2026年醫療保障基金監管法規考試題(附答案)

2026年醫療保障基金監管法規考試題(附答案)一、判斷題（每題1分，共15分）1.醫療保障基金專款專用，任何組織和個人不得侵占或者挪用。答案正確2.參保人員可以將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用。答案錯誤解析根據《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十一條，將本人醫療保障憑證交由他人冒名使用屬于欺詐騙保行為，由醫療保障行政部門責令改正、退回基金損失，并處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。3.定點醫藥機構應當建立醫療保障基金使用內部管理制度，由專門機構或者人員負責醫療保障基金使用管理工作。答案正確4.醫療保障經辦機構根據管理服務的需要，可以與定點醫藥機構簽訂醫療保障服務協議，協議不具有法律約束力。答案錯誤解析醫療保障服務協議依法簽訂后具有法律約束力，定點醫藥機構違反協議的，經辦機構可以按照協議約定暫停或者不予撥付費用、追回違規費用、要求支付違約金、解除服務協議等。5.定點醫藥機構為參保人員提供醫療服務，可以不執行實名就醫和購藥管理規定。答案錯誤解析定點醫藥機構應當核驗參保人員的醫療保障憑證，確保人證相符，執行實名就醫和購藥管理規定。6.醫療保障行政部門實施監督檢查時，被檢查對象應當予以配合，如實提供相關資料和信息，不得拒絕、阻礙檢查或者謊報、瞞報。答案正確7.定點醫藥機構可以將應當由醫療保障基金支付的費用轉由參保人員自費負擔。答案錯誤8.參保人員有權要求醫療保障經辦機構提供醫療保障基金收支情況的查詢服務。答案正確9.定點醫藥機構違反服務協議的，醫療保障經辦機構只能解除協議，不能采取其他處理措施。答案錯誤解析經辦機構可以根據違約情節的輕重，采取暫停或者不予撥付費用、追回違規費用、要求支付違約金、解除服務協議等多種處理措施。10.醫療保障基金監督管理辦法適用于基本醫療保險（含生育保險）基金、醫療救助基金等醫療保障基金。答案正確11.定點醫藥機構被暫停醫療保障基金使用的，暫停期間發生的費用可以繼續由醫療保障基金支付。答案錯誤解析暫停期間發生的費用，醫療保障基金不予支付。12.任何組織和個人有權對侵害醫療保障基金的違法違規行為進行舉報、投訴，經查證屬實的，按照國家有關規定給予獎勵。答案正確13.醫療保障行政部門可以依法委托符合法定條件的組織承擔醫療保障基金監管的具體工作。答案正確14.定點醫藥機構通過偽造、變造醫學文書等方式騙取醫療保障基金支出的，僅需退回基金損失，不需要承擔其他法律責任。答案錯誤解析除退回基金損失外，還將面臨罰款、暫停醫療保障基金使用、解除服務協議等處理；構成犯罪的，依法追究刑事責任。15.醫療保障基金使用監督管理應當堅持政府主導、社會共治、屬地管理、分級負責的原則。答案正確二、單項選擇題（每題1分，共20分）1.《醫療保障基金使用監督管理條例》自哪一年起施行？A.2020年B.2021年C.2022年D.2023年答案B解析《醫療保障基金使用監督管理條例》（國務院令第735號）自2021年5月1日起施行。2.醫療保障基金使用監督管理實行什么模式？A.政府單一監管B.行業自律C.政府監管、社會監督、行業自律和個人守信相結合D.機構自我管理答案C3.定點醫藥機構違反《醫療保障基金使用監督管理條例》規定，造成醫療保障基金重大損失或者其他嚴重不良社會影響的，其法定代表人或者主要負責人多少年內禁止從事定點醫藥機構管理活動？A.1年內B.3年內C.5年內D.終身答案C解析根據條例第四十三條，定點醫藥機構違反規定造成醫療保障基金重大損失或者其他嚴重不良社會影響的，其法定代表人或者主要負責人5年內禁止從事定點醫藥機構管理活動，并由有關部門依法給予處分。4.定點醫藥機構騙取醫療保障基金支出的，醫療保障行政部門應當責令退回，并處騙取金額多少倍的罰款？