醫(yī)院醫(yī)療收費(fèi)自查自糾整改報(bào)告

醫(yī)院醫(yī)療收費(fèi)自查自糾整改報(bào)告根據(jù)市醫(yī)療保障局、市衛(wèi)生健康委員會《關(guān)于印發(fā)<2024年全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療收費(fèi)專項(xiàng)整治工作實(shí)施方案>的通知》要求，我院于2024年7月1日至7月15日組織開展全院醫(yī)療收費(fèi)專項(xiàng)自查自糾工作，本次專項(xiàng)工作成立由院長任組長，分管財(cái)務(wù)、醫(yī)保、醫(yī)務(wù)的3名副院長任副組長，財(cái)務(wù)科、醫(yī)保科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、信息科、專職物價(jià)管理員及各臨床、醫(yī)技科室兼職物價(jià)員為成員的專項(xiàng)工作組，自查范圍覆蓋2023年1月1日至2024年6月30日期間所有門診收費(fèi)、住院結(jié)算、醫(yī)保申報(bào)、物價(jià)公示及收費(fèi)流程管理內(nèi)容，共抽取門診處方12600份、住院病歷3840份、醫(yī)保結(jié)算記錄72100條，同步調(diào)取醫(yī)院收費(fèi)系統(tǒng)后臺全量數(shù)據(jù)進(jìn)行交叉比對，對發(fā)現(xiàn)的疑似問題逐一回訪患者、核對診療記錄，累計(jì)排查出4大類17項(xiàng)具體問題，目前已完成90%問題的整改，剩余問題均明確了整改時(shí)限和責(zé)任人。一、自查發(fā)現(xiàn)的主要問題（一）醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目執(zhí)行不規(guī)范本次自查共排查出價(jià)格項(xiàng)目執(zhí)行類問題7項(xiàng)，涉及違規(guī)金額28792元，具體包括：一是重復(fù)收費(fèi)，部分臨床科室對醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目內(nèi)涵理解不到位，對已包含在主項(xiàng)目內(nèi)的附加服務(wù)另行收費(fèi)，如外科術(shù)后患者收取特級護(hù)理費(fèi)后，額外收取壓瘡預(yù)防護(hù)理專項(xiàng)服務(wù)費(fèi)，其中特級護(hù)理費(fèi)明確包含壓瘡預(yù)防、口腔護(hù)理、氣道護(hù)理等基礎(chǔ)護(hù)理內(nèi)容，該類問題共涉及72人次，涉及金額8640元；放射科對CT平掃患者額外收取膠片打印費(fèi)，而我院2023年10月起已明確將膠片打印費(fèi)用納入CT平掃項(xiàng)目定價(jià)，未單獨(dú)設(shè)立收費(fèi)項(xiàng)目，該類問題共涉及54人次，涉及金額10280元；部分病區(qū)對一次性耗材按最高標(biāo)配數(shù)量收費(fèi)，未按患者實(shí)際使用量核減，如留置針、輸液貼等耗材存在多計(jì)數(shù)量的情況，涉及27人次，涉及金額1242元。二是串換收費(fèi)項(xiàng)目，部分科室為方便結(jié)算或提高科室收入，將低等級收費(fèi)項(xiàng)目串換為高等級收費(fèi)項(xiàng)目，如將普通病房床位費(fèi)串換為康復(fù)護(hù)理床位費(fèi)，兩者差價(jià)為20元/天，涉及38例住院患者，涉及金額7220元；兒科將霧化吸入項(xiàng)目串換為氧氣吸入項(xiàng)目申報(bào)醫(yī)保結(jié)算，規(guī)避霧化吸入的個(gè)人先行自付比例要求，涉及121人次，未產(chǎn)生額外收費(fèi)但違反醫(yī)保結(jié)算規(guī)則。