《醫院病案管理問題研究6700字（論文）》

淺析醫院病案管理中的問題摘要：目的探討病案管理中存在的問題。方法選取2019年1月~2019年5月治療的70例患者作為研究對象——對照組。實施傳統病案管理方法；再選取2019年6月至2019年11月收治的70例患者作為研究對象——對照組，依照管理中所存在的問題實施相應對策，觀察兩組患者的病案信息管理中問題發生率，評估病人對醫療和護理服務的滿意度。結果觀察組病例信息管理出現問題的發生率明顯低于對照組，P<0.05。觀察組對醫療護理服務滿意度顯著高于對照組，P<0.05。結論醫院病案管理中常見的問題是信息錯誤、病案不規范、病案存貯不足、病案歸檔不及時，有必要采取相應的管理措施，避免上述問題的發生，對提高護理質量起到積極的作用。關鍵詞：病案管理；醫院；問題；對策隨著醫療及健康相關的努力的發展，病案管理各種各樣的側面開始逐漸被關注，因此，醫院管理科學研究及患者來說重要的數據，目前的醫療記錄管理，仍然有很多問題，醫療記錄管理水平及醫療記錄數據的質量改善的影響[1]。隨著我國醫療保險制度的引入和人們健康意識的提高，病案管理越來越重要，這為醫院和技術改革的方方面面的優化和創新提出了更多要求。醫療記錄管理是醫院檔案管理的重要組成部分，主要整合患者的狀態，診斷和治療信息，以及治療中的狀態變化。是臨床疾病診斷和治療的有效參考和基礎，在新的社會發展時代非常重要。病案管理不僅用于醫療記錄數據的收集、排序、綁定、歸檔和其他工作，還用于處理和信息化醫療記錄數據，為用戶提供更多的信息服務。隨著醫療和健康相關領域的發展，醫療記錄的管理也需要與時俱進，進行更好的改善，仔細分析了過去醫療記錄管理工作中發現的問題，提出了改善病案管理效率和質量的解決對策。1材料與方法1.1材料本次選取2019年1月至2019年5月治療的70例患者作為研究對象——對照組，實施傳統病案信息管理方法；再選取2019年6月至2019年11月收治的70例患者作為研究對象——對照組，根據管理中出現的問題，采取相應的對策，觀察兩組患者病案信息管理中出現的問題，評估患者對醫療護理服務的滿意度。觀察組男性35例，女性35例，平均年齡(45.52±4.74)歲，年齡范圍25-75歲。對照組中男性患者共35例、女性患者35例；平均年齡值（45.56±4.77）歲，年齡范圍26-75歲。基礎資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有比較意義。1.2方法對照組方法：給予傳統病案信息管理方法。觀察組方法:針對管理中存在的問題，采取相應的對策，具體如下：1.2.1問題1.2.1.1未提升病案管理意識與病案信息利用率有必要改善醫療記錄管理的認識和醫療記錄信息的利用，現代醫療不僅是醫療記錄的分類和分類，還提倡醫療記錄管理的新要求，它是基于醫院證據的醫療研究、診斷和治療數據的收集和分析的基礎。新一輪醫改后，我市各醫院加強了醫療信息系統建設，但仍存在諸多問題，對醫療記錄管理重要性的理解不足，以及醫療記錄信息利用效率最大化的困難。具體表現如下:第一，醫院缺乏對醫療記錄管理的投資，導致醫療記錄管理的備用資金不足;二是醫療記錄管理人員培訓不達標;第三，醫療記錄的利用不充分，特別是對于疑難病例和罕見病例的申請和利用，一些重要的醫療記錄的促進和發掘不夠深入，浪費了學習資源。病案管理的認識不高，病案管理是以醫學研究的根據為依據的，不限于單純的文件的編制、分類和提交。目前，大多數醫院的醫療記錄的管理嚴格，而是其管理意識不高，缺乏對醫療記錄的價值的理解，建立醫療記錄的低投資，實行醫療記錄相關的溝通和討論的缺乏，容易導致醫療事故。1.2.1.2未健全醫院病案管理制度醫院的醫療記錄管理系統并不完善，醫療記錄管理是分散化的。現在醫院的醫療記錄管理主要有兩種形式。一方面，各部門難以有效整合醫療記錄資源和其他信息，另一方面，管理分散化導致管理模式缺乏統一標準。