2026年醫(yī)院醫(yī)保基金使用情況自查自糾總結(jié)報(bào)告

2026年醫(yī)院醫(yī)保基金使用情況自查自糾總結(jié)報(bào)告2026年度，本院嚴(yán)格落實(shí)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金使用自查自糾工作指引（2025版）》及省、市醫(yī)保局年度基金監(jiān)管工作部署，聚焦醫(yī)保基金使用全流程風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，組織開(kāi)展覆蓋職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、生育保險(xiǎn)、門(mén)診慢特病、異地就醫(yī)、門(mén)診共濟(jì)保障等所有醫(yī)保結(jié)算類(lèi)型，涵蓋門(mén)診、住院、醫(yī)技、藥學(xué)、財(cái)務(wù)、信息等全條線(xiàn)的自查自糾工作，全年累計(jì)核查醫(yī)保結(jié)算住院病歷12.76萬(wàn)份、門(mén)診醫(yī)保處方42.39萬(wàn)張，涉及醫(yī)保基金結(jié)算金額3.87億元，累計(jì)排查發(fā)現(xiàn)違規(guī)問(wèn)題7大類(lèi)24項(xiàng)，追回違規(guī)醫(yī)保基金128.64萬(wàn)元，全部存量問(wèn)題均已完成整改，切實(shí)筑牢醫(yī)保基金安全防線(xiàn)。一、自查工作組織實(shí)施情況（一）壓實(shí)三級(jí)自查責(zé)任體系成立由院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，分管醫(yī)保、醫(yī)療、財(cái)務(wù)的3名副院長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，醫(yī)保辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥學(xué)部、財(cái)務(wù)科、信息科、紀(jì)檢監(jiān)察室及23個(gè)臨床科室、8個(gè)醫(yī)技科室主任為成員的醫(yī)保基金自查自糾工作領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)辦公室在醫(yī)保辦，配備8名專(zhuān)職核查人員，明確各科室醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員37名，構(gòu)建“院級(jí)統(tǒng)籌-科室落實(shí)-崗位執(zhí)行”的三級(jí)自查責(zé)任體系。層層簽訂《醫(yī)保基金安全責(zé)任書(shū)》142份，明確院長(zhǎng)為全院醫(yī)保基金使用第一責(zé)任人，科室主任為本科室第一責(zé)任人，醫(yī)護(hù)人員為崗位直接責(zé)任人，將醫(yī)保合規(guī)責(zé)任分解到具體崗、具體人，確保自查工作不留盲區(qū)、責(zé)任壓實(shí)到邊。（二）細(xì)化自查工作實(shí)施方案年初印發(fā)《2026年度本院醫(yī)保基金使用自查自糾工作實(shí)施方案》，明確自查內(nèi)容涵蓋5大類(lèi)42項(xiàng)具體指標(biāo)：一是內(nèi)部管理類(lèi)，包括醫(yī)保制度建設(shè)、人員配備、培訓(xùn)宣傳、責(zé)任追究等8項(xiàng)指標(biāo)；二是醫(yī)療服務(wù)類(lèi)，包括診療行為、用藥行為、檢查檢驗(yàn)、康復(fù)治療等15項(xiàng)指標(biāo)；三是結(jié)算收費(fèi)類(lèi)，包括項(xiàng)目收費(fèi)、目錄對(duì)應(yīng)、結(jié)算管理、異地就醫(yī)等10項(xiàng)指標(biāo)；四是價(jià)格執(zhí)行類(lèi)，包括醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、藥品價(jià)格、耗材價(jià)格等5項(xiàng)指標(biāo)；五是信息系統(tǒng)類(lèi)，包括系統(tǒng)權(quán)限、數(shù)據(jù)安全、結(jié)算真實(shí)性等4項(xiàng)指標(biāo)。