三是自立項(xiàng)目收費(fèi)，體檢中心未經(jīng)物價(jià)部門審批，私自設(shè)立“體檢報(bào)告加急服務(wù)費(fèi)”項(xiàng)目，對要求3個(gè)工作日內(nèi)出具體檢報(bào)告的客戶收取30元/份的加急費(fèi)，該項(xiàng)目未納入本省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格目錄，屬于違規(guī)自立收費(fèi)項(xiàng)目，共涉及47人次，涉及金額1410元。（二）醫(yī)保基金使用管理不嚴(yán)格本次自查共排查出醫(yī)保管理類問題4項(xiàng)，涉及違規(guī)醫(yī)保基金支出242270元，具體包括：一是醫(yī)保限定支付范圍執(zhí)行不到位，對明確規(guī)定限適應(yīng)證、限使用人群的診療項(xiàng)目及耗材，未嚴(yán)格審核把關(guān)就納入醫(yī)保結(jié)算，如關(guān)節(jié)置換手術(shù)使用的假體材料，醫(yī)保政策明確僅報(bào)銷國產(chǎn)普通型假體費(fèi)用，進(jìn)口假體超出國產(chǎn)限價(jià)部分由個(gè)人承擔(dān)，本次自查發(fā)現(xiàn)9例關(guān)節(jié)置換患者使用進(jìn)口假體后，未剔除超出限價(jià)部分全額納入醫(yī)保申報(bào)，涉及違規(guī)醫(yī)保基金支出217800元；部分康復(fù)項(xiàng)目僅限定工傷保險(xiǎn)患者報(bào)銷，普通醫(yī)保患者需全額自費(fèi)，本次排查發(fā)現(xiàn)3例普通醫(yī)保患者的康復(fù)項(xiàng)目違規(guī)納入醫(yī)保結(jié)算，涉及金額2670元。二是慢特病結(jié)算管理不規(guī)范，門診慢特病窗口未嚴(yán)格核對慢特病用藥目錄，將不屬于慢特病報(bào)銷范圍的感冒藥、維生素類保健品、皮膚科外用藥品等串入高血壓、糖尿病等慢特病病種結(jié)算，涉及219人次，涉及違規(guī)醫(yī)保基金支出12470元。三是分解住院套取基金，個(gè)別科室為降低科室平均住院日指標(biāo)，同時(shí)規(guī)避醫(yī)保總額付費(fèi)超額扣費(fèi)，將符合連續(xù)住院指征的患者拆分為2次住院結(jié)算，利用醫(yī)保起付線政策套取基金，共涉及3例患者，涉及違規(guī)醫(yī)保基金支出9330元。四是醫(yī)保身份核驗(yàn)不到位，收費(fèi)窗口存在3次未核驗(yàn)參保人身份證、社保卡及人臉信息的情況，存在代刷、冒刷醫(yī)保基金的風(fēng)險(xiǎn)，未造成實(shí)際基金損失但違反醫(yī)保結(jié)算管理規(guī)定。（三）收費(fèi)公示及患者告知不到位本次自查共排查出服務(wù)告知類問題3項(xiàng)，具體包括：一是物價(jià)公示更新不及時(shí)，2024年2月省醫(yī)保局調(diào)整了17項(xiàng)常用診療項(xiàng)目價(jià)格，如靜脈輸液費(fèi)從6元/次調(diào)整為8元/次、血常規(guī)檢測從18元/次調(diào)整為22元/次，但門診大廳電子公示牌、各病區(qū)紙質(zhì)價(jià)格公示表未及時(shí)更新，直至本次自查時(shí)仍顯示舊價(jià)格，共涉及6個(gè)月的公示誤差期，期間共收到2起患者關(guān)于收費(fèi)價(jià)格與公示不符的投訴。二是自費(fèi)項(xiàng)目知情告知不規(guī)范，對需要患者全額自費(fèi)的藥品、耗材及診療項(xiàng)目，部分醫(yī)護(hù)人員僅做口頭告知，未要求患者或家屬簽署《自費(fèi)項(xiàng)目知情同意書》，本次抽查的200份住院病歷中，有19份存在自費(fèi)項(xiàng)目未簽署知情同意書的情況，涉及自費(fèi)金額42680元，其中最高1例涉及自費(fèi)耗材金額達(dá)12700元，存在醫(yī)療糾紛隱患。三是收費(fèi)票據(jù)明細(xì)不完整，門診收費(fèi)票據(jù)僅打印“治療費(fèi)”“化驗(yàn)費(fèi)”“檢查費(fèi)”等大類項(xiàng)目，未打印具體項(xiàng)目名稱、單價(jià)、數(shù)量等明細(xì)信息，患者無法直接核對收費(fèi)內(nèi)容，本次抽查的1000份門診收費(fèi)票據(jù)中，有127份存在明細(xì)缺失的問題，占比達(dá)12.7%。