以學生為中心的內經選讀教學設計策略-

以學生為中心的內經選讀教學設計策略*張嗥瑁（寧夏醫科大學中醫學院臨床基礎系，寧夏銀川750004）《黃帝內經》作為中醫學奠基之作，被尊為經典，是中醫學理論的“淵藪”和醫生臨證的“兵書”[1],其所蘊含的中醫臨床辨證思維方法，對中醫學術發展和臨床實踐具有重大指導意義。但《黃帝內經》成書年代久遠，經文古樸簡約，文義懸隔，學習難度較大，而學生由于已經學習了中醫基礎理論課程，對《黃帝內經》的主要理論有了一定的了解，因此認為內經選讀課程的學習意義不大，不愿意投入時間和精力在內經選讀的學習上。然而，內經選讀作為中醫專業本科教學的基礎理論提高課，其在培養學生中醫思維方法、提高學生的中醫基礎理論水平和運用中醫理論分析與解決臨床實際問題的能力方面是無可替代的。如何實施教學才能調動學生學習內經選讀的積極性，讓學生成為課堂的主體，是教師在做教學設計時需要認真規劃的。以學生為中心的教學設計，強調學生自主學習能力的培養，在教學過程中學生是學習的主體，教師是引導、幫助學生學習的主導者，教師根據學生必須掌握哪些相應的知識、技能和態度來決定“教什么”“如何教”。1以學生為中心的內經選讀教學目標以學生為中心的內經選讀教學目標是：學生掌握《黃帝內經》的基本理論和思維方法，能運用經典理論解決臨床實際問題。教師在教學過程中提升學生的溝通表達能力、團隊合作能力、自主學習和自主探究的能力，最終達到學生會學習、擅溝通、愿分享、能看病的目的。2以學生為中心的內經選讀教什么以學生為中心的教學設計著眼于如何促進學生的發展，而不是傳授給學生多少知識。泰勒指出：“背誦事實、時間很容易抑制高層次精神活動的發展”[2]。學生背會了醫學知識不等同于掌握了醫學知識。孫思邈說：“世有愚者，讀方三年，便謂天下無病可治；及治病三年，乃知天下無方可用”[3]。因此，課堂學習內容應根據具體情況對教材進行取舍。一般情況下，教學大綱要求掌握的內容是必須學習的,這些內容對構建中醫的思維和解決臨床實際問題有舉足輕重的作用，而熟悉和了解的內容則可以根據課時和教學目的來取舍。3以學生為中心的內經選讀如何教以問題為驅動以學生為中心的內經選讀教學宜采用問題驅動式教學，以教師提出問題為學習的起點，以學生探究過程為載體，讓學生在解決問題過程中擔負起學習的責任。設問的策略首先，問題的設計要圍繞重要的知識點進行，以便通過問題討論，幫助學生掌握知識點。其次，問題的設計要考慮到學生專業基礎知識的不同水平，保證每位學生都有發言機會。3.1.1.1對文理的設問策略理解文理是領會醫理的基礎，在內經選讀學習過程中首先要培養學生理解文理的方法。對于原文文理要求學生借助學習資料說出自己的理解，通過提問學生，了解學生在文理理解上存在的問題，有針對性地予以解決。文理學習中要特別注意有時內經選讀中名詞的含義與學生已有的概念完全不同，如果不區分，就會無法理解其醫理。如《素問?調經論》中的“陽虛則外寒，陰虛則內熱，陽盛則外熱，陰盛則內寒”與《中醫基礎理論》中的“陰虛則熱，陽虛則寒，陰盛則寒，陽盛則熱”的含義截然不同，學生已經掌握了《中醫基礎理論》的含義，由于慣性思維，學習內經選讀時就常常難以理解原文的思想，教師可以通過設問“原文中陰陽的含義是什么？原文中陰虛、陽虛是虛證嗎？為何稱其為陰虛、陽虛？”來引領學生逐漸領會原文的含義，在不斷地思考中汲取知識，最終達到對原文真正的掌握，并在這一過程中領會內經選讀的學習方法。對醫理的設問策略內經選讀的學習著重在領會經文表達的醫學道理，由于經文簡要，教師要挖掘其字里行間的深意，并提出問題，促進學生深入理解。例如：《素問?靈蘭秘典論》說：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”，本文對于學生理解津液的代謝過程及中醫整體觀念有重要意義，可以通過問題“膀胱所藏津液氣化則能出矣，氣化后膀胱津液則能以何種形式排出人體？”來幫助學生自主學習、探究其中的蘊意，并引導學生進一步體會中醫整體觀念。此外，同一經文歷代醫家結合自己的臨床體會，常會有不同的理解,對這樣的經文提出問題，可以拓展學生學習的廣度，培養學生批判性思維。例如：《素問?生氣通天論》：“因于氣，為腫”，姚止庵認為氣是指陽氣，他說：“陽氣盛，則四肢實而揮霍亂動，陽氣虛，則手足浮腫”[4]o張景岳認為：“因于氣者，凡衛氣、營氣、臟腑之氣，皆氣也”[4]。而楊上善注：“因邪氣客于分肉之間，衛氣壅遏不行，遂聚為腫”[4]。高世楨注：“氣，猶風也”[4]o《素問?陰陽應象大論》云：“陽之氣，以大地之疾風名之，故不言風而言氣”。可提問“氣”含義是什么？通過問題引導學生查找資料并進行小組討論,最后給出小組的見解并說明理由，這樣有助于學生將書本知識內化為自己的知識。