細(xì)化時(shí)間節(jié)點(diǎn)為動(dòng)員部署（1-2月）、全面自查（3-8月）、問(wèn)題整改（9-10月）、鞏固提升（11-12月）四個(gè)階段，每個(gè)階段明確具體任務(wù)、完成時(shí)限、責(zé)任主體，確保自查工作有序推進(jìn)。（三）創(chuàng)新多維自查工作方式采取“科室自查+交叉核查+大數(shù)據(jù)篩查+重點(diǎn)抽查”相結(jié)合的方式，提升自查精準(zhǔn)度。一是科室日常自查，各臨床科室每月按不少于5%的比例抽查本科室醫(yī)保結(jié)算病歷，醫(yī)技科室每月核查10%的檢查檢驗(yàn)收費(fèi)記錄，藥房每月抽查8%的醫(yī)保處方，自查結(jié)果每月底報(bào)送醫(yī)保辦備案。二是跨科室交叉核查，從各科室抽取37名醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員，組成6個(gè)交叉核查小組，由醫(yī)保辦、醫(yī)務(wù)科、藥學(xué)部工作人員帶隊(duì)，對(duì)全院所有臨床、醫(yī)技科室進(jìn)行交叉檢查，避免“燈下黑”問(wèn)題，全年交叉核查病歷2.13萬(wàn)份、處方6.72萬(wàn)張。三是大數(shù)據(jù)智能篩查，信息科依托院內(nèi)醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，搭建27項(xiàng)預(yù)警規(guī)則，包括過(guò)度檢查、超量用藥、重復(fù)收費(fèi)、串換項(xiàng)目、異常住院、高值耗材異常使用等，全年提取2026年1-10月醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)127萬(wàn)條，觸發(fā)預(yù)警1.32萬(wàn)條，逐一核實(shí)處置，核實(shí)違規(guī)數(shù)據(jù)2476條。四是重點(diǎn)抽查，針對(duì)骨科、腫瘤科、康復(fù)科、心血管內(nèi)科等醫(yī)保基金使用量大、風(fēng)險(xiǎn)較高的科室，以及高值耗材、抗腫瘤藥物、康復(fù)治療項(xiàng)目、門(mén)診慢特病結(jié)算等重點(diǎn)領(lǐng)域，由醫(yī)保辦聯(lián)合紀(jì)檢監(jiān)察室開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)抽查，全年抽查重點(diǎn)科室12次，涉及病歷3427份。（四）強(qiáng)化醫(yī)保合規(guī)宣傳培訓(xùn)將醫(yī)保基金合規(guī)宣傳培訓(xùn)貫穿全年，提升全員基金安全意識(shí)。一是全員培訓(xùn)，全年組織醫(yī)保政策集中培訓(xùn)12場(chǎng)次，覆蓋醫(yī)護(hù)藥技及行政后勤人員1247人次，培訓(xùn)內(nèi)容包括《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》解讀、醫(yī)保基金使用負(fù)面清單、典型違規(guī)案例警示、門(mén)診共濟(jì)及DRG付費(fèi)政策等，組織全員醫(yī)保合規(guī)知識(shí)考試2次，合格率100%。二是重點(diǎn)人群培訓(xùn)，針對(duì)新入職人員，將醫(yī)保合規(guī)知識(shí)納入崗前培訓(xùn)必學(xué)內(nèi)容，考試合格后方可上崗，全年培訓(xùn)新入職人員127人；針對(duì)科室主任、護(hù)士長(zhǎng)，每季度組織1次醫(yī)保政策專(zhuān)題研討，重點(diǎn)解決科室醫(yī)保基金使用中的難點(diǎn)問(wèn)題，全年召開(kāi)研討會(huì)4次，解決問(wèn)題19項(xiàng)；針對(duì)收費(fèi)人員、醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員，每?jī)蓚€(gè)月組織1次業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)，提升結(jié)算操作規(guī)范性。