±docetaxelforlarynxpreservation[J].JNatlCancerInst,2016,108(4):djv368[pii].DOI:10.1093/jnci/djv368.[16]LefebvreJL,PointreauY,RollandF,etal.Inductionchemot