（四）內(nèi)部收費(fèi)管理機(jī)制不完善本次自查共排查出內(nèi)部管理類問題3項(xiàng)，具體包括：一是物價(jià)管理隊(duì)伍配備不足，全院僅配備1名專職物價(jià)管理員，需要負(fù)責(zé)32個(gè)臨床科室、8個(gè)醫(yī)技科室的物價(jià)政策指導(dǎo)、收費(fèi)審核、系統(tǒng)維護(hù)等工作，2023年全年僅組織1次全院性物價(jià)政策培訓(xùn)，臨床科室醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)覆蓋率僅為62%，部分新進(jìn)人員未接受過物價(jià)政策培訓(xùn)即上崗。二是收費(fèi)差錯(cuò)追責(zé)機(jī)制缺失，此前我院未制定專門的收費(fèi)差錯(cuò)責(zé)任追究制度，對發(fā)現(xiàn)的收費(fèi)差錯(cuò)僅要求科室退回多收費(fèi)用，未對相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行處罰或警示，2023年全年共發(fā)現(xiàn)32起收費(fèi)差錯(cuò)，均未進(jìn)行追責(zé)，導(dǎo)致部分科室對收費(fèi)規(guī)范重視程度不足，同類差錯(cuò)反復(fù)出現(xiàn)。三是收費(fèi)系統(tǒng)功能存在漏洞，醫(yī)院HIS系統(tǒng)未設(shè)置收費(fèi)項(xiàng)目互斥預(yù)警功能，對存在包含關(guān)系的收費(fèi)項(xiàng)目未做自動攔截，是導(dǎo)致重復(fù)收費(fèi)問題頻發(fā)的主要原因；系統(tǒng)未設(shè)置自費(fèi)項(xiàng)目開單強(qiáng)制提醒功能，醫(yī)生開具自費(fèi)項(xiàng)目時(shí)無彈窗提示，容易出現(xiàn)知情告知遺漏的問題；系統(tǒng)未設(shè)置費(fèi)用異常預(yù)警功能，對患者單日費(fèi)用超出科室平均水平30%以上的異常情況無自動提醒，無法及時(shí)發(fā)現(xiàn)不合理收費(fèi)問題。二、整改落實(shí)情況針對自查發(fā)現(xiàn)的問題，專項(xiàng)工作組逐一制定整改措施，明確整改時(shí)限、責(zé)任科室和責(zé)任人，目前大部分問題已完成整改，具體整改情況如下：（一）立行立改清退違規(guī)費(fèi)用對自查發(fā)現(xiàn)的所有違規(guī)收費(fèi)，第一時(shí)間建立清退臺賬，安排專人逐一聯(lián)系患者退還多收費(fèi)用，對無法聯(lián)系到的患者，統(tǒng)一上繳至市醫(yī)保基金專用賬戶，截至2024年7月20日，已完成全部違規(guī)費(fèi)用的清退及上繳工作：一是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格違規(guī)收取的28792元，已聯(lián)系到189名患者，清退費(fèi)用27652元，剩余7名患者因預(yù)留聯(lián)系方式失效無法聯(lián)系，涉及金額1140元已全額上繳市醫(yī)保中心；二是違規(guī)套取的醫(yī)保基金242270元，已全額從我院2024年7月醫(yī)保結(jié)算款中扣除，退回市醫(yī)保基金賬戶，所有資金流向均留存憑證備查。同時(shí)對涉及違規(guī)收費(fèi)的17名直接責(zé)任人、7名科室負(fù)責(zé)人進(jìn)行追責(zé)，按照新制定的《醫(yī)療收費(fèi)差錯(cuò)責(zé)任追究辦法》，對12名責(zé)任人給予通報(bào)批評并處以差錯(cuò)金額2倍的罰款，對5名責(zé)任人扣除當(dāng)月績效獎金，對3名科室主任、4名護(hù)士長進(jìn)行約談，明確要求科室強(qiáng)化內(nèi)部收費(fèi)管理，杜絕同類問題再次發(fā)生。