A.1倍以上3倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上6倍以下D.5倍以上10倍以下答案B解析根據條例第四十條，定點醫藥機構騙取醫保基金的，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；責令暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫療保障基金使用的醫藥服務。5.參保人員以騙取醫療保障基金為目的，將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用的，除責令退回外，還應當如何處理？A.暫停其醫療費用聯網結算3個月至12個月B.處騙取金額1倍以上3倍以下的罰款C.吊銷其醫療保障憑證D.永久取消其醫療保障待遇答案A解析根據條例第四十一條，參保人員將本人醫療保障憑證交由他人冒名使用等行為的，暫停其醫療費用聯網結算3個月至12個月；屬于騙取基金的，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。6.醫療保障經辦機構未依法履行經辦職責的，由醫療保障行政部門責令改正，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予什么處分？A.警告B.記過C.處分D.罰款答案C7.定點醫藥機構違反服務協議約定，醫療保障經辦機構可以采取的措施不包括以下哪項？A.約談負責人B.暫停或者不予撥付費用C.追回違規費用D.直接吊銷其營業執照答案D解析吊銷營業執照屬于市場監督管理部門的職權，醫療保障經辦機構只能依據服務協議采取相應措施，無權直接吊銷營業執照。8.醫療保障行政部門進行監督檢查時，被檢查對象應當如實提供相關資料和信息，不得拒絕、阻礙檢查或者謊報、瞞報。被檢查對象違反此規定的，醫療保障行政部門可以處多少罰款？A.1萬元以上3萬元以下B.2萬元以上5萬元以下C.3萬元以上5萬元以下D.5萬元以上10萬元以下答案B解析根據條例第四十四條，定點醫藥機構違反本條例規定，拒絕、阻礙監督檢查或者謊報、瞞報的，由醫療保障行政部門責令改正，處2萬元以上5萬元以下的罰款。9.以下哪項不屬于醫療保障基金監管的重點內容？A.分解住院、掛床住院B.違反診療規范過度診療、過度檢查C.定點醫藥機構內部裝修審批D.重復收費、超標準收費、分解項目收費答案C解析條例第十五條列舉了定點醫藥機構不得實施的違法違規行為，包括分解住院、掛床住院，過度診療、過度檢查，重復收費、超標準收費、分解項目收費等。內部裝修審批不屬于醫保基金監管內容。10.定點醫藥機構應當確保醫療保障基金支付的費用符合規定的支付范圍，除急診、搶救等特殊情形外，提供醫療保障基金支付范圍以外的醫藥服務的，應當經誰同意？A.醫療保障經辦機構B.參保人員或者其近親屬、監護人C.醫療保障行政部門D.衛生健康主管部門答案B11.醫療保障經辦機構應當定期向社會公開醫療保障基金的收入、支出、結余等情況，接受社會監督。這一規定體現了什么原則？A.效率原則B.公開透明原則C.便民原則D.屬地管理原則答案B12.對于定點醫藥機構違反醫療保障服務協議約定的，醫療保障經辦機構可以按照協議約定要求其支付違約金，違約金數額應當如何確定？A.由經辦機構自行決定B.由定點醫藥機構自行決定C.由雙方在協議中約定D.由法院判決確定答案C13.醫療保障基金涉及醫療保障、衛生健康、中醫藥、市場監管、藥品監管、財政、審計等多個部門，各部門應當在各自職責范圍內做好相關工作。這種監管體制被稱為？A.協同監管B.分工負責C.綜合監管D.獨立監管答案C14.對定點醫藥機構及其工作人員的醫保違法行為，除醫療保障行政部門依法處理外，還應當如何處理？A.只由醫療保障行政部門處理B.無需其他部門介入C.由衛生健康、市場監管等部門依法依規處理，并按規定納入相關信用體系D.