對醫案的設問策略《黃帝內經》作為醫生臨證的“兵書”對中醫臨床實踐具有重大指導意義，中醫醫案很好地體現著醫理是如何指導臨床實踐的。因此，在內經選讀課堂教學中引入古今名醫醫案,通過問題設置，不僅有助于學生復習已學過的中醫知識，更有助于學生理解和運用內經選讀經文旨意。醫案的問題設置，重在讓學生領會治病時如何在醫理的指導下確定治療方法、選定治療藥物。每一醫案呈現患者病史、病癥資料后，學生依據已有的知識分析、判斷病癥的性質、病位，確定治療方法，開出藥物，小組討論后由一位學生代表小組發言。對醫案設問可以讓學生在辨證論治過程中體會藥由法出，法由理定的道理。對臨床實踐的設問策略《黃帝內經》理論是古代醫家長期醫療實踐的經驗總結和升華，盡管其理論性很強，但歸根到底是用來指導臨床實踐的，因此，內經選讀的學習不僅要領會其理論精華，更應深刻領悟先人們認識世界和人體生命活動規律的思維方式，進而以其理論指導臨床醫療實踐，在實踐中加深理解理論內涵。“紙上得來終覺淺，絕知此事要躬行“，內經選讀的學習最終必須通過臨床實踐,學生才能深刻領悟中醫思維，學會應用《黃帝內經》理論解決臨床問題的方法。因此，臨床實踐是內經選讀課堂教學不可或缺的部分，我們在內經選讀學習中，要求每組學生每學期至少診治一例患者。患者來源以學校學生為主，利用課余時間，以小組為單位，一位學生負責主要問診，其他學生補充。收集完整病史資料后，學生討論處方，通過手機傳給教師每組收集的病史資料、辨證過程及處方。教師為生病學生診治后，反饋給學生們治療結果。臨床實踐的問題設置主要是對比師生處方異同的原因、服藥過程中出現癥狀變化的緣由等。例如:有一組學生曾診治一位腹瀉患者，學生們根據患者大便黏滯、便時肛門有灼熱感、口氣臭穢、舌尖紅、苔厚膩診斷有濕熱，根據患者常因舍友影響睡眠欠佳，生氣時頭暈、頭痛診斷有肝郁氣滯，而對患者晨起惡寒明顯無具體分析，選用的方藥是痛瀉要方加柴胡、白芷、木香、枳殼，而教師卻以三仁湯加減取效。治療結束后，教師提出問題“如果用學生們的痛瀉要方加味治療可否有效，為什么？患者服用三仁湯加減方之后晨起惡寒消失，為什么？”在解決問題的過程中學生不僅深入理解了2個方劑的方義，對惡寒是陽氣被阻遏機體失于溫煦而出現的證候表現，有了更深刻的理解，不再拘泥于有惡寒即感受外邪。通過臨床實踐及問題設置不僅有助學生感悟中醫的思維，領悟中醫理論知識的內涵，體悟學習中醫的方法，更能激發學生學習中醫的興趣和動機，促使學生由樂學、善學到終身學習習慣的養成，而教師在此過程中從理論到臨床也得到了成長。釋問的策略課堂上所有問題都由學生先回答，回答的方式主要有教師點名和學生搶答2種，回答問題方式由問題難易而定。針對文理的設問，在教材中一般多可以找到答案，常常采用給出問題,在學生自學后教師點名的方式。針對醫理的設問，是臨床實際問題，每一個問題往往都蘊藏著多種觀點，一般宜采用給出問題，學生查閱資料、討論后以小組為單位搶答的方式。3.1.2.1追問在課堂上，當學生回答不夠完善或者錯誤時，教師不宜立刻評價，而是在學生答案的基礎上繼續追問。追問是教師在學生回答問題之后，有針對性的進一步細化問題。追問有助于學生梳理思維，是幫助學生一步步理清思維的有效方法。釋義釋義是教師向學生展示學習內經選讀方法的過程。對于課堂問題的釋義，文理的釋義要強調借助于歷代注家的解釋以及辭海等工具書的重要性。醫理的釋義則強調從歷代醫家的解釋到名家醫案相互印證，使學生認識到《黃帝內經》經文的理解，首先要從理論上講通，然后必須要通過臨床實踐驗證。通過釋義的過程，使學生明白臨床實踐是檢驗經典理解正確與否的惟一標準。例如：“膀胱所藏津液氣化則能出矣，氣化則能以何種形式排出人體”的問題，歷代醫家有3種觀點：王冰［5］認為以漫便的形式排出體外；高士宗［6］認為以汗液排出體外；而唐容川［7］認為膀胱津液出皮膚為汗，出口鼻為涕為唾，游溢臟腑之外，則統名津液，下出而為溺。孰是孰非，老師以五苓散、澤瀉湯的名家醫案作為自己支持唐容川觀點的依據則有理有據。以小組討論為學習形式知識并不是灌輸到每個人的頭腦中去的,而是通過與自己身邊的人和事的“對話”與“溝通”，而逐漸構建起來的［8］。在互聯網+時代，教育資源可以覆蓋到高等院校的每個角落，教師提出問題后，學生可以借助手機在互聯網上查找相關信息，收集問題相關資料并進行小組討論，形成小組成員認可的觀點。小組討論讓每一位學生都有機會展現自我、表達思想，學生在佐證支撐自己的觀點、說服他人之時，使得課堂成為了知識的交匯場，思維的碰撞促進了學生多角度思考、辨析，得出自己的結論。這不僅有助于啟發學生的思維，促使學生主動參與知識的構建，鍛煉學生的語言表達能力，而且讓學生在討論中學會了溝通協作［9］。以形成性評價為手段學生積極參與小組討論是問題驅動式教學得以有效進行的前提，形成性評價是有效促進學生積極參與小組討論的手段。形成性評價包括學生自評、學生互評、教師評價和團隊合作等。