三是常態(tài)化宣傳，在各臨床科室張貼醫(yī)保基金監(jiān)管宣傳海報(bào)62張，在門(mén)診大廳、住院部設(shè)置醫(yī)保政策宣傳欄12個(gè)，利用院務(wù)會(huì)、科室晨會(huì)、院內(nèi)OA系統(tǒng)、微信工作群常態(tài)化推送醫(yī)保合規(guī)提醒，全年推送提醒信息48期，營(yíng)造“人人知政策、個(gè)個(gè)守合規(guī)”的良好氛圍。二、自查發(fā)現(xiàn)的主要問(wèn)題本次自查共排查發(fā)現(xiàn)違規(guī)問(wèn)題7大類(lèi)24項(xiàng)，涉及違規(guī)金額128.64萬(wàn)元，按問(wèn)題類(lèi)型劃分：醫(yī)療服務(wù)行為不規(guī)范類(lèi)占比62.3%，結(jié)算收費(fèi)不規(guī)范類(lèi)占比28.7%，內(nèi)部管理不到位類(lèi)占比9%。（一）醫(yī)療服務(wù)行為不規(guī)范問(wèn)題一是過(guò)度檢查問(wèn)題，部分臨床科室存在超指征檢查、重復(fù)檢查情況，比如心內(nèi)科對(duì)胸悶待查患者常規(guī)開(kāi)展冠脈CTA、心肌酶譜、肌鈣蛋白、心臟彩超、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖全套檢查，其中18%的患者無(wú)明確高危指征，涉及病歷412份，違規(guī)金額9.67萬(wàn)元；骨科對(duì)單純性骨折患者常規(guī)加做腰椎MRI、胸部CT等非關(guān)聯(lián)部位檢查，涉及病歷326份，違規(guī)金額7.82萬(wàn)元；全院范圍內(nèi)因無(wú)指征開(kāi)展腫瘤標(biāo)志物全套、甲功七項(xiàng)、自身抗體譜等檢查涉及的違規(guī)金額共計(jì)21.37萬(wàn)元。二是過(guò)度用藥問(wèn)題，部分科室存在超適應(yīng)癥用藥、超療程用藥、超量取藥情況，比如呼吸內(nèi)科對(duì)普通病毒性上呼吸道感染患者常規(guī)開(kāi)具抗生素，涉及處方3729張，違規(guī)金額12.45萬(wàn)元；神經(jīng)內(nèi)科對(duì)腦梗死恢復(fù)期患者超出醫(yī)保限定療程開(kāi)具丁苯酞氯化鈉注射液，涉及病歷189份，違規(guī)金額18.63萬(wàn)元；腫瘤科對(duì)未取得基因檢測(cè)陽(yáng)性結(jié)果的患者開(kāi)具靶向藥物，不符合醫(yī)保限定支付條件，涉及病歷76份，違規(guī)金額15.32萬(wàn)元；門(mén)診慢特病患者單次取藥量超過(guò)3個(gè)月規(guī)定上限，涉及處方1243張，違規(guī)金額6.72萬(wàn)元。三是過(guò)度診療問(wèn)題，部分科室存在非必需治療、超范圍治療情況，比如康復(fù)醫(yī)學(xué)科對(duì)病程較短、癥狀較輕的腰椎間盤(pán)突出患者常規(guī)開(kāi)展針灸、推拿、中頻電療、艾灸、拔罐等5項(xiàng)以上聯(lián)合康復(fù)治療，超出醫(yī)保支付的合理診療范圍，涉及病歷247份，違規(guī)金額9.34萬(wàn)元；普外科對(duì)單純性闌尾炎手術(shù)患者常規(guī)開(kāi)展中藥熏洗、穴位貼敷等非必需中醫(yī)輔助治療，涉及病歷186份，違規(guī)金額3.28萬(wàn)元。