泌尿道感染患兒的護理

泌尿道感染患兒的護理尿路感染(urinarytractinfection，UTI)簡稱尿感，是指病原微生物入侵泌尿系統(tǒng)，并在尿中繁殖，侵入泌尿道黏膜或組織引起炎癥反應。分上尿路和下尿路感染。前者指腎盂腎炎，后者指膀胱炎和尿道炎。上尿路感染的危害較大，以嬰幼兒發(fā)病率最高，反復感染可形成腎瘢痕，嚴重者可致繼發(fā)性高血壓和慢性腎功能衰竭。癥狀體征因年齡和尿感部位不同而異，主要有三種表現(xiàn)形式：即腎盂腎炎、膀胱炎和無癥狀性菌尿。1.腎盂腎炎嬰幼兒占多數(shù)，以全身感染中毒癥狀為主要表現(xiàn)，常有38.5℃以上的發(fā)熱，高熱時可有驚厥或寒戰(zhàn)，同時還有全身不適、神萎、面色蒼黃，嘔吐、惡心、輕瀉。年長兒述脅肋部或腰痛，腎區(qū)叩擊痛。新生兒表現(xiàn)如敗血癥，有體重下降、喂養(yǎng)困難、黃疸、激惹、發(fā)熱或體溫不升。2.膀胱炎大多為年長女孩，有尿頻、尿急、排尿困難、排尿不盡、下腹不適、恥骨上區(qū)疼痛、尿失禁的癥狀，有時尿惡臭，有外陰部濕疹。膀胱炎一般不引起發(fā)熱。3.無癥狀性菌尿無癥狀性菌尿指小兒尿培養(yǎng)陽性，而無任何感染的臨床癥狀。幾乎全是女孩，但若不治療可能發(fā)展為有癥狀的尿路感染。發(fā)病機制主要通過上行和血行感染，鄰近器官感染的直接侵犯少見。正常泌尿道通過以下機制有抗感染作用：①定期排尿將細菌沖洗出尿道；②尿中有IgA、溶菌酶、有機酸等抗菌物質；③泌尿道黏膜產(chǎn)生的分泌型IgA及膀胱黏膜移行上皮細胞分泌的黏附分子(mucin)，可有效減少細菌的黏附。所以只有在誘因存在，才為易發(fā)尿感的原因。1.上行感染正常小兒尿道有少許細菌存在，當機體抵抗力下降或尿道黏膜損傷時細菌可入侵或沿尿道上行引起膀胱、腎盂和腎間質的感染。正常輸尿管蠕動可使尿液注入膀胱。女孩尿道短，上行感染機會比男孩多。嬰兒用尿布，外陰容易受糞便污染是嬰幼兒容易發(fā)生上行性感染的原因之一，以下因素可促發(fā)上行感染：(1)小兒解剖生理特點：小兒輸尿管長而彎曲，管壁肌肉彈力纖維發(fā)育不全，蠕動力弱，易于擴張，尿流不暢。(2)膀胱輸尿管反流(vesico-ureteralreflux，VUR)：輸尿管分腹段、盆腔段和膀胱段，正常輸尿管進入膀胱呈一鈍角，向內(nèi)、向下進入膀胱壁有一定的斜度和長度，輸尿管膀胱連接處是由肌肉筋膜鞘組成，輸尿管膀胱開口呈斜行裂隙狀，起瓣膜作用。當輸尿管進入膀胱的角度改變、在膀胱壁內(nèi)行程太短、輸尿管末端環(huán)形和縱行肌纖維數(shù)量和分布異常或輸尿管膀胱開口的先天異常，以及脊髓脊膜膨出所致的神經(jīng)源性膀胱均可引起輸尿管膀胱反流。嬰兒期下尿道神經(jīng)發(fā)育不成熟，在膀胱充盈期和排尿期產(chǎn)生的逼尿肌功能亢進，使膀胱內(nèi)壓增高，改變了膀胱壁和輸尿管交界處的解剖關系也引起VUR，但為暫時性。尿反流分5級：①Ⅰ級：反流僅見于輸尿管。②Ⅱ級：反流至腎盂、腎盞。③Ⅲ級：輸尿管輕～中度擴張與扭曲，腎盞中度擴張，穹隆無或輕度變鈍。④Ⅳ級：輸尿管中度擴張，穹隆角完全消失。⑤Ⅴ級：輸尿管顯著擴張與扭曲，腎盂腎盞顯著擴張，多數(shù)腎盞不見乳頭壓跡。尿液反流的危害在于可造成上行性尿感反復發(fā)作引起腎瘢痕，而且，Ⅲ級以上的尿反流也可因腎盞內(nèi)壓力過高引起腎內(nèi)反流和腎間質損害。兩者同時或單獨存在均可致慢性腎功能衰竭3)其他先天畸形和尿路梗阻：如腎盂輸尿管連接處狹窄、腎盂積水、后尿道瓣膜、多囊腎等均可使引流不暢而繼發(fā)感染。此外，還可由神經(jīng)源性膀胱、結石、腫瘤等引起梗阻。(4)病原菌：病原菌的致病力也是影響尿感的主要因素，以大腸埃希桿菌為例，其菌體抗原和莢膜抗原K是決定大腸埃希桿菌尿路致病性的必要條件。此外，大腸埃希桿菌菌體表面有許多P菌毛，能表達黏附素。能特異地與泌尿道上皮細胞表面的特異受體結合，使菌體緊密黏附于泌尿道上皮，避免被尿液沖洗，得以在局部繁殖引起上行感染。