(5.3.1)-5.3.1 研究范式(針灸鎮痛調節機制)

針灸鎮痛調節機制01針灸鎮痛效應的概念及發展簡史0203疼痛的多維度組分針灸多維度鎮痛的機制研究近三年針灸鎮痛機制的研究04目錄針灸鎮痛效應的概念及發展簡史第一章1999年，國際疼痛研究協會提出了“疼痛不僅僅是一種癥狀，也是一種疾病”的概念?，F代醫學對疼痛的藥物治療主要以非甾體抗炎藥和阿片類鎮痛藥為主，但長期使用會對機體產生不同程度的毒副反應和成癮性，一些國家和地區因濫用止痛藥已造成巨大的社會問題。針灸作為一種非藥物療法鎮痛效應明確，正在被越來越多的國家接受。針刺鎮痛是指采用針刺刺激經絡腧穴，預防和治療疼痛的一種方法。隨著20世紀50年代針刺麻醉的成功和越來越多現代科學研究方法的不斷介入，針灸鎮痛的作用原理逐步得到揭示。針刺鎮痛的局部機制、神經通路、神經化學機制、分子機制等方面，均已取得大量研究成果，而且也由此推進了針灸學科的國際公認和不斷發展。針灸鎮痛效應的概念及發展簡史疼痛的多維組分第二章疼痛是一種與組織損傷或潛在的損傷相關的不愉快的主觀感覺。這就意味著疼痛是包含感覺情緒、認知等多維度組分的主觀體驗。疼痛的感覺組分是指個體疼痛的性質（刺痛、灼痛、脹痛等）、位置、持續時間等；情緒組分包括疼痛帶給機體的緊張、焦慮、抑郁等不愉快的情緒改變。認知是指個體對疼痛的關注、期望、安慰、記憶等。一般情況下，個體所遭受到的組織損傷越嚴重，其所感受到的疼痛程度就越強，所以研究者一般借由傷害性刺激的強度來探討痛感覺。但是在特殊情況下，也會出現傷害性刺激的強度與疼痛程度不相匹配的情況。比如人在戰爭等危急情況下，可能不能感受到其所受到的嚴重傷害，此時疼痛被忽略不計；而在另一種心理狀態下，可以被認為非常強烈，如幼兒在接受肌肉注射前就會因為疼痛而哭鬧，此時疼痛被過度加強。故疼痛感受不是一個被動過程，而是一個復雜的主動過程。各種病理、心理、生理因素共同塑造疼痛的多維度主觀體驗。什么是疼痛？分為三類：痛感覺組分痛情緒組分痛認知組分痛感覺：是一種與實際或潛在的組織損傷相關的不愉快的感覺和情緒體驗，或與此相似的主觀體驗。痛情緒：是由疼痛誘發的短時或長時的恐懼、緊張、焦慮、抑郁等情緒狀態。痛認知：主要是個體基于以往痛體驗和痛經驗認識，對當前痛經歷的皮層核團間的信息交流與整合，包括注意、預期及記憶等。疼痛的組分：

痛感覺組分是基于組織損傷的。研究認為疼痛發生和維持的主要原因是痛覺敏化。外周痛敏化是痛敏化的啟動子，主要表現為初級傳入神經痛覺感受器閾值異常降低，在疼痛的產生和維持中起著尤為重要的作用。其機制為各種傷害性刺激，使傳入神經纖維末梢上特異的受體或離子通道的感受閾值降低、數量增加，或通過對電壓依賴性陽離子通道的調節使初級傳入神經纖維末梢細胞膜的興奮性增強，致使正常時不能引起疼痛的低強度刺激也能激活傷害性感受器，從而導致了疼痛的發生。1、痛感覺組分