（二）醫(yī)保結(jié)算收費(fèi)不規(guī)范問(wèn)題一是重復(fù)收費(fèi)問(wèn)題，部分科室對(duì)已包含在項(xiàng)目?jī)?nèi)的服務(wù)單獨(dú)計(jì)費(fèi)，比如臨床科室將已包含在住院診查費(fèi)內(nèi)的日常血壓監(jiān)測(cè)、血糖監(jiān)測(cè)單獨(dú)計(jì)費(fèi)，涉及病歷427份，違規(guī)金額4.21萬(wàn)元；手術(shù)室將已包含在手術(shù)費(fèi)內(nèi)的無(wú)菌縫合線(xiàn)、一次性敷料單獨(dú)計(jì)費(fèi)，涉及手術(shù)病歷219份，違規(guī)金額8.76萬(wàn)元。二是串換項(xiàng)目收費(fèi)問(wèn)題，少數(shù)科室存在串換醫(yī)保編碼、高套收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)情況，比如醫(yī)技科將醫(yī)保不予支付的“微量元素檢測(cè)”串換為“電解質(zhì)測(cè)定”項(xiàng)目結(jié)算，涉及檢查單174份，違規(guī)金額1.32萬(wàn)元；康復(fù)科將報(bào)銷(xiāo)比例較低的“運(yùn)動(dòng)療法”串換為報(bào)銷(xiāo)比例較高的“偏癱肢體綜合訓(xùn)練”項(xiàng)目結(jié)算，涉及治療記錄327次，違規(guī)金額2.47萬(wàn)元；骨科部分手術(shù)中將醫(yī)保不予支付的進(jìn)口高值耗材串換為國(guó)產(chǎn)耗材編碼結(jié)算，涉及耗材17件，違規(guī)金額21.45萬(wàn)元。三是目錄對(duì)應(yīng)不準(zhǔn)確問(wèn)題，部分新引進(jìn)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品、耗材未按規(guī)定及時(shí)更新醫(yī)保目錄編碼，導(dǎo)致錯(cuò)誤結(jié)算，涉及項(xiàng)目12項(xiàng)、藥品7種、耗材9類(lèi)，違規(guī)金額3.45萬(wàn)元。四是異地就醫(yī)結(jié)算錯(cuò)誤，異地就醫(yī)結(jié)算時(shí)存在目錄匹配錯(cuò)誤、報(bào)銷(xiāo)比例計(jì)算錯(cuò)誤的情況，涉及異地結(jié)算病例142份，違規(guī)金額3.12萬(wàn)元。（三）內(nèi)部管理流程不完善問(wèn)題一是醫(yī)保身份核驗(yàn)不到位，門(mén)診少數(shù)科室未嚴(yán)格核驗(yàn)患者醫(yī)保憑證，存在冒名就醫(yī)、冒用家庭共濟(jì)賬戶(hù)結(jié)算的情況，涉及處方61張，違規(guī)金額1.15萬(wàn)元；住院部存在掛床住院情況，3名患者僅在辦理入院、出院時(shí)到院，期間未在院接受治療，涉及違規(guī)金額1.24萬(wàn)元。二是病歷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，部分病歷醫(yī)囑與實(shí)際執(zhí)行記錄不符，檢查項(xiàng)目未在病程記錄中說(shuō)明指征，用藥未記錄療效評(píng)估，涉及病歷724份，其中影響醫(yī)保結(jié)算的病歷128份，違規(guī)金額2.37萬(wàn)元；部分出院診斷與醫(yī)保結(jié)算診斷不符，存在高靠診斷提高報(bào)銷(xiāo)比例的情況，涉及病歷97份，違規(guī)金額1.89萬(wàn)元。三是生育結(jié)算不規(guī)范，少數(shù)患者虛構(gòu)住院指征申領(lǐng)生育津貼，涉及2人次，違規(guī)金額1.89萬(wàn)元。四是系統(tǒng)管理不嚴(yán)格，少數(shù)收費(fèi)人員未經(jīng)審批違規(guī)修改醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，涉及結(jié)算單42份，違規(guī)金額0.56萬(wàn)元。三、問(wèn)題整改落實(shí)情況針對(duì)自查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，本院建立“一臺(tái)賬、三清單、五到位”的整改機(jī)制，即建立問(wèn)題整改臺(tái)賬，明確問(wèn)題清單、責(zé)任清單、時(shí)限清單，確保責(zé)任落實(shí)到位、整改措施到位、基金追回到位、制度完善到位、警示教育到位，截至2026年11月30日，所有存量問(wèn)題均已完成整改，違規(guī)基金全部退回醫(yī)保基金專(zhuān)戶(hù)。