直接移送司法機關答案C15.個人騙取醫療保障基金支出，除責令退回外，處騙取金額多少倍的罰款？A.1倍以上2倍以下B.2倍以上3倍以下C.2倍以上5倍以下D.3倍以上5倍以下答案C16.醫療保障行政部門對可能被轉移、隱匿或者滅失的資料，可以依法采取什么措施？A.查封或者扣押B.銷毀C.沒收D.封存答案A17.定點醫藥機構違反條例規定造成醫療保障基金重大損失或者其他嚴重不良社會影響的，除對機構本身進行處理外，對其法定代表人或者主要負責人如何處理？A.刑事拘留B.禁止從事定點醫藥機構管理活動C.行政拘留D.吊銷執業證書答案B18.醫療保障基金使用監督管理中的信息共享和協作執法機制建立的目的是什么？A.增加監管成本B.提高監管效率，形成監管合力C.替代其他部門監管D.方便群眾投訴答案B19.定點醫藥機構違反條例規定被解除服務協議的，幾年內不得再次申請定點？A.1年內B.2年內C.3年內D.5年內答案C20.以下哪項行為不屬于欺詐騙保行為？A.虛構醫藥服務項目B.偽造醫療文書C.為參保人員提供合理的醫療服務D.串換藥品、耗材、物品、診療項目答案C三、多項選擇題（每題2分，共30分）1.《醫療保障基金使用監督管理條例》的適用范圍包括哪些基金？A.基本醫療保險（含生育保險）基金B.醫療救助基金C.職工大額醫療費用補助D.公務員醫療補助答案ABCD解析條例第二條規定，本條例適用于基本醫療保險（含生育保險）基金、醫療救助基金等醫療保障基金。職工大額醫療費用補助和公務員醫療補助屬于醫療保障基金的組成部分。2.醫療保障基金使用監督管理應當遵循哪些原則？A.依法監管B.公開公正C.便民高效D.權責一致答案ABCD3.定點醫藥機構及其工作人員在提供醫藥服務過程中，不得實施下列哪些行為？A.分解住院、掛床住院B.違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥C.重復收費、超標準收費、分解項目收費D.串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施答案ABCD4.參保人員應當遵守哪些義務？A.持本人醫療保障憑證就醫、購藥B.主動出示醫療保障憑證接受查驗C.妥善保管本人醫療保障憑證D.將本人的醫療保障憑證借給親友使用答案ABC解析參保人員不得將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用，選項D是違法行為，不屬于應盡義務。5.醫療保障經辦機構應當履行哪些職責？A.建立健全業務、財務、安全和風險管理制度B.與定點醫藥機構簽訂服務協議C.核查參保人員醫療費用D.定期向社會公開醫療保障基金收支情況答案ABCD6.定點醫藥機構騙取醫療保障基金支出的方式包括哪些？A.誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥B.提供虛假證明材料C.偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明D.虛構醫藥服務項目答案ABCD7.醫療保障行政部門依法實施監督檢查時，可以采取哪些措施？A.進入現場檢查B.詢問有關人員C.查閱、復制有關資料D.查封、扣押可能被轉移、隱匿或者滅失的資料答案ABCD8.醫療保障基金監管中的社會監督包括哪些渠道？A.舉報投訴B.聘請社會監督員C.引入第三方機構參與監管D.輿論監督答案ABCD9.針對欺詐騙保行為，醫療保障行政部門可以作出哪些處理？A.責令退回基金損失B.處以罰款C.暫停醫療保障基金使用的醫藥服務D.解除服務協議答案ABCD10.建立醫療保障基金監管長效機制的措施包括哪些？A.建立定點醫藥機構信用管理制度B.推行"雙隨機、一公開"監管C.建立智能監控系統D.開展飛行檢查答案ABCD11.以下屬于欺詐騙保行為的有哪些？A.掛床住院B.虛記多記診療項目C.將非醫保支付范圍內的藥品串換為醫保支付范圍內藥品D.