各部門的文件管理人員不合理，醫療記錄的工作人員大部分都是由于年齡和退休的臨近而從護士崗位上調職的，或者是與醫院相關的家庭，所以管理工作人員很困難。一些老的醫療記錄從業人員雖然具備臨床護理的專業知識，但是醫療記錄管理的專業知識卻很薄弱，他們的知識跟不上現代多媒體技術的發展，醫院的信息管理要求有偏差，病歷管理系統不完整。現在，大部分醫院的病歷管理工作都是在病歷室和病歷室進行的，一部分二級醫院是由各個部門分發的，病歷文件的信息也沒有統一。同時，由于缺乏相關的醫療記錄管理系統和責任標準、缺乏標準化管理、醫療記錄管理的人力浪費、醫療記錄數據的不當使用以及醫療記錄的收集效率低下。在這一階段，大多數醫院的醫療記錄管理集中在檔案室，部分醫院由部門檔案管理，難以有效整合醫療記錄數據和信息資源。部分醫院雖然有醫療記錄管理部門，配備了專門的管理人員，但缺乏管理系統、人事責任、績效標準等。1.2.1.3醫院病案管理人員結構不合理醫療記錄管理需要醫療記錄管理、醫療記錄管理、醫療信息管理、醫療記錄信息技術、圖書館科學、信息科學等方面的專業人才。對分類有系統的理解，從醫院醫療記錄的人力資源現狀來看，人員結構不合理，缺乏基本理論、專業素養和教育。醫療記錄管理人員的理論水平、水平和專業能力不均等，一部分通過管理部門以及看護部門移交。人員配置沒有標準化，專業能力不足，科學管理高質量的醫療記錄信息管理人才不足。受多種因素影響，醫療記錄信息管理專業人才不足，整體質量較低。現在，一部分在職人員被拉出其他職位，缺乏系統性、專業性的職務知識培訓。醫療記錄管理的要求從過去的“檔案保管負責人”改為“病案信息管理負責人”，提倡數據統計技能和自動化機器操作技能的更高要求。1.2.1.4對醫院病案管理質量重視不足臨床醫療人員沒有充分注意醫療記錄的質量，醫療記錄患者在住院期間接受的所有檢查、治療、診斷數據。每個環節都需要注意，很多醫療人員沒有達到醫療記錄的標準，很多醫院都安裝了電子醫療記錄，但是還存在醫療記錄的邏輯不足的問題。第二，專家會診記錄不完整，或者救助記錄不完整，特別是一些優秀醫生的檢查和治療意見沒有被充分記錄下來，這些行為是醫療記錄管理下的隱患。醫院管理沒有充分注意醫療記錄信息的管理，一些醫院過分重視經濟發展，疏于醫療記錄信息的管理，導致醫務人員對醫療記錄管理的認識不足。在疑難復雜疾病的保管方面，病例的發生和采集明顯不足，依靠診斷和治療中的臨床經驗，醫療糾紛的風險較高。1.2.1.5病案管理設施陳舊醫院的病案管理進入了信息化時代，很多醫院使用計算機和大數據來處理醫院的醫療記錄，但是計算機技術的使用還有改進的余地。另一方面，一些新的條形碼、計算機CD等，計算機管理設備已經過時。另一方面，醫院建立的信息系統比較基本，沒有升級的信息平臺來管理醫療記錄。由于上述所有的因素，醫院的醫療記錄管理的開發受到限制。現在屬于信息化時代，通過HIS系統的建立和網絡信息的建立，醫院的財務，醫療信息的管理，醫療信息資源被同步和共享。但是，由于醫療記錄的管理還缺乏信息管理，醫療記錄管理技術仍然落后。在部分醫院，醫療記錄的收集和管理水平較低，醫療文書的制作沒有標準化，給醫療記錄的存檔和評審帶來諸多不便。后勤硬件和低水平的最新管理。目前，大多數醫院在門診和護士站實施信息化管理，但診療記錄信息管理不在信息化管理模塊之內。老舊的管理設備，后勤管理技術問題越來越嚴重，管理依然是手動收集和檢索的狀態，其結果，會產生信息的儲備量變少，醫療記錄信息的利用率變低，人力資源被浪費等問題。1.2.2對策1.2.2.1增強病案管理意識意識的強化，管理方法的變更，工作的實施和前進，與領導的注意和支援密切相關。醫院的負責人要有長遠的發展眼光，要用發展的眼光看問題，要重視醫療記錄的管理，應該把醫療記錄管理的問題放在醫院日常業務管理的課題上，用微妙的方法促進醫療記錄管理的重要性。