（一）全額追回違規(guī)基金，嚴(yán)肅責(zé)任追究對(duì)排查發(fā)現(xiàn)的128.64萬(wàn)元違規(guī)醫(yī)保基金，第一時(shí)間建立追回臺(tái)賬，其中涉及醫(yī)護(hù)人員個(gè)人責(zé)任的違規(guī)金額12.37萬(wàn)元，由相關(guān)責(zé)任人自行承擔(dān)；涉及科室管理責(zé)任的116.27萬(wàn)元，從科室年度績(jī)效中扣除，截至10月底已全部退回屬地醫(yī)保基金專(zhuān)戶(hù)。同時(shí)按照《本院醫(yī)保基金使用責(zé)任追究辦法》，對(duì)27名存在直接責(zé)任的醫(yī)護(hù)人員給予通報(bào)批評(píng)、績(jī)效扣減處理，其中3名情節(jié)較重的醫(yī)務(wù)人員給予暫停醫(yī)保處方權(quán)1個(gè)月的處理；對(duì)7個(gè)問(wèn)題較多的臨床科室主任進(jìn)行約談，扣減科室年度績(jī)效評(píng)分5-10分；將醫(yī)保基金合規(guī)情況納入科室及個(gè)人年度考核、職稱(chēng)評(píng)定、評(píng)優(yōu)評(píng)先的核心指標(biāo)，實(shí)行“一票否決”制，全年共有2個(gè)科室、4名個(gè)人因醫(yī)保違規(guī)問(wèn)題取消年度評(píng)優(yōu)資格，切實(shí)發(fā)揮震懾作用。（二）分類(lèi)整改突出問(wèn)題，堵塞監(jiān)管漏洞針對(duì)醫(yī)療服務(wù)不規(guī)范問(wèn)題，醫(yī)務(wù)科牽頭制定《臨床檢查項(xiàng)目指征管控細(xì)則》，明確各系統(tǒng)疾病入院必查項(xiàng)目、可選項(xiàng)目范圍，依托智能監(jiān)控系統(tǒng)對(duì)超指征檢查申請(qǐng)實(shí)時(shí)預(yù)警，全年攔截違規(guī)檢查申請(qǐng)3247次，涉及金額42.68萬(wàn)元；建立同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查結(jié)果互認(rèn)機(jī)制，對(duì)30天內(nèi)同級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的檢查結(jié)果予以認(rèn)可，全年減少重復(fù)檢查費(fèi)用187.2萬(wàn)元。藥學(xué)部完善《醫(yī)保藥品使用管控辦法》，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)保藥品限定支付范圍，建立12名臨床藥師駐科制度，對(duì)呼吸、神經(jīng)、腫瘤等重點(diǎn)科室的醫(yī)囑進(jìn)行前置審核，全年攔截不合理用藥醫(yī)囑1.27萬(wàn)條，涉及金額68.43萬(wàn)元；信息科在門(mén)診收費(fèi)系統(tǒng)設(shè)置慢特病超量取藥自動(dòng)攔截功能，嚴(yán)格執(zhí)行3個(gè)月取藥上限，全年攔截超量取藥處方2143張，涉及金額13.27萬(wàn)元。醫(yī)務(wù)科制定《康復(fù)診療項(xiàng)目醫(yī)保支付適配清單》，明確不同疾病的康復(fù)診療項(xiàng)目組合及支付標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)超出清單的治療項(xiàng)目實(shí)行事前審批，全年核減違規(guī)康復(fù)治療費(fèi)用21.34萬(wàn)元。