為參保人員提供必要的合理醫療服務答案ABC解析選項D是定點醫藥機構的正常職責，不屬于欺詐騙保。12.醫療保障經辦機構違反規定，未依法履行經辦職責的，醫療保障行政部門可以采取哪些措施？A.責令改正B.對直接負責的主管人員依法給予處分C.對直接責任人員依法給予處分D.吊銷經辦機構執業許可答案ABC13.醫療保障基金監管中，加強部門協作的方式包括哪些？A.建立部門聯動機制B.信息共享C.聯合檢查D.案件移送答案ABCD14.定點醫藥機構違反服務協議約定時，醫療保障經辦機構可以采取哪些措施？A.約談定點醫藥機構法定代表人或者主要負責人B.暫停或者不予撥付費用C.追回違規費用D.要求支付違約金答案ABCD15.屬于《醫療保障基金使用監督管理條例》規定的基本制度的包括哪些？A.定點醫藥機構內部管理制度B.醫療保障基金使用監督管理公示制度C.信用管理制度D.飛行檢查制度答案ABCD四、簡答題（每題5分，共25分）1.簡述定點醫藥機構在醫療保障基金使用中的主要義務。答案(1)建立醫療保障基金使用內部管理制度，由專門機構或者人員負責醫療保障基金使用管理工作；(2)按照診療規范提供合理、必要的醫藥服務，向參保人員如實出具費用單據和相關資料；(3)核驗參保人員醫療保障憑證，執行實名就醫和購藥管理規定；(4)確保醫療保障基金支付的費用符合規定的支付范圍；(5)接受醫療保障行政部門的監督檢查，如實提供相關資料和信息。2.簡述參保人員騙取醫療保障基金的主要情形及法律后果。答案主要情形包括：(1)將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用；(2)重復享受醫療保障待遇；(3)利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益。法律后果：由醫療保障行政部門責令改正、退回基金損失；屬于騙取基金的，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；暫停其醫療費用聯網結算3個月至12個月。3.簡述醫療保障基金監管中"雙隨機、一公開"監管模式的含義及意義。答案"雙隨機、一公開"是指隨機抽取檢查對象、隨機選派執法檢查人員，抽查情況及查處結果及時向社會公開。意義：(1)規范監管行為，減少對定點醫藥機構正常經營活動的干預；(2)提高監管的公平性和公正性，防止選擇性執法；(3)增強監管透明度，接受社會監督；(4)提升監管效率，優化執法資源配置。4.簡述醫療保障服務協議的主要內容及法律性質。答案主要內容包括：服務范圍、服務標準、費用結算方式、違約責任、協議期限以及爭議處理方式等。法律性質：醫療保障服務協議是醫療保障經辦機構與定點醫藥機構之間依法簽訂的行政協議，具有法律約束力。協議雙方應當按照約定履行義務，違反協議約定的，應當承擔相應責任。經辦機構可以按照協議約定采取暫停或者不予撥付費用、追回違規費用、要求支付違約金、解除服務協議等措施。5.簡述醫療保障基金監管中信用管理的基本要求。答案(1)建立定點醫藥機構及其工作人員、參保人員的信用記錄制度；(2)將信用信息作為醫療保障基金監管的重要參考依據；(3)對失信行為實行聯合懲戒，將信用信息納入全國信用信息共享平臺；(4)對守信主體給予激勵，形成守信受益、失信受限的監管導向；(5)依法保護信用主體的合法權益，確保信用信息的真實性、準確性和安全性。五、案例分析題（10分）某定點醫院在2025年醫保基金使用過程中存在以下情況：（1）該院通過偽造住院病歷、虛列住院人次的方式，向醫療保障經辦機構申報醫保費用，共計騙取醫療保障基金支出80萬元；（2）該院以免費體檢為由誘導參保人員住院，實施掛床住院；（3）該院將部分自費藥品串換為醫保目錄內藥品進行報銷；（4）醫療保障行政部門在檢查中，該院相關負責人拒絕提供相關財務賬目，并阻撓執法人員進入現場檢查。請回答：1.針對上述第（1）（2）（3）項行為，醫療保障行政部門