眼科疾病全身疾病的眼底病變診療規范

全身疾病的眼底病變診療規范

一、糖尿病視網膜病變

【概述】

糖尿病視網膜病變是糖尿病全身小血管病變的一部分。其嚴重程度主要取決

于病程長短和血糖控制狀況。

【臨床表現】

1.糖尿病視網膜病變早期患者可無任何癥狀。當出現黃斑水腫，或視網摸水

腫，或玻璃體積血時，視力會有不同程度的下降。

2.非增生性視網膜病變

(1)早期出現微血管瘤、小點狀或圓形出血、硬性滲出、棉絮斑。

(?)視網膜血管病變：視網膜小動脈硬化、閉塞.視網膜靜脈充盈、擴張，

管徑不規整和血管白鞘。毛細血管閉鎖，代償性擴張及視網膜內微血管異常。微

血管異常可導致滲漏，引起視網膜水腫。

3.增生性視網膜病變

(1)新生血管形成：開始出現在毛細血管無灌注區的邊緣，可沿血管生長，

可與毛細血管、小動脈及小靜脈相連接，受牽拉易于破裂出血。

(2)玻璃體增生，,生病變：新生血管在視網膜與玻璃體之間，使玻璃體產生

后脫離；在玻璃體內形成纖維血管膜，其收縮、牽拉可致玻璃體出血、視網膜脫

離，亦可形成視網膜前膜、視網膜下膜及黃斑皺褶等。

4.黃斑病變黃斑區水腫、滲出、出血、缺血及增生性病變，黃斑下膜及黃

斑前膜等。

5.視乳頭病變視乳頭水腫、缺血和視乳頭新生血管生成。

6.熒九素眼底血管造影微血管瘤呈清晰圓形強熒光斑；小點狀視網膜出血

表現為形態大小與之相符的熒光遮擋；濃厚的硬怛滲出可遮擋其下脈絡膜的背景

熒光；棉絮斑表現為施熒光區；擴張的毛細血管管壁著染，有滲漏呈強熒光；早

期新生血管顯示血管芽形態，滲漏明顯，呈強熒光團塊；纖維血管增生膜早期遮

擋呈弱熒光，晚期著染呈強熒光；黃斑部可顯示毛細血管擴張，黃斑拱環結構破

壞，黃斑區毛細血管閉塞；黃斑水腫表現為染料積存，晚期于拱環外圍呈花瓣狀

或環形強熒光。

【診斷要點】

1.根據糖尿病病史和眼底改變，可以診斷。

2.熒光素眼底血管造影有助于診斷和了解眼底病變的嚴重程度。

3.臨床分期

（1）我國將糖尿病性視網膜病變分為背景性（非增生性）和增生性兩大

類：

類型期別特征

非增生期I期微血管痛或合并小出血點

II期硬性滲出合井I期病變

山期棉紫斑合并II期病變.