痛情緒組分是：外周Aδ和C傷害感受器傳入傷害刺激信息，并上傳至由內側丘腦投射至前扣帶皮層（ACC）、杏仁核、島葉皮層及前額葉皮層等。

有研究報道ACC及其周圍相關皮層組織切除能夠明顯減輕患者的焦慮、抑郁等情緒反應。而島葉損毀可導致痛感知的不均衡性，即疼痛感覺看起來是正常的，但相關的回避及生理反應變弱，可能與痛情緒的形成相關。2、痛情緒組分痛認知是在與疼痛相互作用的各種認知因素中，注意扮演著重要的角色。Kucyi等人認為疼痛有一種獨特的注意需求屬性，疼痛的整個過程都是在注意的動態變化之中將進行的疼痛作為一種特異信息，進而造成認知活動的改變，影響個體行為。當個體預期即將到來的疼痛刺激強度較高時，丘腦、ACC、前額葉皮質（PFC）等處于激活狀態，從而增加個體的疼痛感受。反之，則預期的疼痛強度減輕。提示痛預期與痛覺傳入相互作用，影響機體對痛的主觀感覺，積極的預期可以減輕疼痛。痛記憶是大腦對最初傷害所致的疼痛刺激信號獲取識別、加工存儲后形成記憶，在相似情景下被提取再現。傷害性刺激通過外周神經傷害性感受器感知后隨疼痛上行傳導至丘腦和大腦皮層將信息重新整合，在環境、情緒等持續刺激下發生神經可塑性變化，逐漸將短時程記憶轉化為長時程記憶。當相似情景再現時，痛記憶被誘發喚醒出現疼痛。3、痛認知組分研究表明，ACC切除的疼痛患者，其痛覺負面情緒也會減少，而體感皮層切除的患者則在不能明確分辨疼痛屬性的前提下仍產生明顯的不愉快感覺，說明痛感覺和情緒之間存在分離現象。盡管如此，仍不足以說明疼痛各組分結構之間是獨立運轉的。ACC、體感皮層、杏仁核、島葉等疼痛相關腦區之間緊密的解剖結構聯系和疼痛知覺反應本身支持疼痛三個維度之間的相互影響。當個體參加興奮的游戲項目時，關注點轉移，其疼痛感覺及相關情緒改變均可被阻斷。而個體遭受的刺激越強，其不愉快的感覺也越強烈。說明認知活動調節疼痛的感覺和情緒維度。因此理想的鎮痛方案應兼備抑制痛覺敏化、緩解負性情緒、改善認知評價的特點。目前臨床應用的阿片類、非甾體抗炎藥、鎮靜、抗抑郁類制劑對于緩解疼痛取得了一定效果。但由此引發的成癮、胃腸道功能紊亂、肝腎損傷等副反應不可避免。因此，目前對針刺鎮痛的研究越來越受到關注?！鹅`樞》首次提出了“以痛為俞，以知為度”的針刺鎮痛方法。疼痛的三個組分之間存在相互作用針灸多維度鎮痛的機制研究第三章研究針灸已被證實可提高疼痛患者的痛閾水平，具有鎮痛作用，且具有以下8個特點：1342適應證廣：針刺既可以治療三叉神經痛、牙痛、急性腰扭傷等急性疼痛，也可以治療頸椎病、腰腿痛、肩周炎、風濕性關節炎、類風濕性關節炎等所引發的慢性疼痛；既可以治療神經病理性疼痛，又可以治療炎性疼痛。此外，針刺對癌性疼痛、也有一定的治療作用。性質多重：針刺既能緩解急性痛，又能治療慢性痛；既能抑制體表痛，又能減輕乃至消除深部痛和牽涉痛；既能提高痛閾和耐痛閾，又能減輕疼痛的不良情緒反應；既能減低痛覺分辨率，又可提高痛閾。起效快捷：針刺可在較短時間內獲得鎮痛效應。如針刺合谷穴能在5min內有效提高人體的痛閾，約40min左右達到高峰；高頻（100Hz）電針能在2-3min內產生鎮痛作用。時效關聯：藥物鎮痛有明確的時效關系，針刺鎮痛亦呈現類似的時效關聯。如針刺正常人合谷穴可使痛閾平均升高65%-95%，停針后痛閾呈指數曲線式緩慢恢復到針前水平，半衰期為16min。1.針灸對痛感覺的調節5786累積效應：針刺鎮痛存在累積效應。臨床上間隔一定時間重復進行治療不僅可以提高針刺鎮痛作用，且能延長針刺鎮痛效應的持續時間。副反應?。横槾套鳛橐环N非特異性刺激療法，主要通過激活機體自身的疼痛調制系統而達到鎮痛效果，不存在明顯的毒副不良反應。個體差異：針刺后痛閾、耐痛閾和反應形式各異，主要與機體生理、心理和神經系統功能上的差異有關，心理因素等也是形成個體差異的重要原因。針刺具有肯定的鎮痛效應，但有時也存在一定的局限性。如有研究發現，1/5左右的實驗動物對電針鎮痛無效，可能與體內嗎啡分解酶或八肽膽囊收縮素有關。因為這個原因，針刺鎮痛在臨床應用時有時會受到制約。整體調節：針刺鎮痛作用不是由于針刺對機體某個部位發揮單獨作用而產生，而是基于針刺對全身不同部位和系統整體調控的結果。（1）促進內源性鎮痛物質的釋放電針可通過促進炎癥局部的內啡肽和上調外周阿片受體發揮抗慢性炎性痛的作用；（2）抑制內源性致痛物質的產生；（3）干預信號轉導通路電針可通過干預MAPK等信號轉導通路發揮鎮痛效應；（4）抑制痛覺敏化2Hz電針通過下調損傷DRG的TRPV1磷酸化水平、CGRP表達水平，干預神經病理痛早期外周敏化。另外電針還可以通過多種途徑實現對痛感覺的干預作用：

針灸治療慢性痛發展過程中痛情緒的研究甚少。但是臨床上，針灸對抑郁、焦慮、失眠等情緒障礙性疾病治療作用已得到廣泛認可。

研究發現，許多緩解疼痛的物質也具有調節情緒的作用，這些物質對痛感覺和痛情緒具有雙重調節效應。內啡肽是自身神經系統中與嗎啡具有相同受體的遞質，可介導欣快感，產生高興情緒。當被悲傷情緒籠罩時，自身分泌的內啡肽也會減少。臨床常用于鎮痛的抗抑郁藥物有三環抗抑郁藥、選擇性5-HT重攝取抑制劑等。