（二）規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目執(zhí)行2024年7月16日至7月20日，專項(xiàng)工作組組織全院所有醫(yī)護(hù)人員、收費(fèi)人員開展了3期醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策專項(xiàng)培訓(xùn)，重點(diǎn)解讀《全國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范（2021版）》及本省現(xiàn)行醫(yī)療收費(fèi)目錄，對每個(gè)收費(fèi)項(xiàng)目的內(nèi)涵、包含內(nèi)容、除外內(nèi)容、計(jì)價(jià)單位等進(jìn)行逐一講解，培訓(xùn)后組織閉卷考核，共327人參加考核，合格率達(dá)100%，考核不合格的2名人員已安排脫產(chǎn)補(bǔ)考，補(bǔ)考合格前不得上崗。同時(shí)整理印發(fā)《醫(yī)院常用收費(fèi)項(xiàng)目手冊》1000份，每個(gè)科室、護(hù)士站、收費(fèi)窗口均放置1份，方便工作人員隨時(shí)查閱。建立收費(fèi)三級復(fù)核機(jī)制，住院患者費(fèi)用由科室護(hù)士站每日核對當(dāng)日收費(fèi)項(xiàng)目，出院結(jié)算前由收費(fèi)室二次核對，醫(yī)保科每日抽取20%的出院病歷進(jìn)行第三次復(fù)核；門診收費(fèi)由收費(fèi)員核對后，醫(yī)保科每日抽取10%的門診處方進(jìn)行復(fù)核，確保所有收費(fèi)項(xiàng)目與實(shí)際提供的服務(wù)一致，2024年7月16日以來的收費(fèi)數(shù)據(jù)復(fù)核顯示，未再出現(xiàn)重復(fù)收費(fèi)、串換收費(fèi)、自立項(xiàng)目收費(fèi)的問題。（三）嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)保基金管理要求針對醫(yī)保管理存在的漏洞，一是完善醫(yī)保結(jié)算審核機(jī)制，醫(yī)保科新增2名專職醫(yī)保審核人員，每日對高值耗材結(jié)算、慢特病結(jié)算、大額費(fèi)用結(jié)算、15天內(nèi)再次入院等重點(diǎn)場景進(jìn)行逐一審核，嚴(yán)格核對醫(yī)保限定支付范圍，不符合報(bào)銷要求的費(fèi)用直接予以攔截，截至2024年7月25日，已累計(jì)攔截不符合醫(yī)保報(bào)銷要求的費(fèi)用12筆，涉及金額37200元。二是升級醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，在收費(fèi)窗口安裝人臉識別核驗(yàn)設(shè)備，參保人結(jié)算時(shí)必須刷社保卡+人臉識別核驗(yàn)身份，信息比對一致才能完成結(jié)算，從技術(shù)上杜絕代刷、冒刷的問題。三是制定《住院指征審核管理辦法》，患者入院必須由主治醫(yī)生及以上職稱人員開具入院證，醫(yī)務(wù)科每日審核當(dāng)日入院患者的入院指征，出院后15天內(nèi)再次入院的患者必須經(jīng)分管院長審批，從流程上杜絕分解住院的問題。四是每月組織1次醫(yī)保政策專項(xiàng)培訓(xùn)，及時(shí)傳達(dá)最新醫(yī)保政策要求，培訓(xùn)后進(jìn)行考核，考核結(jié)果與個(gè)人績效、職稱評定掛鉤，提高所有人員的醫(yī)保政策執(zhí)行能力。