針對(duì)結(jié)算收費(fèi)不規(guī)范問(wèn)題，財(cái)務(wù)科聯(lián)合醫(yī)保辦、設(shè)備科開(kāi)展全院收費(fèi)項(xiàng)目專(zhuān)項(xiàng)清理，對(duì)所有醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品、耗材的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保編碼進(jìn)行逐一核對(duì)，清理重復(fù)收費(fèi)項(xiàng)目17項(xiàng)，修正串換項(xiàng)目編碼12個(gè)，更新醫(yī)保目錄對(duì)應(yīng)關(guān)系34項(xiàng)；在收費(fèi)系統(tǒng)新增重復(fù)收費(fèi)、串換項(xiàng)目、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)自動(dòng)預(yù)警規(guī)則，全年攔截違規(guī)收費(fèi)申請(qǐng)5427次，涉及金額23.67萬(wàn)元。針對(duì)高值耗材串換問(wèn)題，建立高值耗材“一物一碼”全流程追溯機(jī)制，從采購(gòu)、入庫(kù)、使用到結(jié)算全程掃碼記錄，確保耗材使用與手術(shù)記錄、患者病情一致，全年核查高值耗材使用記錄1.27萬(wàn)條，糾正違規(guī)使用情況124次，涉及金額32.67萬(wàn)元。針對(duì)異地就醫(yī)結(jié)算問(wèn)題，安排2名專(zhuān)人負(fù)責(zé)異地結(jié)算數(shù)據(jù)復(fù)核，優(yōu)化異地目錄匹配規(guī)則，異地結(jié)算錯(cuò)誤率從年初的1.2%下降至0.12%。針對(duì)內(nèi)部管理不完善問(wèn)題，醫(yī)保辦完善醫(yī)保身份核驗(yàn)制度，門(mén)診實(shí)行“人臉+醫(yī)保電子憑證”雙核驗(yàn)，家庭共濟(jì)賬戶(hù)使用需同時(shí)核驗(yàn)參保人及使用人身份，全年攔截冒名就醫(yī)17人次、違規(guī)使用共濟(jì)賬戶(hù)申請(qǐng)174次，涉及金額2.83萬(wàn)元；住院部實(shí)行每日查房核驗(yàn)身份制度，建立掛床住院舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，全年清退掛床住院8人次。醫(yī)務(wù)科制定《病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量管控細(xì)則》，將醫(yī)保結(jié)算相關(guān)的診斷、醫(yī)囑、指征記錄納入病歷質(zhì)量考核，每月抽查200份住院病歷，不合格病歷扣減科室績(jī)效，全年病歷合格率從年初的92.3%提升至98.7%。針對(duì)生育結(jié)算問(wèn)題，完善生育住院審核流程，由醫(yī)保辦專(zhuān)人負(fù)責(zé)生育病例的真實(shí)性、指征審核，不符合條件的不予結(jié)算，全年核減違規(guī)生育結(jié)算3人次，涉及金額2.76萬(wàn)元。信息科完善醫(yī)保信息系統(tǒng)權(quán)限管理，實(shí)行結(jié)算數(shù)據(jù)修改雙人審批制，所有修改操作需經(jīng)醫(yī)保辦、財(cái)務(wù)科共同審批，并留存修改日志，杜絕隨意修改結(jié)算數(shù)據(jù)的行為。（三）深化DRG付費(fèi)管控，提升基金使用效率針對(duì)DRG付費(fèi)全面推開(kāi)后的新風(fēng)險(xiǎn)，成立DRG管理工作專(zhuān)班，建立“臨床+醫(yī)保+財(cái)務(wù)+信息”多部門(mén)聯(lián)動(dòng)機(jī)制，定期分析DRG分組數(shù)據(jù)、費(fèi)用結(jié)構(gòu)、盈虧情況，制定《DRG付費(fèi)下醫(yī)療行為管控細(xì)則》，明確不同DRG組的費(fèi)用控制標(biāo)準(zhǔn)、臨床路徑，避免高套分值、低標(biāo)準(zhǔn)入院、分解住院、推諉重癥患者等違規(guī)行為。