醫療記錄的治療過程是嚴密的，根據“醫療機構醫療記錄管理相關的規章制度”和“醫療事故治療相關的規章制度”等法律及規章制度，召開病案管理會議。在會議上，醫務人員有必要強調醫療記錄管理的重要性。第二，加快醫院醫療記錄管理模式的升級，完善各種規章制度。第三，投資更多的資金用于醫療記錄管理，通過可靠的資金籌措保障，增加醫療記錄管理信息系統的建立，只有充分理解病歷管理的價值，才能給跟進工作帶來不同。1.2.2.2完善病案管理的制度病案管理是檔案管理的重要組成部分，為了使整個檔案管理系統更加完整和完善，醫療人員需要注意兩點并進行整合。醫院單元需要制定與病案管理相關的管理系統，打破傳統的管理模式。國內法律和規章制度及各種各樣的種類的醫院的病案管理工作的實際需求，按照病案管理工作更加標準化及為了系統化、歸檔、保管、傳輸的過程在內的病案管理工作的相關系統得到改善。管理者在遵循系統原則管理檔案的同時，應考慮病案管理的特殊性質，改進管理水平。相關部門要注意醫療記錄的保管，實施科學管理，確保醫療記錄的完整性和安全性，落實責任體系，進一步加強醫療記錄的管理，改善病案管理系統，使其標準化。病案管理系統的改善和加強管理的標準化“醫院的健康檔案的管理措施”和“中華人民共和國的保存法”等相關規章制度，及其他相關規定，根據自己的管理的現狀，病案管理申請的貸款，保管，逐漸改革的病案管理系統的所有側面證據為基礎，保證病案管理的合法化和科學確立促進改善的相關評價系統。1.2.2.3加強病案管理人員素質提升醫院病案管理人員的素質，病案管理是一項兼具專業性、操作性、技術性的職業，要求從業人員具備嫻熟的專業知識，同時要兼具責仟心與耐心。人是工作得以推進的基木因素，要打造一直復合型專業的病案管理隊伍，才能滿足醫院病案信息化建設需求。首先，在人員選聘時提高應聘門檻，對職業的性質進行詳細描述，病案檔案管理工作的質量除了管理手段，還與管理人員自身素質以及專業水平存在聯系，因此醫院需要加強對管理人員的培訓力度。依據醫院實際情況制定針對性培訓工作，定期組織管理人員進行在崗學習以及講座宣講等，通過多元化的方式使管理人員專業素質得到提高。重視信息化管理技術的培訓，確保管理人員可熟練運用現代技術進行病案管理，將業務培訓與人員晉升、聘任掛鉤，使人員積極性得到調動，提高病案管理人員的整體能力。加強人才培養。提升準入門檻，任用專業教育背景的病案管理人才；建立人才吸收政策，完善晉升機制，將培訓病案管理人才納入醫院的培養計劃中，定期組織在崗培訓，并邀請專家進行講座，并多提供外出學習的機會，促進病案信息管理團隊綜合素質的提升；定期考核，將考核情況與人員聘任、晉升掛鉤，促進人員工作積極性的提升。1.2.2.4優化病歷質量改善醫療記錄的質量，使醫療人員的醫療記錄標準化，可以很好地進行以下方面。首先，加強醫務人員的崗前培訓和商務研究。實習醫療人員和應屆畢業生有必要組織“寫醫療記錄練習”進行研究。醫療部門經常檢查醫療人員的醫療記錄的質量，使用可靠的數據和實際的情況提出意見。其次，建立三級醫療記錄質量管理系統。也就是說，第一層級由醫院的部門主任、質量管理醫生和主任護士組成。主要負責部門的醫療記錄的質量，這不僅起到監督和隨機檢查的作用，還反映了報酬和懲罰。很明顯，第二層級是由醫院的管理部門構成的。醫院的管理部門，主要實施醫療記錄的定期檢查。第三個級別，由正規的專職質控醫生在醫療記錄室選擇，經常向沒有資格的部門領導匯報，報告批評。長期持續創造絕妙醫療記錄的人，應該得到完全的物質報酬。在三級管理層面上，我們將為保障搖籃的安全、改善醫療記錄管理的質量奠定基礎，如圖1所示。參保人員所在單位參保人員所在單位參保人員接受治療主治醫生（提供病歷摘要、填寫診斷證明書）主治醫生（提供病歷摘要、填寫診斷證明書）副主任醫師以上人員或科主任（簽字）醫院醫務部門（審核、蓋章）市醫療保險經辦機構（審批同意）上報圖1：病案管理流程1.2.2.5加強病案管理的重視新時期下，醫療體制不斷改革，同時也明確要求醫院需要嚴格落實病案檔案管理工作。