呼吸機相關性肺炎課件

呼吸機有關性肺炎診斷進展

(Ventilator-associated

pneumoniaVAP)

1編輯版ppt內容VAP的治療5VAP的診斷標準2VAP的發病機制3VAP的預防措施4VAP的定義與流行病學12編輯版ppt氣管插管或氣管切開新的肺實質感染機械通氣48小時后撤機拔管48小時內呼吸機有關肺炎定義HAP：入院48小時后來發生的肺炎[1]ChinJInternMed,June,Vol.52,No.6[2]AmJRespirCritCareMed,,171:388~4163編輯版ppt分期早發VAP晚發VAP發病時間機械通氣≤4d機械通氣≥5d致病菌敏感菌（MSSA，肺炎鏈球菌等）MDR/XDR(MRSA、MDR-PA、MDR-AB)預后總體預后好病死率增加定義4編輯版ppt機械通氣時間延長5.4～14.5dICU留治時間延長6.1～17.6d住院時間延長11～12.5d美國：第二位的院內感染經濟損失4000美元/每次住院JosephNM，SistlaS，DuttaTK，eta1．Ventilator-associatedpneumonia：areview．EurJInternMed，，21：360-368流行病學5編輯版ppt流行病學VAP國外我國發病率

6~52%4.7~55.8%病死率14~50%19.4~51.6%ChinJInternMed,June,Vol.52,No.66編輯版pptVAP的診斷臨床診斷病原學診斷其他：感染生物標志物7編輯版ppt臨床診斷臨床體現：(1)體溫>38℃或<36℃(2)外周血白細胞計數>10×109/L或<4×109/L(3)氣管支氣管內出現膿性分泌物(4)胸部X線影像可見新發生的或進展性的浸潤陰影--需除外肺出血、急性呼吸窘迫綜合征、肺不張、肺栓塞等疾病

2/前三項+第4項8編輯版pptVAP診斷面臨挑戰癥狀和體征缺乏特異性僅靠臨床征象來診斷不完全可信沒有VAP的患者接受了抗生素治療醫療費用細菌耐藥率9編輯版pptVAP的病原學診斷措施開胸肺活檢經胸肺穿刺吸引肺泡灌洗(BAL)保護性毛刷(PSB)氣管內吸引(ETA)（取樣快，操作簡便）

氣道污染

侵入性10編輯版ppt氣管內吸引(ETA)通過ETA培養成果診斷VAP精確率80%，但標本污染率為27%，標本污染患者中同步行BAL培養有87.5%陽性?ArtukC,GülHC,MertG，et,al.Comparisonofendotrachealaspirationandmini-BALcultureresultsinthediagnosisofventilator-associatedpneumonia.MikrobiyolojiBulteni[,46(3):421-431]ETA定量培養以分離細菌的菌落數≥105CFU/ml為陽性閾值，診斷VAP敏捷度38%～100%，特異度14%～100%中華醫學會重癥醫學分會，呼吸機有關性肺炎診斷、防止和治療指南（）11編輯版ppt肺泡灌洗（BAL）和保護性毛刷（PSB）侵入性措施病原學診斷更精確PSB：≥103CFU/mlBAL：≥104CFU/ml

設備條件和技術規定高，費用大定量培養需要48～72h，不利于VAP初期診斷12編輯版ppt病原學診斷細菌培養

PSB：≥103CFU/mlBAL：≥104CFU/mlETA:≥105CFU/ml（1B）中華醫學會重癥醫學分會，呼吸機有關性肺炎診斷、防止和治療指南（）13編輯版ppt病原學診斷細菌涂片：迅速檢測措施初步辨別革蘭陽性菌、革蘭陰性菌和真菌研究表明：≥2％的白細胞內有微生物吞噬為陽性原則，分泌物涂片有較高的敏感性（80%）和特異性（82%），有助于微生物的初步鑒別BraselKJ，AllenB，EdmistonC，eta1．Correlationofintraeellularorganismswithquantitativeendotrachealaspirate．JTrauma，，54：141—144；discussion144—146．分泌物涂片陰性，尤其是革蘭陽性菌涂片陰性對除外VAP故意義氣道分泌物涂片檢查，有助于VAP診斷和病原微生物類型的初步鑒別（1C）14編輯版ppt感染生物標志物CRP和PCTsTREM-1（人可溶性髓系細胞觸發受體）1,3-β-D葡聚糖（BG）半乳甘露聚糖（GM）CPIS評分其他診斷措施15編輯版pptCRP和PCTCRP水平在非感染性疾病中也常升高，因此對感染性疾病的診斷特異性較低PCT與肺部感染親密有關，其水平升高常提醒機體存在細菌感染，且伴隨病原微生物被清除，PCT的水平下降在疾病治療過程中動態監測PCT的變化有助于指導抗菌藥物的使用及縮短其使用周期PCT敏感性較低，并缺乏高質量的RCT研究，目前還無證據支持PCT有助于VAP的診斷16編輯版pptsTREM-1

--人可溶性髓系細胞觸發受體是肺炎非常強的獨立預測原因，但與否有助于VAP的診斷，研究成果差異較大，甚至相反目前未能在臨床推廣使用PalazzoSJ，simpsonTA，eta1．solubletriggeringreceptorexpressedonmyeloidcells-1(sTREM-1)asadiagnosticmarkerofventilator-associatedpneumonia．RespirCare，，57：2052-2058．17編輯版ppt協助臨床診斷侵襲性真菌感染常用的生物標志物支氣管肺泡灌洗液中的GM對鑒別曲霉菌引起的VAP有很好的敏感性和特異性（免疫功能克制患者）BG和GM在免疫功能正常的機械通氣患者中研究少，能否作為VAP病原學鑒別的生物標志物證據局限性1，3-β—D葡聚糖（BG）和