2026年全院DRG付費(fèi)病例共8.92萬(wàn)例，分組準(zhǔn)確率達(dá)到98.3%，超支病例占比從2025年的12.7%下降至6.2%，基金使用效率提升8.3%，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量提升與基金合理使用的平衡。四、長(zhǎng)效機(jī)制建設(shè)情況（一）完善全鏈條監(jiān)管制度體系全年修訂完善《醫(yī)保基金使用內(nèi)部管控辦法》《醫(yī)保智能監(jiān)控預(yù)警處置規(guī)程》《醫(yī)保基金使用責(zé)任追究辦法》《醫(yī)保政策培訓(xùn)制度》《DRG付費(fèi)管理辦法》等8項(xiàng)制度，形成涵蓋事前預(yù)防、事中監(jiān)控、事后追責(zé)的全鏈條監(jiān)管制度體系，將醫(yī)保基金監(jiān)管要求嵌入醫(yī)療服務(wù)全流程。（二）升級(jí)智能監(jiān)控技術(shù)支撐投入120萬(wàn)元升級(jí)院內(nèi)醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，新增DRG付費(fèi)監(jiān)測(cè)、門(mén)診共濟(jì)保障監(jiān)測(cè)、高值耗材使用監(jiān)測(cè)、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保結(jié)算監(jiān)測(cè)等15個(gè)功能模塊，將原有27項(xiàng)預(yù)警規(guī)則擴(kuò)展至62項(xiàng)，實(shí)現(xiàn)對(duì)門(mén)診、住院、醫(yī)技、藥房、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院等全場(chǎng)景的實(shí)時(shí)監(jiān)控，全年系統(tǒng)自動(dòng)攔截違規(guī)行為1.87萬(wàn)次，涉及金額89.74萬(wàn)元，智能監(jiān)控覆蓋率達(dá)到100%，有效降低人工核查的疏漏和誤差。（三）建立常態(tài)化自查工作機(jī)制實(shí)行“每月科室自查、每季度專(zhuān)班抽查、每年全面自查”的三級(jí)自查制度，各科室每月報(bào)送自查情況，每季度醫(yī)保辦聯(lián)合相關(guān)部門(mén)抽查不少于20%的科室，每年組織一次全院性自查自糾，將自查結(jié)果與科室績(jī)效直接掛鉤，確保自查工作常態(tài)化、規(guī)范化，避免問(wèn)題反彈。（四）健全多方溝通協(xié)調(diào)機(jī)制與屬地醫(yī)保局建立常態(tài)化溝通機(jī)制，每季度召開(kāi)一次醫(yī)保工作座談會(huì)，及時(shí)了解醫(yī)保政策調(diào)整動(dòng)態(tài)，主動(dòng)匯報(bào)醫(yī)院醫(yī)保基金使用情況，邀請(qǐng)醫(yī)保部門(mén)專(zhuān)家到院開(kāi)展政策指導(dǎo)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，全年邀請(qǐng)醫(yī)保專(zhuān)家授課4次，解決政策疑問(wèn)、流程問(wèn)題27項(xiàng)，有效降低政策理解偏差導(dǎo)致的違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督，在醫(yī)院官網(wǎng)、門(mén)診大廳設(shè)置醫(yī)保基金違規(guī)舉報(bào)電話(huà)、舉報(bào)信箱，明確舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法，鼓勵(lì)患者和群眾參與監(jiān)督，全年收到舉報(bào)線(xiàn)索3條，全部核實(shí)處置，發(fā)放舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)0.2萬(wàn)元。五、下一步工作安排（一）持續(xù)強(qiáng)化醫(yī)保合規(guī)意識(shí)將醫(yī)保政策培訓(xùn)納入全院醫(yī)務(wù)人員繼