2.血行感染在敗血癥或其他病灶引起的菌血癥時，細菌經(jīng)血流進入腎皮質和腎盂引起尿感。血行感染以新生兒多見。檢查方法實驗室檢查：1.血液檢查急性腎盂腎炎常有血白細胞總數(shù)和中性粒細胞比例明顯增高、血沉增快、C反應蛋白＞20mg/L。膀胱炎時上述實驗指標多正常。2.尿常規(guī)檢查清潔中段尿離心鏡檢中白細胞≥5個/Hp提示尿路感染，若見白細胞管型，提示腎盂腎炎。腎乳頭或膀胱炎可有明顯血尿。尿路炎癥嚴重者，可有短暫明顯的蛋白尿。部分病兒可有血尿或終末血尿。】3.細菌學檢查尿培養(yǎng)是確定診斷的重要證據(jù)，要求在抗生素應用前做，排尿前勿多飲水。留尿過程中要嚴格按常規(guī)操作以免尿液污染。尿培養(yǎng)因可受前尿道和尿道周圍雜菌的污染，故需在治療前做清潔中段尿培養(yǎng)及菌落計數(shù)，若菌落計數(shù)≥10萬個/ml有診斷意義，1萬～10萬個/ml為可疑。但已有膀胱炎尿路刺激癥狀的患者，尿白細胞明顯增多，尿培養(yǎng)菌落計數(shù)為1000～1萬個/ml亦應考慮尿感的診斷，此外，某些革蘭陽性球菌如腸鏈球菌分裂慢，如為1000個/ml亦可診斷尿感。對嬰幼兒和新生兒以及懷疑尿感而留尿困難的小兒，可做恥骨上膀胱穿刺培養(yǎng)，陽性培養(yǎng)即有診斷意義。留做細菌培養(yǎng)的尿若不能及時送驗時，應暫放4℃冰箱內(nèi)，否則會影響結果。有發(fā)熱的尿感應同時做血培養(yǎng)。大量利尿或已應用抗菌治療，則影響尿培養(yǎng)的結果。送尿培養(yǎng)如培養(yǎng)陽性應做藥物敏感試驗，指導治療。4.尿直接涂片找細菌用一滴均勻新鮮尿液置玻片上烘干，用亞甲藍或革蘭染色，在高倍或油鏡下每視野若見到細菌≥1個，表示尿內(nèi)菌落計數(shù)＞10萬個/ml。根據(jù)尿沉渣涂片革蘭染色及細菌形態(tài)可作為選用藥物治療的參考。5.菌尿輔助檢查尿液亞硝酸鹽還原試驗，可作為過篩檢查，陽性率可達80%。6.其他檢查腎小管損傷的其他實驗室指標，尿β2-mG，尿N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶(NAG)增高，尿滲透壓降低提示腎盂腎炎。其他輔助檢查：1.B超檢查可探查泌尿系的結構和膀胱排泄功能有無異常，有無結石、梗阻、殘余尿等引起感染的誘因。2.X線檢查靜脈腎盂造影可顯示泌尿系統(tǒng)有無先天畸形(如重腎、多囊腎等)、腎盂積水及其程度。了解腎的大小，有無腎盂腎盞變形等慢性炎癥和腎瘢痕證據(jù)。對＜5歲的第一次尿感應做排泄性膀胱造影，以發(fā)現(xiàn)膀胱輸尿管反流及后尿道瓣膜等尿感誘因。3.核素檢查核素99m锝二巰基丁二酸(99mTc-Dimercaptosuceineacid，DMSA)腎靜態(tài)顯像可作為上尿路感染診斷的可靠指標，對發(fā)現(xiàn)腎盂腎炎的敏感性和特異性均在90%以上。當急性腎盂腎炎時腎的輪廓正常，由于腎實質的炎性細胞浸潤，腎間質水腫、腎小管細胞壞死致DMSA減少，造成病變部位同位素分布的稀疏區(qū)，當炎癥消散后此種稀疏區(qū)可消失。在慢性腎盂腎炎，腎瘢痕形成時，病變部位的DMSA攝入更少，且腎外形可因瘢痕收縮而縮小或見楔形缺損區(qū)。并發(fā)癥可引發(fā)高熱驚厥、敗血癥，反復感染可致慢性高血壓和慢性腎功能衰竭等。小兒泌尿道感染的護理措施：（1）一般護理急性期臥床休息。高熱時應給予清淡易消化的半流食；無發(fā)熱者給予富含營養(yǎng)的普通飲食。大量飲水，必要時靜脈輸液以增加尿量，減少細菌在尿道的停留時間，促進細菌毒素及炎性分泌物排出。保持外陰清潔，勤換內(nèi)褲，嬰幼兒勤換尿布，3％硼酸坐浴每日2次。保持皮膚清潔，避免汗腺阻塞，可用溫熱水擦浴，并及時更換被汗液浸泡的衣被。幼兒不穿開襠褲，便后清洗臀部，保持清潔。女嬰清洗外陰時從前向后擦，避免污染機會。（2）體溫過高的護理