因此醫院領導需要加強對病案管理的重視力度，樹立科學的管理意識，優化醫療服務。醫院領導需要發揮個人榜樣精神，積極引導醫療人員，糾正錯誤、過時的觀念，樹立新時期的思想以及理念，對病案檔案管理工作加強力度，發揮病案檔案工作的積極作用，促使醫院在新時期下穩定發展。加強對病案信息管理的重視，醫院管理人員特別是醫務處與分管領導要充分認識到病案信息管理對醫療工作以及患者的重要意義，加大資金支持力度，依照相關法規加強醫護人員思想教育工作，例如病案管理作用、管理要求、管理模式等；針對難度較高的病案給予足夠的關注，提升其管理系統性與保存完整性。1.2.2.6引進先進管理系統現代計算機、信息技術不斷發展和滲透，也使得多樣化管理系統得到應用。ISO管理系統屬于綜合管理評價體系，是國內醫療領域發展的首選系統，具有科學性、規范性的特點。而病案管理工作屬于流程管理，并不局限為醫療文書書寫，在醫院服務質量管理流程中貫穿始終。因此，醫院需要從資源利用等角度出發，積極開發病案信息資料，為醫院發展提供更多寶貴資料以及理論。醫院需加強信息化管理平臺搭建，并完善硬件設施建設，實現信息共享以及一體化管理。構建醫院病案管理信息收集、分析平臺，使病案資料得到充分挖掘和利用，使資料利用率進一步提高。應用先進的信息技術實現病案檢索、查閱的高效性，提高工作效率。加強病案信息管理硬件建設，加對病案信息管理硬件建設的資金支持，在建設醫院信息化的過程中，需在平臺中兼容病案信息管理模塊，在建立硬件設施的過程中實現信息的共享，將診療資料、病案、醫療文書等統一歸類。2結果2.1病案信息管理中問題發生率觀察見下表1數據可看出觀察組病案信息管理中問題發生率顯著低于對照組，P<0.05。表1：兩組患者的病案信息管理中問題發生率比較（n：%）組別信息錯誤記錄不規范保管不嚴格歸檔不及時總發生率觀察組（n=70）21105.88對照組（n=70）944430.88X2----14.164P----0.0012.2患者對醫療及護理服務滿意度觀察觀察組患者對醫療護理服務的滿意度明顯高于對照組，P<0.05。表2：兩組患者的醫療及護理服務滿意度比較（n：%）組別例數一級滿意二級滿意三級滿意滿意度觀察組704619592.64對照組7030162464.71X2----15.822P----0.0013討論病案是醫院的重要組成部分，也是具有法律效益的重要文本，為此醫院需妥善保管及愛護，且禁止出現隨意更改、涂抹及轉借他人等行為，但是往往在實際工作中，大部分醫務人員忽視對病案文本的管理，繼而導致病案文本質量持續下降，其中以內容不完整、記錄不及時、不全面、信息錯誤、歸檔不及時及保管不嚴格等問題為主，均可在一定程度影響病案在醫療糾紛中價值，對提高病案信息管理水平及保證病案文本的完整性及客觀性具有積極作用。法院以病案記載內容作為依據，因為間接表明病案是醫療糾紛中最為重要的鑒定證據，司法人員往往會為了保護患者及醫務人員權益，在對醫療糾紛調查時以病案中所記載的真實事件作為證據，為此再次證明病案文本是法律上有效文案及證據之一，臨床上需加以重視，通過完整、正確的記錄與及時歸檔確保病案文本的價值。因為病案管理是臨床上最為重要文件之一，不僅僅是做到單純保管，還需具備加工病案信息的能力，以便于為臨床法律、保險、科研及教學等提供完整的依據，有利于促進醫院發展工作[5結論醫院病案管理的不足應采取積極管理措施有助于減少和預防病案信息錯誤、保管不嚴格、記錄不規范和歸檔不及時等問題的發生。醫院必須重視，先從理念上提高認識，不斷創新管理模式，增加資金投人升級病案管理設施，同時注重人才的培養和制度的建立，不斷地提高病案管理水平，更好地為患者服務。在醫療服務水平提高的今天，醫院發展中建立病案管理信息化體系能夠降低醫院人工成本，提高經濟和社會效益，也是醫院