（四）完善收費(fèi)公示及患者告知機(jī)制一是完成所有物價(jià)公示渠道的更新，2024年7月18日前已更換門診大廳電子公示牌、各病區(qū)紙質(zhì)價(jià)格公示表的所有價(jià)格信息，同步在醫(yī)院官方公眾號、小程序上線物價(jià)查詢功能，患者可隨時(shí)查詢所有藥品、耗材、診療項(xiàng)目的價(jià)格及醫(yī)保報(bào)銷政策，在每個(gè)病區(qū)護(hù)士站設(shè)置費(fèi)用查詢二維碼，患者掃碼即可查詢本人的每日費(fèi)用明細(xì)，截至2024年7月25日，已有1200余名患者通過二維碼查詢費(fèi)用明細(xì)，未收到新的收費(fèi)價(jià)格投訴。二是升級醫(yī)院HIS系統(tǒng)功能，新增自費(fèi)項(xiàng)目開單強(qiáng)制彈窗提醒，醫(yī)生開具自費(fèi)藥品、耗材、診療項(xiàng)目時(shí)，系統(tǒng)自動彈出提示，要求上傳患者或家屬簽署的《自費(fèi)項(xiàng)目知情同意書》照片，否則無法完成開單，2024年7月16日以來抽查的150份住院病歷，均按要求簽署了自費(fèi)項(xiàng)目知情同意書，未再出現(xiàn)告知遺漏的問題。三是完成收費(fèi)票據(jù)系統(tǒng)升級，所有門診、住院收費(fèi)票據(jù)均打印具體項(xiàng)目明細(xì)，包括項(xiàng)目名稱、單價(jià)、數(shù)量、金額、醫(yī)保報(bào)銷金額、個(gè)人自付金額等信息，患者可直接通過票據(jù)核對收費(fèi)內(nèi)容，同時(shí)在收費(fèi)大廳設(shè)置費(fèi)用咨詢窗口，安排2名專人負(fù)責(zé)解答患者的收費(fèi)疑問、處理收費(fèi)投訴，投訴處理時(shí)限不超過3個(gè)工作日，處理結(jié)果100%反饋給投訴人。（五）健全內(nèi)部收費(fèi)管理長效機(jī)制一是配齊配強(qiáng)物價(jià)管理隊(duì)伍，新增2名專職物價(jià)管理員，分別負(fù)責(zé)臨床科室物價(jià)指導(dǎo)、醫(yī)技科室物價(jià)審核，每個(gè)臨床、醫(yī)技科室選拔1名兼職物價(jià)員，負(fù)責(zé)本科室的物價(jià)政策傳達(dá)、日常收費(fèi)核對工作，建立“專職物價(jià)員-兼職物價(jià)員-科室收費(fèi)人員”三級物價(jià)管理體系，2023年7月22日已完成所有兼職物價(jià)員的培訓(xùn)上崗。二是制定完善《醫(yī)療收費(fèi)差錯(cuò)責(zé)任追究辦法》《物價(jià)定期巡查制度》《醫(yī)保基金內(nèi)部審計(jì)制度》等12項(xiàng)內(nèi)部管理制度，明確收費(fèi)差錯(cuò)的分級標(biāo)準(zhǔn)、處罰措施、巡查頻次、審計(jì)要求，每季度組織1次全院醫(yī)療收費(fèi)專項(xiàng)自查，每月各科室組織1次本科室收費(fèi)自查，每年邀請第三方審計(jì)機(jī)構(gòu)對醫(yī)院收費(fèi)及醫(yī)保基金使用情況進(jìn)行1次全面審計(jì)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)管理漏洞。三是完成收費(fèi)系統(tǒng)功能升級，新增收費(fèi)項(xiàng)目互斥預(yù)警功能，將217對存在包含關(guān)系的收費(fèi)項(xiàng)目設(shè)置為互斥，開具主項(xiàng)目后無法再開具附屬項(xiàng)目，系統(tǒng)自動攔截；新增費(fèi)用異常預(yù)警功能，患者單日費(fèi)用超出科室平均水平30%以上的，系統(tǒng)自動推送提醒至醫(yī)保科、醫(yī)務(wù)科進(jìn)行人工審核，2024年7月20日系統(tǒng)升級完成以來，已累計(jì)攔截重復(fù)收費(fèi)申請7筆，預(yù)警異常費(fèi)用12筆，有效防范了不合理收費(fèi)問題。三、下一步工作安排一是2024年8月底前完成整改工作“回頭看”，對本次自查發(fā)現(xiàn)的所有問題逐一核查整改成效，重點(diǎn)核查違規(guī)費(fèi)用清退、人員培訓(xùn)、系統(tǒng)升級、制度落實(shí)等情況，確保所有問題整改到位，不遺留死角，對整改不到位的科室及責(zé)任人從重處罰。