隨著對痛情緒在慢性痛發展過程中重要性的認識，有研究發現針灸對疼痛誘發的情緒改變有治療作用。實驗研究發現，電針對痛抑郁二聯征大鼠具有較好的鎮痛與抗抑郁雙重效應，100Hz是發揮電針鎮痛抗抑郁效應的優勢頻率參數；足三里和三陰交穴是理想的穴位組合。電針鎮痛抗抑郁效應機制：可能是通過調控中縫背核的5-HT實現。通過對神經病理痛誘發情緒改變大鼠干預的研究發現，針刺可下調前扣帶皮層及脊髓背角p-ERK表達，改善神經病理性痛大鼠的負性情緒。2、針灸干預痛情緒維度的機制研究臨床上多見由于組織損傷引起的急性疼痛性疾病，在組織損傷原發病灶痊愈后，疼痛仍長期存在，轉為慢性疼痛，這類患者常常表現為以痛記憶為主的痛認知改變。在慢性腰痛、慢性頭痛、術后痛、復雜性局部疼痛綜合征等疾病中最為多見。與傷害性刺激誘發的疼痛不同，這類患者治療上以“治神”為先，穴位選取百會、四神聰、上星等頭部穴位，可配合貼壓心、肝、神門、內分泌等耳穴養心安神，以符合中醫針灸“治病求本”的理念。3、針灸干預痛認知維度的機制研究針灸對痛認知維度的研究還處在起步階段，但針灸對認知功能障礙的有效改善已得到認可。針灸神門穴可降低乙酰膽堿酯酶活性和丙二醛水平，改善酒精中毒誘發的記憶缺失。疼痛和學習記憶加工過程有共同腦區參與，共同的腦區如海馬、前扣帶回、前額葉皮質等，共同的蛋白如cAMP、PKA、CREB、ERK等。這些共同點提示我們可通過對認知功能的調節改善疼痛狀況。有研究發現，2/100Hz電針足三里穴可抑制大鼠足底注射角叉菜膠誘發的痛記憶，同時下調前扣帶皮層CREB蛋白，改善機體的痛認知。針灸干預痛認知維度的機制研究近三年針灸鎮痛機制的研究第三章1、2020年韓學昌,邢群智,李毓,等發表在《針刺研究》中的電針內麻點鎮痛用于治療癌癥疼痛的臨床研究，他們將癌癥疼痛患者１４０例隨機分為電針組和對照組，觀察電針刺激內麻點治療癌疼痛鎮痛的有效性和安全性，并探討其鎮痛機制。其中電針組給予電針針刺內麻點鎮痛＋鎮痛泵鎮痛；對照組給予舒芬太尼靜脈自控鎮痛＋安慰電針非針刺鎮痛。最終得出結論電針提高了血漿亮腦啡肽、β-EP、強啡肽A1-13含量，電針鎮痛提高了痛閾,增加了對疼痛的耐受力,降低了對疼痛的敏感性，發揮了鎮痛作用。針灸鎮痛機制近三年的研究2、托馬斯P，CesarF，MikeC，等人2020年發表在外文期刊《臨床醫學雜志》的坐骨神經痛的針灸療法：基于神經病理疼痛機制的方法選擇文獻中指出坐骨神經痛是一種通常伴有神經性疼痛（NP）的疾病。針灸和干針是治療疼痛的常用方法，目前針灸是治療坐骨神經痛的有效方法。作者通過對比研究評估針刺療法的療效和有效性，確定常見的針刺做法，并研究在治療坐骨神經痛時是否考慮了NP機制。對坐骨神經痛針刺干預的文獻進行了范圍綜述。研究表明針灸是治療坐骨神經痛的有效方法，針灸可以刺激神經末梢，釋放內啡肽等內源性物質，產生鎮痛作用，對坐骨神經痛有確切療效。針灸鎮痛機制近三年的研究3、WongLitWanDawn等在外刊《大腦行為與免疫力的整合》上發表的局部針灸治療慢性肌肉骨骼疼痛的條件性疼痛調節和鎮痛：一項探索性研究中提出條件性疼痛調制(CPM)已被發現在慢性疼痛患者中效率低下。CPM參與針刺鎮痛。探討了CPM的效價與針刺鎮痛程度之間的關系。35名患有慢性非特異性下腰痛或膝骨關節炎的受試者在疼痛部位接受針刺治療,每周兩次,為期四周。要求受試者在治療前后完成一份日記,以監測臨床疼痛強度、每日疼痛持續時間和鎮痛藥攝入量的變化。通過在治療前和療程結束后評估CPM的效能。分析CPM效能與針刺鎮痛程度的相關性。

針刺治療后臨床平均疼痛強度、每日疼痛持續時間、止痛藥攝入量顯著下降,CPM效價顯著升高。

基線CPM效率較低的慢性肌肉骨骼疼痛條件性疼痛患者針刺治療后疼痛緩解較好。

針灸鎮痛機制近三年的研究4