1）每4h測體溫1次，并準確記錄。

2）6個月以下患兒以物理降溫為主。體溫>38.5℃時，給予物理或藥物降溫。降溫30～60分鐘測體溫一次，并記錄。（3）感染的護理遵醫(yī)囑給予抗生素藥物治療。

1）呋喃坦啶劑量為每El8～10mg/kg，分3次口服。可引起胃腸反應，宜在飯后服用。2）磺胺藥常用制劑為復方新諾明，其劑量為每日50mg/kg，分2次口服，一般療程1～2周。因在尿中形成結晶故應多飲水，并注意有元血尿、尿閉、藥物疹等。

3）還可選用氟哌酸、氨芐青霉素、羥氨芐青霉素、頭孢類等抗生素。（4）采集尿標本送檢，尿標本必須新鮮清潔，使用抗生素前做尿培養(yǎng)。預后對于大多數(shù)慢性尿路感染患兒，隨著尿路畸形的矯正和積極的抗感染治療，尿路感染急性發(fā)作的次數(shù)可明顯降低，腎瘢痕形成的風險減少。僅少數(shù)起病年齡早，就診時已有廣泛腎瘢痕形成的慢性尿路感染的小兒，會發(fā)展成高血壓、進行性腎損害，直到慢性腎功能衰竭。所以，對兒童，尤其嬰幼兒的尿路感染要引起足夠的重視。

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1.小兒泌尿道感染的相關因素