增生期IV期視盤新生血管或合并玻超體出血

V期纖維皿管熠生，玻璃體機化

VI期牽拉性視網膜脫圈

注：此期含增生前期.臨床上其標志為：視網膜出血見于四個象限，靜林串

珠見于二個象限，中等嚴重的視網膜內微血管異常至少出現在一個或更多象限

（2）2001年美國眼科學會提出了國際臨床糖尿病視網膜病變嚴重程度的

分級及糖尿病黃斑水腫嚴重程度的分級。

國際臨床糖尿病視網膜病變嚴重程度的分級疾病嚴重程度散建后檢眼鏡

下所見無明顯的糖尿病視網膜病變輕度非熠生性糖尿病視網膜病變中度非噌生

性糖尿病視網膜病變無異常僅有腳血管痛不僅有微血管癌，但其程度徑于重度非

增生性糖尿病視網膜病變

重度非增生性糖尿病視網膜病變

具有下列各頂中任何一頂：

四個象限中任何一個象限有20個以上視網膜內出血點

兩個以上象限中有明確的靜脈串珠樣改變

一個以上象限中出現明確的視網膜內微血管異常

此外，無增生性糖尿病視網膜病變的體征

增生性糖尿病視網膜病變具有下列各頂中一頂或多項：

新生血管形成

坡理體/視網膜前出血

糖尿病黃斑水腫嚴重程度的分級

病變嚴重程度散鹿后檢眼鏡下所見

糖尿病黃斑水腫明確不存在在后極部沒行明顯的視網膜增厚以及硬性

滲出糖尿病黃斑水腫明明存在在后極部有明顯的視網膜增厚或者硬性滲出如

有糖尿病黃斑水腫，則可按如下規定分類：

（1）輕度黃斑水腫：后極部視網膜有一定程度的增厚以及硬性滲出，但距

黃斑中心較遠C

（2）中度黃斑水腫：后極部視網膜有一定程度的增厚以及硬性滲出，接近

黃斑中心，但并未累及。

（3）重度黃斑水腫：視網膜增厚以及硬性滲出累及黃斑中心。

【治療方案及原則】

1.藥物治療

（1）仝身：控制高血糖。同時也要治療合并的高血壓、高血脂及腎病等仝

身性疾病。

（2）眼部：常用的藥物有怡開、威氏克、蘆丁、阿司匹林、復方丹參片等。

2.激光治療

（1）非增生期局部激光光凝，主要封閉有滲漏的微血管瘤、視網膜內微血

管異常及黃斑病變。

（2）增生前和增生期全視網膜激光九凝。

3.冷凝治療增生期病變病情嚴重、虹膜有新生血管時，可考慮鞏膜外表而

冷凝視網膜周邊部。

4.手術治療當嚴重的玻璃體出血、增生性玻璃體視網膜病變引起牽拉性視

網膜脫離，纖維增殖膜己侵犯黃斑或發生視網膜裂孔等并發癥時，需要手術史置。

二、高血壓性視網膜病變

【診斷要點】

診斷依據妊娠期、高血壓病史和眼底改變。

【治療方案及原則】

全身治療，控制高血壓。

四、血液病眼底改變

【概述】

血液病包括血液細胞成分異常。紅細胞數量異常形成貧血或紅細胞增多癥，

白細胞異常發生白血病，血小板數量和功能異常發生凝血病變。這些改變可以合

并存在，視網膜血管兀以直接觀察到一些血液病的改變。

【臨床表現】

1.出血視網膜出血是血液病的主要眼底改變。可以發生在異常高凝血狀態、

纖細胞增多癥、巨球蛋白性貧.而等C出血形態可以是火焰狀或點狀c出血也可以

發生于視網膜前，甚至進入玻璃體腔。伴有白心的出血常常發生于白血病和細菌

性心內膜炎。

2.微血管瘤慢性白血病視網膜周邊部可以出現。

3.滲出和棉絮斑。

4.視網膜靜脈擴張和迂曲。

5.眼底色澤發白為貧血所致。

6.視網膜水腫可以是局限的或廣泛的。

7.視盤水腫表現為雙側，多由顱內壓增高所致，當高凝血狀態令并中央靜

脈阻塞時，視乳頭水腫是單側的。白血病常合并視盤水腫，是由于顱壓增高和白

血病細胞直接浸潤。

【診斷要點】

依據全身病的診斷和上述眼底改變，可以確定診斷。

【治療方案及原則】

依賴全身病的治療。

五、眼缺血綜合征

【概述】

眼缺血綜合征是指供應眼球的全部血管發生的慢性低灌注。包括視網膜中央