半乳甘露聚糖（GM）AcostaJ，catalanM，eta1．ClinMicrobiolInfect．．17：1053-1060．18編輯版ppt量化評分—CPIS1C參數數值012＋1體溫，℃≥36.5且≤38.4≥38.5且≤38.9≥39.0或≤36.0血白細胞，mm3

≥4000且≤1100011000-17000氣道分泌物少量中等大量膿性PaO2/FiO2，mmHg>240或存在ARDS≤240且無ARDS胸片無浸潤影彌漫性(或斑片狀)浸潤局灶性浸潤注：總分為10分，CPIS≥5分提醒存在VAP(機械通氣狀況下)LunaC,etal.CritCareMed,,31:676-8219編輯版pptVAP與CPIS動態變化的關系VAP患者病情嚴重程度及預后與CPIS分值高下及動態變化趨勢存在有關性動態監測VAP患者CPIS變化有助于評估病情嚴重程度，評價治療效果，提醒臨床醫生及時調整改療方略，并有助于預測預后CPIS有助于診斷VAP（1C）ZhangM，YeX，etal.ChinJRespirCritCareMed，July，Vol.13，No.420編輯版pptVAP的發病機制與防止措施21編輯版pptVAP的發病機制原因胃十二指腸定植菌逆行與移位上呼吸道和胃腔內定植菌誤吸氣道防御機制受損機體免疫力下降抗酸劑的濫用醫務人員手的媒介傳播呼吸機管道的污染22編輯版ppt一、操作有關防止二、藥物防止三、器械有關防止四、集束化方案(ventilatorcarebundles，VCB)預防23編輯版ppt操作有關防止經口插管聲門下分泌物引流抬高床頭(30-45°)鼻腸管營養套囊壓力＞20mmH2O手衛生口腔護理24編輯版ppt藥物防止消化道去污染(SDD)-口咽部去污染(SOD)通過清除患者消化道內也許引起繼發感染的潛在病原體，到達防止嚴重呼吸道感染或血流感染PTA-口服/涂抹口腔P：多粘菌素ET：妥布霉素A：兩性霉素B25編輯版ppt呼吸機的清潔與消毒（1B）無需定期更換呼吸回路(1A)加熱濕化5-7天更換(1B)密閉式吸痰裝置不必每日更換(1B)不常規使用細菌過濾器（2C）纖支鏡嚴格清洗消毒器械有關防止126編輯版ppt集束化方案(VCB)美國健康增進研究所（IHI）重要包括如下4點：1）抬高床頭；2）每日喚醒和評估能否脫機拔管；3）防止應激性潰瘍；4）防止深靜脈血栓口腔護理、清除呼吸機回路的冷凝水、手衛生、戴手套、翻身等。1C27編輯版pptVAP的治療一、初始經驗性抗菌治療VAP患者應盡早進行抗菌藥物的經驗性治療（1C）二、抗菌藥物目的性治療在VAP經驗性抗感染治療的基礎上，一旦獲得病原學證據應及時轉為目的性治療28編輯版pptLunacM，AnljP，NiedenIlanMs，eta1．Appropriatenessanddelaytoinitiatetherapyinventilator-associatedpneumonia．EurRespirJ，，27：158—164．29編輯版pptVAP初始抗感染治療懷疑VAP遲發性VAP或MDR危險原因否是使用窄譜抗生素治療使用廣譜抗生素治療ATS/IDSA.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital-acquired,ventilator-associated,andhealthcare-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed;171:388-41630編輯版pptMDR感染的高危原因1、90天內接受過抗菌藥物治療2、本次住院＞5d3、所在小區或醫院病房中存在耐藥菌高發4、存在免疫克制性疾病和(或)正在使用免疫克制劑治療31編輯版ppt初始抗菌藥物經驗性治療不伴有MDR感染原因：肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌抗生素敏感的腸G-桿菌大腸埃希氏菌肺炎克雷伯菌腸桿菌屬變形桿菌粘質沙雷菌早發VAP可選藥物阿莫西林-克拉維酸鉀/氨芐西林-舒巴坦頭孢曲松/頭孢噻肟左氧氟沙星/莫西沙星/環丙沙星厄他培南

32編輯版ppt初始抗菌藥物經驗性治療存在MDR感染原因：上述病原菌銅綠假單胞菌不動桿菌產ESBL+腸桿菌科MRSA晚發VAP可選藥物頭孢哌酮/頭孢他啶/頭孢吡肟頭孢哌酮-舒巴坦/哌拉西林/他唑巴坦亞胺培南/美羅培南G-耐藥菌：+喹諾酮/氨基糖苷G+耐藥菌：+萬古霉素/利奈唑胺/替加環素33編輯版pptVAP耐藥菌的抗生素選擇致病菌推薦級別推薦抗菌藥物多重耐藥銅綠假單胞菌1哌拉西林/他唑巴坦或碳青酶烯類+氨基糖苷類或氟喹諾酮類（環丙沙星）2多粘菌素或粘菌素環丙沙星MRSA1萬古霉素或替考拉寧2利奈唑胺或替加環素多重耐藥不動桿菌1頭孢哌酮/舒巴坦/碳青酶烯類與/或替加環素2多粘菌素產ESBL肺炎克雷伯菌產ESBL大腸埃希菌1碳青酶烯類或替加環素2哌拉西林/他唑巴坦34編輯版pptVAP的目的治療ATS/IDSA.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital-acquired,ventilator-associated,andhealthcare-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed;171:388-41648-72小時臨床改善尋找其他致病菌,并發癥,其他診斷或