動脈、后睫狀動脈、前睫狀動脈。臨床上發現阻塞部位常常在頸動脈，也可以發

生在通往眼動脈的任何部位。

【臨床表現】

1.常發生在50歲以上，男性多見，常合并動脈硬化。

2.視力逐漸喪失。

3.熒光素眼底血管造影顯示視網膜和脈絡膜低灌注。也可以見到視網膜毛細

血管無灌注、黃斑水腫等。

4.眼眶多普勒超聲檢查可發現后睫狀動脈血流缺失。頸總動脈多普勒超聲顯

示狹窄。

5.頸動脈MRI顯示血流速度增加。頸動脈血管造影可以精確地定位病變。

6.典型的眼底改變可見到赤道部點狀出血、靜脈擴張，視盤和視網膜新生血

管，虹膜新生血管，并逐漸發展為新生血管性青光眼.少數患者可見到視網膜動

脈搏動。

【診斷要點】

診斷依據上述臨床表現，特別是出現不能用其他原因解釋的虹膜新生血管時。

【治療方案及原則】

1.預后較差。

2.可以考慮仝視網膜光凝，但治療反應比糖尿病視網膜病變和中央靜脈阻塞

差。

3.全身治療必要時進行頸動脈內膜切除。

六、無脈病眼底病變

【概述】

又稱Takayasu動脈炎，較少見，病因不清。累及全身大動脈，如主動脈、

肺動脈和其分支。發病年齡10-44歲。主要為亞洲人，女性多。

【臨床表現】

1.全身改變早期出現疲勞、體重下降、低熱、關節痛和肌肉痛，常誤診為

風濕性關節炎。后期出現血管閉塞的癥狀，頸動脈狹窄和閉塞導致眼缺血綜合征。

2.眼部改變同眼缺血綜合征。

【診斷要點】

診斷依據上述臨床表現。

【治療方案及原則】

1.早期糖皮質激素治療有效，血栓形成后糖皮質激素治療無效。

2.眼部出現虹膜和視網膜新生血管時，可以考慮激光治療。

七、亞急性細菌性心內膜炎

【概述】

常發生于風濕性心臟病患者，其心內膜合并細菌感染，心內膜上的贅生物脫

落進入眼內導致血管栓塞性改變。

【臨床表現】

1.視乳頭附近的視網膜出血和棉絮斑，視網膜上有焰狀出血，典型改變為白

色中心的出血斑，稱Roth斑點。

，偶有虹膜睫狀體炎c

【診斷要點】

診斷根據細菌性心內膜炎病史和眼底改變。

【治療方案及原則】

全身抗感染治療。

八、結核性視網膜脈絡膜炎

【概述】

結核是結節性葡萄膜炎的常見原因，可以累及前葡萄膜和后葡萄膜，當發生

后葡萄膜炎時常影響到視網膜。原發性結核性視網膜炎很少見。結核病常發生

在HIV陽性患者。

【臨床表現】

1.眼前節葡萄膜炎，可以是結節性或非結節性。

2.眼底可以看到脈絡膜結節樣病變，玻璃體炎性滲出、渾濁。可以合并視網

膜炎或視網膜血管炎。

3.全身活動或陳舊性結核病變。

【診斷要點】

1.根據眼部葡萄膜炎改變和眼底改變、結核病史、糖皮質激素治療不敏感等,

可以診斷。

2.X線胸片可以協助診斷。

【治療方案及原則】

1.抗結核治療。

2.眼部合并前葡萄膜炎時，可以局部使用糖皮質激素。

九、梅毒性視網膜脈絡膜炎

【概述】

梅毒是由梅毒螺旋體引起的一種全身性傳染病。獲得性梅毒通過性交、接觸

破損皮膚和黏膜感染，先天性梅毒則由父母染病未經治療傳染胚胎而來。先天性

和獲得性梅毒的眼底表現變化較多。

【臨床表現】

1.全身感染分為二期：第一期主要在接觸部發生潰瘍和局部淋巴結病變，第

二期全身出現皮疹、發熱、腦膜炎、腎炎或肝炎等，第三期為感染后5-30年,

約30%未治療的患者發生主動脈炎和神經梅毒。

2.累及眼部發生在第二期和第三期。

（1）眼前節：結膜炎、鞏膜炎、角膜基質炎和虹膜睫狀體炎。

（2）眼后節:

1）多灶型視網膜脈絡膜炎，病變萎縮后有較多色素增殖。

2）單一病灶的脈絡膜炎，常位于視盤或黃斑附近。

3）神經視網膜炎.眼底出現視乳頭和視網膜水腫、棉絮斑、出血點、硬性

滲出。血管擴張，逐漸變為白線。視乳頭逐漸蒼白萎縮。

3.先天性梅毒患者的眼底